糖尿病酮症酸中毒.

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1、 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)概述概述(1)是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗；对内科医师(或全科医师)专业知识的 要求；对医师职业精神的高度要求；对医师工作锻炼和考验；概述概述(2)酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病昏迷酮体的生成酮体的生成(1) 脂肪酸脂肪酸 硫激酶硫激酶 COA COA ATP ATP 脂肪酸脂肪酸 氧化氧化 丁酸辅酶丁酸辅酶A A 氢氨酸氢氨酸 辅酶辅酶A A 氧化氧化 缩合缩合 合成酶合成酶 乙酸辅酶乙酸辅酶A A 乙酰乙酸辅酶乙酰乙酸辅酶A A NMG NMGCOACOA 裂裂 脱酰酶脱酰酶 乙酰辅

2、酶乙酰辅酶A A 解解 COCO2 2 丙丙 酮酮 乙酰乙酸乙酰乙酸 (CH (CH3 3COCH3) (CHCOCH3) (CH3 3COCHCOCH3 3COOH)COOH) 2H 2H 2H2H 羟丁酸羟丁酸 (CH3CHOHCH2COOH) (CH3CHOHCH2COOH) 酮体的生成酮体的生成(2)酮体三种成份；乙酰乙酸最先生成；丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物；羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物；酮体主要在肝脏生成。 酮体的氧化酮体的氧化 呼出呼出 甲酸乙酸甲酸乙酸 羟丁酸羟丁酸 丙酮丙酮 丙二醇丙二醇 丙酮酸丙酮酸 2H 2H CO2CO2硫激酶硫激酶 硫解酶硫解酶 乙酰乙酸乙酰乙酸 乙酰乙酸辅

3、酶乙酰乙酸辅酶A A 乙酰辅酶乙酰辅酶A A COA COA 琥珀酸辅酶琥珀酸辅酶A A 琥珀酸琥珀酸 三羧酸循环三羧酸循环酮体主要在肝外组织氧化酮体主要在肝外组织氧化 酮体生成的意义酮体生成的意义酮体是供能物质；是一种有效的代偿机制；酮体生成超过氧化能力，形成酮症；大量消耗碱储，引起DKA 。 DKA 发病基本环节发病基本环节胰岛素胰岛素反调节激素脂肪分解 DKA 的主要病理生理改变的主要病理生理改变失水血浆渗透压代谢性酸中毒电解质紊乱循环障碍 DKA 的诱因的诱因(一一)感染创伤手术妊娠分娩 DKA 的诱因的诱因(二二)饮食失调中断胰岛素治疗饮酒心肌梗塞原因不明 DKA 的临床表现的临床表

4、现烦渴、多尿加重极度乏力、恶心、呕吐不同程度意识障碍循环衰竭诱因的表现 意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断A:A:AlcoholAlcoholE:E:Encephalopathy (metabolic or neurologic)Encephalopathy (metabolic or neurologic)I: I:Insulin (DKA, hyperosmolar coma, Insulin (DKA, hyperosmolar coma, hypoglycemic coma)hypoglycemic coma)O:O:OverdoseOverdoseU:U:UremiaUremia2

5、.TIPS:2.TIPS:Trauma, Infections, Psychosis, SyncopeTrauma, Infections, Psychosis, Syncope DKA 的几个特殊表现的几个特殊表现腹痛 低体温及异常的“正常体温” 白细胞数 DKA 的治疗的治疗目的： 纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低病死率原则： 及时 合理 个别化 输液是首要的治疗措施输液是首要的治疗措施恢复血容量重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度输液方法输液方法输什么输什么如何输如何输 参考指标：参考指标：- -年龄年龄- -生命体征生命体征- -心肾功能心肾功能-

6、 -有无休克有无休克- -每小时尿量每小时尿量-CVP-CVP 短效胰岛素短效胰岛素小剂量胰岛素是简便、有效、安全的治疗方案 途径： 持续静脉输注(另立途径)间歇静脉推注间歇肌注纠正酸中毒纠正酸中毒(1)酸中毒对机 体的影响：(1 ) 血pH7.0 ，抑制心肌收缩力 引起心律失常;(2 ) 血pH与通气功能关系 pH 7.2 通气功能，酸中毒大呼吸pH 7.0 抑制呼吸中枢;(3 ) 胰岛素敏感性下降纠正酸中毒纠正酸中毒(2)补碱过早、过多、过浓的不良后果：快速补碱后，血pH，CSFpH仍低， 易发生脑水肿；补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧；快速补碱后，易引起低钙血症。纠

7、正酸中毒纠正酸中毒(3) 缓慢过程缓慢过程 2 2，3 3DPGDPG 血血pHpH 血血pH 2pH 2，3 3DPGDPG缓慢过程缓慢过程增 加氧亲合力减 少纠正酸中毒纠正酸中毒(4)一般输液后一般输液后 血血COCO2 2，BPBP可上升。可上升。如血如血pH7.1 pH7.1 HCOHCO3 3- 5mmol/L - 5mmol/L ，可考虑输等渗碳酸氢钠可考虑输等渗碳酸氢钠5 5 NaHCONaHCO3 384ml84ml，注射用水加至注射用水加至200ml 200ml 相当于相当于1.25%1.25%NaHCONaHCO3 3不宜输乳酸钠溶液不宜输乳酸钠溶液纠正电解质紊乱纠正电解质

8、紊乱在不同阶段根据尿量、肾功能情况和在不同阶段根据尿量、肾功能情况和血钾浓度等，适当补钾。血钾浓度等，适当补钾。其他措施其他措施 护理护理 防治并发症防治并发症( (感染、脑水肿、感染、脑水肿、心衰、肾功能衰竭等心衰、肾功能衰竭等) ) 去除诱因去除诱因糖尿病高渗性非酮症综合征糖尿病高渗性非酮症综合征特点(一)： 年龄：多见于老年人、成年人， 常见于5070岁 多数病例无糖尿病史 神经精神症状突出 严重失水 糖尿病高渗性非酮症综合征糖尿病高渗性非酮症综合征特点(二)： 无酮症或较轻微酮症 显著高血糖，多数(6001200mg/dl) 高钠血症，多数 高血浆渗透压，多数330mOsm/L高渗性非

9、酮症综合征的诱因高渗性非酮症综合征的诱因(1)感染急性胃肠炎胰腺炎中暑烧伤不合理限制液体入量 高渗性非酮症综合征的诱因高渗性非酮症综合征的诱因(2)大量含糖饮料静脉内高营养脑血管意外血透析或腹膜透析药物(类固醇、利尿药、大量心得安、苯妥英钠)血浆渗透压血浆渗透压一、直接测定二、公式计算 血浆渗透压(mOsm/kgH2O) =2(Na+K)+葡萄糖尿素氮/L 高渗性非酮症综合征的治疗高渗性非酮症综合征的治疗补液：无休克，渗透压，补低渗（）液RI3u/h（老年人）去除诱因(抗感染)防治并发症DKA和高渗性昏迷的预防和高渗性昏迷的预防糖尿病教育：病人及其亲属基层医疗网;1型糖尿病病人坚持胰岛素治疗;所有类型糖尿病病人在并发症、伴发症、应急情况时, 应及时处理;所有准备手术的病人常规验血糖。持续静脉输注胰岛素持续静脉输注胰岛素24单位短效胰岛素/ 250ml NS或 50单位短效胰岛素/ 500ml NS大约0.1 单位/ 1 ml / 分钟6 单位/ 小时1ml 15 滴