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1、 心力衰竭和心力衰竭和心脏再同步化治疗适应证心脏再同步化治疗适应证1 心力衰竭是一种临床综合症，心脏无法维持足够的心输出量来适应代谢需求和静脉回流30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调2 New York Heart Association 心功能分级Class I:日常活动没有症状日常活动没有症状Class II:体力活动轻度受限，休息时无症状体力活动轻度受限，休息时无症状, 但日常活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Class III:体力活动显著受限，休息时无症状，但轻微活动就体力活动显著受限，休息时无症状，但轻微活动就会引起会引起 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Class IV:任何体
2、力活动均会引起不适，甚至在休息时也会有任何体力活动均会引起不适，甚至在休息时也会有症状症状3 心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)心房-心室失协调 LA : LVCRT房室协调心室内失协调 LVS:LVLCRT机械运动再协调心室间失协调: RV:LVCRT电学上的再协调4 5 窦性心律患者心脏再同步化治疗指证窦性心律患者心脏再同步化治疗指证建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）LBBB，QRS波时限波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA2 2）LBBB，Q
3、RS波时限波时限 120 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB3 3）非）非LBBB，QRS波时限波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，应考虑CRTIIaB4 4）非）非LBBB，QRS波时限波时限 120 120 150ms 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，可考虑CRTIIbB5）QRS波时限120ms 的慢性心力衰竭患者，不推荐CRTIIIBEuropace. 2013 Aug;15(
4、8):1070-1118.6 永久性房颤患者永久性房颤患者CRT指证指证建议建议类别类别证据水平证据水平1）心力衰竭、宽）心力衰竭、宽QRS波和波和LVEF降低患者降低患者IA）对优化药物治疗后，QRS波120ms、LVEF35%、NYHA III和动态IV级的慢性心力衰竭患者应考虑CRT，尽可能使双室起搏比例接近100%IIaBIB） 对不完全双室起搏患者应加行房室结消融治疗IIaB2）心室率控制不佳，拟行房室结消融患者）心室率控制不佳，拟行房室结消融患者为控制心室率拟行房室结消融，伴有LVEF降低的患者，可考虑CRTIIaBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-111
5、8.7 伴常规起搏器指证的心力衰竭患者伴常规起搏器指证的心力衰竭患者升级或新植入升级或新植入CRT的指证的指证*建议建议类别类别证据水平证据水平1）常规起搏器或）常规起搏器或ICD升级升级在优化药物治疗后，LVEF150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA2 2）LBBB，QRS波时限波时限 120 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB3 3）非）非LBBB，QRS波时限波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态I
6、V级的慢性心力衰竭患者，应考虑CRTIIaB4 4）非）非LBBB，QRS波时限波时限 120 120 150ms 150ms在优化药物治疗后，LVEF35%，NYHA II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，可考虑CRTIIbB5）QRS波时限120ms 的慢性心力衰竭患者，不推荐CRTIIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.15 心衰治疗最新临床研究进展16 Block-HF Study17 临床背景 临床重点信息临床重点信息全球有超过100万人患有房室传导阻滞，这个数字在美国为819,000。美国有将近六百万的心衰患者，并以每年67万的新发患者数
7、递增。根据2012AHA的统计，美国每年因此使用200-560亿美元的医疗费用。DAVID和MOST研究表明右室起搏可能会造成长期的恶性后果。那么对于房室阻滞的患者，双心室起搏是否可以预防心衰的进程，减缓疾病以及带来的经济上的负担。 18 试验设计Implant(CRT-P/D)RV+OMT(30-60天)Randomize1:1Control:RVpacingTreatment:BiVpacingDouble-BlindFollow-upEvery3monthsFollow-upEvery3months入选标准1.AVB的起搏适应证（I&IIa）2.LVEF50%3.NYHAI,IIorII
8、I4.无CRT适应证无植入心脏器械史无AMI,不稳定心绞痛，1.30天内无冠脉手术2.无换瓣适应证1.心脏超声随机的以及6,12,18and24月时间点上进行LVESVI和LVEF评估。19 试验目的和终点目的:在AVB和EF15% *LVESVI：左室收缩末期容量指数20 试验流程Enrollment918入组691随机1:1349BiVPacing346Receivedallocatedintervention3Didnotreceiveallocatedintervention342RVPacing342Receivedallocatedintervention52Exited/lost
9、tofollow-up75Deaths13CrossedovertoRightVentricularPacing3Metprimaryendpointpriortocrossover50Exited/losttofollow-up90Deaths84CrossedovertoBiventricularPacing50Metprimaryendpointpriortocrossover349Analyzed83CensoredforprimaryendpointduetomissingLVESVIdata342Analyzed71Censoredforprimaryendpointduetomi
10、ssingLVESVIdataFollow-upAnalysis227Subjectsnotrandomized:95AV传导测试不成功14放弃植入51植入不成功67非随机植入Allocation21 一级终点一级终点: Mortality/HF Urgent Care/LVESVI BiV比RV能够降低26%的死亡率、急诊入院以及LVESVI增加的风险，显著差异。22 一级终点一级终点: Mortality/HF Urgent Care Visits在不考虑超声标准（LVESVI终点）的情况下：BiV比RV能够降低27%的死亡率、急诊入院的风险，显著差异。23 Block-HF研究结论对于房
11、室传导阻滞和左室功能紊乱（EF50%）的患者，双心室起搏比单右室起搏能够降低26%的死亡率，心衰入院以及LVESVI增高的复合风险不仅如此，也能降低27%的全因死亡率和心衰入院的复合风险24 伴常规起搏器指证的心力衰竭患者伴常规起搏器指证的心力衰竭患者升级或新植入升级或新植入CRT的指证的指证*建议建议类别类别证据水平证据水平1）常规起搏器或）常规起搏器或ICD升级升级在优化药物治疗后，LVEF35%，心室起搏比例高，NYHA III和动态IV级的心力衰竭患者推荐CRTIB2）新植入）新植入CRT EF低下，预计心室起搏比例高的心力衰竭患者，应考虑CRT以降低心力衰竭恶化的风险IIaBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.一般：一般：AVBAVB EF EF50%50%25 26
