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1、病例分析报告-胸腔积液 1 1病例汇报：病例汇报：病例汇报：病例汇报：患者罗患者罗*，男，男，6262岁，因岁，因“咳咳嗽咳痰嗽咳痰2020天，加重伴胸闷气促天，加重伴胸闷气促5 5天天”入院。入院。入院症见入院症见: :胸闷气促，活动后加重，咳嗽咳胸闷气促，活动后加重，咳嗽咳痰，咳少量黄色黏痰，不伴胸痛，无发热痰，咳少量黄色黏痰，不伴胸痛，无发热恶寒，无心慌心悸，无头痛头晕，食欲不恶寒，无心慌心悸，无头痛头晕，食欲不佳，二便正常。查体：气管居中，桶状胸，佳，二便正常。查体：气管居中，桶状胸，双下肺叩诊浊音，右侧呼吸音减弱，左肺双下肺叩诊浊音，右侧呼吸音减弱，左肺可闻及散在湿性啰音；心前区无隆
2、起，心可闻及散在湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心率尖搏动未见异常，心率116116次次/ /分，率绝对分，率绝对不齐不齐。既往有糖尿病病史，自服二甲双胍控制。既往有糖尿病病史，自服二甲双胍控制血糖，目前血糖控制可。否认肝炎、结核血糖，目前血糖控制可。否认肝炎、结核等传染病病史，否认冠心病病史。等传染病病史，否认冠心病病史。2 2辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：胸部正侧位片：胸部正侧位片：1.1.右侧中等量胸腔积液，伴右下右侧中等量胸腔积液，伴右下肺压迫性肺不张；左侧少量胸腔积液；肺压迫性肺不张；左侧少量胸腔积液；2.2.右肺门右肺门影增大，结构不清，伴右肺中叶密度增高、体积
3、影增大，结构不清，伴右肺中叶密度增高、体积缩小，肺门区占位伴阻塞性肺不张可能，建议缩小，肺门区占位伴阻塞性肺不张可能，建议CTCT检查；检查；3.3.左肺下叶支气管扩张伴少许炎症可能。左肺下叶支气管扩张伴少许炎症可能。心电图：心电图：1.1.心房扑动伴快心室率（心房扑动伴快心室率（112112次次/ /分），分），伴室内差异性传导；伴室内差异性传导；2.V2.V4 4-V-V6 6 T T波略低平改变。波略低平改变。血常规、肝功能、血气分析均未见明显异常。血常规、肝功能、血气分析均未见明显异常。初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断： 1.1.右侧胸腔积液查因：炎症？肿瘤？右侧胸腔积液查因：炎
4、症？肿瘤？ 2.2.右肺不张右肺不张 3.23.2型糖尿病型糖尿病 3 3胸腔积液概述 胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液（Pleural Pleural effusioneffusion）是是指指胸胸膜膜腔腔（为为脏脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。正正常常情情况况下下，胸胸膜膜腔腔内内含含有有微微量量润润滑滑的的液液体体（约约3 3 1515mlml），液液体体由由胸胸腔腔尖尖顶顶区区壁壁层层胸胸膜膜产产生生，并并在在胸胸腔腔最最基基底底区区主主要要由由横横膈膈面面和和纵纵隔隔面面上上的的淋淋巴巴管管微微孔孔来来重重吸吸收收，其其产产生生和
5、和吸吸收收处处于于动动态态平平衡衡状状态态。正正常常人人每每天天胸胸膜膜腔腔胸胸液液交交换换量量约约为为200200mlml。任任何何原原因因使使胸液产生加速或吸收减少，都会导致胸腔积液胸液产生加速或吸收减少，都会导致胸腔积液。4 4胸腔积液分类及鉴别按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。糜胸。鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点渗出液渗
6、出液渗出液渗出液漏出液漏出液漏出液漏出液外观外观可为血性、脓性、乳糜可为血性、脓性、乳糜性等性等淡黄，浆液性淡黄，浆液性透明度透明度多混浊多混浊透明或微混透明或微混比重比重高于高于1.0181.018低于低于1.0151.015凝固凝固能自凝能自凝不自凝不自凝粘蛋白定性粘蛋白定性( (李凡他实验）李凡他实验）阳性阳性阴性阴性蛋白定量蛋白定量30g/L30g/L25g/L500500106/L106/L常常100100106/L106/L5 5发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁
7、通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。 6 6病 因 渗出液渗出液渗出液渗出液 漏出液漏出液漏出液漏出液 结核结核 肿瘤肿瘤 肺炎（肺炎旁积液）肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞肺栓塞 结缔组织病结缔组织病 病毒感染病毒感染 心功能不全心功能不全 肾功能不全肾功能不全 肝硬化肝硬化 低蛋白血症低蛋白血症 上腔静脉阻
8、塞综合征上腔静脉阻塞综合征 Meigs Meigs综合征综合征7 7确定胸腔积液的诊断方法：确定胸腔积液的诊断方法： 临床表现：胸闷、气促、伴或不伴临床表现：胸闷、气促、伴或不伴胸痛胸痛 胸腔积液体征：下肺叩诊浊音、呼吸减弱等胸腔积液体征：下肺叩诊浊音、呼吸减弱等 胸部胸部X X线检查线检查 胸部胸部CTCT：少量、包裹性积液和肿块少量、包裹性积液和肿块 超声波检查（超声波检查（B B超）：探查和定位超）：探查和定位 胸穿抽液和胸膜活检；胸穿抽液和胸膜活检； 胸腔镜检查。胸腔镜检查。 注：诊断胸腔积液容易，但查因困难。注：诊断胸腔积液容易，但查因困难。注：诊断胸腔积液容易，但查因困难。注：诊断
9、胸腔积液容易，但查因困难。诊诊 断断8 8诊诊 断断胸部胸部胸部胸部X X X X线检查线检查线检查线检查少于少于200200mlml难以作出诊断难以作出诊断200200- -500500mlml时仅显示肋膈角变钝时仅显示肋膈角变钝积液增多时呈外高内低弧形阴影积液增多时呈外高内低弧形阴影 X X X X线胸水定量：线胸水定量：线胸水定量：线胸水定量： 第第4 4前肋以下为少量积液；前肋以下为少量积液； 第第4 4至第至第2 2前肋之间为中量积液；前肋之间为中量积液； 第第2 2前肋以上为大量积液。前肋以上为大量积液。9 9胸腔积液胸腔积液胸部胸部X X线线 肺底积液大量胸腔积液1010胸腔积液
10、胸腔积液胸部胸部CTCT片片右侧胸腔积液右侧胸腔积液1111诊诊 断断胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查常规检查：外观常规检查：外观( (包括比重包括比重) )、细胞计数和分类、细胞计数和分类生化检查：生化检查：pHpH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：酶学测定：LDHLDH、ADAADA、淀粉酶淀粉酶肿瘤标记物肿瘤标记物：CEACEA、NSENSE免疫学检查：免疫学检查：CH50CH50、C3C3、C4C4、IFN-IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞细胞学检查：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌1212治治 疗疗病因治疗：是胸
11、腔积液治疗的根本。病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗；结核性胸膜炎给予抗结核治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。利尿、补充白蛋白等处理。1313治治 疗疗胸腔闭式引流胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。1414治治 疗疗手
12、术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流的血对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过液每小时超过100100mlml，应紧急手术处理，结扎出血应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔可施行胸膜腔- -腹腔分流术。腹腔分流术。加强营养及对症处理：加强营养及对症处理：加强营养及对症处理：加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。止痛及利尿处理。 1515 谢谢 谢谢! !1616
