介入放射学课件：第三章 经导管血管栓塞术

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1、第三章第三章 经导管栓塞术与灌注术经导管栓塞术与灌注术温州医学院附属第一医院介入科温州医学院附属第一医院介入科周为中 定义 在在影影像像监监视视下下，采采用用SeldingerSeldinger技技术术经经动动脉脉或或静静脉脉途途径径将将栓栓塞塞物物有有控控制制地地注注入入靶靶器器官官的的供供应应血血管管内内，中中断断血血供供，以以达达到到止止血血、治治疗疗肿肿瘤瘤、血血管管性性病病变变、消消除除患患病病器器官官功功能能之之目的目的 优点微创性微创性 准确性准确性 可控性可控性 相当于外科的结扎术相当于外科的结扎术 经导管栓塞术(TAE) transcatheter arterial embo

2、lization 一、一、 TAE的治疗机制的治疗机制机制n n阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血、坏死n n阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道n n阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管n n填塞异常突出的血管腔如动脉瘤彻底而理想的栓塞术彻底而理想的栓塞术TAE的治疗机制的治疗机制对靶血管的影响n n何为靶血管？ 被栓塞的血管，包括主干、小动脉和末梢三大部分n n固体栓塞物质-机械性栓塞 n n液性栓塞物质 -化学破坏损伤血管内皮 对靶器官的影响对靶器官的影响靶器官：被栓塞血管的供养器官和肿瘤或血管本身靶器官-缺血、坏死重度 大部分缺血坏死，并伴随功能丧失和随后的萎缩吸收或液化坏死

3、中度 靶器官部分缺血坏死轻度 靶器官缺血，但不产生坏死对靶器官的影响对靶器官的影响栓塞水平n n毛细血管水平栓塞使靶器官产生严重坏死n n小动脉栓塞，栓塞后侧支循环较易建立，多不造成靶器官的严重坏死n n主干栓塞,分支血压迅速下降，侧支循环极易建立，极少造成靶器官坏死n n广泛水平血管栓塞,可产生严重的靶器官坏死广泛栓塞广泛栓塞对靶器官的影响对靶器官的影响栓塞程度n n指靶血管和或所属分支闭塞的比例，或为栓塞后靶血管血流减少的程度部分栓塞 50以下的栓塞大部栓塞 50-90的栓塞完全栓塞 90以上的栓塞栓塞后影响血管再通因素栓塞后影响血管再通因素n n不能被吸收的固体栓塞物质n n能对靶血管造

4、成严重伤害的栓塞剂n n栓塞的靶血管为终末血管，缺乏侧支循环栓塞后不易再通n n靶器官栓塞后大部坏死，血管难再通对局部血流动力学的影响对局部血流动力学的影响 局部血供改变n n局部血供中断或明显减少，潜在的侧支通路开放对靶器官供血n n毛细血管床水平进行完全性栓塞，则侧支循环难以 建立对局部血流动力学的影响对局部血流动力学的影响栓塞后血液重分布n n二重血供的器官，一支或一侧动脉主干的栓塞，另一支或对侧动脉增粗供血对局部血流动力学的影响对局部血流动力学的影响纠正异常的血流动力学改变 止血作用止血作用n n栓塞物质堵塞破裂的血管，或将出血动脉近端栓塞，使之压力下降并继发局部血管痉挛性收缩或继发性

5、血栓形成二、二、 器材及栓塞物质器材及栓塞物质器材n n导管 造影导管 超滑导管 微导管n n导丝 超滑导丝 超硬导丝超滑导管超滑导管栓塞物质栓塞物质栓塞物质n n顺利通过导管注入或送入血管内n n无毒或低毒n n无抗原性n n人体组织相容性良好n n无致畸和致癌性栓塞物质栓塞物质分类n n按栓塞时间长短分为短期 中期 长期n n按性质分为液态 固态n n按栓塞血管直径大小分为大、中、小型生物栓塞物质生物栓塞物质n n自体血凝块n n冻干硬脑膜(Lyodura)生物栓塞物质生物栓塞物质自体血凝块自体血凝块n n短期栓塞剂：短期栓塞剂：6-246-24小时溶解、小时溶解、24-4824-48再通

6、再通n n用途：控制小动脉出血用途：控制小动脉出血 胃肠道胃肠道 肾脏少量肾脏少量出血出血n n优点：取材方便、生物适应性好优点：取材方便、生物适应性好n n制备方法：制备方法：20ML20ML自体血凝块自体血凝块4 8 3 34 8 3 3条状条状0 0、5 51ML1ML加造影剂加造影剂海绵类栓塞物海绵类栓塞物明胶海绵(Gelfoam)聚乙烯醇(Polybinyl slvohol gosm，PVA）海绵类栓塞物海绵类栓塞物明胶海绵n n中期栓塞剂24周n n用途栓塞肿瘤、血管性疾病、控制出血n n优点可压缩性、无毒、无抗原性、制作简便、价廉n n制备方法粉、颗粒、条GSPowderGSPo

7、wderGSCubeGSCube海绵类栓塞物海绵类栓塞物聚乙烯醇(Polybinyl slvohol gosm，PVA)n n永久栓塞剂n n自身化学降解十分缓慢，可造成血管的长期阻塞n n生物相容性好，不招致严重炎性和异物反应；很少引起血管痉挛n n可压缩性和再膨胀性优于明胶海绵簧 圈 类 栓 塞 物不锈钢弹簧圈(Steel coil)n n永久性栓塞剂n用途 动脉瘤、动静脉瘘、血流再分布、动脉性出血、大静脉曲张的栓塞n n制备方法不锈钢缠绕成弹簧状，淬火，绕以羊毛或涤纶纤维,将其装入直塑料导管n n优点：栓塞定位准确、通过较细的导管栓塞较大的血管、x线平片长期随访簧 圈 类栓 塞 物簧 圈

8、 类栓 塞 物微型铂金丝圈(Microcoil)n n制作：铂金丝先缠成0013或O014inch，长05-15cm，再卷曲成直径1-2mm的圈，在酒精灯上加热后立即在冷水中冷却，将其装入特制的平头针头内，消毒备用n n用途：治疗创伤性和自发性颈动脉海绵窦瘘，治疗硬膜动静脉瘘，动脉瘤栓塞可脱落球囊可脱落球囊n n制作 将乳胶球囊用弹力小胶圈与3F的微导管头部相连n n用途较大血管、动静脉瘘组织坏死剂组织坏死剂无水乙醇(Ethanol)n n 特点 血管内组织坏死剂，局部作用强烈全身性反应轻，栓塞后侧支循环不易建立n n原理 强烈的蛋白凝固作用n n缺点 不能作X线跟踪，一过性疼痛n n时间 永

9、久性栓塞剂n n用途 肿瘤、动静脉畸形组织坏死剂组织坏死剂鱼肝油酸钠(Natrii Morrhuas)n n原理 静脉内皮细胞损伤、脱落。血管内皮下的胶原暴露，激活内源凝血系统，使聚集起来的血小板粘附于内皮细胞使其损伤，致管腔内混合血栓形成n n时间 永久性栓塞剂n n用途 曲张静脉、血管瘤的治疗粘胶类粘胶类 氰基丙烯酸异丁酯(Isobutyl-2-cyanoacrlate或IBC或Burcylate)n n液体组织粘合剂，IBCA NBCAn n特点 无全身副作用,局部毒性作用为血管壁的异物巨细胞反应，血管壁内膜慢性炎症n n原理 高分子化合物与血或盐水等离子液接触时聚合n n时间 永久性栓

10、塞材料粘胶类粘胶类碘化油乳剂n n永久栓塞剂?n n用途：阻塞肿瘤实质血供n n优点：碘油注射后长期滞留于肝癌组织内，正常肝组织内数天后就消失n n闭塞血管缓慢释放化疗药物碘化油乳剂碘化油乳剂n n机制 肿瘤血管丰富，血流量大，虹吸作用 肿瘤血管缺乏肌层、弹力层和神经调节 肿瘤细胞分泌渗透增强因子 肿瘤组织缺乏单核巨噬系统和淋巴系统 坏死所致的死腔形成微粒、微球、微囊类微粒、微球、微囊类微球(Microspheres)n n矽球是最早应用的微球，1960年用于脑血管内n n含抗肿瘤药物的乙基纤维素微球，克服了中枢性栓塞剂栓塞后易形成侧支循环的缺点，弥补单纯药物灌注时，药物一冲即过的不足SAP-

11、MS微粒、微球、微囊类微粒、微球、微囊类真丝微粒与线段(Silk particulases and line)n n很好的生物相容性n n加工容易、易推注，取材方便，价廉，无需进口n n将微粒与稀释的造影剂混合后注入，线段用注射器先抽吸稀释的造影剂，再将线段从注射器乳头处插入微粒、微球、微囊类微粒、微球、微囊类丝裂霉素葡聚糖n n微粒大小为10lOOum，丝裂霉素含量为5-7。膨胀性好，在液体中24小时可膨胀100，溶解性在5周内30，体外试验5小时可释放75丝裂霉素微粒、微球、微囊类微粒、微球、微囊类顺铂-乙基纤维(CDDP-ms)n n不溶于水和酒精，微囊在水中1小时释放30左右，24小时

12、释放60，微粒直径50-150um，通常用量为80-120mg 血管造影导管 双腔阻塞球囊导管 同轴导管 栓 塞 物 运 送 导 管三、三、 操作技术操作技术血管造影作用 n n确定病变部位和性质n n明确血管的走行、直径、动静脉显影的时间和顺序、血流速度、侧支循环、病变的显影程度、造影剂排空时间n n评估栓塞程度和范围操作技术操作技术n n靶血管插管SeldingerSeldinger技术技术操作技术操作技术n n选择栓塞物质n n释放栓塞物质 低压流控法 适用颗粒和液态栓塞剂 阻控法 用球囊暂时阻断血流 定位法 适用 钢圈类栓塞剂 四、四、 适应证和禁忌证适应证和禁忌证适适 应应 证证n

13、n异常血流动力学的纠正或恢复异常血流动力学的纠正或恢复n n止血止血n n血流重分布血流重分布n n治疗肿瘤治疗肿瘤n n内科性器官切除内科性器官切除 四、四、 适应证和禁忌证适应证和禁忌证禁 忌 证n n难以恢复的肝、肾功能衰竭和恶液质患者n n导管未能深入靶动脉n n导管端部前方有重要的非靶血管不能避开 五、五、 栓塞反应及并发症栓塞反应及并发症栓塞反应（栓塞后综合征）n n 疼痛n n发热n n消化道反应五、五、 栓塞反应及并发症栓塞反应及并发症并 发 症n n过度栓塞n n误栓 返流性误栓 顺流性误栓n n感染临临 床床 应应 用用 出血血液自血管腔逸出，称为出血 破裂性出血和渗出性出

14、血血管造影血管造影 DSA表现表现n n直接征象 造影剂外逸，呈点状、线状或团状，弥散缓慢n n间接征象 动脉迂曲、扩张，动脉瘤，血管畸形及肿瘤染色直接征象直接征象 造影剂外逸造影剂外逸间接征象间接征象 血管迂曲扩张血管迂曲扩张间接征象间接征象 动脉瘤动脉瘤间接征象间接征象 血管畸形血管畸形间接征象间接征象 肿瘤肿瘤动脉性出血动脉性出血n n消化道出血 n n咯血 支气管扩张、肺结核、肺癌n n泌尿生殖系出血n n颌面部出血 口腔和鼻出血n n盆腔出血 外伤n n宫外孕破裂产后大出血n n肿瘤出血肝癌破裂出血牙龈出血牙龈出血牙龈出血（栓塞牙龈出血（栓塞 后）后） 肝动脉瘤肝动脉瘤 出出 血血（

15、栓塞前）（栓塞前）肝动脉瘤肝动脉瘤 出出 血血(栓塞后）栓塞后） 肾挫裂 伤出 血骨盆外 伤 出 血 骨盆骨盆外外 伤伤 性性 出出 血血 骨骨 盆盆 外外 伤伤 出出 血血 （髂内动脉栓塞）（髂内动脉栓塞）肾穿刺活检后肾穿刺活检后 出出 血血肾穿刺活检后肾穿刺活检后 出出 血血（栓塞后）（栓塞后） 臀上动脉瘤出血胃食道静脉曲张出血临临 床床 应应 用用治治 疗疗 血血 管管 性性 疾疾 病病 动脉瘤动脉瘤 动静脉畸形动静脉畸形 静脉曲张静脉曲张 动 脉 瘤颅内动 静 脉 畸 形（AVM）动动 静静 脉脉 畸畸 形（形（AVM）动动 静静 脉脉 畸畸 形（形（AVM）腹主动脉瘤腹主动脉瘤主动脉

16、夹层主动脉夹层治疗肿瘤治疗肿瘤手术前栓塞（肾癌） 脑膜瘤脑膜瘤手术前栓塞（甲状腺肿）姑 息 性 治 疗（肝癌） 姑 息 性 治 疗（肝癌）姑 息 性 治 疗（肝癌）2004.2.62004.2.62003.12.22003.12.22003.10.82003.10.8姑 息 性 治 疗（转移性肝癌）姑 息 性 治 疗（转移性肝癌）子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤富血性肿瘤动脉造影表现富血性肿瘤动脉造影表现n n供血动脉增粗n n排列紊乱，增多的新生血管插入肿物内，可形成血管湖n n显示异常的引流静脉，动静脉瘘n n肿瘤被造影剂充填，形成染色 消 除 病 变 器 官 的 功 能 脾动脉栓塞-脾功

17、能亢进 脾动脉栓塞术n n脾脏全部栓塞 脾脓肿、脾破裂n n部分脾栓塞 并发症少 经导管药物灌注术 Intraarterial infusion IAI温州医学院附属第一学院介入温州医学院附属第一学院介入周周 为为 中中经导管药物灌注术经导管药物灌注术n n定义定义通过介入穿刺的方法，建立可由体表到达靶动脉的通道（导管），再由该通道注入药物达到局部治疗的一种方法 介入操作与血管栓塞术相同原理 经皮穿刺，动脉内插管至靶动脉，灌注药物，使靶器官药物浓度提高和通过各种方法延长药物与病变的接触时间，而外周血药浓度不增加，达到提高疗效和减少副作用的目的TAI的药代动力学特点的药代动力学特点 n n首过效

18、应n n层流现象首过效应n n指药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象，也包括一些其它效应n n大多数药物在肝脏进行代谢，故首过效应在肝动脉药物灌注时表现十分明显层流现象n n由于药液的比重与血液不同，通常比重较小，当药液进入血管后并不能很快与血液混合，特别在卧位给药时，药液常在血柱的上层流动，优先进入向人体腹侧开口的血管或优先分布于靶器官的腹侧部分，即层流现象层流现象。器材n n常规器材穿刺针、导丝、扩张管、导管鞘和导管。特殊器材1 1、同轴导管系统、同轴导管系统2 2、球囊阻塞导管、球囊阻塞导管3 3、灌注导丝、灌注导丝4 4、灌注导管、灌注导管5 5、全植入式导管药盒系统（、全植入式导

19、管药盒系统（PCSPCS）6 6、药物注射泵、药物注射泵 7 7、脉冲式注射泵、脉冲式注射泵 方法n n常规选择性插管，行动脉造影，了解病变的性质、大小、血供是否丰富、侧支循环等情况，再以不同方式注入药物n n穿刺途径股动脉、腋动脉和锁骨下动脉一次性冲击一次性冲击TAIn n在较短时间内（30分钟数小时），将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗n n特特点点 操作迅速，并发症少，不能重复给药n n不足药物与病灶接触时间短长期药物灌注 相对导管留置时间较长，一般在48小时以上，适用于肿瘤姑息治疗、胃肠出血和溶栓等n n普通导管留置法n n经皮导管药盒系统植入术经皮导管药盒系统植入术 （PCS）普通导

20、管留置法普通导管留置法n n常规动脉插管，到位后在穿刺部位用缝线或固定盘固定导管，再行介入治疗n n优点优点：简便、价廉n n缺缺点点：留置时间有限，患者行动不便，局部血栓形成、感染、导管阻塞或脱落等经皮导管药盒系统植入术 （PCS） 此系统可长期留置，通过局部皮肤穿刺入药盒行靶动脉持续或间断性药物注射。患者行动方便，治疗可在门诊进行，生活质量也较体外留管明显提高。 适用于适用于肝原发、继发性癌、肺继发性癌、胰腺癌、盆腔恶性肿瘤等。具体方法n n经左锁骨下动脉或股动脉以Seldinger技术插入导管，超选择性插入靶动脉后置入交换导丝。拔出导管，沿导丝送入留置管。在左锁骨下窝区、胸部、下腹部或股

21、内侧做切口并经皮下向穿刺部位作一皮下隧道。将留置管经隧道引出并与药盒连接。固定药盒并缝合皮肤。n nPCS图经皮左锁骨下动脉经皮左锁骨下动脉PCSn n胃十二指肠上动脉图TAI中常用化疗药物 分细胞周期特异性药物（CCSA）和细胞周期非特异性药物（CCN-SA） CCN-SA对癌细胞杀伤力较强,为剂量依赖性药物,适宜于一次性TAI注药时间通常为分钟小时CCSA 对癌细胞杀伤作用相对较弱且缓慢，为时间依赖性药物，注药时间常达8小时至5天，常经导管药盒系统注药。铂类n n顺氨氯铂（CDDP）属，主要通过肾脏排泄。DDP的抗癌谱较广，适用于多种实体瘤，主要用于肺癌、肝癌、肾癌、胰腺癌、盆腔和四肢恶性

22、肿瘤。TAI剂量为20-100mg。副作用副作用 急性毒性反应为胃肠道反应，可出现恶心、呕吐等。尚可引起肾肾脏脏损损害害和听神经障碍。用药期间应进行水化治疗，每日补液不少于1500ml或加用甘露醇、速尿等利尿。卡铂 为第二代铂类抗肿瘤药物，其生化性能和药物活性与顺铂相似，但毒性明显减低。TAI剂量为300-500mg。奥沙利铂n n第三代铂类抗肿瘤药物，其生化性能和药物活性比顺铂“高”，但毒性明显减低。IAI剂量为100-200mg。阿霉素(AD) 为蒽环类抗肿瘤抗生素。具有抗瘤谱广，抗癌活性高的特点，一次性TAI剂量为2080mg。付付反反应应主要有骨髓抑制及心心脏脏毒性毒性。其它蒽环类抗肿

23、瘤抗生素 表阿霉素（EADM）、吡柔比星（THP）为类似药物，但心脏毒性低。 丝裂霉素（MMC） 对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤效果较好。TAI后可造成靶靶动动脉脉的的狭狭窄窄或或闭闭塞塞，骨骨髓髓抑抑制制明明显显，TAI剂剂量量为为420毫毫克，常用于克，常用于TAE。氟尿嘧啶(5-FU)n n为抗代谢类抗肿瘤药物，是目前抗肿瘤药物中使用最广的一种。n n抗瘤谱较广，适用于消消化化道道、盆腔及头颈部 恶 性 肿 瘤 。 一 次 性 TAI剂 量 为 500-1500mg。n n胃胃肠肠道道反反应应较常见，其它付反应还有骨髓抑制、皮炎、脱发、肝肾功能损害等。临床应用一、恶性实体肿瘤一

24、、恶性实体肿瘤头颈部头颈部 胸部胸部 腹部腹部 盆腔盆腔 四肢四肢二、血栓病二、血栓病动脉或静脉内血栓形成动脉或静脉内血栓形成三、缺血性病变三、缺血性病变动脉痉挛动脉痉挛 狭窄狭窄 慢性闭塞慢性闭塞四、出血四、出血小肠出血小肠出血肺喀血肺喀血五、炎症五、炎症原发性支气管肺癌分型分型鳞癌鳞癌腺癌腺癌小细胞癌小细胞癌肺泡癌肺泡癌基本治疗方法基本治疗方法手术手术放疗放疗全身化疗全身化疗局部化疗局部化疗操作方法 支气管动脉插管造影支气管动脉插管造影 药物药物 顺铂顺铂 表阿霉素表阿霉素 5-FU 支气管动脉常见三种分型支气管动脉常见三种分型 并发症并发症脊髓损伤脊髓损伤 疗效评价疗效评价提高手术疗效延

25、缓肿瘤生长速度提高生活质量胰腺癌 胰腺癌系消化道恶性肿瘤，目前无理想治无理想治疗方法。疗方法。适应证 不能手术的患者不能手术的患者术前、术后预防性治疗术前、术后预防性治疗操作方法 造影造影 灌注灌注 药物药物健泽健泽胰腺癌胰腺癌DSA显示肿瘤染色区显示肿瘤染色区动脉血栓的溶栓治疗适应症适应症急性动脉血栓急性动脉血栓心梗心梗 脑梗脑梗 肺梗肺梗肠坏死肠坏死肢体坏死肢体坏死禁忌症禁忌症各种活动性出血各种活动性出血操作方法 血管造影血管造影 药物灌注物灌注 尿激尿激酶50100万万U缺血性病变的灌注治疗 缺血性病变是指由于动脉痉挛、狭窄、慢性闭塞而使受累器官处于低血流状态，结果造成器官的萎缩、功能障碍甚至坏死。适应证脑血管痉挛脑血管痉挛肠系膜血管缺血肠系膜血管缺血肢体缺血性病变肢体缺血性病变周围血管痉挛周围血管痉挛介入引起的动脉痉挛介入引起的动脉痉挛股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死深静脉血栓肺栓塞深静脉血栓肺栓塞谢谢 谢！谢！