妊娠合并急性胰腺炎的救治

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1、妊娠合并急性胰腺炎的救治九江市妇幼保健院王小兰 概述胰腺是人体胰腺是人体胰腺是人体胰腺是人体第二大消化腺第二大消化腺第二大消化腺第二大消化腺，并兼有内分泌功能，并兼有内分泌功能，并兼有内分泌功能，并兼有内分泌功能外分泌外分泌外分泌外分泌结结结结构主要由腺泡和构主要由腺泡和构主要由腺泡和构主要由腺泡和导导导导管管管管组组组组成，分泌胰液，日分泌成，分泌胰液，日分泌成，分泌胰液，日分泌成，分泌胰液，日分泌7507507507501500ml1500ml1500ml1500ml，PHPHPHPH值值值值7.07.07.07.08.78.78.78.7胰液成分：胰液成分：胰液成分：胰液成分：水水水水电

2、电电电解解解解质质质质和消化和消化和消化和消化酶酶酶酶（胰淀粉（胰淀粉（胰淀粉（胰淀粉酶酶酶酶、胰脂肪、胰脂肪、胰脂肪、胰脂肪酶酶酶酶和胰蛋和胰蛋和胰蛋和胰蛋白白白白酶酶酶酶）胰蛋白胰蛋白胰蛋白胰蛋白酶酶酶酶是消化中起关是消化中起关是消化中起关是消化中起关键键键键作用的作用的作用的作用的酶酶酶酶，是一个触，是一个触，是一个触，是一个触发发发发酶酶酶酶，可以激，可以激，可以激，可以激活胰凝乳蛋白活胰凝乳蛋白活胰凝乳蛋白活胰凝乳蛋白酶酶酶酶、磷脂、磷脂、磷脂、磷脂酶酶酶酶、羧羧羧羧基基基基肽肽肽肽酶酶酶酶和和和和弹弹弹弹力蛋白力蛋白力蛋白力蛋白酶酶酶酶它的分泌形式是它的分泌形式是它的分泌形式是它的

3、分泌形式是无活性的无活性的无活性的无活性的酶酶酶酶原原原原，进进进进入入入入肠肠肠肠道后在道后在道后在道后在肠肠肠肠道的酸性道的酸性道的酸性道的酸性环环环环境下自身分解或境下自身分解或境下自身分解或境下自身分解或肠肠肠肠激激激激酶酶酶酶的作用下激活。胰液的碱性的作用下激活。胰液的碱性的作用下激活。胰液的碱性的作用下激活。胰液的碱性环环环环境可以境可以境可以境可以防止胰蛋白防止胰蛋白防止胰蛋白防止胰蛋白酶酶酶酶在在在在进进进进入小入小入小入小肠肠肠肠之前被激活，之前被激活，之前被激活，之前被激活，对对对对胰腺有保胰腺有保胰腺有保胰腺有保护护护护作用。作用。作用。作用。 概述v v急性胰腺炎:（a

4、cute pancreatitisacute pancreatitis，APAP）是由）是由于胰腺消化于胰腺消化酶酶被激活被激活对对胰腺胰腺组织组织自身及其周自身及其周围围脏脏器器产产生消化生消化作用而引起的炎症性疾病。作用而引起的炎症性疾病。v v它不它不仅仅是胰腺的局部炎症病是胰腺的局部炎症病变变，而且是涉及多，而且是涉及多个个脏脏器的全身性疾病，属器的全身性疾病，属危重急腹症危重急腹症之一。之一。 概述v v妊娠期妊娠期APAP发发生率生率为为1:33331:3333，发发病率有逐年增加病率有逐年增加的的趋势趋势；v v二者相互影响且二者相互影响且发发病急，病急，进进展快，展快，临临床床

5、过过程凶程凶险险，可致多，可致多脏脏器功能衰竭，器功能衰竭，对对母母婴婴危害极大；危害极大；v v是妊娠合并外科急腹症是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素；死亡率首位因素；v v妊娠期急性胰腺炎可妊娠期急性胰腺炎可发发生在妊娠各期，以妊娠生在妊娠各期，以妊娠晚期晚期最最为为常常见见。 生理v v胰腺腺泡是人体最胰腺腺泡是人体最胰腺腺泡是人体最胰腺腺泡是人体最大的大的大的大的消化消化消化消化酶酶合成合成合成合成场场所，所，所，所，经细经细胞分泌运胞分泌运胞分泌运胞分泌运输输到胰管内，然后到胰管内，然后到胰管内，然后到胰管内，然后被送到被送到被送到被送到小小小小肠肠内内内内发挥发挥消化消化消化消化作

6、用。作用。作用。作用。v v正常胰管具有粘膜正常胰管具有粘膜正常胰管具有粘膜正常胰管具有粘膜屏障作用，可以抵屏障作用，可以抵屏障作用，可以抵屏障作用，可以抵挡挡少量蛋白少量蛋白少量蛋白少量蛋白酶酶的消的消的消的消化作用。化作用。化作用。化作用。 生理v v压压压压力梯度：力梯度：力梯度：力梯度：胰腺胰腺胰腺胰腺实质实质实质实质与胰管、胰管与十二与胰管、胰管与十二与胰管、胰管与十二与胰管、胰管与十二指指指指肠肠肠肠、胰液的分泌、胰液的分泌、胰液的分泌、胰液的分泌压压压压与胆汁分泌与胆汁分泌与胆汁分泌与胆汁分泌压压压压之之之之间间间间均均均均存在存在存在存在压压压压力差，不会力差，不会力差，不会力

7、差，不会发发发发生异常返流；生异常返流；生异常返流；生异常返流；v vOddiOddi括括括括约约约约肌和胰管括肌和胰管括肌和胰管括肌和胰管括约约约约肌均可防止返流。肌均可防止返流。肌均可防止返流。肌均可防止返流。v v保持保持保持保持酶酶酶酶原的不活化原的不活化原的不活化原的不活化形形形形式是胰腺式是胰腺式是胰腺式是胰腺维维维维持正常功持正常功持正常功持正常功能的关能的关能的关能的关键键键键。 病因及发病机制v v任何原因（任何原因（胆汁返流、十二指胆汁返流、十二指肠液返流、液返流、酒精中毒、高脂血症及暴酒精中毒、高脂血症及暴饮暴食暴食）造成造成酶原不适原不适时的的提前激活提前激活就是就是发

8、生急性胰腺炎生急性胰腺炎的的始始动因素因素；v v如胆汁中的如胆汁中的细菌等有害因子破坏了胰管的菌等有害因子破坏了胰管的粘膜屏障后，胰腺就有可能因各种自身粘膜屏障后，胰腺就有可能因各种自身酶的消化而的消化而产生炎症。生炎症。 导致胰酶异常激活的因素v v胆汁返流胆汁返流胆汁返流胆汁返流: : : :产产产产生游离胆汁酸生游离胆汁酸生游离胆汁酸生游离胆汁酸 强强强强胰腺胰腺胰腺胰腺损伤损伤损伤损伤作用作用作用作用 激活磷脂激活磷脂激活磷脂激活磷脂酶酶酶酶A A A A 溶血卵磷脂溶血卵磷脂溶血卵磷脂溶血卵磷脂v v急慢性胆囊炎和胆管炎急慢性胆囊炎和胆管炎急慢性胆囊炎和胆管炎急慢性胆囊炎和胆管炎均

9、可伴均可伴均可伴均可伴发发发发十二指十二指十二指十二指肠肠肠肠乳乳乳乳头头头头炎症炎症炎症炎症性性性性痉挛痉挛痉挛痉挛或狭窄，也可或狭窄，也可或狭窄，也可或狭窄，也可导导导导致急性胰腺炎。致急性胰腺炎。致急性胰腺炎。致急性胰腺炎。v v十二指十二指十二指十二指肠肠肠肠液返流：液返流：液返流：液返流：某些十二指某些十二指某些十二指某些十二指肠肠肠肠疾病使十二指疾病使十二指疾病使十二指疾病使十二指肠压肠压肠压肠压力，力，力，力， 十二指十二指十二指十二指肠肠肠肠液返流，蛋白水解液返流，蛋白水解液返流，蛋白水解液返流，蛋白水解酶酶酶酶及磷脂及磷脂及磷脂及磷脂酶酶酶酶A A A A激活，激活，激活，激

10、活，引起胰腺引起胰腺引起胰腺引起胰腺组织组织组织组织自身消化、呼吸窘迫和循自身消化、呼吸窘迫和循自身消化、呼吸窘迫和循自身消化、呼吸窘迫和循环环环环衰竭；衰竭；衰竭；衰竭；导致胰酶异常激活的因素v v酒精中毒因素：刺激胰腺分泌，胰管内酒精中毒因素：刺激胰腺分泌，胰管内酒精中毒因素：刺激胰腺分泌，胰管内酒精中毒因素：刺激胰腺分泌，胰管内压压力力力力 、OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌肌肌肌痉挛痉挛，胰管梗阻，胰管梗阻，胰管梗阻，胰管梗阻，细细小胰管破裂，胰小胰管破裂，胰小胰管破裂，胰小胰管破裂，胰液液液液进进入到胰腺入到胰腺入到胰腺入到胰腺组织间组织间隙；隙；隙；隙；v v高脂血症

11、及暴高脂血症及暴高脂血症及暴高脂血症及暴饮饮暴食：甘油三暴食：甘油三暴食：甘油三暴食：甘油三酯酯 胰脂胰脂胰脂胰脂酶酶 游离脂肪游离脂肪游离脂肪游离脂肪酸直接作用胰泡。酸直接作用胰泡。酸直接作用胰泡。酸直接作用胰泡。 妊娠期胰腺的病理变化l l胆道结石与孕期胆道结石与孕期u u孕激素孕激素胆囊肌收缩胆囊肌收缩胆囊容量胆囊容量排空率排空率 孕孕1414周后周后胆囊空腹时容量胆囊空腹时容量非孕期的两倍非孕期的两倍排空后的残余容量排空后的残余容量 u u雌激素雌激素胆囊黏膜上皮钠泵的活性胆囊黏膜上皮钠泵的活性水分吸收水分吸收胆汁稀释胆汁稀释结石风险结石风险胆固醇结晶胆固醇结晶胆固醇的溶解率胆固醇的溶

12、解率近年来研究表明，妊娠合并胰腺炎的病因以胆道疾病最为多见，约占50%，其中胆石症占67%100%许多药物与急性胰腺炎的发病有关，糖皮质激素与口服避孕药最重要。 妊娠期胰腺的病理变化l l高脂血症与孕期高脂血症与孕期u u孕早中期，胰孕早中期，胰孕早中期，胰孕早中期，胰岛岛素、孕激素及皮素、孕激素及皮素、孕激素及皮素、孕激素及皮质质醇促醇促醇促醇促进进脂肪的脂肪的脂肪的脂肪的生成和生成和生成和生成和储储存，抑制脂肪的降解利用；存，抑制脂肪的降解利用；存，抑制脂肪的降解利用；存，抑制脂肪的降解利用；u u孕晚期，胎孕晚期，胎孕晚期，胎孕晚期，胎盘盘生乳素升高，脂肪的生成和降解生乳素升高，脂肪的生

13、成和降解生乳素升高，脂肪的生成和降解生乳素升高，脂肪的生成和降解趋趋于平衡；于平衡；于平衡；于平衡；u u随着孕期脂肪随着孕期脂肪随着孕期脂肪随着孕期脂肪稳稳定的定的定的定的储储存，血清中的游离脂肪酸存，血清中的游离脂肪酸存，血清中的游离脂肪酸存，血清中的游离脂肪酸渐渐上升，可引起胰腺上升，可引起胰腺上升，可引起胰腺上升，可引起胰腺细细胞的急性脂肪浸胞的急性脂肪浸胞的急性脂肪浸胞的急性脂肪浸润润，并致，并致，并致，并致胰腺小胰腺小胰腺小胰腺小动动脉和微循脉和微循脉和微循脉和微循环环急性脂肪栓塞，引起胰腺坏急性脂肪栓塞，引起胰腺坏急性脂肪栓塞，引起胰腺坏急性脂肪栓塞，引起胰腺坏死。死。死。死。

14、妊娠期胰腺的病理变化l l机械压迫：机械压迫：增大的子增大的子增大的子增大的子宫压宫压迫胆管、胰管而使胆汁迫胆管、胰管而使胆汁迫胆管、胰管而使胆汁迫胆管、胰管而使胆汁及胰液排出受阻，与及胰液排出受阻，与及胰液排出受阻，与及胰液排出受阻，与肠肠液逆流胰腺液逆流胰腺液逆流胰腺液逆流胰腺l l其他因素其他因素u u血清甲状旁腺素血清甲状旁腺素血清甲状旁腺素血清甲状旁腺素 高高高高钙钙血症血症血症血症 胰胰胰胰酶酶分泌分泌分泌分泌u u甲状旁腺素甲状旁腺素甲状旁腺素甲状旁腺素对对胰腺有直接毒性作用；胰腺有直接毒性作用；胰腺有直接毒性作用；胰腺有直接毒性作用；u u子子子子痫痫前期，胰腺血管前期，胰腺血

15、管前期，胰腺血管前期，胰腺血管长长期期期期痉挛痉挛合并感染亦可合并感染亦可合并感染亦可合并感染亦可导导致致致致胰腺炎的胰腺炎的胰腺炎的胰腺炎的发发生。生。生。生。 分类l l按按按按临临临临床特点分床特点分床特点分床特点分: : : :v v轻轻轻轻症急性胰腺炎症急性胰腺炎症急性胰腺炎症急性胰腺炎(MAP) (MAP) (MAP) (MAP) v v重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP) (SAP) (SAP) (SAP) l l按病理按病理按病理按病理类类类类型分型分型分型分v v急性水急性水急性水急性水肿肿肿肿性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎(AEP)(AEP)

16、(AEP)(AEP)v v急性坏死性胰腺炎（急性坏死性胰腺炎（急性坏死性胰腺炎（急性坏死性胰腺炎（ANP)ANP)ANP)ANP)急性水肿型(轻型)胰腺炎v v胰腺胰腺胰腺胰腺水水水水肿肿、表面充表面充表面充表面充 血、包膜血、包膜血、包膜血、包膜张张力增高；力增高；力增高；力增高；v v 间质间质水水水水肿肿、炎症、炎症、炎症、炎症细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润，小灶性脂肪坏，小灶性脂肪坏，小灶性脂肪坏，小灶性脂肪坏死，死，死，死，无胰无胰无胰无胰实质实质坏死和坏死和坏死和坏死和出血出血出血出血；v v 轻轻型型型型较较平平平平稳稳，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率低。低。低。低。 急性出血坏死型胰

17、腺炎v v高度充血水高度充血水高度充血水高度充血水肿肿，呈呈呈呈深深深深红红、紫黑色、紫黑色、紫黑色、紫黑色；v v镜镜下下下下见见胰腺胰腺胰腺胰腺组织组织结结构破坏，构破坏，构破坏，构破坏，有出血有出血有出血有出血坏死灶、坏死灶、坏死灶、坏死灶、大量炎症大量炎症大量炎症大量炎症细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润；炎症炎症水肿水肿脂肪坏死脂肪坏死出血出血 急性出血坏死型胰腺炎v v感染感染感染感染脓肿脓肿脓肿脓肿，胰周脂肪坏死形成胰周脂肪坏死形成胰周脂肪坏死形成胰周脂肪坏死形成皂化斑皂化斑皂化斑皂化斑( ( ( (脂肪酸与血脂肪酸与血脂肪酸与血脂肪酸与血钙结钙结钙结钙结合成此斑，故血合成此斑，故血合成此

18、斑，故血合成此斑，故血钙钙钙钙下降下降下降下降) ) ) )；v v腹腔内有混腹腔内有混腹腔内有混腹腔内有混浊恶浊恶浊恶浊恶臭液体，含有大量胰臭液体，含有大量胰臭液体，含有大量胰臭液体，含有大量胰酶酶酶酶，吸收入，吸收入，吸收入，吸收入血后各种血后各种血后各种血后各种酶酶酶酶含量增高，具有含量增高，具有含量增高，具有含量增高，具有诊诊诊诊断意断意断意断意义义义义；v v重型病程凶重型病程凶重型病程凶重型病程凶险险险险、并、并、并、并发发发发症多症多症多症多( ( ( (休克、腹膜炎、休克、腹膜炎、休克、腹膜炎、休克、腹膜炎、败败败败血血血血 症症症症) ) ) )、死亡率高，甚至可在、死亡率高

19、，甚至可在、死亡率高，甚至可在、死亡率高，甚至可在发发发发病数小病数小病数小病数小时时时时死亡；死亡；死亡；死亡；v v可累及全身各器官系可累及全身各器官系可累及全身各器官系可累及全身各器官系统统统统，尤心血管、肺、，尤心血管、肺、，尤心血管、肺、，尤心血管、肺、肾肾肾肾更明更明更明更明显显显显。 急性胰腺炎对母儿的影响v v休克：休克：休克：休克：胰胰胰胰酶酶酶酶入血，血管入血，血管入血，血管入血，血管扩张扩张扩张扩张，血管通透性增加，血管通透性增加，血管通透性增加，血管通透性增加，致大量血致大量血致大量血致大量血浆浆浆浆外渗、血容量减少。外渗、血容量减少。外渗、血容量减少。外渗、血容量减少

20、。v v心肌梗死：心肌梗死：心肌梗死：心肌梗死：胰蛋白胰蛋白胰蛋白胰蛋白酶酶酶酶入血，促小入血，促小入血，促小入血，促小动动动动脉收脉收脉收脉收缩缩缩缩，并直，并直，并直，并直接接接接损损损损害心肌，抑制心肌氧利用。害心肌，抑制心肌氧利用。害心肌，抑制心肌氧利用。害心肌，抑制心肌氧利用。v v血栓及血栓及血栓及血栓及DICDIC：胰胰胰胰酶酶酶酶可激活凝血因子可激活凝血因子可激活凝血因子可激活凝血因子、，使血，使血，使血，使血小板凝集呈高凝；小板凝集呈高凝；小板凝集呈高凝；小板凝集呈高凝；还还还还可可可可损损损损害血管内膜，造成害血管内膜，造成害血管内膜，造成害血管内膜，造成DICDIC、门门

21、门门静脉血栓形成；孕期因高凝出静脉血栓形成；孕期因高凝出静脉血栓形成；孕期因高凝出静脉血栓形成；孕期因高凝出现现现现血栓及血栓及血栓及血栓及DICDIC的的的的风险风险风险风险更高。更高。更高。更高。 急性胰腺炎对母儿的影响v vARDSARDS：为该为该为该为该病病病病致死致死致死致死的主要原因之一。卵磷脂的主要原因之一。卵磷脂的主要原因之一。卵磷脂的主要原因之一。卵磷脂酶酶酶酶分解肺泡表面活性物分解肺泡表面活性物分解肺泡表面活性物分解肺泡表面活性物质质质质使肺通气功能明使肺通气功能明使肺通气功能明使肺通气功能明显显显显下降；下降；下降；下降；血管活性物血管活性物血管活性物血管活性物质对质对

22、质对质对肺毛肺毛肺毛肺毛细细细细血管内皮的毒性作用，致血管内皮的毒性作用，致血管内皮的毒性作用，致血管内皮的毒性作用，致肺肺肺肺间质间质间质间质水水水水肿肿肿肿出血、肺泡塌陷融合；腹出血、肺泡塌陷融合；腹出血、肺泡塌陷融合；腹出血、肺泡塌陷融合；腹胀胀胀胀、膈肌升、膈肌升、膈肌升、膈肌升高、胸腔高、胸腔高、胸腔高、胸腔积积积积液等均加重肺部改液等均加重肺部改液等均加重肺部改液等均加重肺部改变变变变，终终终终致致致致ARDSARDS。v v肾肾肾肾衰竭：衰竭：衰竭：衰竭：血容量不足造成血容量不足造成血容量不足造成血容量不足造成肾肾肾肾缺血；缺血；缺血；缺血；胰胰胰胰酶酶酶酶产产产产生的蛋生的蛋生

23、的蛋生的蛋白分解白分解白分解白分解产产产产物造成物造成物造成物造成肾肾肾肾毒性毒性毒性毒性损损损损害；害；害；害；严严严严重感染及血液高重感染及血液高重感染及血液高重感染及血液高凝使凝使凝使凝使肾肾肾肾小管受小管受小管受小管受损损损损。 妊娠对疾病的影响v v子宫增大、胰腺位置深，腹痛及恶心、呕吐症状难子宫增大、胰腺位置深，腹痛及恶心、呕吐症状难子宫增大、胰腺位置深，腹痛及恶心、呕吐症状难子宫增大、胰腺位置深，腹痛及恶心、呕吐症状难以鉴别，以鉴别，以鉴别，以鉴别，早期病情易被掩盖；早期病情易被掩盖；早期病情易被掩盖；早期病情易被掩盖；v v妊娠妊娠妊娠妊娠心肺负荷大，心肺负荷大，心肺负荷大，心

24、肺负荷大，而疾病导致有效循环血量、组织而疾病导致有效循环血量、组织而疾病导致有效循环血量、组织而疾病导致有效循环血量、组织灌注降低及氧合障碍会更严重地威胁母婴安全。灌注降低及氧合障碍会更严重地威胁母婴安全。灌注降低及氧合障碍会更严重地威胁母婴安全。灌注降低及氧合障碍会更严重地威胁母婴安全。v v临床医生应充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病临床医生应充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病临床医生应充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病临床医生应充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病理变化，做到理变化，做到理变化，做到理变化，做到早诊断，早治疗，控制疾病的进展，早诊断，早治疗，控制疾病的进展，早诊断，早治疗，

25、控制疾病的进展，早诊断，早治疗，控制疾病的进展，保障母婴生命安全。保障母婴生命安全。保障母婴生命安全。保障母婴生命安全。 临床表现v v上腹痛：上腹痛：上腹痛：上腹痛：常向背部放射，急性常向背部放射，急性常向背部放射，急性常向背部放射，急性发发发发作呈持作呈持作呈持作呈持续续续续性，性，性，性，非一般止痛非一般止痛非一般止痛非一般止痛剂剂剂剂能能能能缓缓缓缓解解解解v v腹腹腹腹胀胀胀胀: :与腹痛并存，腹与腹痛并存，腹与腹痛并存，腹与腹痛并存，腹胀胀胀胀一般都很一般都很一般都很一般都很严严严严重，少数病人腹重，少数病人腹重，少数病人腹重，少数病人腹胀胀胀胀困困困困扰扰扰扰超超超超过过过过腹痛

26、腹痛腹痛腹痛v v恶恶恶恶心呕吐、心呕吐、心呕吐、心呕吐、发热发热发热发热、黄疸黄疸黄疸黄疸v v心心心心动过动过动过动过速和低血速和低血速和低血速和低血压压压压或休克或休克或休克或休克v v肺不肺不肺不肺不张张张张、胸腔、胸腔、胸腔、胸腔积积积积液和呼吸衰竭液和呼吸衰竭液和呼吸衰竭液和呼吸衰竭v v少尿和急性少尿和急性少尿和急性少尿和急性肾肾肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭v v耳耳耳耳鸣鸣鸣鸣、复、复、复、复视视视视、谵谵谵谵妄、妄、妄、妄、语语语语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼恼恼恼病表病表病表病表现

27、现现现 急性重症急性胰腺炎（SAP)v v具具具具备备备备APAPAPAP的的的的临临临临床表床表床表床表现现现现和生化改和生化改和生化改和生化改变变变变v v伴有伴有伴有伴有脏脏脏脏器功能障碍器功能障碍器功能障碍器功能障碍v v或出或出或出或出现现现现坏死、坏死、坏死、坏死、脓肿脓肿脓肿脓肿或假性囊或假性囊或假性囊或假性囊肿肿肿肿等局部并等局部并等局部并等局部并发发发发症者，症者，症者，症者，或二者兼有或二者兼有或二者兼有或二者兼有v v爆爆爆爆发发发发性胰腺炎：性胰腺炎：性胰腺炎：性胰腺炎：指指指指发发发发病后病后病后病后72h72h72h72h内迅速出内迅速出内迅速出内迅速出现进现进现进

28、现进行性行性行性行性多多多多脏脏脏脏器功能障碍的病例。器功能障碍的病例。器功能障碍的病例。器功能障碍的病例。SAP病程分期u u急性反应期：急性反应期：自自自自发发发发病至病至病至病至2 2 2 2周，可有休克、呼吸功能周，可有休克、呼吸功能周，可有休克、呼吸功能周，可有休克、呼吸功能障碍、障碍、障碍、障碍、肾肾肾肾功能障碍和功能障碍和功能障碍和功能障碍和脑脑脑脑病等并病等并病等并病等并发发发发症。症。症。症。u u全身感染期：全身感染期：发发发发病病病病2 2 2 2周周周周2 2 2 2个月，以全身个月，以全身个月，以全身个月，以全身细细细细菌感染、菌感染、菌感染、菌感染、深部真菌感染或双

29、重感染深部真菌感染或双重感染深部真菌感染或双重感染深部真菌感染或双重感染为为为为其主要其主要其主要其主要临临临临床表床表床表床表现现现现。u u残余感染期：残余感染期：时间为发时间为发时间为发时间为发病病病病2 2 2 23 3 3 3个月以后，主要个月以后，主要个月以后，主要个月以后，主要临临临临床床床床表表表表现为现为现为现为全身全身全身全身营营营营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不常常引流不常常引流不常常引流不畅畅畅畅，窦窦窦窦道道道道经经经经久不愈，伴有消化道瘘。久不愈，伴有消化道瘘

30、。久不愈，伴有消化道瘘。久不愈，伴有消化道瘘。实验室检查l l血尿淀粉酶：血尿淀粉酶：是是是是诊诊诊诊断急性水断急性水断急性水断急性水肿肿肿肿性胰腺炎的主性胰腺炎的主性胰腺炎的主性胰腺炎的主要手段之一。要手段之一。要手段之一。要手段之一。v v血淀粉血淀粉血淀粉血淀粉酶酶酶酶在在在在发发发发病后病后病后病后2h2h开始升高，开始升高，开始升高，开始升高，24h24h达高峰，达高峰，达高峰，达高峰，可持可持可持可持续续续续4-5d4-5d。v v尿淀粉尿淀粉尿淀粉尿淀粉酶酶酶酶在在在在发发发发病后病后病后病后24h24h后开始升高，其下降后开始升高，其下降后开始升高，其下降后开始升高，其下降缓缓

31、缓缓慢，可持慢，可持慢，可持慢，可持续续续续1-2w1-2w。v vSomogyiSomogyi法：正常最高法：正常最高法：正常最高法：正常最高值值值值150u150u，500u500u有有有有诊诊诊诊断断断断意意意意义义义义；WinslowWinslow法：正常法：正常法：正常法：正常值值值值8-32u8-32u，250u250u才有才有才有才有诊诊诊诊断意断意断意断意义义义义。实验室检查l l血钙降低血钙降低v v在在在在APAP发发发发病病病病2 23d3d以后；以后；以后；以后；v v脂肪脂肪脂肪脂肪组织组织组织组织坏死和坏死和坏死和坏死和组织组织组织组织内内内内钙钙钙钙皂形成有关；皂

32、形成有关；皂形成有关；皂形成有关；v v明明明明显显显显降低降低降低降低2.0mmol/L11.0 mmol/L11.0 mmol/L（200mg/dl200mg/dl），），），），则则则则反反反反应应应应胰腺广泛坏死，胰腺广泛坏死，胰腺广泛坏死，胰腺广泛坏死，预预预预后不良。后不良。后不良。后不良。l l动脉血气分析动脉血气分析B超检查：应作为常规的初筛检查l l首选：首选：胰腺弥漫胰腺弥漫胰腺弥漫胰腺弥漫肿肿肿肿大，大，大，大，轮轮轮轮廓廓廓廓线线线线呈弧状膨出呈弧状膨出呈弧状膨出呈弧状膨出v v水水水水肿肿肿肿病病病病变时变时变时变时：胰内：胰内：胰内：胰内为为为为均匀的低回声分布；均

33、匀的低回声分布；均匀的低回声分布；均匀的低回声分布；v v出血坏死出血坏死出血坏死出血坏死时时时时：可出：可出：可出：可出现现现现粗大的粗大的粗大的粗大的强强强强回声。回声。回声。回声。l l缺点：缺点：B B 超超超超检查检查检查检查最怕气体干最怕气体干最怕气体干最怕气体干扰扰扰扰，而，而，而，而APAP时肠时肠时肠时肠腔都腔都腔都腔都有有有有胀胀胀胀气，气，气，气，B B 超只是初步超只是初步超只是初步超只是初步检查检查检查检查，对对对对水水水水肿肿肿肿性胰腺炎有性胰腺炎有性胰腺炎有性胰腺炎有一定一定一定一定诊诊诊诊断价断价断价断价值值值值，对对对对坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死

34、性胰腺炎则则则则不能作不能作不能作不能作为诊为诊为诊为诊断断断断根据。根据。根据。根据。CT检查v v水肿性胰腺炎：水肿性胰腺炎：胰腺弥胰腺弥胰腺弥胰腺弥漫性增大，密度不均，漫性增大，密度不均，漫性增大，密度不均，漫性增大，密度不均，边边界界界界变变模糊；模糊；模糊；模糊；v v出血坏死型：出血坏死型：则则在重度在重度在重度在重度的胰腺内出的胰腺内出的胰腺内出的胰腺内出现现皂泡状的皂泡状的皂泡状的皂泡状的密度减低区密度减低区密度减低区密度减低区，此密度减，此密度减，此密度减，此密度减低区与周低区与周低区与周低区与周围围胰腺胰腺胰腺胰腺对对比在比在比在比在增增增增强强后更后更后更后更为为明明明明

35、显显。MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶 、炎症渗出、炎症渗出增增强强CTCT是是诊诊断断 胰胰腺腺坏坏死死的的最最佳方法佳方法v vCTCT的引入是急性坏死性的引入是急性坏死性的引入是急性坏死性的引入是急性坏死性胰腺炎的胰腺炎的胰腺炎的胰腺炎的疗疗疗疗效有所提高效有所提高效有所提高效有所提高的重要基的重要基的重要基的重要基础础础础；v v急性水急性水急性水急性水肿肿肿肿性胰腺炎靠血性胰腺炎靠血性胰腺炎靠血性胰腺炎靠血尿淀粉尿淀粉尿淀粉尿淀粉酶酶酶酶可可可可诊诊诊诊断，断，断，断，胰腺胰腺胰腺胰腺坏死的坏死的坏死的坏死的诊诊断：断：断：断：增增增增强强强强CTCT

36、扫扫扫扫描描描描时时时时胰腺胰腺胰腺胰腺实质实质实质实质内出内出内出内出现现现现明明明明确局限性或弥漫性低密确局限性或弥漫性低密确局限性或弥漫性低密确局限性或弥漫性低密度不度不度不度不强强强强化区化区化区化区。SAP出血灶出血灶SAPSAP假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿 诊断要点v v急性水肿性胰腺炎：急性水肿性胰腺炎：血、尿淀粉血、尿淀粉血、尿淀粉血、尿淀粉酶酶酶酶测测测测定，大于正常高限定，大于正常高限定，大于正常高限定，大于正常高限5 5倍以上，可倍以上，可倍以上，可倍以上，可诊诊诊诊断；断；断；断；v v急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎：增增增增强强强强CTCT B B超胰腺超胰腺

37、超胰腺超胰腺肿肿肿肿大的影像大的影像大的影像大的影像 CTCT出出出出现现现现皂泡状低密度区，增皂泡状低密度区，增皂泡状低密度区，增皂泡状低密度区，增强强强强后后后后对对对对比更明比更明比更明比更明显显显显，同，同，同，同时还时还时还时还有范有范有范有范围围围围及程度不等的胰外侵犯，才能确及程度不等的胰外侵犯，才能确及程度不等的胰外侵犯，才能确及程度不等的胰外侵犯，才能确诊诊诊诊。 没有没有没有没有CTCT：临临临临床、床、床、床、B B超已肯定急性水超已肯定急性水超已肯定急性水超已肯定急性水肿肿肿肿性胰腺炎的患者疑有性胰腺炎的患者疑有性胰腺炎的患者疑有性胰腺炎的患者疑有坏死者，可作坏死者，可

38、作坏死者，可作坏死者，可作腹穿腹穿腹穿腹穿，若穿刺液，若穿刺液，若穿刺液，若穿刺液为为为为血性渗出并有高含量淀粉血性渗出并有高含量淀粉血性渗出并有高含量淀粉血性渗出并有高含量淀粉酶酶酶酶，对诊对诊对诊对诊断急性坏死性胰腺炎有很大帮助。断急性坏死性胰腺炎有很大帮助。断急性坏死性胰腺炎有很大帮助。断急性坏死性胰腺炎有很大帮助。 鉴别诊断 胃十二指肠穿孔 急性胆囊炎 急性阑尾炎 急性肠梗阻 肠系膜血管栓 急性心肌梗死等 急性胰腺炎的治疗l l要区分要区分要区分要区分MAPMAPMAPMAP和和和和SAPSAPSAPSAP；在；在；在；在SAPSAPSAPSAP中要区分中要区分中要区分中要区分胆源性胆

39、源性胆源性胆源性APAPAPAP与非胆源与非胆源与非胆源与非胆源性性性性APAPAPAP；在胰腺坏死中；在胰腺坏死中；在胰腺坏死中；在胰腺坏死中还还还还要区分要区分要区分要区分已感染已感染已感染已感染与未感染。与未感染。与未感染。与未感染。l l妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并APAPAPAP的治的治的治的治疗疗原原原原则则则则与非孕期与非孕期与非孕期与非孕期APAPAPAP基本相同，基本相同，基本相同，基本相同，但但但但应应应应加加加加强强强强对对对对胎儿的胎儿的胎儿的胎儿的监测监测监测监测，是否是否是否是否终终终终止妊娠止妊娠止妊娠止妊娠应应应应个体化个体化个体化个体化处处处处理理理理。l

40、 l无无无无产产产产科情况以外科治科情况以外科治科情况以外科治科情况以外科治疗为疗为疗为疗为主，出主，出主，出主，出现产现产现产现产科情况或病情科情况或病情科情况或病情科情况或病情严严严严重且妊娠近足月宜尽快重且妊娠近足月宜尽快重且妊娠近足月宜尽快重且妊娠近足月宜尽快终终终终止妊娠及有效的外科止妊娠及有效的外科止妊娠及有效的外科止妊娠及有效的外科综综综综合救治。合救治。合救治。合救治。 MAP的治疗 v v原则：原则：尽量减少胰液分泌（胰腺休息尽量减少胰液分泌（胰腺休息尽量减少胰液分泌（胰腺休息尽量减少胰液分泌（胰腺休息疗疗疗疗法）、防法）、防法）、防法）、防止感染、防止向重症止感染、防止向重

41、症止感染、防止向重症止感染、防止向重症发发发发展展展展v v禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压v v抑制胰液分泌及抗胰酶抑制胰液分泌及抗胰酶的的的的药药药药物物物物应应应应用用用用 654-2654-2和阿托品，有抑制胰腺分泌作用和阿托品，有抑制胰腺分泌作用和阿托品，有抑制胰腺分泌作用和阿托品，有抑制胰腺分泌作用 甲甲甲甲氰氰氰氰咪胍，可抑制胃酸咪胍，可抑制胃酸咪胍，可抑制胃酸咪胍，可抑制胃酸进进进进而减少胰液分泌而减少胰液分泌而减少胰液分泌而减少胰液分泌 奥曲奥曲奥曲奥曲肽肽肽肽，生，生，生，生长长长长抑素抑素抑素抑素拟拟拟拟似似似似剂剂剂剂，可明，可明，可明，可明显显显显抑制胰液分泌抑制胰液分泌

42、抑制胰液分泌抑制胰液分泌 MAP的治疗v v镇痛和解痉：镇痛和解痉：哌哌哌哌替替替替啶啶啶啶，因可，因可，因可，因可产产产产生生生生OddiOddi括括括括约约约约肌肌肌肌痉痉痉痉挛挛挛挛，宜与，宜与，宜与，宜与652-2652-2等等等等药药药药物同物同物同物同时应时应时应时应用以减少此副作用以减少此副作用以减少此副作用以减少此副作用用用用v v支持治疗支持治疗 每日每日每日每日输输输输液液液液应应应应根据液体出入量及根据液体出入量及根据液体出入量及根据液体出入量及热热热热量需求量需求量需求量需求计计计计算，算，算，算，有有有有计计计计划供划供划供划供给给给给，保，保，保，保证证证证水与水与

43、水与水与电电电电解解解解质质质质平衡。平衡。平衡。平衡。 早期早期早期早期营营营营养支持以养支持以养支持以养支持以肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养为为为为主，一旦主，一旦主，一旦主，一旦肠肠肠肠功能恢功能恢功能恢功能恢复尽早复尽早复尽早复尽早转为转为转为转为全全全全肠肠肠肠内内内内营营营营养，但要注意逐步养，但要注意逐步养，但要注意逐步养，但要注意逐步进进进进行。行。行。行。 MAP的治疗v v预防感染：预防感染：考考考考虑虑胆源性胆源性胆源性胆源性MAPMAPMAPMAP可可可可预预防使用防使用防使用防使用v v中药治疗：中药治疗：复方清胰复方清胰复方清胰复方清胰汤汤汤汤加加加加减：减：减：

44、减：银银银银花、花、花、花、连翘连翘连翘连翘、黄、黄、黄、黄连连连连、黄岑、厚朴、枳壳、木香、桃仁、黄岑、厚朴、枳壳、木香、桃仁、黄岑、厚朴、枳壳、木香、桃仁、黄岑、厚朴、枳壳、木香、桃仁、红红红红花、生川花、生川花、生川花、生川军军军军（后下）；或生大黄（后下）；或生大黄（后下）；或生大黄（后下）；或生大黄15g15g15g15g，胃管内灌注或直，胃管内灌注或直，胃管内灌注或直，胃管内灌注或直肠肠肠肠内滴内滴内滴内滴注，注，注，注，bidbidbidbid；中；中；中；中药药药药皮硝全腹外敷，皮硝全腹外敷，皮硝全腹外敷，皮硝全腹外敷，500gbid500gbid500gbid500gbid。

45、v v保守治保守治保守治保守治疗疗疗疗不佳不佳不佳不佳时时时时, , , ,手术治疗手术治疗。包括胰腺的直接手。包括胰腺的直接手。包括胰腺的直接手。包括胰腺的直接手术术术术和与胰腺炎相关的胆道疾病的手和与胰腺炎相关的胆道疾病的手和与胰腺炎相关的胆道疾病的手和与胰腺炎相关的胆道疾病的手术术术术。SAP的治疗l l非胆源性非胆源性SAPSAP 早期早期( (急性反应期急性反应期) )治疗治疗 中期中期( (全身感染期全身感染期 ) )治疗治疗 后期后期( (残余感染期残余感染期) )治疗治疗l l胆原性胆原性SAPSAP无梗阻无梗阻有梗阻有梗阻 非胆源性SAP的治疗 l l早期治疗早期治疗v v抗

46、休克及液体抗休克及液体抗休克及液体抗休克及液体疗疗疗疗法法法法 v v抑制或减少胰液分泌抑制或减少胰液分泌抑制或减少胰液分泌抑制或减少胰液分泌v v止痛、止痛、止痛、止痛、镇镇镇镇静、解静、解静、解静、解痉痉痉痉v v预预预预防性使用抗生素防性使用抗生素防性使用抗生素防性使用抗生素v v预预预预防和治防和治防和治防和治疗肠疗肠疗肠疗肠道衰竭道衰竭道衰竭道衰竭v v预预预预防和防和防和防和处处处处理重要器官功能障碍理重要器官功能障碍理重要器官功能障碍理重要器官功能障碍 非胆源性SAP的治疗v v抗休克及液体抗休克及液体疗疗法法 休克原因：全身血管活性毒素的休克原因：全身血管活性毒素的休克原因：全

47、身血管活性毒素的休克原因：全身血管活性毒素的释释释释放放放放导导导导致致致致组织组织组织组织液重新液重新液重新液重新分配；后腹膜液体快速而明分配；后腹膜液体快速而明分配；后腹膜液体快速而明分配；后腹膜液体快速而明显丢显丢显丢显丢失。失。失。失。 治治治治疗疗疗疗开始第一个开始第一个开始第一个开始第一个2424小小小小时时时时，需要大量的液体复，需要大量的液体复，需要大量的液体复，需要大量的液体复苏苏苏苏，根，根，根，根据患者生命体征及据患者生命体征及据患者生命体征及据患者生命体征及CVPCVP监测监测监测监测使用，使用，使用，使用，晶体晶体晶体晶体为为为为首首首首选选选选。 胶体使用胶体使用胶

48、体使用胶体使用血血血血浆浆浆浆及白蛋白及白蛋白及白蛋白及白蛋白。 心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩缩缩功能功能功能功能过过过过低低低低诊诊诊诊断明确断明确断明确断明确时时时时，应该应该应该应该立即加用血管收立即加用血管收立即加用血管收立即加用血管收缩剂缩剂缩剂缩剂。 非胆源性SAP的治疗v v合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素 MAPMAPMAPMAP是无菌性炎症，非胆源性是无菌性炎症，非胆源性是无菌性炎症，非胆源性是无菌性炎症，非胆源性MAP MAP MAP MAP 不推荐常不推荐常不推荐常不推荐常规规规规使用抗生素；使用抗生素；使用抗生素；使用抗生素； 胆源性胆源性胆源性

49、胆源性MAP MAP MAP MAP 或或或或SAP SAP SAP SAP 应应应应常常常常规规规规使用抗生素使用抗生素使用抗生素使用抗生素； G G G G- - - -和和和和厌厌厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌为为为为主主主主、能通能通能通能通过过过过血胰屏障血胰屏障血胰屏障血胰屏障、静滴，如静滴，如静滴，如静滴，如喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类、头孢头孢头孢头孢他他他他啶啶啶啶、亚亚亚亚胺培南、甲硝胺培南、甲硝胺培南、甲硝胺培南、甲硝唑唑唑唑等。真菌等。真菌等。真菌等。真菌预预预预防可采用氟康防可采用氟康防可采用氟康防可采用氟康唑唑唑唑； 疗疗疗疗程程程程为为为为7 7 7 714 d14 d

50、14 d14 d，特殊情况下可适当延，特殊情况下可适当延，特殊情况下可适当延，特殊情况下可适当延长长长长； 抗生素效果不明抗生素效果不明抗生素效果不明抗生素效果不明显时显时显时显时，应积应积应积应积极尽找原因（如胰腺极尽找原因（如胰腺极尽找原因（如胰腺极尽找原因（如胰腺脓肿脓肿脓肿脓肿、霉菌感、霉菌感、霉菌感、霉菌感染等）染等）染等）染等） 非胆源性SAP的治疗v v预预预预防和治防和治防和治防和治疗肠疗肠疗肠疗肠道衰竭道衰竭道衰竭道衰竭v v主要主要主要主要表表表表现为现为现为现为持持持持续胀续胀续胀续胀气，胃气，胃气，胃气，胃肠肠肠肠功能不能恢复功能不能恢复功能不能恢复功能不能恢复 胃胃胃

51、胃肠肠肠肠减减减减压压压压 选择选择选择选择性口服性口服性口服性口服肠肠肠肠道不吸收的抗生素道不吸收的抗生素道不吸收的抗生素道不吸收的抗生素: :庆庆庆庆大霉素多粘菌素、两大霉素多粘菌素、两大霉素多粘菌素、两大霉素多粘菌素、两性霉素性霉素性霉素性霉素B B等等等等 服用大黄服用大黄服用大黄服用大黄、硫酸、硫酸、硫酸、硫酸镁镁镁镁、乳果糖促乳果糖促乳果糖促乳果糖促进肠进肠进肠进肠蠕蠕蠕蠕动动动动，保持大便通，保持大便通，保持大便通，保持大便通畅畅畅畅 微生微生微生微生态态态态制制制制剂剂剂剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等如双歧杆菌、乳酸杆菌等如双歧杆菌、乳酸杆菌等如双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠调节肠调节肠

52、调节肠道菌群道菌群道菌群道菌群 尽量早期尽量早期尽量早期尽量早期肠肠肠肠内内内内营营营营养或恢复养或恢复养或恢复养或恢复饮饮饮饮食食食食（口服、胃管口服、胃管口服、胃管口服、胃管给药给药给药给药、空、空、空、空肠肠肠肠造造造造瘘瘘瘘瘘给药给药给药给药）非胆源性SAP的治疗v v重要重要重要重要脏脏脏脏器并器并器并器并发发发发症的症的症的症的处处处处理理理理 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综综综合征是合征是合征是合征是APAPAPAP的的的的严严严严重并重并重并重并发发发发症，症，症，症，处处处处理包括气管插理包括气管插理包括气管插理包括气管插管、机械通气等；管、机械通气等；

53、管、机械通气等；管、机械通气等； 急性急性急性急性肾肾肾肾功能衰竭主要是支持治功能衰竭主要是支持治功能衰竭主要是支持治功能衰竭主要是支持治疗疗疗疗，必要，必要，必要，必要时时时时透析；透析；透析；透析； DICDICDICDIC时时时时使用肝素；使用肝素；使用肝素；使用肝素； CRRTCRRTCRRTCRRT（血液血液血液血液净净净净化技化技化技化技术术术术） 用于用于用于用于SAPSAPSAPSAP的治的治的治的治疗疗疗疗是吸附、是吸附、是吸附、是吸附、滤过滤过滤过滤过清除清除清除清除或下或下或下或下调调调调循循循循环环环环中炎性介中炎性介中炎性介中炎性介质质质质、重新、重新、重新、重新调节

54、调节调节调节机体免疫系机体免疫系机体免疫系机体免疫系统统统统、维维维维持内持内持内持内环环环环境境境境稳稳稳稳定，定，定，定，进进进进而可能控制而可能控制而可能控制而可能控制SIRSSIRSSIRSSIRS（全身炎症反（全身炎症反（全身炎症反（全身炎症反应综应综应综应综合征），合征），合征），合征），改善改善改善改善脏脏脏脏器功能，提高生存率。器功能，提高生存率。器功能，提高生存率。器功能，提高生存率。SAPSAPSAPSAP确确确确诊诊诊诊后如无后如无后如无后如无CRRTCRRTCRRTCRRT应应应应用禁忌用禁忌用禁忌用禁忌证证证证，应应应应争取争取争取争取48-72h48-72h48-7

55、2h48-72h内行内行内行内行CRRTCRRTCRRTCRRT治治治治疗疗疗疗。 非胆源性SAP的治疗l l中后期治疗中后期治疗v v根据根据根据根据药药药药敏敏敏敏选择选择选择选择敏感的抗生素；敏感的抗生素；敏感的抗生素；敏感的抗生素；v v结结结结合合合合临临临临床征象作床征象作床征象作床征象作动态动态动态动态CTCT监测监测监测监测，明确感染灶所在部，明确感染灶所在部，明确感染灶所在部，明确感染灶所在部 位，位，位，位，积积积积极手极手极手极手术处术处术处术处理：清除坏死理：清除坏死理：清除坏死理：清除坏死组织组织组织组织和局部灌洗引流；和局部灌洗引流；和局部灌洗引流；和局部灌洗引流；

56、v v警惕深部真菌感染：氟康警惕深部真菌感染：氟康警惕深部真菌感染：氟康警惕深部真菌感染：氟康唑唑唑唑或两性霉素或两性霉素或两性霉素或两性霉素B B；v v加加加加强强强强全身支持治全身支持治全身支持治全身支持治疗疗疗疗，维护脏维护脏维护脏维护脏器功能和内器功能和内器功能和内器功能和内环环环环境境境境稳稳稳稳定；定；定；定；v v在病情尚未在病情尚未在病情尚未在病情尚未缓缓缓缓解解解解时时时时，继续继续继续继续采用空采用空采用空采用空肠营肠营肠营肠营养支持；养支持；养支持；养支持；饮饮饮饮食恢复食恢复食恢复食恢复一定要在病情一定要在病情一定要在病情一定要在病情缓缓缓缓解后逐步解后逐步解后逐步解

57、后逐步进进进进行。行。行。行。 急性胆源性性胰腺炎 无梗阻无梗阻无梗阻无梗阻同非胆源性以非手同非胆源性以非手同非胆源性以非手同非胆源性以非手术术术术治治治治疗为疗为疗为疗为主。主。主。主。 有胆道梗阻且以胆道疾病有胆道梗阻且以胆道疾病有胆道梗阻且以胆道疾病有胆道梗阻且以胆道疾病为为为为主主主主，应应应应急急急急诊诊诊诊手手手手术术术术解除胆道解除胆道解除胆道解除胆道梗阻：梗阻：梗阻：梗阻：总总总总胆管切开取石，胆管切开取石，胆管切开取石，胆管切开取石，T T T T型管引流，胆囊切除型管引流，胆囊切除型管引流，胆囊切除型管引流，胆囊切除；探探探探查查查查胰腺，必要胰腺，必要胰腺，必要胰腺，必要

58、时时时时胰腺包膜松解胰腺包膜松解胰腺包膜松解胰腺包膜松解术术术术、腹腔灌洗引流、空、腹腔灌洗引流、空、腹腔灌洗引流、空、腹腔灌洗引流、空肠肠肠肠造瘘等。造瘘等。造瘘等。造瘘等。 以胰腺疾病以胰腺疾病以胰腺疾病以胰腺疾病为为为为主主主主的的的的SAPSAPSAPSAP伴有感染伴有感染伴有感染伴有感染的病例，都要手的病例，都要手的病例，都要手的病例，都要手术术术术治治治治疗疗疗疗，与非胆源性，与非胆源性，与非胆源性，与非胆源性SAPSAPSAPSAP同，但要同，但要同，但要同，但要处处处处理胆道疾病，探理胆道疾病，探理胆道疾病，探理胆道疾病，探查查查查胆胆胆胆总总总总管，并作胆道引流。管，并作胆道

59、引流。管，并作胆道引流。管，并作胆道引流。 妊娠期处理v v因急性胰腺炎合并妊娠后因急性胰腺炎合并妊娠后因急性胰腺炎合并妊娠后因急性胰腺炎合并妊娠后病情病情病情病情变变变变化化化化较较较较大大大大，应应应应加加加加强强强强母母母母婴监护婴监护婴监护婴监护，孕期考孕期考孕期考孕期考虑虑虑虑急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎应应应应建建建建议议议议增增增增强强强强CTCTCTCT检查检查检查检查；v v重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎坏死感染，坏死感染，坏死感染，坏死感染，需行需行需行需行清除坏死感染清除坏死感染清除坏死感染清除坏死感染组织组织组织组织、胰周和

60、腹膜胰周和腹膜胰周和腹膜胰周和腹膜后引流后引流后引流后引流术术术术或胆道梗阻需手或胆道梗阻需手或胆道梗阻需手或胆道梗阻需手术术术术治治治治疗疗疗疗者，孕晚期外科手者，孕晚期外科手者，孕晚期外科手者，孕晚期外科手术术术术宜在分宜在分宜在分宜在分娩后，娩后，娩后，娩后，孕中期孕中期孕中期孕中期手手手手术术术术对对对对胎儿相胎儿相胎儿相胎儿相对对对对安全。安全。安全。安全。v v在在在在终终终终止妊娠的决策止妊娠的决策止妊娠的决策止妊娠的决策过过过过程中程中程中程中应应应应以保全孕以保全孕以保全孕以保全孕妇妇妇妇的生命的生命的生命的生命为为为为首要目首要目首要目首要目标标标标，不不不不应为应为应为应

61、为了胎儿而了胎儿而了胎儿而了胎儿而过过过过分延分延分延分延误误误误，也不能因，也不能因，也不能因，也不能因为为为为治治治治疗疗疗疗胰腺炎的需要而胰腺炎的需要而胰腺炎的需要而胰腺炎的需要而盲目盲目盲目盲目伤伤伤伤害胎儿，害胎儿，害胎儿，害胎儿，导导导导致最佳治致最佳治致最佳治致最佳治疗时疗时疗时疗时机的机的机的机的丧丧丧丧失。失。失。失。 终止妊娠v v急性胰腺炎是一种全身性的疾病，急性胰腺炎是一种全身性的疾病，急性胰腺炎是一种全身性的疾病，急性胰腺炎是一种全身性的疾病，产产产产生的生的生的生的许许许许多多多多细细细细胞因子和炎胞因子和炎胞因子和炎胞因子和炎性介性介性介性介质质质质会通会通会通会

62、通过过过过胎胎胎胎盘盘盘盘影响胎儿的生影响胎儿的生影响胎儿的生影响胎儿的生长发长发长发长发育，育，育，育，应终应终应终应终止妊娠。止妊娠。止妊娠。止妊娠。v v外科治外科治外科治外科治疗疗疗疗APAPAPAP模式模式模式模式的改的改的改的改进进进进，APAPAPAP已非已非已非已非终终终终止妊娠的适止妊娠的适止妊娠的适止妊娠的适应证应证应证应证，早期、，早期、，早期、，早期、准确的准确的准确的准确的诊诊诊诊断，正确、适当有效的治断，正确、适当有效的治断，正确、适当有效的治断，正确、适当有效的治疗疗疗疗措施，以及措施，以及措施，以及措施，以及产产产产科科科科严严严严密的密的密的密的监测监测监测监

63、测可很好的保可很好的保可很好的保可很好的保护护护护胎儿。但有以下情况：胎儿。但有以下情况：胎儿。但有以下情况：胎儿。但有以下情况：明明明明显显显显的流的流的流的流产产产产或早或早或早或早产产产产征象；征象；征象；征象；胎儿胎儿胎儿胎儿宫宫宫宫内窘迫；内窘迫；内窘迫；内窘迫；严严严严重感染或重感染或重感染或重感染或MODSMODSMODSMODS；已到已到已到已到临产临产临产临产期，期，期，期，应应应应以最快、以最快、以最快、以最快、对对对对母体影响最小的方式母体影响最小的方式母体影响最小的方式母体影响最小的方式终终终终止妊娠，以保止妊娠，以保止妊娠，以保止妊娠，以保证证证证母母母母亲亲亲亲的安

64、全。的安全。的安全。的安全。v v手手手手术术术术方式：方式：方式：方式：剖剖剖剖宫产宫产宫产宫产+ + + +剖腹探剖腹探剖腹探剖腹探查查查查+ + + +腹腔灌洗后腹膜引流腹腔灌洗后腹膜引流腹腔灌洗后腹膜引流腹腔灌洗后腹膜引流。v v术术术术后后后后ICUICUICUICU监护综监护综监护综监护综合合合合处处处处理。理。理。理。 妊娠合并急性胰腺炎的预防 妊娠妊娠期期APAP多个危多个危险险因素互相影响因素互相影响叠加叠加，任何任何类类型的型的APAP对母母婴危害很大危害很大，孕前、，孕前、产产前前应应作作针对针对性的性的检查检查，采取，采取积积极的极的预预防措施防措施； 孕孕妇均均应应做

65、血脂做血脂检查检查，如如血脂升高，血脂升高，孕孕期期应随随访访血脂血脂变变化，并通化，并通过饮过饮食食调节调节限限制脂肪制脂肪摄摄人，同人，同时时控制体重。控制体重。 妊娠合并急性胰腺炎的预防v v胆囊胆囊胆囊胆囊结结结结石胆石胆石胆石胆绞绞绞绞痛痛痛痛者者者者，应应应应切除胆囊后再切除胆囊后再切除胆囊后再切除胆囊后再怀怀怀怀孕，否孕，否孕，否孕，否则则则则在整个在整个在整个在整个孕期加孕期加孕期加孕期加强监护强监护，避免胆道疾病，避免胆道疾病，避免胆道疾病，避免胆道疾病发发发发作作作作；保持正确合理的保持正确合理的保持正确合理的保持正确合理的饮饮饮饮食食食食习惯习惯习惯习惯尽可能尽可能尽可能

66、尽可能减少急性胰腺减少急性胰腺减少急性胰腺减少急性胰腺炎的炎的炎的炎的发发发发生生生生；v v对对妊娠合妊娠合妊娠合妊娠合并并并并APAPAPAP者者者者争取早争取早争取早争取早诊诊诊诊断、控制血脂、适断、控制血脂、适断、控制血脂、适断、控制血脂、适时时时时外科介人、外科介人、外科介人、外科介人、终终终终止妊娠，可防止止妊娠，可防止止妊娠，可防止止妊娠，可防止转转转转化化化化为为为为重型胰腺重型胰腺重型胰腺重型胰腺炎及炎及炎及炎及预预预预防防防防MOSFMOSFMOSFMOSF的的的的发发发发生，明生，明生，明生，明显显显显改善改善改善改善预预预预后。后。后。后。 小小结 APAP诊诊诊诊断断

67、断断：症状症状症状症状+血尿淀粉血尿淀粉血尿淀粉血尿淀粉酶酶酶酶急性水急性水急性水急性水肿肿肿肿性胰腺性胰腺性胰腺性胰腺炎炎炎炎；胰腺坏死：；胰腺坏死：；胰腺坏死：；胰腺坏死：B B超胰腺超胰腺超胰腺超胰腺肿肿大的基大的基大的基大的基础础上上上上增增增增强强强强CTCT胰腺胰腺胰腺胰腺实质实质实质实质内出内出内出内出现现现现明确局限性或弥漫性低密度不明确局限性或弥漫性低密度不明确局限性或弥漫性低密度不明确局限性或弥漫性低密度不强强强强化区化区化区化区。 治治治治疗疗 轻轻症症症症 梗阻梗阻梗阻梗阻（手（手（手（手术术） 重症重症重症重症 胆源性胆源性胆源性胆源性 无梗阻无梗阻无梗阻无梗阻 非胆源性非胆源性非胆源性非胆源性 无坏死无坏死无坏死无坏死 坏死坏死坏死坏死 感染感染感染感染（手（手（手（手术术） 无感染无感染无感染无感染 产产科科科科手手手手术术术术式：剖式：剖式：剖式：剖宫产宫产宫产宫产+ + + +剖腹探剖腹探剖腹探剖腹探查查查查+ + + +腹腔灌洗引流腹腔灌洗引流腹腔灌洗引流腹腔灌洗引流 LOGO