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1、上消化道出血护理查房 位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用,是空肠起点标志，也叫十二指肠悬韧带一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带韧带以上以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠肠以及胰以及胰腺、胆道出血而言。腺、胆道出血而言。临临床表床表现现：呕血及：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周少引起的急性周围围循循环环改改变变，病情危重，如不及，病情危重，如不及时诊时诊治，常可危及生命，因此，及治，常可危及生命，因此，及时时的的诊诊断，有
2、断，有效合理的治效合理的治疗疗是成功救治的关是成功救治的关键键。病死率。病死率8.013.7%。上消化道急性大量出血一般指在数小上消化道急性大量出血一般指在数小时时内失血量内失血量超超过过1000ml1000ml（或占循（或占循环环血容量的血容量的20%20%）。）。主要主要临临床表床表现为现为：呕血和（或）黑便呕血和（或）黑便常常见临见临床急症，死亡率床急症，死亡率约为约为10%10%，老年人、伴有，老年人、伴有严严重疾患的病人死亡率可达重疾患的病人死亡率可达25%-30%25%-30%。患者李玉清，男，患者李玉清，男，6969岁岁，因，因“间间断黑便断黑便7 7天，呕血天，呕血4 4小小时
3、时”入院，入院，进进食后呕黑食后呕黑红红色血液及血色血液及血块约块约500ml,500ml,伴有伴有头晕头晕，无出汗、，无出汗、晕晕厥，上腹厥，上腹部部轻压轻压痛及痛及烧烧心，粘膜色心，粘膜色泽轻泽轻度度苍苍白。于白。于10.2910.29由急由急诊诊收至我科。收至我科。既往史：既往史：长长期期饮饮酒，腿疼病史酒，腿疼病史1010余年，一直服用止痛余年，一直服用止痛药药物治物治疗疗（具（具体不体不详详）家族史：无家族性家族史：无家族性遗传遗传性疾病史。性疾病史。过过敏史：无食物、敏史：无食物、药药物物过过敏史。敏史。 入院生命体征：入院生命体征：T T：36.1 P36.1 P：6767次次/
4、 /分分 R R：1515次次/ /分分BPBP：96/60mmhg96/60mmhg初次初次诊诊断：上消化道出血断：上消化道出血案例分析案例分析问题问题问题问题1 1：上消化道出血的病因有哪些？：上消化道出血的病因有哪些？：上消化道出血的病因有哪些？：上消化道出血的病因有哪些？A上胃上胃肠肠道疾病道疾病C上胃上胃肠肠道道邻邻近器近器官或官或组织组织的疾病的疾病B门门静脉高静脉高压压D全身性疾病全身性疾病【病因】（【病因】（EtiologyEtiology）（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病: :返流、返流、CaCa、呕吐、异物、操作、放射、呕吐、异物、操作、放射
5、2 2、胃十二指、胃十二指肠肠疾病：消化性疾病：消化性溃疡溃疡、急性糜、急性糜烂烂性胃炎、性胃炎、CaCa AV AV瘤、瘤、术术后吻合口后吻合口溃疡溃疡、内、内镜损伤镜损伤 克克罗罗恩病恩病 上胃上胃肠肠道疾病道疾病（二二）门门静静脉脉高高压压致致食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂或或门门脉脉高高压压性性胃病胃病门门静脉高静脉高压压门静脉高压食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张张破裂破裂门门脉高脉高压压性胃病性胃病（三）上消化道（三）上消化道邻邻近器官或近器官或组织组织的疾病的疾病1 1、胆道出血、胆道出血 Ca Ca 胆胆总总管引流管引流压压迫迫 2 2、胰腺疾病、胰腺疾病 Ca Ca 胰
6、腺坏死胰腺坏死 3 3、主、主动动脉瘤破入食管、胃或十二指脉瘤破入食管、胃或十二指肠肠 纵纵隔隔肿肿瘤或瘤或脓肿脓肿破入食管破入食管上消化道上消化道邻邻近器官或近器官或组织组织的疾病的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症、尿毒症3、血管性疾病、血管性疾病4、风风湿性疾病湿性疾病5、应应激相关胃粘膜激相关胃粘膜损伤损伤全身性疾病全身性疾病【病因】【病因】（Etiology）： 最常最常见见的病因（占上消化道出血的的病因（占上消化道出血的80%-90%）消化性消化性溃疡溃疡急性糜急性糜烂烂出出血性胃炎血性胃炎食管胃底静食管胃底静脉曲脉
7、曲张张破裂破裂胃癌胃癌 食食管管溃溃疡疡1 1、消化性、消化性溃疡溃疡十二指十二指肠肠球部球部溃疡溃疡出血出血13食食管管炎炎2 2、急性糜、急性糜烂烂出血性胃炎出血性胃炎急性胃粘膜病急性胃粘膜病变变143 3、食管胃底静脉曲、食管胃底静脉曲张张破裂破裂食管静脉曲食管静脉曲张张胃底静脉曲胃底静脉曲张张154 4、胃癌、食管癌、胃癌、食管癌食食管管癌癌胃胃癌癌16患者的患者的辅辅助助检查检查： 10.30 血常血常规规 ：白：白细细胞：胞：15.87 X109/L 中性粒中性粒细细胞胞: 12.18 X109/L 红细红细胞胞: 2.59 X10 12/L 血血红红蛋白蛋白: 76g/L 凝血四
8、凝血四项项:部分凝血活部分凝血活酶酶时间时间:20.2S 生化示：生化示： 总总蛋白蛋白: 41.7 g/L 白蛋白白蛋白: 27.1 g/L 钙钙: 1.94mmol/L问题问题问题问题2 2：上消化道出血的：上消化道出血的：上消化道出血的：上消化道出血的临临临临床表床表床表床表现现现现有哪些有哪些有哪些有哪些? ?11、呕血与黑便 22、失血性周围循环衰竭33、贫血以及血象变化44、氮质血症55、发热【临临床表床表现现】 (Clinical presentation) (Clinical presentation)1 1、呕血与黑便、呕血与黑便 ：特征性表：特征性表现现 大量出血时： 一般
9、顺序为：恶心呕血黑便 食管、胃出血： 多为呕血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血： 多仅有黑便， 但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。【临临床表床表现现】 (Clinical presentation)【临临床表床表现现】 (Clinical presentation)呕血多呈咖啡色血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁2、失血性周、失血性周围围循循环环衰竭：是最重要的衰竭：是最重要的临临床表床表现现 循循环环血量下降血量下降 回心血量不足回心血量不足 心排出量降低心排出量降低 周周围围循循环环衰竭衰竭 程度随出血量多少和快慢而异
10、程度随出血量多少和快慢而异【临临床表床表现现 】(Clinical presentation)(Clinical presentation)21表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现体征：脉搏细速、脉压减小，血压可以正常或升高，及时抢救，否则血压迅速下降严重时呈休克状态：表现：面色苍白、口唇发干、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色体征：体表静脉塌陷、精神萎靡或烦躁不安、反应迟钝、意识模糊，收缩压80mmHg，脉压25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量减少循循环环衰竭早期：衰竭早期：占占40%23判断上消化道出血量的血液指判断上消化道出血量的血液指标标失血量（）失血量（）
11、HGBHGB（g /Lg /L）红细红细胞胞（10101212/L/L）血血细细胞比容胞比容10101515100100440.40.4202070-10070-1003-43-40.35-0.40.35-0.430307070330.334天：提示有继续出血或再次出血u出血导致周围循环衰竭，肾血流量和滤过率减少，致氮质潴留，是肾前性的因素u没有活动性出血的证据，血容量足而尿量减少，是原有肾病肾损害而发生的肾衰竭LOREM【临临床表床表现现】 (Clinical presentation) (Clinical presentation)5 5、发热发热大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超
12、过38.5，可持续3-5天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血是影响因素之一若发热超过39，持续7天以上，应考虑有肺炎或其他并发症存在继续继续出血迹象出血迹象1.反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。2.补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。3.RBC、HGB及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。4.补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。测定红、白细胞；血小板、血红蛋白、血细胞比容、肝肾功能实验实验室室检查检查是上消化道出血定位和定性诊断的首选检查方法出血24小时内可行急诊内镜内内镜检查镜检查放射性核扫描、选择性动脉造影
13、在出血停止后且病情稳定数天后进行X X线钡剂线钡剂造影等造影等检查检查【实验实验室及其他室及其他检查检查】30 鉴别诊鉴别诊断断上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血部位部位屈氏屈氏韧带韧带以上的消化器官病以上的消化器官病变变引引起的出血以及胃空起的出血以及胃空肠肠吻合吻合术术后的后的空空肠肠病病变变出血出血 屈氏屈氏韧带韧带以下的以下的肠肠道出血道出血 常常见见病因病因消化性消化性溃疡溃疡、急性糜、急性糜烂烂性出血性性出血性胃炎、食管胃底静脉曲胃炎、食管胃底静脉曲张张破裂、破裂、胃癌胃癌 大大肠肠癌、大癌、大肠肠息肉息肉病史病史多有消化性多有消化性溃疡溃疡、应应激史、肝胆激史、肝
14、胆疾患病史或呕血史疾患病史或呕血史多有腹部疼痛、腹部包多有腹部疼痛、腹部包块块及及排便异常病史或便血史排便异常病史或便血史出血先兆出血先兆急性上腹痛或原有急性上腹痛或原有节节律性上腹痛律性上腹痛加加剧剧等等中、下腹痛或里急后重等中、下腹痛或里急后重等特征性特征性临临床表床表现现呕血、黑便呕血、黑便血便，不伴呕血血便，不伴呕血便血特点便血特点柏油柏油样样便、黑便或大便便、黑便或大便隐隐血（血（+ +），），无血无血块块暗暗红红或或鲜红鲜红色血便（大量出色血便（大量出血血时时可有血可有血块块），粘液），粘液脓脓血血便便粪粪便性状便性状稠或成形，血与稠或成形，血与粪粪便均匀混合便均匀混合多不成形，或
15、血液附在多不成形，或血液附在粪粪便便表面，或大便后滴血表面，或大便后滴血3111.2 21:29 患者感腹部不适,排黑色稀便约300g 患者意识清,精神差, 血压:63/57 mmHg 心率:90次/分 22:00 输注悬浮红细胞2U 23:20 患者呕暗红色血液3次,约500ml, 血压:45/23mmHg 心率:121次/分 请ICU会诊,转入重症医学科治疗. 问题问题问题问题3 3：患者出：患者出：患者出：患者出现现现现什么情况什么情况什么情况什么情况, ,你如何去做你如何去做你如何去做你如何去做? ?（一）（一）补补充血容量充血容量立即配血，快速立即配血，快速输输液，必要液，必要时紧时
16、紧急急输输血。血。 紧紧急急输输血指征：血指征：（1）体位改）体位改变变出出现晕现晕厥、厥、 Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或（或较较基基础压础压下降下降25%）（3）Hb1520mmHg1520mmHg、P10 P10 次次/ /分（示血容量明分（示血容量明显显不足，需不足，需紧紧急急输输血）血）90mmHg120120次次/ /分（伴休克表分（伴休克表现现示示严严重大量出血，重大量出血，需需积积极极抢抢救）救）383 3）出血量的估）出血量的估计计： 大便潜血阳性（）：大便潜血阳性（）： 出血量出血量 5-10ml5-10ml 黑便：黑便： 出血量出血量50-
17、70ml50-70ml 呕血：呕血： 出血量出血量250-300ml250-300ml 不出不出现现全身症状全身症状: 1: 1次出血量次出血量400ml400-500ml: 400-500ml 急性周急性周围围循循环环衰竭，休克衰竭，休克: 1000ml: 1000ml394 4）继续继续或再次出血的判断：或再次出血的判断：反复呕血反复呕血黑便次数增多且稀薄黑便次数增多且稀薄周周围围循循环环衰竭衰竭经经充分充分补补液、液、输输血后改善不明血后改善不明显显血血红红蛋白蛋白浓浓度、度、红细红细胞胞计计数、血数、血细细胞比容持胞比容持续续下降下降在在补补液足液足够够、尿量正常下，血尿素氮升高、尿量
18、正常下，血尿素氮升高门门静脉高静脉高压压病人，脾病人，脾脏暂时缩脏暂时缩小小5 5）病人原）病人原发发病的病情病的病情观观察：如肝硬化察：如肝硬化+ +上消化道大出血上消化道大出血观观察有无并察有无并发发感染、黄疸加重、肝性感染、黄疸加重、肝性脑脑病等病等40护护理理诊诊断断 2 2、活、活动动无耐力无耐力 与失血性周与失血性周围围循循环环衰竭有关衰竭有关措施措施（1 1）休息与活）休息与活动动：少量出血：卧床休息少量出血：卧床休息大量出血：大量出血：绝对绝对卧床、定卧床、定时变时变化体位、注意保暖、治化体位、注意保暖、治疗疗 和和护护理有理有计计划集中划集中进进行，保行，保证证病人休息病人休
19、息病情病情稳稳定：逐定：逐渐渐增加活增加活动动量量41（2 2）安全的）安全的护护理：理：轻轻症病人：可稍事活症病人：可稍事活动动、上、上厕厕所大小便所大小便活活动动性出血病人：指性出血病人：指导导病人起身病人起身动动作作缓缓慢；如出慢；如出现头晕现头晕、心慌、心慌、出汗出汗时时立即卧床休息并告知立即卧床休息并告知护护士；士；护护士陪同或士陪同或暂时暂时床上排泄床上排泄重病人：多巡重病人：多巡视视，用床，用床栏栏加以保加以保护护（3 3）生活）生活护护理：理：限制活限制活动动期期间间，协协助病人日常生活助病人日常生活卧床卧床时时注意注意预预防防压疮压疮，呕吐后及，呕吐后及时时漱口漱口排便次数多者注意肛周皮肤清排便次数多者注意肛周皮肤清洁洁和保和保护护42注意注意饮饮食食卫卫生和生和规规律律生活起居生活起居有有规规律律在医生指在医生指导导下用下用药药1 1、疾病、疾病预预防指防指导导【健康指【健康指导导】2 2、疾疾病病知知识识指指导导Lorem3 3、病病情情监监测测指指导导Lorem
