《诊断学绪论 问诊》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断学绪论 问诊（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、IntroductiontoDiagnosticsEstablishmentofDiagnosticthinkingEstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维 ConceptandCConceptandContentontents s*概念和内容概念和内容概念和内容概念和内容LearningObjectivesLearningObjectives学习目标学习目标学习目标学习目标MethodsofLearningMethodsofLearning学习方法学习方法学习方法学习方法诊断学（诊断学（dia
2、gnostics) )是研究如何运用医学基础是研究如何运用医学基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对疾病理论、基本知识、基本技能和诊断思维对疾病进行诊断的一门学科进行诊断的一门学科。ConceptandCConceptandContentontents s*概念和内容概念和内容概念和内容概念和内容 连接基础医学和临床医学的连接基础医学和临床医学的连接基础医学和临床医学的连接基础医学和临床医学的桥梁桥梁桥梁桥梁 奠定学习内科学、诊断内科疾病的奠定学习内科学、诊断内科疾病的奠定学习内科学、诊断内科疾病的奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础基础基础基础 学习各临床学科的学习各临床学科的学习各临床学科
3、的学习各临床学科的基石基石基石基石 打开临床医学大门的一把打开临床医学大门的一把打开临床医学大门的一把打开临床医学大门的一把钥匙钥匙钥匙钥匙Historytaking 病史采集病史采集Symptom症状症状&Sign 体征体征PhysicalExamination体格检查体格检查 AuxiliaryExamination辅助检查辅助检查 LaboratoryTest实验室检查实验室检查InstrumentalExamination器械检查器械检查MedicalRecord病历书写病历书写DiagnositicThinking诊断思维诊断思维 心电图检查心电图检查超声检查超声检查X X线检查线检
4、查其他其他诊诊断断学学内内容容基本功基本功Harey的诊断学的诊断学“五指五指”理论理论five-fingerapproachtocardiacdiseaseInquiry（问诊）（问诊） physicalexamination（体格检查）（体格检查）与疾病密切与疾病密切与疾病密切与疾病密切相关的辅检相关的辅检相关的辅检相关的辅检实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查排除疾病的辅检排除疾病的辅检医德医风医德医风医德医风医德医风 沟通教育技巧沟通教育技巧沟通教育技巧沟通教育技巧 医患关系医患关系医患关系医患关系症状、体征和实症状、体征和实症状、体征和实症状、体征和实验结果的临床意验结果的临床意
5、验结果的临床意验结果的临床意义义义义建立严谨的临床建立严谨的临床建立严谨的临床建立严谨的临床思维，提出初步思维，提出初步思维，提出初步思维，提出初步诊断的能力诊断的能力诊断的能力诊断的能力问诊、查体、辅问诊、查体、辅问诊、查体、辅问诊、查体、辅检选择操作及分检选择操作及分检选择操作及分检选择操作及分析、病历书写析、病历书写析、病历书写析、病历书写四者结合四者结合缺一不可缺一不可人文人文理论理论实践实践思维思维LearningObjectivesLearningObjectives学习目标学习目标学习目标学习目标* 在学习中应把握四大原则：在学习中应把握四大原则： 重视三基、理解为先、反复实践、
6、培养思维。重视三基、理解为先、反复实践、培养思维。* 做好四个结合：做好四个结合： 理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制， 专业结合人文专业结合人文。*衔接预习、课堂衔接预习、课堂（理论教学理论教学理论教学理论教学+ +实践教学实践教学实践教学实践教学）、）、）、）、复习复习（立足教材立足教材+ +结合课件结合课件+ +习题辅助习题辅助+ +病历熟悉病历熟悉）、）、临床临床拓展拓展等四个环节。等四个环节。MethodsofLearningMethodsofLearning学习方法学习方法学习方法学习方法作出正确诊断的要求：作出正确诊断的要求：为患者
7、解除病痛及发掘病因的意识和愿望。为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。 丰富的医学知识。丰富的医学知识。 熟练的临床技能。熟练的临床技能。 正确的思维方法。正确的思维方法。 最新的科学证据。最新的科学证据。 （循证医学循证医学循证医学循证医学Evidence-Based MedicineEvidence-Based MedicineEvidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBMEBMEBM）作出正确诊断的意义作出正确诊断的意义: :“临床医学首重诊断临床医学首重诊断”。诊断疾病是治疗疾病的先决条件。诊断疾病是治疗疾病的先决条件。没有正
8、确的诊断，就没有正确的治疗。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。EstablishmentofDiagnosticthinkingEstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维 Inquiry问诊西汉医学巨著西汉医学巨著素问素问：“诊病不诊病不问问其始，忧患饮食之失节，起居之其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先过度，或伤于毒，不先言言此，卒持寸口，何此，卒持寸口，何病能中？病能中？”祖国医学祖国医学“四诊四诊”：望望闻闻问问切切询问病情询问病情InquiryADefinitionofinqu
9、iry概念概念BSignificanceofinquiry重要性重要性C C Contentsofinquiry内容内容*DMethodandtechniquesofInquiry方法和技巧方法和技巧* *是医师通过对患者是医师通过对患者/ /相关人员的相关人员的系统询问系统询问获取病史资料获取病史资料, ,经过综合分析而作出临床经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是诊断的一种方法，是病史采集病史采集( (historytaking) )的主要手段。的主要手段。把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来使之条理化后记录下来病史病史( (h
10、istory) )。要求。要求完整性完整性和和准确性准确性兼具。兼具。ADefinitionofinquiry问诊是认识疾病的开始问诊是认识疾病的开始( (诊断的钥匙诊断的钥匙) )问诊是诊断疾病的重要方法之一。问诊是诊断疾病的重要方法之一。1.1.可获得诊断依据。可获得诊断依据。2.2.为进一步检查提供线索。为进一步检查提供线索。3.3.了解病情和观察疗效的重要方法。了解病情和观察疗效的重要方法。4.4.建立良好医患关系的时机建立良好医患关系的时机。BSignificanceofinquiry根据根据临床情景临床情景和和目的目的的不同，问诊可分为：的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊一、全
11、面系统的问诊二、重点问诊二、重点问诊住院病人住院病人住院病人住院病人急诊、门诊急诊、门诊急诊、门诊急诊、门诊病人病人病人病人住院病历要求内容：住院病历要求内容：住院病历要求内容：住院病历要求内容：C C ContentsofinquiryGeneraldata一般项目一般项目Chiefcomplaint 主诉主诉主诉主诉Historyofpresentillness现病史现病史现病史现病史Pasthistory既往史既往史Reviewofsystems系统回顾系统回顾Personalhistory个人史个人史Maritalhistory婚姻史婚姻史Menstrualandchildbearin
12、ghistory月经生育史月经生育史Familyhistory家族史家族史Contents姓名姓名, ,性别性别, ,年龄年龄, ,籍贯籍贯, ,出生地出生地, ,民族民族, ,婚姻婚姻, ,职业职业, ,工作单位工作单位, ,住址住址, ,入院日期入院日期( (分分),),记录日期记录日期( (分分),),病史陈述者及病史陈述者及可靠程度可靠程度。 要求要求* *项目齐全不漏项项目齐全不漏项* *病史陈述者非病病史陈述者非病 人应注明其关系人应注明其关系* *要写实足年龄要写实足年龄内容内容: Generaldata姓姓名：林家明名：林家明单单位：广州市恢弘律师事务所位：广州市恢弘律师事务所
13、性性别：男别：男职职别：律师别：律师年年龄：龄：33岁岁地地址：广州市环市路址：广州市环市路101号号832房房婚婚否：未婚否：未婚入院日期：入院日期：2007-08-1512：00出生地：广东广州市出生地：广东广州市入科时间：入科时间：2007-08-1512：23民民族：汉族：汉记录日期：记录日期：2007-08-1515：30籍籍贯：广东省广州市贯：广东省广州市陈陈述述者者：患者本人（可靠）：患者本人（可靠）患者同事（参考）患者同事（参考）一一一一般般般般项项项项目目目目 举举举举例例例例 主诉可初步反映病情轻重与缓急主诉可初步反映病情轻重与缓急确切的主诉是诊断的向导确切的主诉是诊断的向
14、导主诉能反映医生分析主诉能反映医生分析, ,概括能力概括能力主诉与第一诊断要一一对应主诉与第一诊断要一一对应主主诉诉：患患者者感感受受到到的的最最主主要要的的痛痛苦苦或或最最明明显显的的症症状状（symptoms）和和（或或）体体征征（signs）及其持续时间。及其持续时间。本次就诊最主要的原因本次就诊最主要的原因+ +持续时间。持续时间。Chiefcomplaint主诉主诉*症状症状Symptom发热发热 Fever腹痛腹痛 Abdominalpain 咳嗽咳嗽Cough头痛头痛Headache恶心恶心Nausea呼吸困难呼吸困难Dysnea患者对自身机体生理功能异常的患者对自身机体生理功能
15、异常的主观主观主观主观体验和感觉。体验和感觉。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。体征体征Sign肝脾肿大肝脾肿大 Hepatosplenomegaly心脏杂音心脏杂音 Cardiacmurmur紫癜紫癜 Purpura扁桃体肿大扁桃体肿大Antiadoncus紫绀紫绀 Cyanosis巩膜黄染巩膜黄染 Ictericsclera水肿水肿 Edema患者的体表或内部结构发生可察觉的、患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观客观客观客观存在的改存在的改变，可通过系统的体格检查获知。变，可通过系统的体格检查获知。(1)(1)语言精炼语言精炼, ,简明扼要简明扼
16、要( (一般一般15-2015-20字字););反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰1010年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促2 2年，加重伴双下肢浮肿年，加重伴双下肢浮肿年，加重伴双下肢浮肿年，加重伴双下肢浮肿3 3天。天。天。天。 (2)(2)用医学术语用医学术语, ,一般不出现诊断用语一般不出现诊断用语; ; 特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 (3)(3)主诉应与第一诊断相符主诉应与第一诊断相符; ; (4) (
17、4)主诉多于一项者主诉多于一项者, ,按发生先后列出。按发生先后列出。主诉主诉*主要症状主要症状/ /体征体征+ +时间时间头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1 1周。周。反复上腹部隐痛反复上腹部隐痛3 3年，加重伴排黑便年，加重伴排黑便2 2天。天。2020年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，1 1个月来反复心悸、气短。个月来反复心悸、气短。 左颈部无痛性肿块进行性增大左颈部无痛性肿块进行性增大2020天。天。发现血糖升高发现血糖升高2 2周。周。突发意识障碍突发意识障碍2 2小时。小时。面颈部、胸部爆竹损伤面颈部、胸部爆竹损伤4 4小时。小时。车祸致右大腿肿痛
18、、畸形伴活动障碍车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6 6小时。小时。高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1 1小时。小时。确诊急性早幼粒白血病确诊急性早幼粒白血病4 4月，入院巩固化疗。月，入院巩固化疗。主诉举例主诉举例主诉举例主诉举例咽痛，发热。咽痛，发热。咽痛、发热咽痛、发热2 2天。天。畏寒、发热、咳嗽畏寒、发热、咳嗽3 3天，加重伴右胸痛天，加重伴右胸痛2 2天。天。喉咙痛喉咙痛2 2天伴发烧天伴发烧1 1天。天。间歇性左上腹疼痛间歇性左上腹疼痛1212年年, ,加重加重1 1月月, ,黑便黑便3 3天。天。心脏病心脏病2 2年，加重年，加重1 1周。周。
19、反复活动后心悸气短反复活动后心悸气短2 2年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿2 2周。周。糖尿病糖尿病1 1年。年。多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年。年。发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月，入院接受手术治疗。月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作急性阑尾炎发作3 3小时。小时。转移性右下腹痛转移性右下腹痛3 3小时。小时。判断正误判断正误判断正误判断正误同学们写的主诉：同学们写的主诉：请纠错请纠错请纠错请纠错烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1 1个多月于个多月于20082008年年1212月月2929日步行入院。日步行入院。1212月月2121日晨起突发右半身
20、偏瘫。日晨起突发右半身偏瘫。右半边肢体不能活动右半边肢体不能活动1 1天。天。怕冷、发烧三天。怕冷、发烧三天。咳嗽咳痰咳嗽咳痰2020余年，近期加重。余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1 1年。年。反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰2525年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促6 6年，加重年，加重年，加重年，加重1 1天。天。天。天。 烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1 1月余。月余。月余。月余。右侧肢体麻木、活动障碍右侧肢体麻木、活动障碍右侧肢体麻木、活动障碍右侧肢体麻
21、木、活动障碍1 1天。天。天。天。畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热3 3天。天。天。天。请纠错请纠错请纠错请纠错头晕头晕1010月余，月余，1 1天前再次头晕，伴呕吐。天前再次头晕，伴呕吐。反复头晕反复头晕反复头晕反复头晕1010月余，再发并加重月余，再发并加重月余，再发并加重月余，再发并加重1 1天，呕吐天，呕吐天，呕吐天，呕吐6 6小时。小时。小时。小时。无明显诱因出现头晕无明显诱因出现头晕1010月余，每次持续月余，每次持续1 1小时，加重小时，加重1 1天。天。头晕头晕1010个多月，呕吐个多月，呕吐3 3次。次。双腿无力双腿无力3 3天。天。进行性双下肢麻木无力进行性双下肢麻
22、木无力进行性双下肢麻木无力进行性双下肢麻木无力3 3天。天。天。天。血糖升高，出现糖尿。血糖升高，出现糖尿。发现血糖升高发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。个多月，但没有任何症状。发现血糖升高发现血糖升高发现血糖升高发现血糖升高1 1月余。月余。月余。月余。食量增大，尿量增多，口渴食量增大，尿量增多，口渴10余年。余年。多食、多饮、多尿多食、多饮、多尿多食、多饮、多尿多食、多饮、多尿1010余年，双下肢麻木余年，双下肢麻木余年，双下肢麻木余年，双下肢麻木3 3年余。年余。年余。年余。发病发病就诊就诊( (住院住院) )时时围绕主诉展开其内容围绕主诉展开其内容(1)患病全过程患病全过程(2)诊
23、治经过诊治经过(3)患病后一般情况患病后一般情况(4)重要的阴性资料重要的阴性资料病人提及的病名、药名用病人提及的病名、药名用“”有助于诊断与鉴别诊断有助于诊断与鉴别诊断判断有无并发症判断有无并发症HistoryofPresentIllness现病史现病史*sevenelementsofHPIHistoryofPresentIllness(HPI)1234567OnsetDurationsevenelementsofHPI起病情况与起病情况与患病时间患病时间突发意识障碍突发意识障碍2 2小时。小时。反复下颌疼痛反复下颌疼痛3 3月。月。2020年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，1 1个月来反
24、复心悸、气短。个月来反复心悸、气短。WhenWhereAcuteonsetGradualonsetDuration突发胸骨后压榨样疼痛突发胸骨后压榨样疼痛1 1小时。小时。sevenelementsofHPI CauseandMotivation病因与诱因病因与诱因患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4 4时左时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1 1次，呕吐物为胃内次，呕吐物为胃内容物容物患者患者1 1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧身体先着地身体先着地患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛
25、、浑身患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身疲乏无力疲乏无力患者于患者于20032003年年2 2月月无明显诱因无明显诱因出现口干、出现口干、烦渴、多尿烦渴、多尿sevenelementsofHPIQualityorcharacter症状特点症状特点QualityQuantificationRegioninvolvedSeverityTemporalProvocativeorPalliativemaneuvers患者缘于患者缘于5年前无明显年前无明显诱因出现胸闷、心前区诱因出现胸闷、心前区疼痛，位于胸骨中下段，疼痛，位于胸骨中下段，伴有左侧肩背部放射痛，伴有左侧肩背部放射痛，呈闷痛，多于活
26、动后及呈闷痛，多于活动后及情绪激动后出现，每次情绪激动后出现，每次发作持续发作持续3-5min，休息，休息后后10min内可缓解。内可缓解。4小小时前在晨练中突感剧烈时前在晨练中突感剧烈胸骨后疼痛，呈持续性胸骨后疼痛，呈持续性压榨样疼痛，向左侧肩压榨样疼痛，向左侧肩背部放射，伴出汗、心背部放射，伴出汗、心悸，服用悸，服用“硝酸甘油硝酸甘油”后后疼痛未缓解。疼痛未缓解。sevenelementsofHPIDevelopment病情的发展与演变病情的发展与演变患者缘于患者缘于10年前出现咳年前出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰。嗽、咳痰，为白色黏痰。咳嗽呈阵发性，晨起和咳嗽呈阵发性，晨起和夜间加重，多于秋
27、冬季夜间加重，多于秋冬季多发，曾多次于外院进多发，曾多次于外院进行抗炎、祛痰治疗（具行抗炎、祛痰治疗（具体不详），好转出院。体不详），好转出院。此后多因受凉再发，每此后多因受凉再发，每年发病时间年发病时间3-6个月不个月不等。近等。近1年来出现活动后年来出现活动后心慌、气急，伴间断性心慌、气急，伴间断性双下肢水肿，以下午明双下肢水肿，以下午明显。显。2天前因淋雨受凉后天前因淋雨受凉后上述症状再发，咳嗽，上述症状再发，咳嗽，咳黄绿色浓痰，量多，咳黄绿色浓痰，量多，不易咳出，轻微活动即不易咳出，轻微活动即感气促，伴胸闷、尿少、感气促，伴胸闷、尿少、双下肢水肿、腹胀。双下肢水肿、腹胀。simulta
28、neousphenomenon伴随症状伴随症状sevenelementsofHPIgeneralstate病程中一般情况病程中一般情况 spirit精神精神diet饮食饮食sleep睡眠睡眠urineandfeces二便二便weightchange体重改变体重改变提供依据提供依据提供依据提供依据评价预后评价预后评价预后评价预后选择辅助治疗选择辅助治疗选择辅助治疗选择辅助治疗诊治经过诊治经过processofdiagnosisandtreatment发病以来精神、食欲较发病以来精神、食欲较差，睡眠不佳，大便较差，睡眠不佳，大便较干燥，小便量略少，色干燥，小便量略少，色黄，体重减轻黄，体重减轻3k
29、g。发病以来精神尚可，纳发病以来精神尚可，纳差，未解大便，小便正差，未解大便，小便正常，体重无明显改变。常，体重无明显改变。5 5天前患儿无明显诱因出现水肿，最天前患儿无明显诱因出现水肿，最初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐渐加重，并蔓延至全身，同时出现渐加重，并蔓延至全身，同时出现少尿，每日少尿，每日200-300ml,200-300ml,呈深黄色，呈深黄色，偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、尿痛等症状。尿痛等症状。起起起病与起病与患病时间患病时间症症症状特点症状特点因因病因与诱因病因与诱因变变发展与演变发展与演变随随伴随症状伴随症状诊
30、治诊治诊治经过诊治经过食食一般情况一般情况现病史现病史七要素七要素起病时间、地点、环境、情况（缓急）；起病时间、地点、环境、情况（缓急）；起病时间、地点、环境、情况（缓急）；起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起）（起）（起）（起）发病原因和诱因；发病原因和诱因；发病原因和诱因；发病原因和诱因； （因）（因）（因）（因）主要症状的部位主要症状的部位主要症状的部位主要症状的部位, , , ,性质性质性质性质, , , ,程度和持续时间；程度和持续时间；程度和持续时间；程度和持续时间； （症症）病情的发展与演变，病情的发展与演变，病情的发展与演变，病情的发展与演变，进行性进行性/ /间歇性？间
31、歇性？加重加重加重加重/ / / / 缓解？加重缓解？加重缓解？加重缓解？加重/ / / /缓解的原因；缓解的原因；缓解的原因；缓解的原因； （变）（变）（变）（变）伴随症状（勿忽略阴性症状）；伴随症状（勿忽略阴性症状）；伴随症状（勿忽略阴性症状）；伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随）（随）（随）（随）精神、精神、精神、精神、饮食、饮食、饮食、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；睡眠、二便、体重改变情况；睡眠、二便、体重改变情况；睡眠、二便、体重改变情况； （食）（食）（食）（食）是否到过医院就诊，作过哪些检查；是否到过医院就诊，作过哪些检查；是否到过医院就诊，作过哪些检查；是否到过医院就诊，作过
32、哪些检查；有无诊断有无诊断 ( (病历病历/ /诊断证明诊断证明) ?) ? （诊）（诊）（诊）（诊） 有无治疗，有无治疗，有无治疗，有无治疗，药物剂量药物剂量, ,用法，疗效用法，疗效, ,毒副作用毒副作用? ? 治疗的情况及效果如何；治疗的情况及效果如何；治疗的情况及效果如何；治疗的情况及效果如何； （治）（治）（治）（治） 现病史现病史xxxxxx，男，男，5858岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因“ “反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛15151515年，加重年，加重年，加重年，加重2 2 2 2月月月月” ”于于1999
33、1999年年1 1月月2626日入院。日入院。患者于患者于19831983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2 2小时发生，小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱
34、发，进食、饮年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用热水或间歇服用“三九胃泰三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续等药物后多可缓解，每次发作约持续2 23 3周。两个月前，即周。两个月前，即19981998年年1212月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，
35、无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2 2月来体重减轻月来体重减轻3 3斤。斤。初步诊断初步诊断:十二指肠球部溃疡，活动期十二指肠球部溃疡，活动期思思思思考考考考题题题题请你逐条列出此病历的请你逐条列出此病历的“现病史七要素现病史七要素”不遗漏不遗漏不遗漏不遗漏, , , ,按顺序按顺序按顺序按顺序, , , ,不与现病史混
36、淆不与现病史混淆不与现病史混淆不与现病史混淆PastHistory既往史既往史 Generalhealth ChronicMedicalIllness InfectiousDiseases OperationsandInjuries Previoushospitalization Allergiestomedicationsorfood平素体健，幼年曾患平素体健，幼年曾患“腮腺炎腮腺炎”、“猩红热猩红热”。否认肝炎、结核。否认肝炎、结核等传染病史，按计划预防接种（具体不详）。等传染病史，按计划预防接种（具体不详）。1986年年2月曾行右月曾行右侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、
37、药物过侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过敏史。敏史。既既往往史史举举例例与目前所患疾病与目前所患疾病与目前所患疾病与目前所患疾病密切相关的情况密切相关的情况密切相关的情况密切相关的情况Reviewofsystems系统回顾系统回顾RespiratorySystemCardiovascularSystemGastrointestinalSystemGenitourinarySystemHematopoieticSystemEndocrineSystem&MetabolismNervousSystem&PsychiatricHistoryBones,JointsandMusc
38、les呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难等病史。咯血、胸痛及呼吸困难等病史。循环系统：无心悸、气促、心前循环系统：无心悸、气促、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、紫绀及高血压等病史。紫绀及高血压等病史。消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。余见现病史。余见现病史。 系系统统回回顾顾举举例例Personalhistory个人史个人史出生于湖北省武汉市，出生于湖北省武汉市，19641964年大学毕业后来广州工作、年大学毕业后来广州工作、生活至今，否认
39、疫区居住史生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物及疫水接触史，无特殊毒物接触史。接触史。1616岁开始吸烟，每岁开始吸烟，每日日2020支，支，19831983年后戒断。饮年后戒断。饮少量白酒，每日约少量白酒，每日约1 1两。否两。否认性病及冶游史。认性病及冶游史。19961996年退年退休。休。PlaceofbirthResidenceNationalityandEthnicitySocialandEconomicStatus OccupationsHabitsMaritalhistory婚姻史婚姻史SingleMarriedDivorcedWidowedDurationofeac
40、hmarrriageExplanationofeachmarriagestermination结婚结婚40年，妻子身体健康，婚后年，妻子身体健康，婚后育有二子一女，均健康。育有二子一女，均健康。未婚者不予记录。未婚者不予记录。婚婚姻姻史史举举例例 行经期（天）行经期（天）行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 末次月经时间末次月经时间末次月经时间末次月经时间LMPLMPLMPLMP 月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天） 或绝经年龄或绝经年龄或绝经年龄或绝经年龄 月经周期规律，量中等，经色正常，白带月经周期规律，量中等，经色正常，白带正常，否认痛经史。正常，
41、否认痛经史。2525岁结婚，孕岁结婚，孕4 4产产1,1,足足月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流产产3 3次，末次人工流产时间次，末次人工流产时间20082008年年6 6月月8 8日。日。1435天天2830天天2002年年2月月8日日（或（或5050岁）岁）Menstrualhistory月经史月经史Childbearinghistory生育史生育史MenstruationFirstpregnancyChildbearingBirthControl(Grandparents),Parents,(Unclesandaunts),(Grandparents
42、),Parents,(Unclesandaunts),Siblings,ChildrenSiblings,ChildrenBirthyear,currenthealth,ageatdeathandcauses.Birthyear,currenthealth,ageatdeathandcauses.Makenoteofanyfamilyhistoryofhypertension（高血压），（高血压），heartdisease（心脏病），（心脏病），diabetes（糖尿病），（糖尿病），kidneydisease（肾脏疾病），（肾脏疾病），autoimmunediseases（自身免疫性疾病），
43、（自身免疫性疾病），gout（痛风），（痛风），asthma（哮（哮喘），喘），endocrinedisorders（内分泌异常）（内分泌异常）,cancer（癌）（癌），hemophilia（血友病）（血友病）Familyhistory家族史家族史父亲因父亲因“高血压脑溢血高血压脑溢血”于于1990年去世，母亲患有年去世，母亲患有“冠心冠心病病”，两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病，两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。父母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发史。父母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发育正常，身体健康。否认家族传染病、遗传病及类似病史。育正常
44、，身体健康。否认家族传染病、遗传病及类似病史。1 1、组织安排、组织安排* * * *整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。问诊主体问诊主体问诊主体问诊主体即问诊的内容即问诊的内容 * *引言：自我介绍，问诊的目的等引言：自我介绍，问诊的目的等* *主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒* *结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等方面等DMethodandtechniquesofInquiry问诊技
45、巧二十条问诊技巧二十条2 2、时间顺序、时间顺序* * * *是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的整个演变问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的整个演变过程，避免遗漏重要资料。过程，避免遗漏重要资料。可采用可采用“怎么样?然后又以后又”的提问方式的提问方式。例：例：主诉主诉寒战、发热、右侧胸痛寒战、发热、右侧胸痛3天天现病史现病史患者患者3天前天前因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。咽痛。当晚当晚7时许时许出现畏寒、寒战，约出现畏寒、寒战，约半小时后半小时
46、后自觉发热、头自觉发热、头痛，量体温痛，量体温39C，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。自时加重。自服去痛片后服去痛片后出汗，体温稍降，为出汗，体温稍降，为38.2C。昨日昨日再再次出现寒战、高热，最高达次出现寒战、高热，最高达39.5C，咳嗽、胸痛加剧，并咳，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。3 3、过渡语言、过渡语言*是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是指问诊时用于两
47、个项目之间转换的语言，好的过渡语言好的过渡语言有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们为什么要转换项目。为什么要转换项目。 4 4、问诊进度、问诊进度* 是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点：是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点：（一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。（一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多更细的信息。但要避免太长时间的沉默。更细的信息。但要避免太长时间的沉默。（三）（三）采用正确的提问方式采用正确的提问方式采用正确的
48、提问方式采用正确的提问方式。（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。AskingAskingopenopenendedquestionsendedquestions（一般性、开放式提问，一般问题）（一般性、开放式提问，一般问题）请问您哪里不舒服？5 5、问题类型、问题类型* * * * PatternsofaskingPatternsofasking目的：让病人详细叙述病情，以目的：让病人详细叙述病情，以获得其具体获得其具体发病及病情进展资料发病及病情进展资料 。如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接如开始时，不用一般性提问，而
49、用不恰当的一系列直接提问，会使获取资料的效率较差。提问，会使获取资料的效率较差。“直接直接直接直接( ( ( (重点）选择性提问重点）选择性提问重点）选择性提问重点）选择性提问：要求回答要求回答“是是”或或“不是不是” 或对提供的选择作出回答或对提供的选择作出回答 。AskingdirectlyAskingdirectly（直接提问，特殊问题）（直接提问，特殊问题）目的：收集疾病特定的有关细节。目的：收集疾病特定的有关细节。你曾有过严重的头痛吗?你的头痛是锐通还是钝痛?扁桃体切除时你几岁?你何时开始腹痛的呢?你腹痛有多久了? 你头痛的频率如何? 但开始应该是一般性提问：但开始应该是一般性提问：
50、请谈谈你头痛的情况。医生：医生：医生：医生：“ “请告诉我你哪里不舒服？” ”（一般性提问）（一般性提问） 病人：病人：病人：病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿，肚脐上方。” 医生：医生：医生：医生：“请告诉我，你痛的情况。”( (一般性提问一般性提问) ) 病人：病人：病人：病人：“哦，很痛，很难受。” 医生：医生：医生：医生：“是一种什么样的疼痛呢?”( ( ( (直接提问直接提问) ) 病人：病人：病人：病人：“ “象火烧一样的。” 医生：医生：医生：医生：“痛在深处还是在表面?”( ( ( (直接选择提问直接选择提问) ) 病人：病人：病人：病人：“很深。”医生：医生：医生：医生
51、：“除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗?” ( (直接选择提问直接选择提问) ) ) )病人：病人：病人：病人：“没有。”医生：医生：医生：医生：“哪些情况使疼痛更厉害？”( (直接提问直接提问) )应遵循应遵循 “从一般提问到直接提问从一般提问到直接提问从一般提问到直接提问从一般提问到直接提问”的的提问原则提问原则提问原则提问原则。incorrectinquiryAvoidsuggestiveaskingAvoidsuggestiveasking（避免诱导性提问）（避免诱导性提问）你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗?你经常感到胸闷吧?你吃了这种药后就好多了吧? 在你的大便中，从来都没有血，对吗
52、？是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。 incorrectinquiryAvoidcensureaskingAvoidcensureasking（避免诘难性提问）（避免诘难性提问）你怎么能在街边摊吃东西呢，多脏啊！你为什么不早点来，而是拖了6周才来看病?你都咳成这样了还抽烟，还要不要命了？ 糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻语气严厉或讽刺、鄙夷，
53、含有对病人的责备和轻视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。 糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。incorrectinquiryAvoidcontinualaskingAvoidcontinualasking（避免连续性提问）（避免连续性提问）你的腹痛是什么时候开始的？现在还痛不痛？隐隐作痛还是很明显的剧痛？以前 也这样痛过吗？提出一系列连续的问题，可能会使病人对要提出一系列连续的问题，可能会使病人对要提出一系列连续的问题，可能会使病人对要提出一系列连续的问题，可能会使病
54、人对要回答的问题混淆不清或从多个问题中随便选回答的问题混淆不清或从多个问题中随便选回答的问题混淆不清或从多个问题中随便选回答的问题混淆不清或从多个问题中随便选择一个作答。择一个作答。择一个作答。择一个作答。6 6、重复提问、重复提问 Repeatedlyasking重复提出刚才病人已经讲过的问题。重复提出刚才病人已经讲过的问题。无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系及失去病人的信无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系及失去病人的信任。任。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记病人已经告知的不能因为记忆不好或心不在焉而忘记病人已经告知的病情资料。病情资料。当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的
55、当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的时候，时候，可以重复提问可以重复提问可以重复提问可以重复提问，但应向病人说明，要避免无必要的，但应向病人说明，要避免无必要的重复。重复。你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。7 7、小结和记录、小结和记录 SummaryandRecord每项结束后应进行小结和记录，目的：每项结束后应进行小结和记录，目的：（1 1）唤起）唤起医生的记医生的记忆以免忘记要问的问题；（忆以免忘记要问的问题；（2 2）让病人知道医生如何理解他）让病人知道医生如何理解他的病情；（的病情；（3 3）提供机会核实有关资料。）提供机会核实有
56、关资料。“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅， 对吗?”， “是的”。主诉和现病史的小结和记录最为重要。主诉和现病史的小结和记录最为重要。“刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两天出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好，你觉得是这样吗？”，“是的”。总结家族史、系统回顾时，只需简短概括总结阳性发现。总结家族史、系统回顾时，只需简短概括总结阳性发现。“除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外你平时身体都很好 ，是这样的吗?”，“是的”。 8 8、避免医学术语、避免医学术语* * * *术语即外行难懂的专业性医学用语或隐语。术语即外行难懂的专业性医学用
57、语或隐语。术语即外行难懂的专业性医学用语或隐语。术语即外行难懂的专业性医学用语或隐语。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到了术语，就要对其进行解释了术语，就要对其进行解释了术语，就要对其进行解释了术语，就要对其进行解释 。由于病人不愿承认其不懂的。由于病人不愿承认其不懂的。由于病人不愿承认其不懂的。由于病人不愿承认其不懂的问题，术语可能会引起误会或造成资料不实。问题，术语可能会引起误会或造成资料不实。问题，术语可能会引起误会或造成资
58、料不实。问题，术语可能会引起误会或造成资料不实。“你的咳嗽是干咳还是湿咳？干咳就是没有痰的咳嗽，湿 咳就是有痰的咳嗽。” “你有没有感觉到心悸呢？”“你会不会自己就能够感觉到心跳得很厉害？” “你大便时有没有里急后重？” “你会不会总是很想解大便却又解不出来？” 9 9、引证核实、引证核实* * * *询问者应引证核实病人所提供的重要信息，特别是特定的询问者应引证核实病人所提供的重要信息，特别是特定的诊断诊断诊断诊断和用药，应问明诊断是如何作出的及用药品名、剂量、和用药，应问明诊断是如何作出的及用药品名、剂量、时间等。有关习惯和嗜好应包括名称、用量、方式和时间时间等。有关习惯和嗜好应包括名称、
59、用量、方式和时间。“你刚才说你有血尿，你是怎么确定的？是小便的颜色有什 么改变还是到医院做过小便的检查呢？”“当时我发现小便很红，就到医院做了小便常规检查，医生 告诉我小便里红细胞很多，说我是血尿”。“医生，我的小孩对牛奶过敏。”“ “你怎么知道他对牛奶过敏？给小孩吃了牛奶后他有呕吐或你怎么知道他对牛奶过敏？给小孩吃了牛奶后他有呕吐或你怎么知道他对牛奶过敏？给小孩吃了牛奶后他有呕吐或你怎么知道他对牛奶过敏？给小孩吃了牛奶后他有呕吐或 是腹泻吗？是腹泻吗？是腹泻吗？是腹泻吗？“都没有。但吃了牛奶大便很稀，大便次数增多。”“ “还有没有其他的情况？就是吃了牛奶以后有什么不好？还有没有其他的情况？就
60、是吃了牛奶以后有什么不好？还有没有其他的情况？就是吃了牛奶以后有什么不好？还有没有其他的情况？就是吃了牛奶以后有什么不好？” ”“吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹。”“ “那你觉得每一次出现稀便和出皮疹是不是都和之前喝了那你觉得每一次出现稀便和出皮疹是不是都和之前喝了那你觉得每一次出现稀便和出皮疹是不是都和之前喝了那你觉得每一次出现稀便和出皮疹是不是都和之前喝了 牛奶有关系？牛奶有关系？牛奶有关系？牛奶有关系？” ”“是的，几乎每一次都这样。”1010、仪表和礼节、仪表和礼节1111、友善的举止、友善的举止 1212、赞扬与鼓励、赞扬与鼓励1313、病人的看法、病人的看法1414、关切疾病的影
61、响、关切疾病的影响 1515、关心支持和帮助的来源、关心支持和帮助的来源1616、关心病人的期望、关心病人的期望 1717、检查病人的理解程度、检查病人的理解程度 1818、承认经验不足、承认经验不足 1919、鼓励病人提问、鼓励病人提问 2020、结束语、结束语A组织安排得当组织安排得当引言、问诊主体、结束语引言、问诊主体、结束语引言、问诊主体、结束语引言、问诊主体、结束语B以时间顺序为主线以时间顺序为主线C C自始至终体现自始至终体现鉴别诊断鉴别诊断这一原则这一原则D恰当使用不同类型提问恰当使用不同类型提问MajorTechniquesofInquiryE避免术语，引证核实，善用过避免术语
62、，引证核实，善用过渡，注重小结渡，注重小结主主要要针针对对现现病病史史问问诊诊，收收集集其其他他病病史史部部分分中中与与该该问问题题密密切切相相关关的的资资料料。较较为为简简洁洁，顺顺序序可可调调整整，多多用用直接提问直接提问的方式，要求医生具备较高的专业水平。的方式，要求医生具备较高的专业水平。急诊、门诊急诊、门诊急诊、门诊急诊、门诊病人病人病人病人Focusedhistorytaking（重点病史采集）（重点病史采集）缄默与忧伤、焦虑与抑郁缄默与忧伤、焦虑与抑郁1多话与唠叨、愤怒与敌意多话与唠叨、愤怒与敌意2文化程度低下、语言障碍文化程度低下、语言障碍3 多种症状并存多种症状并存4Inqu
63、iryinespecialstate（特殊情况的问诊）（特殊情况的问诊）重危和晚期患者重危和晚期患者6说谎和对医师不信任说谎和对医师不信任5。自学自学辅助教材：辅助教材：全身体格检查操作图谱全身体格检查操作图谱人民军医出版社人民军医出版社临床诊断学实践教程临床诊断学实践教程人民军医出版社人民军医出版社参考书：参考书：诊断学诊断学（医学英文原版改编语教材）（医学英文原版改编语教材） 吕卓人吕卓人 雷寒主编雷寒主编 科学出版社科学出版社病历书写示范病历书写示范 霍仲厚霍仲厚 马中立主编马中立主编 江苏科学技术出版社江苏科学技术出版社思考题思考题1、诊断学的主要内容有哪些？、诊断学的主要内容有哪些？2、何谓问诊？、何谓问诊？2、谈谈你对问诊重要性的理解、谈谈你对问诊重要性的理解,简述问诊的方法与注意事项。简述问诊的方法与注意事项。3、问诊的内容应包括、问诊的内容应包括_、_、_、_、_、_、_、_、_、_。4、对发热、咳嗽咯痰、胸痛、对发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困、呼吸困难的患者应如何问诊？难的患者应如何问诊？（结合症状学内容）（结合症状学内容）The EndThe End谢谢谢谢! !
