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1、肿瘤急症腹部肿瘤科腹部肿瘤科概念n n肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象及并发症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤危象及并发症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散和转移，更易发生各种急症的扩散和转移，更易发生各种急症肿瘤急症分类n n疾病开展引起的急症疾病开展引起的急症n n治疗引起的急症治疗引起的急症疾病开展引起的急症n n肿瘤压迫肿瘤压迫 :上腔静脉综合症上腔静脉综合症 脊髓压迫症脊髓压迫症n n肿瘤导致发热和肿瘤感染肿瘤导致发热和肿瘤感染n n出血：鼻咽大出血、咳血、消化道大出血、阴道出血：鼻咽大出血、咳血、消化道大出血、阴道大出血大出血
2、n n消化道穿孔消化道穿孔n n代谢危象：高钙血症代谢危象：高钙血症治疗引起的急症n n急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征(ATLS)(ATLS)n n出血性膀胱炎出血性膀胱炎n n急性肾衰竭急性肾衰竭n n药物性肝损伤药物性肝损伤各系统肿瘤急症n n循环系统：上腔静脉综合征、心脏压塞、心肌炎循环系统：上腔静脉综合征、心脏压塞、心肌炎n n呼吸系统：咳血、肺炎、恶性胸腔积液呼吸系统：咳血、肺炎、恶性胸腔积液n n消化系统：消化道大出血、恶性腹腔积液消化系统：消化道大出血、恶性腹腔积液n n代谢系统：高钙血症、高尿酸血症、肿瘤代谢综代谢系统：高钙血症、高尿酸血症、肿瘤代谢综合症合症n n泌尿系
3、统：出血性膀胱炎、急性肾衰竭泌尿系统：出血性膀胱炎、急性肾衰竭上腔静脉综合征superiorvenacavalsyndrome,SVCSl l发病机制：主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉使流经上腔静脉的发病机制：主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉使流经上腔静脉的血流受阻而致的一组综合症血流受阻而致的一组综合症 。 l l为肺癌，以小细胞肺癌最为常见为肺癌，以小细胞肺癌最为常见，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12，原因不明占5%。上腔静脉综合征临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难头面部水肿头面部水肿胸部及上肢水肿胸部及上肢水肿头痛头痛咳嗽、咯血、声带麻痹咳嗽、咯血、声带麻痹颈静脉曲张颈静脉曲张胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张甚
4、至出现颅内压增高病症甚至出现颅内压增高病症上腔静脉综合征诊断病症和体征胸片可见上纵隔肿块 75%-80%在右侧CT或MRI可见上腔静脉 或支气管受压上腔静脉综合征一般治疗一般治疗 吸氧吸氧 限制液体及钠盐入量限制液体及钠盐入量 使用利尿剂使用利尿剂 ：速尿：速尿202040mg40mg静注或肌注静注或肌注 大剂量皮质类固醇一般用大剂量皮质类固醇一般用3 35 5天天 适当使用止痛和镇静剂适当使用止痛和镇静剂 缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，易形易形 成血栓，可适当采用抗凝剂类药物成血栓，可适当采用抗凝剂类药物 防止从上肢输液防止从
5、上肢输液上腔静脉综合征针对原发疾病治疗：针对原发疾病治疗：针对原发疾病治疗：针对原发疾病治疗：放疗放疗放疗放疗l l应尽快取得组织学诊断应尽快取得组织学诊断l l给予快速放疗给予快速放疗l l特别是非小细胞肺癌，放射治疗是主要的治疗方法特别是非小细胞肺癌，放射治疗是主要的治疗方法l l放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及分期放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及分期, ,总量总量50-64 50-64 Gy, 22 -28Gy, 22 -28次次l l放疗一般开始用大剂量放疗一般开始用大剂量2 24 4次，每次次，每次3 34Gy4Gy，3-4f/w ;3-4f/w ;随随后改为后改为1.51.52
6、.0Gy/f2.0Gy/f，按肿瘤类型及病变程度决定放射总，按肿瘤类型及病变程度决定放射总量量l l放疗期间辅以支持、对症处理。脱水治疗用甘露醇、速尿、放疗期间辅以支持、对症处理。脱水治疗用甘露醇、速尿、地塞米松等地塞米松等上腔静脉综合征针对原发疾病治疗：针对原发疾病治疗：针对原发疾病治疗：针对原发疾病治疗：化疗化疗l l对化疗敏感肿瘤及病变广泛者可先作化疗对化疗敏感肿瘤及病变广泛者可先作化疗l l对小细胞肺癌及对小细胞肺癌及NHLNHL引起的上腔静脉综合症，首先引起的上腔静脉综合症，首先 应给予足量的化疗，以控制全身播散，然后对局部应给予足量的化疗，以控制全身播散，然后对局部 病灶行放射治疗
7、，以减少复发病灶行放射治疗，以减少复发上腔静脉综合征针对原发疾病治疗：l应用放化疗及其他内科治疗未或满意效果之后可考虑手术治疗l介入治疗：金属支架植入l目前认为SCVS选择联合化疗和放疗应用，是标准治疗模式脊髓压迫l l椎间盘突出、颈椎病、肿瘤是脊髓压迫症的三大原因椎间盘突出、颈椎病、肿瘤是脊髓压迫症的三大原因l脊椎是恶性肿瘤骨转移中最常见的部位l引起脊髓压迫症的原发癌依次为肺癌、乳腺癌、恶性 淋巴瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、结肠癌脊髓压迫临床表现l背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射l运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫l感觉改
8、变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常l括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁脊髓压迫 诊断标准诊断标准 n n有近期原发癌病史有近期原发癌病史n n临床有新出现的明显背痛、腰痛、颈痛或根性神经痛临床有新出现的明显背痛、腰痛、颈痛或根性神经痛n n肢体感觉运动障碍或膀胱直肠括约肌功能障碍者肢体感觉运动障碍或膀胱直肠括约肌功能障碍者n n经经 X X 光片示椎体骨质破坏、椎体压缩及椎旁软组织肿物光片示椎体骨质破坏、椎体压缩及椎旁软组织肿物n n全身骨扫描示脊椎核素浓聚全身骨扫描示脊椎核素浓聚n n脊髓脊髓 MRI( CT) MRI( CT) 证实为肿瘤转移至脊髓和证实为肿瘤转移至脊髓和
9、( ( 或或) ) 脊神经根脊神经根受压者受压者脊髓压迫治疗目的：恢复和保存正常神经功能控制局部肿瘤和缓解疼痛内科治疗：地塞米松首次10mgiv，4mgiv，Q6h放射治疗：最常用且有效的治疗方法，一旦确诊，应尽早行首次放疗外科治疗：椎板切除术化疗：对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等疗效好脊髓压迫【放射治疗放射治疗】n n疗效：疗效：放射对肿瘤浸润压迫神经引起的疼痛疗效确切放射对肿瘤浸润压迫神经引起的疼痛疗效确切对放射线敏感的原发肿瘤产生的压迫与浸润对放射线敏感的原发肿瘤产生的压迫与浸润, ,可收到根治的效果可收到根治的效果即使对放射线相当抗拒的肿瘤即使对放射线相当抗拒的肿瘤, ,放疗也
10、能缩小肿块放疗也能缩小肿块缓解疼痛的有效率在缓解疼痛的有效率在 71% -100% 71% -100% ，70% 70% 以上缓解期可达以上缓解期可达3 3个月以上个月以上n n方法方法:照射野靶区包括病灶上下各照射野靶区包括病灶上下各 1 - 2 1 - 2 个椎体个椎体 剂量为剂量为 30Gy /10f/14d, 30Gy /10f/14d, 或或 40Gy/20f/28d40Gy/20f/28d 放疗前放疗前 地塞米松地塞米松 10-20mg/d iv 10-20mg/d iv 逐步减量至放疗结束逐步减量至放疗结束 对于脊椎骨转移宜尽早放疗对于脊椎骨转移宜尽早放疗, ,预防出现脊髓压迫症
11、预防出现脊髓压迫症肿瘤溶解综合征tumorlysissyndrome,TLSn n定义定义: :由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征一系列危重综合征n n最易发生为高度恶性淋巴瘤和急性白血病最易发生为高度恶性淋巴瘤和急性白血病n n实体瘤罕有发生实体瘤罕有发生 乳腺癌、生殖细胞肿瘤、卵巢癌等乳腺癌、生殖细胞肿瘤、卵巢癌等n n最常见于肿瘤化疗时最常见于肿瘤化疗时肿瘤溶解综合征 发生发生发生发生ATLSATLSATLSATLS的危
12、险因素的危险因素的危险因素的危险因素 n n急性白血病，初治时白细胞数高急性白血病，初治时白细胞数高n n大肿块淋巴瘤大肿块淋巴瘤n nLDHLDH1000U/ml1000U/mln n尿素增加尿素增加n n肾功能下降肾功能下降n n脱水脱水肿瘤溶解综合征 诊断诊断诊断诊断 大多在开始治疗后一至五天内发生大多在开始治疗后一至五天内发生大多在开始治疗后一至五天内发生大多在开始治疗后一至五天内发生病症不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变病症不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变病症不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变病症不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变差、尿量变少、甚至心律不齐等
13、差、尿量变少、甚至心律不齐等差、尿量变少、甚至心律不齐等差、尿量变少、甚至心律不齐等血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25%25%25%25%血清钙降低血清钙降低血清钙降低血清钙降低25252525血清钾大于血清钾大于血清钾大于血清钾大于6mmol/L6mmol/L6mmol/L6mmol/L血肌酐大于血肌酐大于血肌酐大于血肌酐大于221umol/L221umol/L221umol/L221umol/L血清钙小于血清钙小于血清钙小于血清钙小于1.5mmol/L1.5mmol/L1.5mmol/L1.5
14、mmol/L心律失常心律失常心律失常心律失常急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肿瘤溶解综合征 预防和治疗预防和治疗预防和治疗预防和治疗 n n预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、碱化尿液、利尿及预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、碱化尿液、利尿及服用别嘌呤醇服用别嘌呤醇n n一般治疗：心电监护，一般治疗：心电监护，每每12241224小时测电解质小时测电解质n n水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于液体量大于3000ml/3000ml/天天n n碱化：增加肾小管中
15、尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。5 5碳酸碳酸氢钠氢钠100100150ml150ml静滴静滴/ /日，日， 氢氧化铝片氢氧化铝片 600mg600mg口服口服 / /日。注意：可造日。注意：可造成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰n n降低尿酸：别嘌醇降低尿酸：别嘌醇 500mg/m2.d,500mg/m2.d,分分2424次服次服n n利尿：速尿利尿：速尿 202040mg40mg静推，静推， 2020甘露醇甘露醇 5050100ml100ml快速静滴快速静滴n n降低血钾：降低血钾：1010葡萄糖输液正
16、规胰岛素静滴葡萄糖输液正规胰岛素静滴; ;葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙n n必要时进行血液透析必要时进行血液透析颅内压升高n n肿瘤患者的颅内压升高多系脑转移所致肿瘤患者的颅内压升高多系脑转移所致n n肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易发生脑转移肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易发生脑转移颅内压升高 临床表现临床表现 n n时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多n n部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部n n咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧n n伴呕吐，常为喷射性伴呕吐，常为喷射性n n体检：视乳头水肿。
17、严重者瞳孔大小不等体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等n n辅助检查：辅助检查：CTCT、MRIMRI有相应表现有相应表现颅内压升高颅内压升高治疗治疗内科治疗与监护：内科治疗与监护：1半卧位。半卧位。2限制水钠摄入。限制水钠摄入。3昏昏迷者保持呼吸迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。道通畅，必要时气管切开。4使用脱水药使用脱水药及利尿药。及利尿药。5使用糖皮质激素，一次使用糖皮质激素，一次15mg以上，维持以上，维持1周后周后逐渐减量。逐渐减量。化疗：化疗：放疗：以下情况首选放疗放疗：以下情况首选放疗1颅内病变弥漫。颅内病变弥漫。2定位困难，不宜手术。定位困难，不宜手术。3对放疗敏对放疗敏感的转移瘤。感的转移瘤。外科治疗：单个结节外科治疗：单个结节 减压手术减压手术肿瘤急症尽快诊断、及时正确处理可以为肿瘤患者提供适宜治疗时机，延长患者生命,提高生活质量谢谢谢谢
