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1、国家注册安全工程师国家注册安全工程师有机化工工程师有机化工工程师李福红李福红山西焦化股份有限公司山西焦化股份有限公司 Tel: 03576384124 手机：手机：13546538860 E-mail：智者以教训防止流血智者以教训防止流血愚者用生命换取教训愚者用生命换取教训事故案例分析事故案例分析v车车 有有 配配 件件v人人 无无 来来 生生v生命的脆弱生命的脆弱v生命的珍贵生命的珍贵v用知识守护生命用知识守护生命v教育教育-人类永恒的主题人类永恒的主题今日事今日毕今日事今日毕v前天的教训吸取了没有前天的教训吸取了没有v昨天的问题处理了没有昨天的问题处理了没有v今天的任务完成了没有今天的任务
2、完成了没有v明天的工作安排了没有明天的工作安排了没有v后天的计划制定了没有后天的计划制定了没有基本概念v事故隐患v事故v事故的等级划分v处理事故”四不放过”的原则基本概念v事故-是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失、环境破坏或其它损失的意外事件。v事故隐患-是指系统中可能导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷v事故的等级划分：v特别重大事故30人及其以上死亡或100人及其以上重伤或1亿元以上直接经济损失的事故v重大事故10人以上30人以下死亡或50人以上100人以下重伤或5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故v较大事故 3人以上10人以下死亡或10人以上50人以下
3、重伤或1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故v一般事故 3人以下死亡或10人以下重伤或1000万元以下直接经济损失的事故基本概念v处理事故”四不放过”的原则：v1、事故原因没有查清不放过；v2、广大职工没有受到教育不放过；v3、事故责任者没有受到严肃处理不放过；v4、防范措施没有落实不放过。标 题v“4.24”事故分析v“9.24”3#干式电除尘器爆炸v晋某挤伤事故案例分析v炉门工孟某左小腿被挤伤事故案例分析vH2S洗涤塔煤气进出口管着火事故的原因分析v推焦车平煤杆断裂故障分析v掉炉门故障分析“4.24”事故分析一、事故概况二、事故原因分析三、教训与防范措施事故概况v 2003年4
4、月24日对洗苯塔进行清理塔底,装填料工作.中午12:30上述工作完工.随后由郭,王,何,张等上塔进行检查,当检查到二层平台人孔口处时,塔内发生爆炸,爆炸的冲击波将郭,王二人推向距二层平台约6米多的地面上,经医院抢救无效死亡.何,张二人面部及手部不同程度烧伤.事故原因分析v1 、洗苯塔未与系统彻底隔绝,导致煤气串入塔内,与空气混合形成爆炸性混合物;v2 、煤气中的硫化氢长时间与塔壁接触反应生成硫化亚铁附着在塔壁表面,人孔口打开后硫化亚铁发生自燃,导致塔内出现明火.v3 、爆炸性混合物遇明火后发生爆炸.教训与防范措施v1 、所有检修设备或设施必须与系统安全隔离;v2 、进入设备内作业必须进行氧含量
5、,有毒有害气体,可燃气体分析,分析合格后方可作业,否则要采取相应的安全措施.v3 、进入设备内作业必须办理相应的安全票证.v4 、加强员工培训,不断提高安全意识和安全技术素质.“9.24”3#干式电除尘器爆炸一、事故概况二、事故原因分析三、教训与防范措施事故概况v 9月24日，焦化四厂净化车间联系厂家来做3#干式电除尘器投用前的调试准备工作，襄樊净天环保厂家来人后发现3#电除尘器低压模块有问题。车间主任甄建军在10月20日下午车间检修会上，安排脱硫综合班班长李怀10月21日配合厂家技术员邵志刚更换低压模块，10时30分该设备在试运行时发生爆炸，除尘器顶盖、蒸汽管掀飞，设备爬梯炸坏。本次爆炸冲击
6、波导致造气干煤棚部分窗框掉落，造成该厂合成车间一名路过的员工受伤，经济损失约50余万元。直接原因：净化车间3#干式电除尘器内存在煤气与空气的爆炸性混合气体，空试送电导致爆炸。 事故原因分析v间接原因：脱硫综合班长李怀与厂家技术人员邵志刚未经批准，违反操作规程及试车方案，在没有进行设备内可燃气体及氧含量分析的情况下，擅自送电试投运。工艺管理不完善，经现场检查分析确认是由于阀门内漏造成的，煤气从2#焦炉煤气管线进入，空气经设备顶部放空管线进入设备内部，形成爆炸性混合气体。协调组织不到位，车间主任甄建军在厂家技术人员到达四厂后不通知、不联系相关领导、相关单位，仅安排脱硫综合班班长配合，对此项工作没有
7、提出明确要求。由于焦化四厂组建时间短，各项管理工作没有走上正轨，管理中存在一定疏漏，执行安全管理制度要求不严，工作不细。焦化四厂各级领导对系统停车置换，思想上重视不够，存有麻痹心理。对职工培训不到位，员工安全意识淡薄，对电除尘空试需满足的条件没有确认，对作业中存在的潜在危险没有足够的认识。 教训与防范措施v防范措施：在设备所有进出口管线上必须堵盲板后方可检修、试车。试车、检修前必须进行设备内可燃气体、氧含量化验分析,合格后才能进行。严格执行试车、检修方案，方案必须按规定审批。全公司要针对本次事故，“举一反三”强化对员工的安全教育、培训，以提高其安全意识和对危险源的辨识能力。做好危险源辨识工作，
8、在全公司范围内组织地毯式安全检查，彻底消除各种事故隐患。进一步强化各种安全制度的执行情况检查及各种检修作业票证的办理，彻底杜绝各种违章行为。属于一般事故。责任单位：焦化四厂。晋某挤伤事故案例分析一、事故概况二、事故原因分析三、教训与防范措施事故概况 2008年7月2日输焦车间钳工班接车间检修任务，对新系统溜槽进行漏点补焊。检修至焦208区域时，通知了当班操作人员，但由于电焊机一次线太短无法对焦208进行检修，于是钳工班维修人员当场提出先检修3#小筛上部溜槽，由于3#小振筛上部溜槽较高需使用梯子，于是通过焦208操作工使用了现场检修使用的梯子，然后操作工离开检修现场去擦岗位南面的玻璃。在检修过程
9、中由于地理位置所限，梯子支在地面上陡度太大，不便于检修，于是维修人员将梯子的下部放在207尾部皮带上进行检修。此时由焊工郭某焊接，晋某站在焦207皮带上扶梯子。中午1点43分左右检修快结束时，系统起动警报声响起，晋某将梯子刚递给下至地面的郭某后正要跳下皮带，焦207皮带开始转起，将晋某摔倒在皮带上从溜槽尾部带到溜槽前部，在检修人员燕某拉了紧急停车事故拉绳后，晋某才从皮带上跳了下来，此时晋某已被皮带挤伤，随即送往医院进行救治。事故原因分析v 通过对该事故进行全面分析，造成本次事故的原因有以下几点： 1、票证管理制度执行不严格，在检修过程中，检修人员没有办理检修前的设备交出手续，也没有与工艺操作人
10、员取得联系，就私自进入生产现场进行检修，这是造成这次事故的主要原因。 2、现场操作人员在没有查看检修票证的情况下，对检修人员的违章施工行为没有及时制止，在接到主控开车命令时，也未对现场进行检查就发出正常的开车指令，没有尽到操作工在安全方面的职责，是造成本次事故的又一原因。 3、检修人员在没有落实安全措施的情况下，违章将检修梯子放至焦207皮带尾部，并站在皮带上进行检修施工，是造成这次事故的直接原因。教训与防范措施l 1、本次挤伤事故属于典型的违章操作事故，检修负责人管理不到位，没有严格执行检修票证管理制度，检修人员与操作人员协调不周，从而导致事故的发生。 2、在以后的检修工作中要加强检修票证的
11、管理，杜绝习惯性违章，严格执行设备检修管理规定，认真落实检修安全措施。 3、提高职工操作责任心，克服侥幸麻痹思想，加大岗位巡检力度。 4、加强职工安全操作知识培训，使每一名职工都明确各自在安全方面应尽的职责和基本操作技能，提高职工的安全意识和操作技术水平。 5、严格执行各项安全规章制度，加大对违章行为的考核和处罚力度。炉门工孟某左小腿被挤伤事故案例分析 一、事故概况二、事故原因分析三、教训与防范措施事故概况v 2008年1月20日某焦化厂炼焦车间甲班白班中午12时37分5#拦焦车出完72#后，要进行推余焦作业，于是将焦炉间台的4#拦焦车往西移动，在拦焦车行进过程中，炉门工孟某从操作室前往取门台
12、车处行走，当拦焦车行进至65#时，孟某正好途经通向清门台车的楼梯，不小心滑倒，被淌焦板一角挂住裤脚拖入炉前刮板机与焦炉淌焦板之间的间隙处，造成其左小腿被挤伤。司机郭某听到孟某的叫声立即停车救人，同时通知值班长、气防站、调度室、车间领导、厂领导，于12时45分将其抬到救护车送往医院救治，下午4点转到临汾市人民医院救治。事故原因分析v 1、炉门工孟某在运行的拦焦车上行走，特别是在下楼梯时没抓好扶手，这是造成本次事故的主要原因。 2、炉门工孟某于2007年12月10日从临汾洗煤厂转岗到二炼焦车间，经三级安全教育后，于2007年12月17日被分配到炉门工岗位，在到本岗位刚刚一个月的时间就发生了事故，该
13、职工对作业环境不熟悉，不了解本岗位存在的危险因素，对事故的发生缺乏预见性，加之其安全意识不强，自我保护能力差，是导致该事故发生的又一原因。 3、车间在本次交接班会上没有进行详细的安全交底和讲解安全注意事项，伤者没有在师傅的指导下进行作业，管理上存在一定的缺陷。 4、该楼梯护拦保护范围有限，正好在伤者出事处形成一缺口，从而使该职工滑倒后左腿部进入炉前刮板机与焦炉淌焦板之间的间隙处。教训与防范措施v 1、在运行的焦炉四大车上行走时，一定要抓好扶好，四大车运行要平稳，严防忽快忽慢，相关工种人员要互相配合协调。 2、新分配或转岗人员要加强学习，强化培训，尽快熟悉操作规程，尽快了解工作环境和存在的危险因
14、素，有效提高操作技能和安全技术素质。 3、提高交接班会的质量，将班前讲安全、班中查安全、班后讲评安全真正落到实处。 4、对设备设计中存在的缺陷根据实际情况进行合理改造，提高设备的本质安全度。H2S洗涤塔煤气进口管着火事故的原因分析一、事故概况二、事故原因分析三、教训与防范措施事故概况 2007年4月25日12时35分，机修车间大修班在对第一煤气回收车间H2S洗涤塔进行插盲板作业过程中，由于螺栓不够禁锢程度，施工人员便使用铁制类工具进行敲击，引起从H2S洗涤塔煤气进口盲板位置处泄漏的煤气发生着火。第一煤气回收车间迅速组织人员采取降低煤气压力、通蒸汽等措施进行扑救，同时现场待命监护的消防队展开扑救
15、，对着火部位进行降温冷却，防止管道因高温变形，施工人员逃离现场。在扑救过程中，由于煤气进口阀门无法关严，系统为正压运行，导致进口管内煤气未能及时切断，同时煤气进口管吹扫蒸汽阀门由于长期腐蚀，且平时未能更换，无法及时打开，而无法通入蒸汽，未能有效切除可燃物和通蒸汽灭火，导致扑救工作困难，但在所有人员的共同努力下，扑救工作于16时20分结束，未造成人员伤亡。事故原因分析v 直接原因：v 1、在插盲板时，使用的工具为铁制类工具，不符合“在易燃易爆区域禁止使用易产生火花的铁质类工具”的安全要求，经向作业人员了解，当时由于插入盲板后怕螺栓禁锢程度不够，便进行了敲击。原来正是由于使用了易产生火花的铁质工具
16、在敲击时产生火花，造成从法兰处泄漏的煤气发生着火。 2、在插入后的进口盲板两面均无石棉垫，不符合插、抽盲板安全作业要求。 3、作业人员未严格执行票证安全措施，在明知煤气泄漏的情况下，使用铁制类工具作业并进行敲打，严重违反检修安全规程。v事故原因分析v间接原因： 1、工艺交出不彻底，未提前对煤气进口管的蒸汽吹扫阀进行检查，因蒸汽阀长期不用缺乏日常维护，经腐蚀无法打开，未能及时对煤气进口管通蒸汽置换保护，未做到事前预防措施。 2、H2S洗涤塔煤气进口阀门关不严，造成法兰拆开时发生煤气泄漏，为事故的发生埋下隐患。 3、车间监管不力，虽然在机修作业前，对施工人员进行了安全教育，对有关安全规定进行了现场
17、交底，但对机修车间存在的违章行为未能及时发现制止，为作业人员的违章行为提供了机会。教训与防范措施v 1、加强对外委检修人员的安全教育，加强对检修期间的安全检查，对存在的违章行为坚决予以制止。 2、做好工艺交出的安全处理工作，对所有检修的设备、管道进行吹扫置换，并在作业过程中通入蒸汽或氮气保护。 3、对车间所有设备、管线的蒸汽吹扫阀进行全面检查，做好日常维护保养，保证阀门的完好备用。 4、在车间各班组内进行一次全面的安全教育，针对此次事故，举一反三，引以为戒，吸取事故教训，提高员工安全意识。推焦车平煤杆断裂故障分析一、事故概况二、事故原因分析三、教训与防范措施事故概况v 7月10日7：00，某焦
18、化厂炼焦车间1#推焦车在79#炭化室平煤时，因操作工没有认真巡检，没及时发现平煤杆早有裂纹，使平煤杆承重超限使用，造成平煤杆断裂落入炭化室内。事故原因分析v 1、平煤杆使用时间较长，承重超限使用。 v 2、 操作工及维修工没有及早发现平煤杆的裂纹，造成平煤杆工作时断裂。教训与防范措施v 1、对使用期限较长的设备及时检查维护保养，保证出炉的正常稳定。 2、对操作工进行安全教育，让其认识到设备故障对安全生产的影响，及明白自己的岗位职责。 3、制定相应的规章制度并落到实处。掉炉门故障分析一、事故概况二、事故原因分析三、教训与防范措施事故概况v 2月19日0：04，一炼焦车间推焦车司机在用2#推焦车摘
19、炉门时，因操作不精心，在没有确认钩子是否钩挂到位的情况下，仅从监视器中看到炉门动作，便进行后退操作，致使炉门退到大约半米时掉在了推焦车上，造成当班少出20炉。 事故原因分析v 1、推焦车司机在没有确认的情况下,进行取门动作，违反操作规程，属于违章操作，是这起故障发生的主要原因。 2、推焦车操作台按钮上的限位灯指示不全，造成操作工对取门台车是否到位，没有设备上的确认，是造成这起故障的次要原因。 3、推焦车司机是刚进厂的新工人，安全意识不强，不能够时刻把安全操作放到首要位置。教训与防范措施v 1、加强安全管理，将安全责任落实到人；加强职工的安全思想教育，进行业务培训。 2、加大现场安全检查力度，严厉查处工作中的习惯性违章行为。 3、加强对车间设备的管理，理顺问题上报及问题处理的机制，对出现的问题及时发现、上报、处理。谢谢大家！
