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1、成人暴发性心肌炎诊断和治疗成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识（中国专家共识（2017） 心肌炎心肌炎 简介简介 心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括病因包括感染、自身免疫疾病感染、自身免疫疾病和和毒素、药物毒性毒素、药物毒性3类。类。临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期一般持续急性期一般持续35 d，主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为，主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为主；主；亚急性
2、期以免疫反应为主要病理生理改变；亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变；少数患者进人慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，少数患者进人慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱
3、疹、麻疹、肝炎、HIV等等病因：病因：病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床分型临床分型亚临床型：亚临床型：无自觉症状，无自觉症状，ECG ST-TECG ST-T改变或早搏。改变或早搏。轻症自限型：轻症自限型：病毒感染后病毒感染后1 13 3周，轻度不适，周，轻度不适， ECG ST-TECG ST-T改变或早搏，改变或早搏，CK-MBCK-MB一过性升高，一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，无心脏扩大、心力衰竭，1 12 2月后逐渐康复。月后逐渐康复。隐匿进展型：隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。急性重症型：急性重
4、症型：病毒感染后病毒感染后1 12 2周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。猝死型：猝死型：常在运动中猝死。常在运动中猝死。 心肌炎心肌炎 简介简介 普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根据病情悸不适，重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根据病情严重程度进行个体化治疗。严重程度进行个体化治疗。暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和
5、特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰泵衰竭和循环衰竭竭)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。死率极高。 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 简介简介 暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快
6、出现严重心力一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。值得注意的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，值得注意的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。（长期预后良好。（11年随访，暴发年随访，暴发VS普通急性，普通急性，93%：45%） 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 发病特点发病特点 起病急骤，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动力起病急骤
7、，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是，若救呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是，若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少出现后治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少出现后遗症。遗症。暴发性心肌炎可发生于任何年龄（暴发性心肌炎可发生于任何年龄（2岁岁82岁，均可见），岁，均可见），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异。儿童及青壮年多见；男女发病没有差异。 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 发病特点发病特点 可发生于任何季节，冬春季多发。可
8、发生于任何季节，冬春季多发。暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、腺病毒及其他多种病毒均可引发。此外，自身免疫毒、腺病毒及其他多种病毒均可引发。此外，自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏等非病毒性因素也可导致性疾病、药物毒性、药物过敏等非病毒性因素也可导致暴发性心肌炎的发病。暴发性心肌炎的发病。临床分期主要为：急性期、亚急性期、慢性期。因此，临床分期主要为：急性期、亚急性期、慢性期。因此，应早期进行干预治疗。应早期进行干预治疗。 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 发病机制发病机制病毒感染是主要途径，致病途径：直接损伤、免疫损伤病毒感染是主要途径，
9、致病途径：直接损伤、免疫损伤第一阶段：第一阶段：直接损伤：病毒直接损伤：病毒病毒血症病毒血症侵入心肌侵入心肌病毒病毒复制（受染后复制（受染后6 67 7天）天）心肌受损心肌受损（病毒感染阶段）（病毒感染阶段）第二阶段：第二阶段：免疫损伤：病毒免疫损伤：病毒病毒血症病毒血症T T细胞、细胞、K K细胞参细胞参与与形成免疫复合物形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段）损伤心肌（自身免疫反应阶段）第三阶段：多种至炎细胞因子和第三阶段：多种至炎细胞因子和NONO等介导的心肌损害和微等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）血管损伤（扩张型心肌病阶段） 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 病病 理理典型病
10、变：心肌细胞水肿，凋亡和坏死，炎细胞浸润典型病变：心肌细胞水肿，凋亡和坏死，炎细胞浸润病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，暴发性心肌炎更多是临床诊断。系，暴发性心肌炎更多是临床诊断。暴发性心肌炎重要特点是暴发性心肌炎重要特点是急性期病情异常严重急性期病情异常严重，但度过危，但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急性心肌炎和其他心险期后患者预后良好，这也是本病与急性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。血管病的重要区别之一。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理组织学特征：组织学特征： 心肌细胞溶解心肌细胞溶解 间质水肿间质水肿 炎
11、细胞浸润等炎细胞浸润等 临床评估临床评估 诊断描述诊断描述起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰竭、循起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各种恶性心律失环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。要机械循环和呼吸辅助治疗。 临床评估临床评估 症状症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、病毒感染前驱症状：发
12、热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续食或伴有轻度腹泻，可持续35天或更长。天或更长。2.心肌受损表现：前驱症状后的数日或心肌受损表现：前驱症状后的数日或13周，发生气短、呼吸困周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。为患者就诊的主要原因。 临床评估临床评估 症状症状3.血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的
13、重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血的表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡血的表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。4.其他器官受累表现。其他器官受累表现。 临床评估临床评估 体征体征1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎是暴发性心肌炎最为显著最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。的表现，也是病情严重程度的指征。2.心脏相关体征：心界通常
14、不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音奔马心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；稀有右心功能不律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；稀有右心功能不全表现。全表现。3.其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤湿冷表现其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤湿冷表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识丧失或昏迷；肝损害时等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识丧失或昏迷；肝损害时可出现黄疸；凝血功能异常、凝血障
15、碍可见皮肤瘀斑瘀点。可出现黄疸；凝血功能异常、凝血障碍可见皮肤瘀斑瘀点。 临床评估临床评估 实验室检查实验室检查1.心肌损伤标志物心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异。异。无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。2.脑钠肽（脑钠肽（BNP或或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显）水平：脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重。著增高，提示心功能受损严重。3.血常规检查血常规检查4.其他：肝肾功能其他：肝肾功能 临床评
16、估临床评估 心脏彩超心脏彩超1.弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症到弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症到导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。2.心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%，但，但随病情好转数日后很快恢复至正常；随病情好转数日后很快恢复至正常；3.心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大；极少数明显扩大；4.室间隔或心室壁可稍增厚，室
17、间隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水肿所致。系心肌炎性水肿所致。5.可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。 临床评估临床评估 心脏彩超心脏彩超1.弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症到导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。到导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。2.心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%，但随病情好转数日后很快恢复至正常；但随病情好转数日后很快恢复至正常；
18、3.心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大；大，极少数明显扩大；4.室间隔或心室壁可稍增厚，室间隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水肿所致。系心肌炎性水肿所致。5.可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。 临床评估临床评估 其他检查其他检查冠状动脉造影；冠状动脉造影；-急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高，与心梗急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高，与心梗难以鉴别时，尽早完善，急诊造影不增加死亡率，但注意减少造难以鉴别时，尽早完善，急诊造影不增加
19、死亡率，但注意减少造影剂用量。影剂用量。有创血流动力学监测；有创血流动力学监测；-判断病情判断病情心脏磁共振；心脏磁共振；-意义有限意义有限经皮心内膜心肌活检；经皮心内膜心肌活检；-急性期不推荐，确诊客观标准急性期不推荐，确诊客观标准病原学检查。病原学检查。-病毒性心肌炎常由呼吸道或肠病毒性心肌炎常由呼吸道或肠道病毒感染所致，常道病毒感染所致，常见的为柯萨奇见的为柯萨奇B组组RNA病毒，其病毒，其IgM抗体检测可能有助于早期诊断。抗体检测可能有助于早期诊断。 诊断要点诊断要点 感染前驱期：感染前驱期：13天。天。乏力、不思饮食、发热，继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛；可乏力、不思饮食、发热，继
20、而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛；可以为急性心肌梗死表现、非特异性以为急性心肌梗死表现、非特异性ST-T改变；改变；体检：心音低、心率快，通常有奔马律；体检：心音低、心率快，通常有奔马律；可出现泵衰竭和循环衰竭；可出现泵衰竭和循环衰竭；ARDS和呼吸衰竭，肝肾功能衰竭；超声检查可见严重低动力表现；和呼吸衰竭，肝肾功能衰竭；超声检查可见严重低动力表现；特点：发展及其迅速。特点：发展及其迅速。 诊断诊断 建议建议 心肌标志物：特异性标志心肌标志物：特异性标志Tnl或或TnT，明显优于，明显优于CK；心脏损害和功能标志：心脏损害和功能标志：BNP或或NT-proBNP；病毒血清学不作为诊断依据；病毒血
21、清学不作为诊断依据；超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其它心肌病的重要手段。超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其它心肌病的重要手段。可以观察心腔大小、心室壁厚度、运动状况（可以观察心腔大小、心室壁厚度、运动状况（S和和D）和心包情况。）和心包情况。暴发性心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁可以稍增厚；暴发性心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大。而急性心肌炎可以心腔扩大。 鉴别诊断鉴别诊断 冠心病冠心病病毒性肺炎病毒性肺炎脓毒血症心肌炎脓毒血症心肌炎应激性心肌病应激性心肌病普通急性心肌炎普通急性心肌炎非病毒暴发性心肌炎非病毒暴发性心肌炎根据专家
22、经验，本共识提出按照根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的以生命支持为依托的综合救治方案综合救治方案”进行救治。进行救治。暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高，暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高，而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力挽救患者生命。挽救患者生命。治疗原则治疗原则 一般治疗一般治疗( (严格卧床休息、营养支持等严格卧床休息、营养支持等) )；普通药物治疗普通药物治疗( (营养心肌、减轻心脏负荷
23、、保护胃黏膜；营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；抗感染；抗感染；抗病毒；抗病毒；糖皮质激素；糖皮质激素；丙种球蛋白；丙种球蛋白；血浆和血液净化；血浆和血液净化；生命支持措施（主动脉内球囊反搏生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)(IABP)、体外膜肺氧合、体外膜肺氧合(ECMO)(ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；必要时可行心脏移植；必要时可行心脏移植； 治疗原则治疗原则 治疗治疗 严密监护严密监护应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。(1)严密监测和控制出入水量
24、，每小时记录并作为病情变化和补液严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液 治疗参考；治疗参考；(2)严密监测心电、血氧饱和度和血压；严密监测心电、血氧饱和度和血压；(3)监测实验室指标；监测实验室指标；(4)床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患者可床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患者可 根据情况适时复查；根据情况适时复查；(5)床旁超声心动图，因病情变化快可日多次，评估心腔大小、室床旁超声心动图，因病情变化快可日多次，评估心腔大小、室 壁运动状态及左心室射血分数改变；壁运动状态及左心室射血分数改变；(6)有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉
25、压、肺毛有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛 细血管楔压或细血管楔压或PICCO监测等。监测等。 治疗治疗 一般对症和支持治疗一般对症和支持治疗(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动；绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动；(2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐；当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐；(3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；(4)改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等等)，曲美他嗪应用有助于改，曲美他嗪应用有助于改
26、 善心脏功能；善心脏功能；(5)补充水溶性和脂溶性维生素；补充水溶性和脂溶性维生素；(6)液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出；液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出；(7)使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素 的患者；的患者；(8)高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药。 治疗治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。早期使所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合
27、抗病毒治疗。早期使用抗病毒治疗较晚期使用降低病死率和改善预后的效果好。病毒侵犯、用抗病毒治疗较晚期使用降低病死率和改善预后的效果好。病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期，故应尽早行抗病毒复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期，故应尽早行抗病毒治疗。治疗。奥司他韦、帕拉米奥司他韦、帕拉米阿昔洛韦阿昔洛韦大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。 治疗治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予所有暴发性
28、心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素糖皮质激素和和丙种球蛋白丙种球蛋白进行进行免疫调节治疗。免疫调节治疗。糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的用，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响。不良影响。糖皮质激素糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第应在病毒性心肌炎的第2阶段即免疫损伤阶段使用，而应阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第避免在第1阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激素可能导致病毒
29、复制增加。但对于暴发性心肌炎，第素可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎，第1阶段短而第阶段短而第2阶段的免疫损伤发生早且严重，故阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量对于重症患者，推荐早期、足量使用。使用。 治疗治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗糖皮质激素：建议开始每天糖皮质激素：建议开始每天200 mg甲基泼尼松龙静脉滴甲基泼尼松龙静脉滴注，连续注，连续35 d后依情况减量。后依情况减量。可以选用地塞米松可以选用地塞米松1020 mg静脉推注后，立即给予甲基静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥免疫球蛋白免疫球蛋白(IVIG)：建
30、议每天：建议每天2040 g使用使用2 d，此后每天，此后每天1020 g持续应用持续应用57 d。早期足量使用是关键。早期足量使用是关键。免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免疫帮助机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及疫帮助机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及T辅助细胞辅助细胞功能，抑制细胞免疫过度活化，降低细胞毒性功能，抑制细胞免疫过度活化，降低细胞毒性T细胞对心肌细胞的攻细胞对心肌细胞的攻击，并减少细胞因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善左心室功击，并减少细胞因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善
31、左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。能、减少恶性心律失常发生和死亡。 治疗治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 治疗治疗 生命支持治疗生命支持治疗生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重重中之重，是暴发性心肌炎，是暴发性心肌炎“以以生命支持为依托的综合救治方案生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。的中心环节。心肌受到弥漫性严重损伤，泵功能严重受损，加之肺瘀血和肺部炎症损伤，心肌受到弥漫性严重损伤，泵功能严重受损，加之肺瘀血和肺部炎症损伤，难以维持全身血液和氧的供应。通过生命支持使心脏得到休息，在系统治疗难以维持全身血液和氧的供应。通过生命支持使
32、心脏得到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案和救治的中心环节。情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案和救治的中心环节。升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的次选方案，或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施。次选方案，或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施。生命支持治疗包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗。生命支持治疗包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗。IABP：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早
33、使用IABP进行治疗。进行治疗。体外膜肺氧合体外膜肺氧合(ECMO)：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用者推荐尽早使用ECMO进行治疗。在使用进行治疗。在使用IABP仍然不能纠正或不仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用足以改善循环时应立即启用ECMO或直接启用。或直接启用。ECMO通常与通常与IABP结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。功能恢复赢得时间。 治疗治疗 生命支持治疗生命支持治疗 治疗治疗 生命支持治疗生命支持治疗呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽
34、早给予呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。呼吸支持治疗。呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。 建议尽早使用，当患者有呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正建议尽早使用，当患者有呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正常亦应给予呼吸支持，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。常亦应给予呼吸支持，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。血液净化及连续肾脏替代治疗血液净化及连续肾脏替代治疗(CRRT)：所有暴发
35、性心肌炎患者均应：所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予血液净化治疗。尽早给予血液净化治疗。血液净化治疗的主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。合并肾血液净化治疗的主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。功能损伤时，更应早期积极使用。减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应。活性药物的反应。为了清除毒性物质需要持续进行，每天至少为了清除毒性物质需要持续进行，每天至少812 h或更长，另外由或更长，另外由于患者心脏功能极其脆弱，起始时引血和终止时回血过程必须缓慢，于患者心脏功能极
36、其脆弱，起始时引血和终止时回血过程必须缓慢，以免诱发循环和心功能衰竭。以免诱发循环和心功能衰竭。 治疗治疗 生命支持治疗生命支持治疗 治疗治疗 休克治疗休克治疗暴发性心肌炎合并休克十分常见，急性左心衰竭或全心衰竭几乎见暴发性心肌炎合并休克十分常见，急性左心衰竭或全心衰竭几乎见于每位患者。于每位患者。休克机制涉及泵功能衰竭、全身毒性作用和容量不足等，与其他休休克机制涉及泵功能衰竭、全身毒性作用和容量不足等，与其他休克最根本的不同是泵功能严重受损，这也决定了治疗方法的差异。克最根本的不同是泵功能严重受损，这也决定了治疗方法的差异。如果条件允许，依托生命支持治疗，仍不足时才加用药物治疗如果条件允许，
37、依托生命支持治疗，仍不足时才加用药物治疗处理原则应遵循现有的心律失常指南，同时亦应在充分考虑患者的处理原则应遵循现有的心律失常指南，同时亦应在充分考虑患者的心脏泵功能和血压状况下选择合适的药物或处理策略。心脏泵功能和血压状况下选择合适的药物或处理策略。(1)快速识别并纠正血液动力学障碍。因心律失常导致严重血液动力学障碍快速识别并纠正血液动力学障碍。因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能纠正或纠后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时即电复律，电复律不能纠正或
38、纠后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。使用胺碘酮静脉注射。(2)血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。尽力减少复发。 治疗治疗 心律失常的治疗心律失常的治疗 治疗治疗 心律失常的治疗心律失常的治疗(3)积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊
39、乱。平衡紊乱等内环境紊乱。(4)不宜使用不宜使用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵入为首选，但不宜快速静脉推注；快心室率心心律失常药物；胺碘酮静脉泵入为首选，但不宜快速静脉推注；快心室率心房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。(5)心动过缓者首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的心动过缓者首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物如异丙基肾上腺素或阿托品。药物如异丙基肾上腺素或阿托品。(6)大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急性期不建议植人永久起搏器。需观察性期不建议植人永久起搏器。需观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器。急性期发生室性心动过速、室颤动未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器。急性期发生室性心动过速、室颤动的患者，急性期及病情恢复后也均不建议植入植入式心律复律除颤器的患者，急性期及病情恢复后也均不建议植入植入式心律复律除颤器(ICD) 治疗总结治疗总结 谢谢谢谢
