常见的机械通气模式实用教案

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1、机械机械(jxi)通气的目的通气的目的严重呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法(fngf)，不是病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创造条件。明确机械通气的目的，恰当掌握适应症和应用指针当建立机械通气的病理生理基础不再存在时，机械通气应尽早撤出。第1页/共104页第一页，共105页。常见常见(chn jin)(chn jin)的模式的模式A/CVCVA/CPCVPSVSIMV(VC or PC)+PSVIRVPAVBIPAPVV+MMV第2页/共104页第二页，共105页。选择选择(xunz)(xunz)不同机械通气模不同机械通气模式的目的式的目的改善通气改善气体的交换缓解(hun ji)呼吸窘迫降低

2、呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳改善压力-容量关系预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步损伤其他 保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性第3页/共104页第三页，共105页。呼吸呼吸(hx)(hx)模式介绍模式介绍吸气如何开始吸气如何进行(jnxng)吸气如何结束呼气如何进行(jnxng)第4页/共104页第四页，共105页。呼气呼气(h q)(h q)末正压末正压PEEPPEEP呼气末肺泡压大于0实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在使呼吸周期的基线上台，影响(yngxing)峰压、平台压和平均气道压tPPEEP第5页/共104页第五页，共105页。呼气呼气(h q)(h q)末正压末正压PEEPPEEP治疗急

3、性肺损伤或肺水肿(shuzhng) 提高氧分压 改善肺泡和肺间质水肿(shuzhng) 扩张陷闭的肺泡 保持FRC 增加肺组织顺应性对抗内源性PEEPi，治疗COPD降低机械通气阻力tPPEEP第6页/共104页第六页，共105页。呼气呼气(h q)(h q)末正压末正压PEEPPEEP一般设置为35cmH2O在COPD病人中，一般按照PEEPi的75设置在ARDS病人中，以P-V曲线上的低位拐点(ui din)参考第7页/共104页第七页，共105页。触发触发(chf)(chf)灵敏度灵敏度在有自主呼吸时，病人通过触发(chf)灵敏度触发(chf)呼吸机送气。压力触发(chf)(pressu

4、re trigger)-1 to -2 cmH2O流量触发(chf)(flow trigger)-1 to -3 lpm其设置值要尽量保证既没有假触发(chf)，又不存在触发(chf)困难。第8页/共104页第八页，共105页。吸气吸气(x q)(x q)开始开始患者触发时间触发呼吸机的使用应尽量保留(boli)病人的自主呼吸第9页/共104页第九页，共105页。吸气吸气(x q)(x q)的开始的开始TbTbTbVIMPIMVIMTb = 60/fThe ventilator monitors time intervals from a specific event (for example

5、, triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.) During A/C in the absence of patient effort, the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period, as shown in figure. Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory (VIM) breath. If the patien

6、ts inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed, the ventilator delivers a PIM.第10页/共104页第十页，共105页。吸气吸气(x q)(x q)的开始的开始1t1.吸气(x q)相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始第11页/共104页第十一页，共105页。吸气触发吸气触发(chf)(chf)的方式的方式 压力触发压力触发(chf)(chf)P (cmH2O)呼气末气道压力下降= 患者开始吸气(x q)= 呼吸机开始送气

7、第12页/共104页第十二页，共105页。吸气触发的方式吸气触发的方式(fngsh) (fngsh) 压力触发压力触发压力触发(chf)灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气PPEEPPEEPt第13页/共104页第十三页，共105页。吸气触发的方式吸气触发的方式(fngsh) (fngsh) 流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路吸气管路(un l)中气体流量中气体流量吸气(x q)管路呼气管路呼气末第14页/共104页第十四页，共10

8、5页。吸气触发的方式吸气触发的方式(fngsh) (fngsh) 流量触发流量触发呼气呼气(h q)流量流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气提示：患者开始吸气吸气(x q)管路呼气管路开始吸气第15页/共104页第十五页，共105页。吸气吸气(x q)(x q)触发的设置触发的设置-200触发(chf)灵敏度难易第16页/共104页第十六页，共105页。A/C A/C 模式模式(msh)(msh)即辅助/控制模式病人无自主呼吸(hx)病人有自主呼吸(hx)分为A/CVCV和A/CPCV两种控制(kngzh)辅助第17页/共104页第十七页，共105页。容量容量(rngl

9、ing)(rngling)控控制通气制通气Volume Control Ventilation Volume Control Ventilation (VCV)(VCV)第18页/共104页第十八页，共105页。A/CA/CVCVVCV是以控制送气时的潮气量为目的，即呼吸机在给病人送气时，每次送气的容量一定。气道压力是变化的。有自主(zzh)呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。呼吸机送气的方式由呼吸机决定。吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。第19页/共104页第十九页，共105页。参数设置参数设置vFiO2 (%)v潮气量潮气量(Vt)或分钟通气量或分钟通气量v触发灵敏度触发灵

10、敏度v吸气流速吸气流速(l/min)v流速波形流速波形v呼吸呼吸(hx)频率频率(b/min)v吸气末暂停时间吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比或吸气末暂停百分比(%)v吸呼比吸呼比vPEEP (cmH2O)第20页/共104页第二十页，共105页。潮气量的设置潮气量的设置(shzh)成人5-15ml/kg病人身材、基础VT、肺胸顺应性、死腔量、气道阻力以及如何避免VILI尽量保持气道峰压不超过(chogu)40cmH2O,平台压不超过(chogu)35cmH2O.第21页/共104页第二十一页，共105页。潮气量的设置潮气量的设置(shzh)小潮气量5-8ml/kgARDS、严重气流(q

11、li)阻塞第22页/共104页第二十二页，共105页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率（频率（f f）(b/min)(b/min)当患者没有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于(dngy)设置的背景频率。当患者有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于(dngy)或大于背景频率，但是患者的呼吸是由患者自己触发的。第23页/共104页第二十三页，共105页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率（频率（f f）(b/min)(b/min)控制频率12-20次/min潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间有关频率越快，呼气时间就越短为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，应给与(iy)足够呼气时间。第

12、24页/共104页第二十四页，共105页。流量流量(liling)(liling)波形波形方波：流速恒定(hngdng)，设置的流速既是峰流速，又是平均流速减速波：设置峰流速正弦波：设置峰流速潮气量相同潮气量相同(xin tn)(xin tn)时，时，面积相等面积相等第25页/共104页第二十五页，共105页。流量流量(liling)(liling)波形波形吸气(xq)流速的选择需要根据病人吸气(xq)用力水平，理想的吸气(xq)流速应与病人最大吸气(xq)需要相配成人40-100L/min，婴儿4-10L/min第26页/共104页第二十六页，共105页。流量流量(liling)(lilin

13、g)波形波形流速越大，气道峰压和胸内压越大，但易致局部肺泡过度扩张，气体分布不均，气压伤危险增加低流速时，气道峰压和平均压降低，气体分布较均匀( jnyn)，气压伤危险减少流速的选择应考虑病人的舒适性第27页/共104页第二十七页，共105页。流量流量(liling)(liling)波形波形恒定(hngdng)流量比减速流量产生的气道峰压要高，气道平均压低。气体的分布在应用减速流量方式时较好。近年研究认为与其他波形比较，减速流量比较理想。第28页/共104页第二十八页，共105页。容量控制容量控制(kngzh)(kngzh)通气通气: : 吸气的进行吸气的进行根据设置(shzh)的流速方式给病

14、人送气体直到送完VT。第29页/共104页第二十九页，共105页。容量容量(rngling)(rngling)控制通气控制通气中参数的关系中参数的关系参数(cnsh)MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式(gngsh)MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp)第30页/共104页第三十页，共105页。MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900CDrager Evita2NPB 84

15、0TAEMA Horus4Bear 1000Newport E200容量控制容量控制(kngzh)通气中参数通气中参数的关系的关系第31页/共104页第三十一页，共105页。吸气末暂停吸气末暂停(zn tn)(zn tn)时间时间(s)(s)或或其百分比其百分比(%)(%)屏气时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布。用于测定(cdng)平台压和静态顺应性。第32页/共104页第三十二页，共105页。容量控制通气容量控制通气: : 吸气吸气(x q)(x q)末暂停末暂停PtFlowt第33页/共104页第三十三页，共105页。容量容量(rngling)(rngling)控制通气控制通气: :

16、吸气末暂停吸气末暂停肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡(时间常数(sh jin chn sh)较小)慢反应肺泡(时间常数(sh jin chn sh)较大)时间常数(sh jin chn sh)气道阻力顺应性RCrc第34页/共104页第三十四页，共105页。容量控制通气容量控制通气(tng q): (tng q): 吸气末暂停吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase第35页/共104页第三十五页，共105页。容量容量(rngling)

17、(rngling)控制通气控制通气: : 吸气的结束吸气的结束当没有设置吸气末暂停时间，呼吸机属于容量转换，即VT送完时吸气就结束，呼气开始。当设置吸气末暂停时间，呼吸机属于时间转换，即VT送完后，呼吸机虽然(surn)不再送气，但是呼气阀并不打开，这时处于屏气时间。等到屏气时间结束后，转为呼气。当吸气过程中出现气道压力突然增高超过报警线时，吸气结束，呼气开始。第36页/共104页第三十六页，共105页。容量控制通气容量控制通气: : 吸气吸气(x q)(x q)的结束的结束atUPLPauseb当给予设置潮气量, 且经过(jnggu)预置的吸气末暂停后如果(rgu)达到气道压力报警上限第37

18、页/共104页第三十七页，共105页。容量控制容量控制(kngzh)(kngzh)通气通气: : 呼气相呼气相呼气(h q)相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平第38页/共104页第三十八页，共105页。容量容量(rngling)(rngling)控制通气控制通气: : 评价评价 优点潮气量恒定保证(bozhng)最低分钟通气量设置简单缺点气道压力不恒定吸气力量Raw, Crs, stVt, Flow通气不均一吸气末暂停(zn tn)人机对抗第39页/共104页第三十九页，共105页。压力压力(yl)(yl)控制通气控制通气Pressure Control Ventila

19、tion Pressure Control Ventilation (PCV)(PCV)第40页/共104页第四十页，共105页。PCVPCV是以控制送气时的压力(yl)为目的，即呼吸机在给病人送气时，每次送气的气道压力(yl)一定。潮气量是变化的。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。呼吸机送气的方式由呼吸机决定。吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。第41页/共104页第四十一页，共105页。压力控制压力控制(kngzh)(kngzh)通气通气: : 参数设置参数设置压力(yl)控制水平(PC)PEEP吸气触发灵敏度呼吸频率(b/min)吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)

20、压力(yl)上升时间(s)或压力(yl)上升时间百分比(%)或压力(yl)上升斜率分钟通气量上限及下限报警FiO2 (%)第42页/共104页第四十二页，共105页。压力控制压力控制(kngzh)(kngzh)通气通气: : 参数设置参数设置吸气如何开始呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定压力吸气如何结束设置(shzh)吸气时间呼气如何进行第43页/共104页第四十三页，共105页。压力控制通气压力控制通气 吸气吸气(x q)(x q)的进行的进行23I2.压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力. 呼吸机根据预置的呼吸频率, 吸气时间及吸气压力水平进行通气, 吸气流速为减速气流.3.

21、呼吸机控制预置的压力水平. 设置(shzh)的压力水平, 吸气时间, 及肺的机械特性均影响潮气量第44页/共104页第四十四页，共105页。吸气吸气(x q)(x q)上升时间上升时间Insp rise time100%第45页/共104页第四十五页，共105页。压力控制通气压力控制通气 吸气吸气(x q)(x q)的进行的进行231 吸气末流速水平根据吸气时间有所不同吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够若吸气时间足够(zgu)(zgu)长长, , 吸气末流速可能达到吸气末流速可能达到0 0第46页/共104页第四十六页，共105页。在这个模式下设置的吸气时间（Ti）是用来控制呼吸

22、机送气时间和吸呼比的。例如(lr)，当设置Ti为1s，呼吸频率20次，则吸呼比为1：2.压力控制通气压力控制通气(tngq)吸气的进行吸气的进行第47页/共104页第四十七页，共105页。压力压力(yl)(yl)控制通气控制通气 吸气的结束吸气的结束abI下列情况下吸气相终止:经过(jnggu)预置的吸气时间后达到气道压力报警上限UPL第48页/共104页第四十八页，共105页。压力控制压力控制(kngzh)(kngzh)通气：呼气相通气：呼气相呼气(h q)相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平第49页/共104页第四十九页，共105页。压力控制压力控制(kngzh)(k

23、ngzh)通气通气 评价评价优点(yudin)压力恒定通气均一漏气补偿设置简单缺点(qudin)潮气量不恒定吸气压力吸气力量Raw, Crs, st第50页/共104页第五十页，共105页。压力支持压力支持(zhch)(zhch)通气通气Pressure Support Ventilation (PSV)Pressure Support Ventilation (PSV)第51页/共104页第五十一页，共105页。PSVPSV是一种部分通气支持方式。由自主呼吸触发呼吸机送气、维持(wich)通气压力和决定吸呼气转换。在吸气过程中给予一定的压力辅助(PS)。潮气量的大小由患者因素和呼吸机设置压力

24、的大小共同决定。用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。第52页/共104页第五十二页，共105页。压力压力(yl)(yl)支持通气支持通气 参数设置参数设置压力支持水平（PS）PEEP吸气(x q)触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气(x q)上升时间(s)或吸气(x q)上升时间百分比(%)分钟通气量报警上限和下限FiO2 (%)第53页/共104页第五十三页，共105页。压力支持压力支持(zhch)(zhch)通气通气: : 参数设置参数设置吸气的识别：吸气如何开始患者触发吸气压力的维持：吸气如何进行恒定压力吸气终止的识别：吸气如何结束设置(shzh)呼气触发灵敏度第54页/共104页第五十四页，共1

25、05页。压力压力(yl)(yl)支持通气支持通气 吸气的进行吸气的进行121.1.压力支持模式压力支持模式保证患者吸气保证患者吸气过程中吸气压过程中吸气压力维持恒定力维持恒定2.2.呼吸机按照预呼吸机按照预置吸气压力送置吸气压力送气气, , 患者决定患者决定(judng)(judng)呼呼吸频率及吸气吸频率及吸气时间时间第55页/共104页第五十五页，共105页。影响各参数影响各参数(cnsh)(cnsh)的的因素因素潮气量：支持压力水平、自主呼吸能力、气道阻力、肺组织弹力最大吸气流速：支持压力水平、自主呼吸能力吸气时间(shjin)：自主呼吸能力压力坡度：压力坡度越陡直，流速高、潮气量大吸呼

26、气转换：自主呼气能力、呼气触发灵敏度吸气压力：自主呼吸能力、PEEP、压力支持水平第56页/共104页第五十六页，共105页。压力支持压力支持(zhch)通气通气压力支持通气在病人吸气的过程中，给予部分支持。在此模式下，病人吸气时所做的功由呼吸机和病人共同(gngtng)承担。所以对病人的呼吸肌有一定的锻炼作用。当PS越小，呼吸机做的功越少，病人所做的功越多，病人的呼吸肌越能都得到锻炼。第57页/共104页第五十七页，共105页。呼气呼气(h q)(h q)触发灵敏度触发灵敏度0100%40%10%10%5%1%呼气触发灵敏度对保证患者呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非常重要舒适及人机同

27、步非常重要(zhngyo).(zhngyo).呼气触发灵敏度是吸气转变呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点为呼气的时间点. . 例如例如, , 对对呼气阻力较高呼气阻力较高(COPD)(COPD)的患者的患者, , 应将呼气触发灵敏度设置应将呼气触发灵敏度设置较高较高, , 以确保有充分的呼气以确保有充分的呼气时间时间第58页/共104页第五十八页，共105页。呼气呼气(h q)(h q)触发灵敏度触发灵敏度VentilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%Star25% or 4 lpmEvita 425% (Adult)6% (Paediatr

28、ic)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 8401 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%第59页/共104页第五十九页，共105页。呼气呼气(h q)(h q)触发灵敏度触发灵敏度吸气吸气(x q)峰峰流量流量25%15%45%压力支持压力支持(zhch)通气呼气触发灵敏度通气呼气触发灵敏度Tinsp第60页/共104页第六十页，共105页。呼气触发呼气触发(chf)(chf)灵敏度的影响灵敏度的影响ETS 40%ETS 5%潮气量潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25吸气时间吸气时间

29、(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸频率呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.第61页/共104页第六十一页，共105页。压

30、力支持通气压力支持通气 吸气吸气(x (x q)q)的结束的结束4a4bUPL33.当患者触发呼吸机时吸气(x q)开始4.吸气结束(jish):5.当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度)6.若达到气道压力报警上限%100x第62页/共104页第六十二页，共105页。压力压力(yl)(yl)支持通气支持通气 评价评价优点(yudin)气道压力恒定 缺点潮气量不恒定患者决定呼吸(hx)频率第63页/共104页第六十三页，共105页。间歇间歇(jin xi)(jin xi)指令通气指令通气Intermittent Mandatory Ventilation Intermittent Ma

31、ndatory Ventilation (IMV)(IMV) 第64页/共104页第六十四页，共105页。IMVIMV是指呼吸机按预设的呼吸周期或呼吸频率送气，每个送气过程由预设的潮气量或吸气压力、吸气时间(shjin)完成，两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸。第65页/共104页第六十五页，共105页。同步间歇指令同步间歇指令+ +压力支持压力支持(zhch)(zhch)通气通气Synchronized Intermittent Mandatory Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Suppor

32、t (SIMV + PSV) Ventilation and Pressure Support (SIMV + PSV) 第66页/共104页第六十六页，共105页。SIMVSIMV呼吸机按预设值送气(sngq)时，与自主呼吸同步，则为同步间歇指令通气，SIMV。在两次呼吸机送气(sngq)之间是不受呼吸机影响的自主呼吸，如果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平，即PS时，则此模式变为SIMV+PSV模式。第67页/共104页第六十七页，共105页。SIMV + PSV SIMV + PSV 参数设置参数设置压力支持水平PEEP吸气触发灵敏度SIMV频率(b/min)潮气量吸气时间(shjin

33、)(s)或吸气时间(shjin)百分比(%)吸气末暂停时间(shjin)(s)或吸气末暂停时间(shjin)百分比(%)分钟通气量上限及下限报警FiO2 (%)第68页/共104页第六十八页，共105页。SIMV + PSVSIMV + PSVTbTmTsTb = SIMV breath cycle(includes Tm and Ts)Tm = Mandatory interval(reserved for a PIM breath)Ts = Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm)第69页/共104页

34、第六十九页，共105页。SIMV (VC) + PSVSIMV (VC) + PSVPressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每个SIMV周期为60Preset SIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口(chungku): 指令通气或同步通气自主呼吸窗口(chungku): 触发产生压力支持通气第70页/共104页第七十页，共105页。SIMV (VC) + PSVSIMV (VC) + PSVSIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予(jy)控制/辅助通气PEEPTrig.Tri

35、g.SIMV-periodSIMV-cyclePressure SupportLevel above PEEP第71页/共104页第七十一页，共105页。SIMV (VC) + PSVSIMV (VC) + PSV在SIMV通气后, 患者(hunzh)所触发的每次通气均为压力支持通气PEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cyclePressure SupportLevel above PEEP第72页/共104页第七十二页，共105页。SIMV (VC) + PSVSIMV (VC) + PSVPEEPTrig.如果SIMV触发窗内没有任何吸气(x q)动作, 则在SIM

36、V触发窗结束后, 呼吸机将给予指令容量控制通气SIMV-periodSIMV-cyclePressure SupportLevel above PEEP第73页/共104页第七十三页，共105页。 SIMV (VC) + PSV SIMV (VC) + PSV在病人自主呼吸时，机器可以给予一个压力支持，即PS。PS的给予可以增加病人的自主呼吸潮气量，分担病人吸气(xq)做功。第74页/共104页第七十四页，共105页。SIMV + PSV SIMV + PSV 评价评价(pngji)(pngji)优点保证(bozhng)最小分钟通气量人机同步性有所改善缺点模式(msh)复杂第75页/共104页

37、第七十五页，共105页。成比例成比例(bl)(bl)辅助辅助通气通气Proportional Assist Ventilation Proportional Assist Ventilation (PAV)(PAV)第76页/共104页第七十六页，共105页。原原理理 Pmus +Paw =Pres +Pel Pres= Rf Pel= EVT 得出：Pmus +Paw= Rf + EVT Pmus:呼吸肌收缩力; Paw:机械通气压力 Pres:克服(kf)气道阻力的压力;Pel:克服(kf)胸肺弹性阻力的压力 R:气道阻力;f:吸气流速;E:弹性阻力;VT:潮气量第77页/共104页第七十

38、七页，共105页。原原理理-Pmus +Paw= Rf + Pmus +Paw= Rf + EVTEVT在A/C-VCV时，通气时的f和VT是恒定的，R和E也是恒定的，所以Pmus和Paw是呈反向变化的。在PSV时，Paw是恒定的，所以患者VT和f的改变仅仅(jnjn)依靠患者呼吸肌收缩力的改变。第78页/共104页第七十八页，共105页。在PAV中，Paw随Pmus的变化而变化。呼吸机持续监测患者的R和E，及上次送气时的VT和f设定通气辅助占气道阻力和胸肺弹力的比例，以此确定Paw设置气道压力(yl)高报警线原原 理理-Pmus +Paw= Rf + EVT-Pmus +Paw= Rf +

39、EVT第79页/共104页第七十九页，共105页。PAV PAV 评价评价(pngji)(pngji) 优点优点符合患者符合患者(hunzh)(hunzh)生理生理参数少参数少调节客观，方便调节客观，方便缺点缺点只能只能(zh nn)(zh nn)有自主有自主呼吸的病人呼吸的病人测定误差测定误差引起通气量不足引起通气量不足漏气高敏感性漏气高敏感性第80页/共104页第八十页，共105页。反比反比(fnb)(fnb)通气通气Inverse Ratio Ventilation (IRV)Inverse Ratio Ventilation (IRV)第81页/共104页第八十一页，共105页。IRV

40、IRV吸气延长技术。将符合呼吸生理的吸呼时间(shjin)比“强制性”缩短，使I:E1。目的是为了改善氧合，而避免肺过度充气。主要用于ARDS患者顽固性低氧血症。第82页/共104页第八十二页，共105页。改善改善(gishn)(gishn)氧合的因素氧合的因素增加FiO2：最主要常用的方法(fngf)PEEP：最重要的方式，但是不能无限增加通气量：对于时间常数不同的肺泡？吸气正压：气压伤的可能性增加吸气时间或 IRV第83页/共104页第八十三页，共105页。IRVIRV改善换气改善换气(hun q)(hun q)的原理的原理肺泡(fipo)的呼吸力学分类快反应肺泡(fipo)(时间常数较小

41、)慢反应肺泡(fipo)(时间常数较大)RCrc第84页/共104页第八十四页，共105页。IRVIRV的缺点的缺点(qudin)(qudin)肺泡过度通气：气体陷闭PEEPi的形成：气体陷闭人机对抗：不符合呼吸(hx)生理影响血流动力学：增加平均肺泡内压第85页/共104页第八十五页，共105页。双水平双水平(shupng)(shupng)气道气道正压通气正压通气Biphasic Positive Airway Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP)Pressure(BIPAP)第86页/共104页第八十六页，共105页。原原理理基本工作特点是传统(

42、chuntng)正压控制通气(PCV)和完全自主通气(CPAP)的结合随参数调节和自主呼吸变化，可以表现为 反比通气(PC-IRV) 间歇指令通气(PC-IMV) 气道压力释放通气(APRV) 持续气道内正压(CPAP)第87页/共104页第八十七页，共105页。呼吸机在PEEPH和PEEPL上都可以随意或间断的自主呼吸自主呼吸时有PS提供压力(yl)支持T总THTLT总60/f原原 理理tPPEEPHPEEPLTHTL第88页/共104页第八十八页，共105页。参数设置参数设置呼吸频率PEEPHPEEPLTH和TL压力支持(zhch)水平吸气触发灵敏度呼气触发灵敏度高压限制水平第89页/共1

43、04页第八十九页，共105页。PCVPCV和和PC-IRVPC-IRV当无自主(zzh)呼吸时，可以转变为PC模式当THTL ，为PCV当THTL ，为PC-IRVtPPEEPHPEEPLTHTL第90页/共104页第九十页，共105页。PCPCSIMVSIMV、APRVAPRV、CPAPCPAP当存在自主呼吸(hx)时，若呼吸(hx)频率较慢， TH较短， TL较长，自主呼吸(hx)出现在PEEPL水平，则变为PC-SIMV模式TH较长， TL较短，自主呼吸(hx)出现在PEEPH水平，则变为APRV模式当PEEPH PEEPL ，则为CPAP模式tPPEEPHPEEPLTHTL第91页/共

44、104页第九十一页，共105页。BIPAPBIPAP评价评价(pngji)(pngji) 优点优点气道压力气道压力(yl)(yl)稳定稳定人机配合较好人机配合较好独特的压力独特的压力(yl)(yl)调节方式调节方式“万能万能”通气模式通气模式不良作用小不良作用小改善氧合改善氧合缺点缺点易导致易导致(dozh)(dozh)通气不通气不足足设置方式太多，不易掌设置方式太多，不易掌握握第92页/共104页第九十二页，共105页。容量支持容量支持(zhch)(zhch)通气通气Volume Ventilation Plus (VV+)Volume Ventilation Plus (VV+)第93页/

45、共104页第九十三页，共105页。原原理理新型定容”双重模式“：自主呼吸方式医生设置目标(mbio)潮气量或目标(mbio)分钟通气量，通过压力升高或降低来维持设定的目标(mbio)潮气量，加快脱机过程当呼吸驱动力增加时，呼吸机自动降低支持力度第94页/共104页第九十四页，共105页。参参数数VS(ml)通过设置VS，保证(bozhng)病人自主呼吸时的潮气量TC气管插管补偿第95页/共104页第九十五页，共105页。VV+ VV+ 评价评价(pngji)(pngji) 优点优点保证潮气量和通气保证潮气量和通气(tng (tng q)q)量量保证患者的流量需求保证患者的流量需求比比PSPS更

46、安全，更易操作更安全，更易操作缺点缺点(qudin)(qudin)气道压力不稳定气道压力不稳定患者容易呼吸肌疲劳患者容易呼吸肌疲劳尚待研究尚待研究第96页/共104页第九十六页，共105页。指令指令(zhlng)(zhlng)分钟通气分钟通气Mandatory Minute Ventilation (MMV) Mandatory Minute Ventilation (MMV) 第97页/共104页第九十七页，共105页。MMVMMV呼吸机通过改变自身每分通气量使患者的实际每分通气量达预设值有改变潮气量和改变呼吸频率两种基本方式当实际通气量低于预设值，呼吸机增加通气辅助，直至(zhzh)达预设

47、值当无自主呼吸时，呼吸机按预设通气量通气第98页/共104页第九十八页，共105页。MMV MMV 实现方式改变呼吸实现方式改变呼吸(hx)(hx)频率频率需设定潮气量，通过定容型模式完成当MMV运行时，呼吸机每次输送的潮气量不变呼吸机以监测一定时间内通气量作为基础当患者分钟通气量大于预设值时，呼吸机仅提供(tgng)气源，或者提供(tgng)压力支持第99页/共104页第九十九页，共105页。MMV MMV 实现实现(shxin)(shxin)方式方式改变潮气量改变潮气量通过定压型模式(msh)完成提高压力支持水平实现第100页/共104页第一百页，共105页。MMV MMV 评价评价(pn

48、gji)(pngji) 优点优点(yudin)(yudin)保证最低通气量保证最低通气量用于自主呼吸不稳定的患用于自主呼吸不稳定的患者者用于脱机用于脱机缺点缺点不能保证不能保证(bozhng)(bozhng)适适当的呼吸形式当的呼吸形式浅快呼吸和肺泡通气量浅快呼吸和肺泡通气量不足不足第101页/共104页第一百零一页，共105页。Esteban (1992)Esteban (1996)Esteban (1998)VCVVCV55%55%47%47%53%53%PCVPCV1%1%5%5%SIMVSIMV26%26%6%6%8%8%SIMV + PSVSIMV + PSV8%8%25%25%15

49、%15%PSVPSV8%8%15%15%4%4%其他模式其他模式2%2%7%7%15%15%1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care U

50、nits? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355常见的模式常见的模式(msh)使用比例使用比例第102页/共104页第一百零二页，共105页。第103页/共104页第一百零三页，共105页。谢谢大家(dji)观赏！第104页/共104页第一百零四页，共105页。内容(nirng)总结机械通气的目的。使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压。在有自主呼吸时，病人通过触发灵敏度触发呼吸机送气。其设置值要尽量保证既没有假触发，又不存在触发困难。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。尽量保持气道峰压不超过40cmH2O,平台压不超过35cmH2O.。根据设置的流速方式(fngsh)给病人送气体直到送完VT。SIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予控制/辅助通气。谢谢大家观赏第一百零五页，共105页。