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1、急急诊医学和急医学和急诊科的建科的建设梁梁 军美国急美国急诊医医师协会（会（ACEPACEP）对急急诊医学的定医学的定义急急诊医医学学是是一一个个专业，其其主主要要任任务是是评估估、处理理、治治疗和和预防不可防不可预测的疾病与的疾病与创伤。临床床急急诊医医学学实践践于于急急诊科科、2424小小时门诊部部及及其其他他场所。所。急急诊医医学学的的临床床工工作作包包括括对任任何何人人、在在任任何何时间、对任任何何症症状状、任任何何事事件件及及病病人人自自己己认为的的急急症症，进行行初初始始评估估、治治疗和和处置置，或或某某人人对他他（她她）的的伤害，需要迅速害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注。
2、予内科、外科及精神科的关注。急急诊医医学学对院院外外急急救救系系统进行行有有效效的的临床床与与管管理理服服务。美国医学院美国医学院协会（会（AAMCAAMC）对急急诊医学的定医学的定义立即制定决策，并采取必要行动防止处于健康危机的患者死亡或任何进一步功能丧失。可概括为：- 抢救生命- 稳定病情- 缓解症状- 安全转移急急诊医学的特点医学的特点多学科 边缘学科 新兴学科 急急诊医学的内容医学的内容急急诊医医学学是是医医学学领域域中中一一门年年轻的的学学科科包包括括：1.院前急救：常称为“急救医学”，是急诊医学所属的重要专业和操作手段。2.院内急救：是接收院前急救中心或急救站，或自行来的急、危重症
3、伤、病人员。 3.危重症医学：作为研究和处理危及患者生命的病伤的专科，与急 诊 医 学 密 切 相 连 ， 但 各 有 侧 重 国 内 外 。4.灾害医学：是研究灾害发生前如何进行预防工作，使损失减少到最低程度；以及灾害发生后如抢救受灾群众的专业，一般由院前 急 救 中 心 或 急 救 站 负 责 ， 该 方 面 易 被 忽 视 。5.毒物学：6.急诊医疗体系管理学：建立完善的EMSS可以说是急诊医学的核心工作。 急急诊医学的前景医学的前景 国际上承认急诊医学是医学领域中的一门独立学科，是适应社会发展需要而成立的。急诊医学和其它学科相同，也有偏重的基础理论和临床实践，它的成立和发展是符合医学科
4、学发展规律的。急诊医学专业队伍正逐渐成长 ，各大中城市将成立完善的、适合本城市的“急诊医疗体系”。有关急诊医学各种主要问题的研究工作将广泛开展，并将陆续取得成就，从而有可能改进急诊的临床处理效果。随着对急诊医学认识的深入，卫生部门的各级领导对急诊科才有可能重视，急诊科在医院中才能取得与其它科室同等的地位，有关的法规也才可能制定。 我国急我国急诊医学的主要任医学的主要任务 普及和提高急诊医学的知识水平，培训急诊医学专业人才。急诊医学教学。推广组建“急诊医疗体系”。进行急诊医学的研究工作。 急救医急救医疗体系体系 建立起正确、有效的急救反应系统是一个社会文明的重要标志。急救链是急救的连续过程，其目
5、标是尽可能减少损伤加重，避免发生死亡。急救链的关键点就是高效利用急救手段，来尽快解决患者的问题 。急救链的两个阶段：院前急救阶段 、院内急救阶段 。急急诊医学医学临床模式床模式 急诊医学学术学会(SAEM)对急诊医学临床实践进行分析，从而制定出急诊医学核心内容，列出常见症状、病症及疾病。主要内容 评估病人的危重程度；提 供 急 诊 医 疗 服 务 所 必 须 要 作 的 工 作 ；列举常见病状、症状及疾病表现； 急急诊科的模式科的模式 急急 诊 科科 是是 医医 院院 救救 治治 最最 快快 的的 反反 应 单 位位 1.急诊只有内科医生，他们只承担接收患者、保证患 者 生 命 体 征 平 稳
6、 后 转 往 其 它 科 室 治 疗 ；2.急诊科有自己的急诊医生，除接收患者、保证患者生命体征平稳外，还可以根据病情在其他专科医生 的 帮 助 下 开 展 专 科 性 急 救 工 作 ；3.急诊科里有不同侧重专科的医生，可以根据病情需要开展各种救治，并在各专科的协助下开展更复杂的多专科救治。尚无一个适合所有医院使用的最理想的急尚无一个适合所有医院使用的最理想的急诊模式模式 急急诊科的任科的任务和范畴和范畴 负责接诊、抢救急、危重病患者；对即刻危及生命的患者进行抢救；对危重病生命体征不稳定者稳定生命体征；对一般急诊就诊患者识别潜在威胁生命的危险因素；为专科输送病源；培养训练一支急救专业队伍，以
7、适应突发事件的紧急医疗救援。 急急诊工作方法工作方法 急急诊工作方法工作方法急诊病人一般分为3种类型：A类 ： 濒 死 ， 即 患 者 随 时 有 生 命 危 险 。B类 ： 危 重 病 ， 生 命 体 征 不 稳 定 或 相 对 稳 定 ， 但 如 不 仔 细 检 查 可 能 会 威 胁 到 生命。C类：一般的急诊病人。 急急诊工作方法工作方法对于A类病人要实行先抢救后诊断的原则。对B类病人或A 类病人经抢救暂时转为B类阶段的病人，坚持维持生命体征与明确诊断检查并重的原则。C类病人一时难以明确诊断，采取留观处理。急急诊病人特点及病人特点及对策策 急急发症症状状：急诊就是对急发症状的诊断与处理
8、，急诊是对急症的诊断与鉴别诊断。多年来一贯均以诊断学的症状学为依据，这已远不能满足临床诊断的需要。从症状到诊断的困难在于症状包含范围大，特异性差。措措施施：把把症症状状学学作作为急急诊医医学学中中心心内内容容之之一一，结合合临床床学学习、总结与研究。与研究。 急急诊病人特点及病人特点及对策策急急诊病病人人处于于急急发、进展展阶段段：发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段，发病时间愈短、病情进展的可能性愈大。措施：放措施：放宽留留观标准，准，严密密观察病情察病情进展。展。急急诊病人特点及病人特点及对策策疾疾 病病 表表 现 的的 多多 样 性性 或或 临 床床 表表 现 不不 典
9、典 型型 ：任何一种疾病都存在许多不典型表现，教课书所描写的典型表现只是其中一部分 。措措施施：熟熟悉悉不不典典型型临床床表表现，熟熟透透疾疾病病本本质，多多检索索误诊和和不典型不典型报告，可把不典型的表告，可把不典型的表现变为典型表典型表现。 急急诊病人特点及病人特点及对策策疾疾病病谱广广、病病情情轻重重悬殊殊：目前我国急诊科多分大内科和大外科，包罗各种疾病。为方便病人，目前基本是完全开放，来者不拒，节假日代替门诊；急诊病人的病情，轻者伤风感冒、小伤小病；重者呼吸心跳呼吸骤停；这构成急诊科（室）工作量大、负荷重。措施：分清主次，分清措施：分清主次，分清轻重重缓急。急。急急诊病人特点及病人特点
10、及对策策急急 诊 病病 人人 流流 量量 是是 随随 机机 的的 ， 且且 有有 季季 节 性性 ：有时闲着等病人，有时可同时来几个重病人，工作量难以预测，人员安排困难是急诊科常事。措施：措施：严格登格登记统计，预测病人流量，病人流量，预先安排人先安排人员。急急诊病人特点及病人特点及对策策病病人人与与家家属属的的心心理理状状态变化化：发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切 。措施：加措施：加强急急诊科人科人员素素质的培养。的培养。急急诊病人特点及病人特点及对策策涉涉及及法法律律的的医医疗问题多多：急诊科人员既要处理医疗问题，又要处理涉法问题，无疑增加工作难度。措
11、施：加措施：加强与当地派出所与当地派出所联系。系。急急诊临床工作的关床工作的关键问题 生生命命指指征征：急诊科医师应把掌握生命指征放在首位，应先救命后治病。病史和体征是病史和体征是诊断的主要基石；断的主要基石；全面收集全面收集临床床资料；料；应用自重到用自重到轻的的诊断思路；断思路；应用正反用正反诊断思路；断思路；事事求求是是与与全全面面详尽尽的的诊断断：不能明确诊断的不要勉强给以诊断能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。急急诊临床工作的关床工作的关键问题善于和相关科室善于和相关科室联系；系；加加强心理素心理素质的培养；的培养；交交 代代 与与 解解 释 病病
12、 情情 及及 病病 人人 教教 育育 ；一定要重视交代病情与解释病情工作，亦就是尊重病人的自主权与知情权只有这样才能得到病人与家属的信任。同时我们一定要客观的、如实的介绍有关检查与治疗，说明其风险与利益，供病人和家属选择。 建立建立值班志及班志及时总结经验教教训； 美国大型医院急美国大型医院急诊科科急急诊科医生和科医生和护士培士培训目前全美大约有17，000急诊医生获得了相应的急诊行医执照医务人员安排一般根据患者流量来决定急诊科护士一般是具有急救经验的注册护士急急诊患者的急救患者的急救过程程分诊台人员收集患者的基本信息分诊台护士根据病人的过去史、过敏史、用药史、疼痛程度，生命体征，血压等等决定
13、检查的程度护士的初步检查将病人的信息输入电脑网络医生咨询、检查和辅助检查，以及体检等医 生 定 期 的 重 新 评 估 和 根 据 患 者 的 反 应 来增减治疗医生决定病人是否进一步治疗或回家专科医生咨科医生咨询会会诊虽然急诊科医生是建立在医学其他学科之上的科学，急诊科医生也需要在相应情况下请各科室医生进行进一步的明确诊断每个急诊科需要合理安排以确保7天24小时的工作其他相关科室也需要辅助会诊配合急急诊科患者的病科患者的病历记录记录涉及相应的法律责任，因此美国医生在记录上花了大量的时间如下是一些记录样本对开展急救系开展急救系统的一些建的一些建议综合评估，尤其是对地区医疗资源能力的评估建立AC
14、LS 培训， 加强个别科室，如心内科、急诊和创伤的早期治疗能力的评估和加强同时增加相关急救课程的培训， 如BLS、AED、PALS和APCS等协调相关医学院的急救医学的专科培训等美国急救和急救医美国急救和急救医疗系系统急救医急救医疗系系统(EMS)(EMS)介介绍急救医疗系统是一个综合性医疗网络，覆盖医院内外服务部分主要包括特别的器材、人员、资源和培训目的是向人群提供及时性医疗救治和社区急救医院外部分包括经过CPR和急救专业培训的社区成员、911急救、EMS的第一反应团队，如警察、救火员以及相应的生命支持和先进的救护传送等医学主任医学主任医学主任是具有急救医疗相关经验的专家，负责患者医疗治疗院
15、前医疗提供包括独立行医的医生或者是医院聘用的医生医学主任的职责包括： 1 教育和培训EMS医疗服务人员 2 帮助选择人员和器材 3 发展和评估临床规范 4 参与质量管理 5 困难解决6 患者医疗服务 7 向其他医疗机构提供EMS服务 8 负责书面规范、操作、指南、审核和评估以及在线的 医疗指导急救医急救医疗队培训内容包括了技术和有效交流和沟通技巧规范和认证课程培训向患者提供直接的医疗服务在EMS和医学主任的指导下进行服务其他包括问题的规范性处理方案、反应方式、系统状态管理和EMS医疗指导等人人员培培训知识结构、心里学、简单化验技术和临床服务技术等培训认证第一急救者： 以稳定患者病情为主的基础培
16、训，之后进行进一步的EMS评估、CPR、脊柱稳定、出血控制、孕妇生产急救等内容的培训急救技术员(EMT)： 有同第一急救相同的培训内容，同时还包括移动程序操作、操作救护车，以及用药培训等课程目的，130小时培训时间，基本能力包括：病情评估、创伤、急救处理、器材使用、心肺复苏、出血控制、骨折和脊柱稳定、急救外界环境控制、孕妇生产急救和半自动心脏除颤等EM技术员- 中级水平(1)： 中级技术员必须能够处理通气、静脉点滴治疗，同时也可以是心脏复苏技术员和经过授权的用药使用人员等EM辅助医疗人员： 具备相当的培训要求专业机构的机构的杂志介志介绍病人病人转移移转移工具包括车辆和直升机 美国医美国医疗反反
17、应救救护(AMR)(AMR)AMR 是美国最大的私立救护系统，每年购买450辆救护车18000医疗和辅助人员， 250个社区为主动操作中心，每年救治四百多万人次全国分为3个中心， 分别是东部、西南和西北部地区辅助911急救系统向边远地区提供急救医疗美国大型医院美国大型医院ACLSACLS介介绍目的目的符合目前美国心脏学会标准指南确定急诊医务人员的角色和责任有效组织对心脏骤停患者的抢救 主要重症病分主要重症病分类的的团队成成员组成成 ICU 医生(团队指挥)两名住院医生重症科护士静脉点滴护士两名呼吸理疗师药剂师行政主管化验室人员 辅助支持助支持团队人人员的的组成成 值班麻醉医生主要护理人员 教育
18、和培教育和培训 医生必须根据美国心脏学会要求的ACLS知识接收更新培训基本护理人员必须按照心脏学会要求接收生命基础支持培训与患者治疗相关人员必须接收心肺复苏(CPR)培训门诊服务人员必须遵循CPR标准接收培训、以及相关器材和起搏器的准备 团队成成员职责ICUICU医生医生( (团队指指挥) ) 完全负责该类疾病的正确分类管理决定是否终止或者允许患者的转移同其他相关科室医生的有效沟通启动199号分类疾病的质量管理方案 住院医生住院医生 辅助分类工作管理辅助心脏复苏 (CPR)、除颤和PACING 等中央静脉管理取血ABG化验和其他化验项目 重症科重症科护士士 尽快确立心率和除颤在指导下用药，可以
19、使用爱普芬、阿托品、和利多卡因等负责所有起搏努力和其他方面使用ACLS指南重症科护士和责任医生一起负责患者的紧急处理，如压胸和气管插管等备用I-STAT包和气管插管困难辅助包等 其他科室注册其他科室注册护士士 操作心肺复苏的工作流程以每分钟15升氧气的速度对患者进行呼吸和心脏起搏操作启动心电图监护辅助静脉点滴工作提供患者病史信息辅助团队成员进行器材操作确保静脉通畅主管主管护士士 确保患者私人医生的家属在发病初期及时获得相关的信息和更新决定人员角色确定其他患者治疗人员的安排向患者家属提供支持或者指定其他护理人员来负责确保急救药品的有效性和其他相关器材确保正确的记录 呼吸理呼吸理疗师确保通气，包括袋用和面具式呼吸、插管和吸痰辅助观察足够的氧气输入辅助心脏复苏(CPR)更新急救工具车如果患者不在急诊室，迅速将急救车和除颤仪带入现场 药剂师 确保用药记录相关静脉用药和输入相应表格 急救反急救反应团队内科病房： ICU医生急诊室： ER医生手术室： 麻醉医生门诊： 社区EMR 急救 急救工具急救工具车的放置和的放置和维护急救工具车需要特别地标志和放置呼吸治疗科协调急救车和通气器材的管理和核查药房负责定期的药品更新监测仪/除颤仪由相关责任护士负责值班检查 以人为本，共同创造新的以人为本，共同创造新的全球急诊文化模式全球急诊文化模式 ！谢 谢！
