住院病历书写规范讲座

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1、 住院病历书写规范住院病历书写规范 庄英帜庄英帜病历基本要求病历基本要求1. 严格按照规范书写病历严格按照规范书写病历2. 2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、 真实、完整真实、完整3. 3. 体现知情同意体现知情同意4. 4. 杜绝杜绝重度缺陷，重度缺陷，避免中度缺陷避免中度缺陷5. 5. 保持病历完整，保持病历完整，及时及时归档归档病历分级标准病历分级标准 （优）（优）0-50-5个轻度缺陷个轻度缺陷（良）（良）1 1个中度缺陷个中度缺陷（中）（中）2-32-3个中度缺陷个中度缺陷（低）（低）4 4个中度缺陷个中度缺陷（劣）（劣）1 1个重度缺陷个重度

2、缺陷注：注：6 6个以上（含个以上（含6 6个）轻度缺陷相当于个）轻度缺陷相当于1 1个个中度缺陷中度缺陷三级甲等医院要求三级甲等医院要求要求病历优良率达到要求病历优良率达到90%90%，即，即I I、IIII级病历级病历达达90%90%不能出现不能出现IVIV、V V级病历级病历 归档病历排列顺序归档病历排列顺序1 1病历首页；病历首页；2 2出院（死亡）记录；出院（死亡）记录；2424小时内入出院（死小时内入出院（死 亡）记录；亡）记录；3 3死亡讨论记录；死亡讨论记录；4 4接收记录（另立专页）；接收记录（另立专页）；5. 5. 入院记录或再入院记录；入院记录或再入院记录；6 6病程记录

3、（按日期先后顺序排列，含转出病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；记录和交接班记录）；7.7.手术有关记录按下列顺序排列手术有关记录按下列顺序排列（1 1）手术知情同意书；）手术知情同意书；（2 2）使用内置医用耗材知情同意书；）使用内置医用耗材知情同意书；（3 3）麻醉同意书；）麻醉同意书；（4 4）输血及血液制品治疗同意书；）输血及血液制品治疗同意书；（5 5）术前讨论记录；）术前讨论记录；（6 6）麻醉前访视记录；）麻醉前访视记录；（7）麻醉记录；麻醉记录；（8 8）手术安全核查表；）手术安全核查表；（9 9）手术记录；）手术记录；（1010）产科：产时、产后记录；）产

4、科：产时、产后记录；（1111）麻醉后访视记录。）麻醉后访视记录。8大会诊、疑难病历讨论记录；大会诊、疑难病历讨论记录；9会诊单；会诊单；1010三大常规报告单；三大常规报告单；1111血液生化报告粘贴单；血液生化报告粘贴单；1212各种特殊检查、特殊治疗报告单；各种特殊检查、特殊治疗报告单；1313各类知情同意书；各类知情同意书；14长期医嘱单；长期医嘱单；15临时医嘱单；临时医嘱单；16死亡患者门（急）诊病历；死亡患者门（急）诊病历；一、住一、住 院院 病病 案案 首首 页页要求要求1. 1. 项目齐全、内容准确、术语规范；项目齐全、内容准确、术语规范；2. 2. 与病案记录内容与病案记录

5、内容一致一致，如实如实填写；填写；3.3.没有可填写内容的项目不得填写没有可填写内容的项目不得填写“无无”，填写填写“- -”；二、死亡记录二、死亡记录要求：要求：1.1.另立专页，记录时间具体到另立专页，记录时间具体到分分；2.2.重点记录：诊疗经过，特别是重点记录：诊疗经过，特别是病情演变病情演变和和抢抢救经过救经过；3.3.最后诊断及死亡原因；最后诊断及死亡原因；4.4.主管医师及上级医师签名；主管医师及上级医师签名；5.5.患者死亡后患者死亡后2424小时小时内完成；内完成；6.6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；尸体病理结果回报后一周内补记在病历中； 三、死亡讨论记录三、死亡讨

6、论记录1.1.要求：内容全面，有要求：内容全面，有内涵内涵，至少，至少4 4位各级医位各级医师发言；师发言；2.2.重点分析：重点分析：死亡原因、经验教训死亡原因、经验教训；3.3.最后诊断、死亡原因、经验教训；最后诊断、死亡原因、经验教训；4.4.讨论时间：患者死亡讨论时间：患者死亡1 1周内周内；5.5.科室主任审查修改并签名；科室主任审查修改并签名； 四、出院记录四、出院记录要求：患者出院后要求：患者出院后2424小时内小时内重点记录：重点记录：1.1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、检查阳性结果、病情变化、诊治措施诊治措施

7、（包（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效。括手术方式、药物用量、用法）及疗效。 2. . 出院时情况：出院时情况： 尚存在的主要症状、阳性体征；尚存在的主要症状、阳性体征； 恢复程度、后遗症；恢复程度、后遗症； 切口愈合情况；切口愈合情况； 是否带有引流管；是否带有引流管；3. .出院医嘱：出院医嘱：带药带药: :名称、数量、剂量、用法；名称、数量、剂量、用法；注意事项；注意事项；复诊时间和项目，复诊时间和项目，忌忌“不适随诊不适随诊”；重度缺陷重度缺陷1.出院病人无出院记录；出院病人无出院记录；2.2.死亡病人无死亡记录；死亡病人无死亡记录；3.3.患者入院不足患者入院不足2424小时出院

8、的无小时出院的无2424小时入出小时入出院记录；院记录；4.4.患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的无小时死亡的无2424小时内入小时内入院死亡记录；院死亡记录；5.5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误；及性别错误； 五、五、 入院记录入院记录要求：要求：1.1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间，主诉：主要症状（或体征）及持续时间，不能以不能以诊断代替症状；诊断代替症状；2.2.现病史：与现病史：与主诉一致主诉一致，详细阐述详细阐述患者本次患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况；疾病的发生、演变和诊疗情况；3.3.体格检查：应体格检查：应完

9、整；完整；4.辅助检查：辅助检查：按时间顺序；按时间顺序；其他医疗机构：时间、名称、检查号；其他医疗机构：时间、名称、检查号；5.5.初步诊断：初步诊断：多项诊断：多项诊断：主次分明；主次分明；病因待查：可能性大的病因待查：可能性大的2 2种，种，应指明疾病名应指明疾病名称及？称及？重度缺陷重度缺陷入院记录、再入院记录、多次入院记录未入院记录、再入院记录、多次入院记录未在在2424小时内完成；小时内完成；无主诉；无主诉；主诉描述错误或与现病史严重不符；主诉描述错误或与现病史严重不符；无入院初步诊断；无入院初步诊断； 六、首次病程记录六、首次病程记录要求：要求：1.1.时间：入院后时间：入院后8

10、 8小时内；小时内；2.2.书写人：经治医师或值班医师；书写人：经治医师或值班医师；3.3.实事求是、客观准确；实事求是、客观准确；4 4. .病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊断意；病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊断意；义的阴性症状和体征）；义的阴性症状和体征）；5.5.临床表现：临床表现：简明扼要；简明扼要； 6. . 辅助检查：辅助检查：相关的相关的主要主要检查结果；检查结果；最近最近的三大常规、的三大常规、 生化；生化；检查医疗机构名称检查医疗机构名称 日期日期 时间时间 地点；地点；影像学检查如影像学检查如CTCT（检查号检查号）；）；7.拟诊讨论：诊断依据：诊断依据：主要主要的症状、

11、阳性体征、实验的症状、阳性体征、实验室检查室检查鉴别诊断：鉴别诊断：针对性针对性、有、有具体具体内容内容 比如发热头痛待查：比如发热头痛待查： 1.1.病毒性脑膜炎？病毒性脑膜炎？ 2.2.结核性脑膜炎？结核性脑膜炎？ 3. 3.化脓性脑膜炎？化脓性脑膜炎？禁忌禁忌“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别” 8.诊疗计划：诊疗计划：具体具体的检查及治疗措施安排的检查及治疗措施安排禁忌笼统禁忌笼统重度缺陷重度缺陷未能有规定时间（未能有规定时间（8 8小时）内完成首次病程小时）内完成首次病程记录；记录；未取得医师资格证书和本院执业注册证书未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志；的

12、住院医师书写首次病志；诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷；诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷； 七、日常病程记录七、日常病程记录要求：要求：1.1.落实三级医师查房制度落实三级医师查房制度2.2.时间：时间：定时定时，病情变化，病情变化随时随时记录记录3.3.内容：内容：强调内涵强调内涵上级医师的查房意见、执行情况上级医师的查房意见、执行情况医嘱（特别是医嘱（特别是抗生素抗生素）执行或更改的理由）执行或更改的理由诊断成立或更改的诊断成立或更改的依据依据实验室检查异常结果的分析实验室检查异常结果的分析4.4.及时签名及时签名重度缺陷重度缺陷入院首次查房记录（副高以上职称上级入院首次查房记录（副高

13、以上职称上级医师）：医师）：D D型病例入院型病例入院1212小时以内无查房小时以内无查房记录；记录；住院期间查房记录（副高以上职称上级住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：危重患者病情变化无随时查房医师）：危重患者病情变化无随时查房记录；记录；病危患者病情变化未按要求随时记录；病危患者病情变化未按要求随时记录；重度缺陷重度缺陷重要病情变化、体征变化未记录或未向患重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知；者及其近亲属告知；无重要辅助检查记录或无对主要检查结果无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见；异常的分析及相应处理意见；重要操作未记录；重要操作未记录；治

14、疗或检查不合理，造成严重后果；治疗或检查不合理，造成严重后果； 八、八、 抢救记录抢救记录要求：要求：1.1.详细详细 全面全面 及时（及时（6 6小时内，具体到小时内，具体到分分）2.2.重点记录：重点记录：病情变化的情况（病情变化的情况（时间时间及及生命体征生命体征）抢救措施抢救措施及抢救结果及抢救结果参加抢救的医务人员（姓名及职称）参加抢救的医务人员（姓名及职称）3 3. 如果家属要求放弃抢救，必须签字如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃放弃抢救抢救”并签名及时间（具体到分）；并签名及时间（具体到分）；4.4.进一步采取的措施；进一步采取的措施；5.5.死亡时间精确到分、死亡依据（死亡时

15、间精确到分、死亡依据（床旁心电床旁心电图图）；）；抢救次数的计算抢救次数的计算 病人出现危急情况需抢救者，在病人出现危急情况需抢救者，在2424小时内小时内多次抢救只计算一次，超过多次抢救只计算一次，超过2424小时再次抢小时再次抢救为第二次，依此类推。救为第二次，依此类推。重度缺陷重度缺陷未在规定时间（未在规定时间（6 6小时）内及时完成抢救病小时）内及时完成抢救病人抢救记录；人抢救记录；死亡病人无死亡时心电图；死亡病人无死亡时心电图； 九、有创诊疗操作记录九、有创诊疗操作记录要求：要求：1.1.操作前有病志记录指征、操作前有病志记录指征、必要性、注意事必要性、注意事项及风险；项及风险；2.

16、2.相关检查、知情同意书；相关检查、知情同意书；3.3.操作后及时记录；操作后及时记录； 十、介入诊疗十、介入诊疗介入诊断：介入诊断：1.病志中有操作记录病志中有操作记录2. 有诊断报告单（包括有诊断报告单（包括图像图像、文字、说明、文字、说明等内容）等内容）介入治疗：内容要求同外科手术记录介入治疗：内容要求同外科手术记录1.1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；外科手术）；2.2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第志、术后第2 2天术者访视记录；天术者访视记录；3.3.手术安全核查表；手术安全核

17、查表；4.4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；者访视记录；5.5.报告单：包括报告单：包括图像图像、文字说明等内容；、文字说明等内容；6.6.内置耗材内置耗材条形码条形码粘贴于安全核查记录单；粘贴于安全核查记录单；7.7.手术同意书：需术者签名；手术同意书：需术者签名；8.8.内置耗材单：需病室主任签名；内置耗材单：需病室主任签名； 十一、输血记录十一、输血记录1.重点记录：重点记录：输血指征、原因，血制品种类输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及不良反应开始、结束时间及不良反应2.2.签同意书签同意书3.3.输血前检测输血前检测4.4.

18、输血前后病志输血前后病志 十二、相关记录十二、相关记录疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程 记录后，当天病志必须记录讨论总结意见记录后，当天病志必须记录讨论总结意见交交( (接接) )班记录：接病程记录写班记录：接病程记录写转科（转出）记录：接病程记录写转科（转出）记录：接病程记录写接收（转入）记录：另立专页写，置于入接收（转入）记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写录书写阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页交交( (接接) )班记录、转科记录可代替阶段小

19、结班记录、转科记录可代替阶段小结重度缺陷重度缺陷转科病人转科病人2424小时内未完成转入、转出记录小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录或无转入、转出记录 十三、会诊记录十三、会诊记录要求：要求：1.1.会诊申请单重点记录：会诊申请单重点记录：病情及诊疗情况病情及诊疗情况会诊的理由和目的会诊的理由和目的2.2.申请单：申请单：主治医师以上主治医师以上人员签名人员签名 3.3.会诊前须有病志会诊前须有病志4.4.病程记录体现会诊意见及病程记录体现会诊意见及执行情况执行情况 重度缺陷重度缺陷该请会诊而未请，造成严重后果该请会诊而未请，造成严重后果 十四、手术麻醉相关记录十四、手术麻醉相关记录

20、1.术前小结术前小结2.2.术前讨论记录术前讨论记录3.3.麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录4.4.麻醉记录麻醉记录5.5.手术记录手术记录6.6.手术安全核查记录手术安全核查记录 手术清点记录手术清点记录7.7.术后首次病程记录术后首次病程记录8.8.麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录重度缺陷重度缺陷病情较重的患者或难度较大的手术无术前病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论讨论术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果成严重后果术后对患者观察不仔细，导致严重后果术后对患者观察不仔细，导致严重后果无麻醉记录单无麻醉记录单手术记录内容严重错误手术记录内容严

21、重错误重度缺陷重度缺陷植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历2424小时内未按规定书写手术记录小时内未按规定书写手术记录无按规定手术应经过审批或授权的记录无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）手术分级制度规定） 十五、报告单十五、报告单 要求：要求：1.1.叠瓦式叠瓦式、按时间顺序、写眉批、按时间顺序、写眉批2.2.住院住院4848小时以上要有血尿常规化验结果小时以上要有血尿常规化验结果3.3.肿瘤病人应有病理报告单肿瘤病人应有病理报告单重度缺陷重度缺陷1.无住院期间对诊

22、断、治疗有重要价值的辅无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果助检查报告，造成严重后果2.2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果凡做病检者无病理报告，造成严重后果3.3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规果：血常规/ /凝血指标凝血指标/ /乙肝乙肝/ /丙肝丙肝/HIV+/HIV+梅梅毒毒4.4.手术手术/ /介入及有创操作前未进行相关检查介入及有创操作前未进行相关检查（血常规（血常规/ /凝血指标凝血指标/ /肝肾功能肝肾功能/ /电解质电解质/ /乙乙肝肝/ /丙肝丙肝/HIV+/HIV+梅毒）梅毒）十六、各种知情同意书

23、、十六、各种知情同意书、告知书、授权委托书告知书、授权委托书对各种告知书进行了规范对各种告知书进行了规范、不能缺项不能缺项规范医患沟通、消除医疗隐患规范医患沟通、消除医疗隐患签名栏进行了修改，增加了委托人签名签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间强调了签名时间( (具体到时、分具体到时、分) )增加了上级医师签名确认栏增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏增加了谈话地点栏重度缺陷重度缺陷1.非患者本人签字者无授权委托书非患者本人签字者无授权委托书2.2.无手术同意书或无患者无手术同意书或无患者/ /被委托人签名被委托人签名3.3.无麻醉同意书或无患者无麻醉同意书或无患者/ /被委托

24、人签名被委托人签名4.4.无输血无输血/ /使用血液制品同意书或无患者使用血液制品同意书或无患者/ /被被委托人签名（反复输注患者应告知，在第委托人签名（反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）无需多次签字）重度缺陷重度缺陷5.无特殊检查无特殊检查/ /特殊治疗同意书或无患者特殊治疗同意书或无患者/ /被被委托人签名（反复操作患者应告知，在第委托人签名（反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）无需多次签字）6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者签

25、字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/ /被委托人签字被委托人签字7.7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书情同意书重度缺陷重度缺陷8.8.签署意见者非患者或被委托人（紧急情况签署意见者非患者或被委托人（紧急情况或患者昏迷除外）或患者昏迷除外）9.9.各种知情同意书缺谈话医师签名（执业地各种知情同意书缺谈话医师签名（执业地点非我院者签名无效）点非我院者签名无效）相关重度缺陷相关重度缺陷1.在病历中模仿或代替他人签名在病历中模仿或代替他人签名2.2.篡改、伪造病历篡改、伪造病历 违规涂改病历违规涂改病历3.3.跨科收治病人，导致严重后果跨科收治病人，导

26、致严重后果4.4.无整页病历记录造成病历不完整无整页病历记录造成病历不完整5.5.因病历书写错误引发医疗纠纷因病历书写错误引发医疗纠纷 6.实习医务人员或试用期医务人员书写的实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名人员审阅、修改并签名 十七、十七、 住院医嘱住院医嘱要求：要求：1.1.准确准确 清楚清楚2.2.不得涂改不得涂改3.3.按顺序书写按顺序书写4.4.保存在住院病历中保存在住院病历中5.5.医护人员必须医护人员必须手工手工签名签名 关于病历书写关于病历书写时限时限的规定的规定1.1.入院记录，在入院

27、入院记录，在入院24h24h内完成；内完成；2.2.首次病志，在入院后首次病志，在入院后8h8h内完成；内完成；3.D3.D型病历，患者入院后型病历，患者入院后1212小时内，小时内，A A、B B、C C型病历，患者入院后型病历，患者入院后4848小时内要有上级医小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）；级医师查房意见）； 4 4、住院期间查房记录（副高以上职称上级、住院期间查房记录（副高以上职称上级 医师）：病情稳定患者医师）：病情稳定患者7 7天一次，病重天一次，病重 患者患者4 4天一次，病危患者病情无明显变天一次，病危患

28、者病情无明显变 化者化者2 2天天1 1次，病情变化随时查房。次，病情变化随时查房。 5 5、入院头、入院头3 3天每天天每天1 1个病志，手术、放化疗个病志，手术、放化疗后头三天每天后头三天每天1 1个病志，病危病人至少每天个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少一个病志，病重病人至少2 2天一个病志，病天一个病志，病情稳定的一般病人至少情稳定的一般病人至少3 3天一次病志，病情天一次病志，病情变化要随时记录；变化要随时记录；6 6、抢救记录，、抢救记录，6 6小时内完成（注明时间：小时内完成（注明时间： 年、月、日、分）年、月、日、分）7 7、交接班记录，、交接班记录，2424小时内

29、完成；小时内完成；8 8、转科记录，转出前完成；接收记录，转、转科记录，转出前完成；接收记录，转 科后科后2424小时内完成；小时内完成；9 9、阶段小结：每月一次；、阶段小结：每月一次； 10 10、急诊、重症会诊急诊、重症会诊1010分钟内到场；疑分钟内到场；疑难病会诊、常规会诊难病会诊、常规会诊2424小时内完成。会小时内完成。会诊时间诊时间: :具体到时、分。具体到时、分。 11 11、死亡记录（包括、死亡记录（包括2424小时死亡记录），小时死亡记录），在患者死亡后在患者死亡后2424小时内完成；死亡讨论记小时内完成；死亡讨论记录在死亡后一周内完成；录在死亡后一周内完成；1 1、签字

30、人员规定、签字人员规定（1 1）副高职称以上上级医师副高职称以上上级医师签字：签字： 入院记录、死亡记录、副高职称以上上级入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置内置材料单（病室主任）、材料单（病室主任）、特殊操作记录特殊操作记录 5 5种知情同意书（输血及血液制品治疗同意种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情

31、同意书、血液净化知情同意书、用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书）手术或组织活检知情同意书） （2 2）主治医师职称以上医师主治医师职称以上医师签字：出院记签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单录、输血申请单(3)(3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、手术记录、术后第一天病志手术记录、术后第一天病志 （4 4）上级医师签名（

32、包括主治医师）：一）上级医师签名（包括主治医师）：一般记录签名在般记录签名在7272小时内，与抢救相关的和小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在病危患者的签名在2424小时内完成；小时内完成； （5 5）手术记录和相关谈话：）手术记录和相关谈话：2424小时内签名小时内签名 2 2、签字时限规定、签字时限规定 （1 1）入院记录、一般病志、操作记录等要）入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师求主管医师2424小时内签名；小时内签名； （2 2）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师操作记录要求执行医师6 6小时内签名；小时内签名； 3 3、结

33、果回报：住院、结果回报：住院7272小时内要求有血、尿小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院常规、血生化检查结果，住院7 7天以内要求天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。结果。 4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。如病情有变化，建议再次签字。 5 5、输血

34、、使用血液生物制品和有创操作前、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：的检查： 所有输血、使用血液生物制品和有创操作所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝标、乙肝+ +丙肝、丙肝、HIV+HIV+梅毒，患者或家属拒梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。绝检查应该签字。 6 6、以下记录标明抬头、以下记录标明抬头 入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、操作记录、抢救记录、xxxxxxxx医师查房记录、医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、死亡（疑难

35、）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志录、手术记录、术后第一天病志 病历首页已经盖章提示病历首页已经盖章提示已经已经 复印复印的病历不能做任何修改的病历不能做任何修改关于病历自查的相关规定关于病历自查的相关规定1. 1. 重点查阅的病历：死亡病历、单病种病历重点查阅的病历：死亡病历、单病种病历（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社区获（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染）、动脉旁路移植术、围手术期预防感染）、

36、临床路径病历临床路径病历2. 2. 尽量保持病历原来记录，保留原始记录尽量保持病历原来记录，保留原始记录3. 3. 关于三级医师查房（包括病志和首页）：关于三级医师查房（包括病志和首页）：主任医师主任医师/ /副主任医师、主治医师副主任医师、主治医师/ /总住院总住院医师、住院医师，尽量体现三级医师查房医师、住院医师，尽量体现三级医师查房4. 4. 关于授权委托及知情同意：医师签名要按关于授权委托及知情同意：医师签名要按照要求进行，其余不能完善者保持原来记照要求进行，其余不能完善者保持原来记录录5. 5. 关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来 签名化双线，重

37、新签名签名化双线，重新签名6. 6. 关于医嘱签名：从今年关于医嘱签名：从今年2 2月份开始月份开始7. 7. 关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心电图，作为患者死亡时客观依据的补充电图，作为患者死亡时客观依据的补充8. 8. 质控医师：首页要求质控医师签名，要求质控医师：首页要求质控医师签名，要求填写质控单；首页质控医师和质控单医师填写质控单；首页质控医师和质控单医师签名要求为同一人签名要求为同一人9. 9. 已经复印的病历原则上不做改动已经复印的病历原则上不做改动10. 10. 字迹不清楚的病历要求重新打印字迹不清楚的病历要求重新打印11. 11. 抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无记录者可以完善记录者可以完善12. 12. 其余按照病历书写规范进行自查其余按照病历书写规范进行自查谢谢谢谢