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1、中医病例分析中医病例分析科室：科室：ICU姓名：姓名：张丽张丽1.病例特点病例特点v患者患者 许许 男性男性 7777岁岁 退休退休v入院时间：入院时间：2012-03-222012-03-22v住院号：住院号：v主诉：呼吸困难，呼吸机辅助通气主诉：呼吸困难，呼吸机辅助通气2 2月半。月半。 2病例特点病例特点v现病史现病史：v 患者患者2 2月半前于我院住院期间，突发呼吸困难，血氧饱和度下降，无明显发月半前于我院住院期间，突发呼吸困难，血氧饱和度下降，无明显发热畏寒，咳嗽时作，咳痰量中等，色白质黏，咯出困难，在本院急诊插管后转热畏寒，咳嗽时作，咳痰量中等，色白质黏，咯出困难，在本院急诊插管后
2、转ICUICU监护治疗，给予呼吸机辅助通气，监护治疗，给予呼吸机辅助通气，2012-01-082012-01-08患者行气管切开术，治疗过程患者行气管切开术，治疗过程中给予联合抗感染，化痰，解痉，平喘，营养支持等治疗。经治疗患者症情较前中给予联合抗感染，化痰，解痉，平喘，营养支持等治疗。经治疗患者症情较前稍有好转。稍有好转。 3病例特点病例特点v 入院时，患者呼吸机辅助通气中，偶有胸闷心悸，呼吸气促，张口呼吸，无入院时，患者呼吸机辅助通气中，偶有胸闷心悸，呼吸气促，张口呼吸，无明显畏寒发热，时有咳嗽，喉间痰量较多，色黄白质粘，吸痰次数频繁，无头晕明显畏寒发热，时有咳嗽，喉间痰量较多，色黄白质粘
3、，吸痰次数频繁，无头晕头痛，鼻饲流质饮食，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，保留导尿，小便色黄，大便数头痛，鼻饲流质饮食，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，保留导尿，小便色黄，大便数日一行或一日数次，夜间睡眠尚可日一行或一日数次，夜间睡眠尚可。4病例特点病例特点v既往史既往史：v患者有高血压病病史患者有高血压病病史1212年，平素头晕反复，无明显视物旋转及恶心呕吐，未规则年，平素头晕反复，无明显视物旋转及恶心呕吐，未规则服药治疗；服药治疗；v冠状动脉粥样硬化病史冠状动脉粥样硬化病史1212年年; ;v有陈旧性腔隙性脑梗死有陈旧性腔隙性脑梗死1212年，进食时有呛咳年，进食时有呛咳; ;v9 9年前行年前行“贲门切
4、除、食道胃吻合术贲门切除、食道胃吻合术”，平素胃纳欠佳，形体羸瘦，平素胃纳欠佳，形体羸瘦; ;v否认吸烟及饮酒史，否认食物药物过敏史。否认吸烟及饮酒史，否认食物药物过敏史。5病例特点病例特点v体格检查：体格检查：v 体温体温36.536.5、脉搏、脉搏7676次次/ /分、呼吸分、呼吸2020次次/ /分、血压分、血压102/65mmHg102/65mmHg，神志清，精神，神志清，精神萎软，呼之能点头示意，查体合作，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两下肺呼吸音萎软，呼之能点头示意，查体合作，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，右肺明显；心律不齐，早搏频发，各瓣膜听诊未闻低
5、，可闻及散在干湿性啰音，右肺明显；心律不齐，早搏频发，各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛；四肢中度指凹性水肿，生理及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛；四肢中度指凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，淡紫，苔白腻，脉沉弦结代。反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，淡紫，苔白腻，脉沉弦结代。 6病例特点病例特点v辅助检查：辅助检查：v1 1、动脉血气分析：酸碱度、动脉血气分析：酸碱度7.347.34、二氧化碳分压、二氧化碳分压48mmHg48mmHg、氧分压、氧分压55mmHg55mmHg；v2 2、D-D-二聚体：二聚体：1.7mg/L1.7mg/L；v3
6、 3、活化部分凝血活酶时间：、活化部分凝血活酶时间：42.042.0秒；秒；v4 4、血常规：血红蛋白、血常规：血红蛋白92g/L92g/L、中性粒细胞、中性粒细胞80.3%80.3%、白细胞计数、白细胞计数10.4109/L10.4109/L；v5 5、超敏、超敏CRPCRP：74.3mg/L74.3mg/L；v6 6、血生化：白蛋白、血生化：白蛋白29.6g/L29.6g/L、谷草转氨酶、谷草转氨酶43U/L43U/L、胆固醇、胆固醇2.29mmol/L2.29mmol/L、肌酐、肌酐42.7umol/L42.7umol/L、葡萄糖、葡萄糖7.89mmol/L7.89mmol/L；v7 7
7、、心电图：窦性心律，房性早搏；、心电图：窦性心律，房性早搏；v8 8、全胸片：慢支伴感染、全胸片：慢支伴感染两侧少量胸腔积液。两侧少量胸腔积液。7西医诊断西医诊断v肺部感染肺部感染I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭v冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病v原发性高血压病原发性高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）v陈旧性腔隙性脑梗死陈旧性腔隙性脑梗死v胃部分切除术后胃部分切除术后v恶液质恶液质v低蛋白血症低蛋白血症8西医治疗西医治疗v1 1、ICUICU护理常规，心电监护，血氧饱和度监测，防褥疮护理，呼吸机辅助通气；护理常规，心电监护，血氧饱和度监测，防褥疮护理，呼吸机辅助通气；v2 2
8、、万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉，以及、万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉，以及强心、降压、利尿、扩血管、营养支持及维持水电解质平衡等相关治疗强心、降压、利尿、扩血管、营养支持及维持水电解质平衡等相关治疗。9中医病症分析中医病症分析v四诊摘要四诊摘要: :v 本病病起虽骤，但病程日久，目前患者形体羸瘦，精神萎软，呼之能点头示本病病起虽骤，但病程日久，目前患者形体羸瘦，精神萎软，呼之能点头示意，呼吸机辅助通气，时有胸闷心悸，呼吸气促，喉间痰量中等，色黄质粘，无意，呼吸机辅助通气，时有胸闷心悸，呼吸气促，喉间痰量中等，色黄质粘，无明显恶寒发热
9、，身倦无力，纳差，颈静脉充盈，脉沉弦结代，舌淡胖，淡紫，苔明显恶寒发热，身倦无力，纳差，颈静脉充盈，脉沉弦结代，舌淡胖，淡紫，苔白腻。白腻。10中医病症分析中医病症分析v诊断：喘证诊断：喘证- -虚喘虚喘v病性：本虚标实，以虚为主病性：本虚标实，以虚为主v病位：五脏病位：五脏v辩证：心脾肾阳虚，水饮内停辩证：心脾肾阳虚，水饮内停11中医病症分析中医病症分析v中医病因分析中医病因分析：v 肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相通，为气机出入升肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。降之枢纽
10、。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本病。情志及劳累等因素，则可诱发为本病。12中医病症分析中医病症分析v中医病机分析：中医病机分析：v 肺系病变久延不愈，肺气虚损可累及脾肾。脾失健运，气血化生无源，肾虚肺系病变久延不愈，肺气虚损可累及脾肾。脾失健运，气血化生无
11、源，肾虚摄纳失常，气不归元，气逆于肺则喘促。肺主通调，脾主转输，肾司开合，肺、摄纳失常，气不归元，气逆于肺则喘促。肺主通调，脾主转输，肾司开合，肺、脾，肾俱虚，则三焦决渎失职，水湿泛溢，致全身水肿，水气凌心则心悸气喘。脾，肾俱虚，则三焦决渎失职，水湿泛溢，致全身水肿，水气凌心则心悸气喘。肺虚不能治理调节心血运行，血脉瘀阻，必累及于心。心气亏虚，不能帅血运行，肺虚不能治理调节心血运行，血脉瘀阻，必累及于心。心气亏虚，不能帅血运行，血行瘀滞则心悸，喘促加重，并见颈脉怒张。水湿聚为痰，痰浊蕴肺则喉间痰多，血行瘀滞则心悸，喘促加重，并见颈脉怒张。水湿聚为痰，痰浊蕴肺则喉间痰多，肺与大肠相表里，肺气虚，
12、大肠传化糟粕失司则大便时干时溏。肺与大肠相表里，肺气虚，大肠传化糟粕失司则大便时干时溏。13中医病症分析中医病症分析v治则：攻补兼施，以补为主治则：攻补兼施，以补为主v治法：温阳利水，化瘀通络。治法：温阳利水，化瘀通络。v拟方：真武汤加减拟方：真武汤加减v组成：茯苓组成：茯苓15g 15g 芍药芍药10g 10g 白术白术10g 10g 生姜生姜9g 9g 附子附子9g 9g 桂枝桂枝6g 6g 黄黄芪芪10g 10g 防己防己10g 10g 葶苈子葶苈子10g10g川芎川芎10g 10g 甘草甘草5g5g14方解方解v附子辛热，主入心肾，能温壮心肾之阳，为君药。附子辛热，主入心肾，能温壮心肾
13、之阳，为君药。v茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散寒，化气行水，为臣茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散寒，化气行水，为臣药。药。v白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而输筋止痛，并利小便，且白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而输筋止痛，并利小便，且兼制附子之温燥；桂枝温经通脉，助阳化气；黄芪补肺健脾；兼制附子之温燥；桂枝温经通脉，助阳化气；黄芪补肺健脾； 防己利水消肿；防己利水消肿；葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿；川芎行气活血；共为佐药。葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿；川芎行气活血；共为佐药。v甘草调和诸药，为使药。全方共奏温阳利水，化瘀通络之效。甘草调和诸药，为使药。全方共奏温阳利水，化瘀通络之效。15预后预后v 中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。若正气耗竭，根本中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。若正气耗竭，根本不固，补之未必即效。尤其是慢性呼吸衰竭急性发作者因体虚易感外邪，诱发反不固，补之未必即效。尤其是慢性呼吸衰竭急性发作者因体虚易感外邪，诱发反复发作，往往喘咳而致汗脱，血症则难治。复发作，往往喘咳而致汗脱，血症则难治。1617
