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1、Page 11肺水肿与肺水调控肺水肿与肺水调控徐道妙徐道妙 中南大学湘雅医院重症医学科中南大学湘雅医院重症医学科Page 22动、张、干！动、张、干！ARDS-ARDS-不张、变硬、水肿不张、变硬、水肿急性肺水肿急性肺水肿充血、肿胀充血、肿胀Page 3 临床常见肺水肿及发病机理临床常见肺水肿及发病机理 Page 4 （一）心源性肺水肿（一）心源性肺水肿 多由左心衰竭或二尖瓣狭窄所致。多由左心衰竭或二尖瓣狭窄所致。 1 1、左心室心肌病；心肌病、冠心病。、左心室心肌病；心肌病、冠心病。 2 2、左心室压力负荷过度；高血压、主漏。、左心室压力负荷过度；高血压、主漏。 3 3、左心室容量负荷过度；
2、二漏、先心。、左心室容量负荷过度；二漏、先心。 4 4、左心室舒张期顺应性减低；、左心室舒张期顺应性减低； 5 5、其他：甲亢、贫血。、其他：甲亢、贫血。Page 5 （二）神经源性肺水肿（二）神经源性肺水肿也称也称“脑源性肺水肿脑源性肺水肿”“交感风暴交感风暴” 1 1、交感神经兴奋，周围血管收缩，血液从体循环、交感神经兴奋，周围血管收缩，血液从体循环移至肺循环。移至肺循环。 2 2、左心排血阻力增加，负荷过重，引起肺毛细血、左心排血阻力增加，负荷过重，引起肺毛细血管静水压升高。管静水压升高。Page 6（三）体液交换过多后肺水肿（三）体液交换过多后肺水肿 急性大量失血时大量输晶体液，血管内
3、胶体急性大量失血时大量输晶体液，血管内胶体渗透压下降，肺间质水增加，肺毛细血管通透渗透压下降，肺间质水增加，肺毛细血管通透性不变。性不变。Page 7 （四）复张性肺水肿（四）复张性肺水肿 胸腔负压加大，微血管周围胸腔负压加大，微血管周围静水压降低，滤过压力差增加。静水压降低，滤过压力差增加。 Page 8 （五）高原性肺水肿（五）高原性肺水肿 海拔海拔30003000米以上可见米以上可见 与缺氧性肺血管收缩有关与缺氧性肺血管收缩有关Page 9心源性肺水肿心源性肺水肿神经性肺水肿神经性肺水肿失血后肺水肿失血后肺水肿复张性肺水肿复张性肺水肿高原性肺水肿高原性肺水肿血流动力性肺水肿血流动力性肺水
4、肿Page 10 （六）感染性肺水肿（六）感染性肺水肿 继发于全身继发于全身/ /肺部感染的肺水肿。由于细肺部感染的肺水肿。由于细菌毒素的影响，毛细血管通透性增加。菌毒素的影响，毛细血管通透性增加。Page 11 （七）毒素吸入性肺水肿（七）毒素吸入性肺水肿 吸入有害性气体吸入有害性气体/ /毒素后引起的肺水肿毒素后引起的肺水肿 1 1、刺激性气体引起的过敏或直接损害；、刺激性气体引起的过敏或直接损害； 2 2、损害肺泡表面活性物质损害肺泡表面活性物质； 3 3、通过神经体液因素引起的肺静脉收缩、通过神经体液因素引起的肺静脉收缩 和淋巴管痉挛；和淋巴管痉挛； 4 4、有机磷通过皮肤、呼吸道进入
5、人体。、有机磷通过皮肤、呼吸道进入人体。Page 12 （八）淹溺性肺水肿（八）淹溺性肺水肿 淡水为低渗性，吸入后可直接进淡水为低渗性，吸入后可直接进入血液循环，增加血容量，诱发肺水肿入血液循环，增加血容量，诱发肺水肿 海水为高渗，进入肺泡后导致血海水为高渗，进入肺泡后导致血管内水分进入肺泡引起肺水肿管内水分进入肺泡引起肺水肿 窒息窒息Page 13 （九）尿毒症性肺水肿（九）尿毒症性肺水肿 1 1、高血压所致左心衰竭；、高血压所致左心衰竭； 2 2、少尿病人输液过量致血容量增加；、少尿病人输液过量致血容量增加； 3 3、变态反应致毛细血管通透性增加；、变态反应致毛细血管通透性增加； 4 4、
6、血浆蛋白减少、胶体渗透压降低。、血浆蛋白减少、胶体渗透压降低。 Page 14 （十）麻醉相关的肺水肿（十）麻醉相关的肺水肿 1、呼吸道梗阻、呼吸道梗阻 2、误吸使肺表面活性物质减少、误吸使肺表面活性物质减少 3、肺过度膨胀、肺过度膨胀 4、麻醉药过量、麻醉药过量Page 15 （十一）氧中毒肺水肿（十一）氧中毒肺水肿 长时间吸入高浓度氧（长时间吸入高浓度氧（60%60%）、）、12-24h12-24h 但个体差异大但个体差异大Page 16感染性肺水肿感染性肺水肿毒素吸入性肺水肿毒素吸入性肺水肿与麻醉相关的肺水肿与麻醉相关的肺水肿尿毒症性肺水肿尿毒症性肺水肿氧中毒肺水肿氧中毒肺水肿通透性肺水
7、肿通透性肺水肿ARDSPage 17肺水肿的解剖基础肺水肿的解剖基础 防止肺水肿降低肺泡表面张力 增加肺顺应性参与免疫调节PSPSAT-II AT-II cellcell维持肺泡容积稳定Page 18急性肺水肿的生理基础急性肺水肿的生理基础Qf=Kf(Pmv-Ppmv)-f(mv-pmv) Qf毛细血管壁的净流量Kf +f-毛细血管膜通透性Pmv-毛细血管静水压（PCWPPCWP）Ppmv-毛细血管周围肺间质静水压 （胸膜腔压、气道内压，胸腹腔淋巴引流)mv-血浆胶体渗透压pmv肺间质胶体渗透压（炎性渗漏） 毛细血管壁的净流量毛细血管壁的净流量(QF)(QF)Page 19在正常生理情况下在正
8、常生理情况下 毛细血管内的膨胀压毛细血管内的膨胀压(oneotic pressure) (oneotic pressure) (或称胶体或称胶体渗透压渗透压) )和肺间质静水压足以抵消毛细血管内的静水压，和肺间质静水压足以抵消毛细血管内的静水压，仅有少量液体从毛细血管内进入肺间质。仅有少量液体从毛细血管内进入肺间质。 StarlingStarling方程可表述为：方程可表述为： Qf=1Qf=15-(-7)-0.825-125-(-7)-0.825-12=1.6=1.6。Page 2020 临床表现及诊断临床表现及诊断（一）症状和体征：（一）症状和体征：肺间质水肿肺间质水肿-呼吸增加、呼吸音粗
9、，碱中毒；呼吸增加、呼吸音粗，碱中毒；肺泡水肿肺泡水肿-胸闷、咳嗽、呼吸困难、哮鸣音；胸闷、咳嗽、呼吸困难、哮鸣音；末梢支气管末梢支气管-面色苍白，紫绀，呼吸急促，粉红色面色苍白，紫绀，呼吸急促，粉红色泡沫痰，低氧血症、呼吸性酸中毒泡沫痰，低氧血症、呼吸性酸中毒。两肺布满湿罗音。两肺布满湿罗音。血气分析：早期血气分析：早期PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2均轻度降低，后期低氧血均轻度降低，后期低氧血症加重，甚至出现症加重，甚至出现COCO2 2潴留和混合性酸中毒。潴留和混合性酸中毒。Page 2121（二）（二）X 线检查线检查 肺含水量增多超过肺含水量增多超过3030（EVLW增加
10、增加30%）时才可出现时才可出现明明显的显的X X线变化线变化 Page 2222KerleyBKerleyB间质水肿期间质水肿期肺泡水肿期肺泡水肿期 Page 2323（三）（三）床旁床旁超声超声 彗星尾征彗星尾征（ Ultrasound Comet-Tail Images/B-Line)Page 2424肺内有毛玻璃密肺内有毛玻璃密度影像，叶间胸度影像，叶间胸膜及其他部位胸膜及其他部位胸膜增厚可发生叶膜增厚可发生叶间积液，有空气间积液，有空气支气管征。支气管征。（四）（四）CTCT表现：表现：Page 2525 (五五) PiCCO plus热稀释法定量监测肺水热稀释法定量监测肺水血管外肺
11、水血管外肺水(EVLW)及肺血管通透性指数及肺血管通透性指数(PVPI)Page 2626 Qf=Kf(Pmv-Ppmv)- f(mv-pmv) 肺水的调控肺水的调控 1 1、降低肺毛细血管静水压、降低肺毛细血管静水压 2 2、增加间质静水压、增加间质静水压 3 3、降低间质胶体渗透压、降低间质胶体渗透压 4 4、增加淋巴回流率、增加淋巴回流率 5 5、减轻毛细血管渗漏、减轻毛细血管渗漏 Page 2727 控制肺水增多的措施控制肺水增多的措施 加强液体管理纠正低蛋白血症减轻毛细血管渗漏抑制交感神经过度兴奋控制腹内压升高机械通气呼吸支持Page 2828体液在人体机体中的分布体液在人体机体中的
12、分布机体体液的组成与平衡机体体液的组成与平衡Page 29increases ECFincreases ECFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaReplace acute/Replace acute/Abnormal lossAbnormal loss等渗溶液等渗溶液等渗溶液等渗溶液800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers acetate Ringers lactate Ringers lactate Normal saline Normal saline2小时后小时后Page 3030大量输液（晶体）易导致水肿，大量输液（晶体）易导致水
13、肿，包括肺水肿、腹膜及肠道水肿包括肺水肿、腹膜及肠道水肿 病人输入病人输入1000ml1000ml乳酸林格氏液后，仅有乳酸林格氏液后，仅有2020的液的液体滞留在血管内，而体滞留在血管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。Page 31increases ICF ECFincreases ICF ECFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaReplace Normal Replace Normal loss (IWL + urine)loss (IWL + urine) 低渗溶液低渗溶液低渗溶液低渗溶液5% dextrose5% dextrose85 ml85 ml255
14、 ml255 ml660 ml660 ml细胞内水肿Page 32increases Plasma EVFincreases Plasma EVFICF ISF PlasmaICF ISF Plasma高渗溶液高渗溶液高渗溶液高渗溶液7.5% Natrium Chlorid7.5% Natrium ChloridPage 33 increases Plasma EVFincreases Plasma EVFICF ISF PlasmaICF ISF Plasma胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液AlbuminAlbuminHydroxyethyl starchHydroxyethyl starc
15、hDextranDextran炎性渗漏时炎性渗漏时Page 34Page 35住院住院“肿肿”三天内共输入各类液体三天内共输入各类液体21500ml21500ml，出水量约，出水量约8200ml)8200ml)。Page 36提示肺水肿，提示肺水肿，CVP 8cmHCVP 8cmH2 2O OPage 3737 升高血浆胶体渗透压升高血浆胶体渗透压维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持白蛋白能维持1415ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500ml (含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 1415)约约 375ml的水的水白蛋白联合利尿药减少肺
16、水白蛋白联合利尿药减少肺水Page 38Page 39目的：评估目的：评估PEEPPEEP对肺水转移及大潮气量对肺水转移及大潮气量通气对蛋白渗漏的影响通气对蛋白渗漏的影响Page 40结论：结论：PEEPPEEP可预防肺水在双侧肺之可预防肺水在双侧肺之间的转移；减少大潮气量通气导致间的转移；减少大潮气量通气导致的蛋白渗漏的蛋白渗漏Page 41 I TV12 ml/kg and ZEEP, II TV 12ml/kg and 10 PEEP III TV 6 ml/kg and 10cm PEEP AM J RESPIRCRIT CARE MED 1997;155:964-970.Page 4
17、2 I TV12 ml/kg and ZEEP, II TV 12ml/kg and 10 PEEP III TV 6 ml/kg and 10cm PEEP Page 43气道压力释放通气减少机械通气诱导的肺损伤，减轻肺间质水肿。Page 44Page 4545正压通气辅助治疗正压通气辅助治疗Page 4646超滤超滤Page 47患者，女性，12岁。四脑室占位：髓母细胞瘤。术后第二天开始头痛、发热39，第四天出现低血压，腰穿血性脑脊液，压力390mmH2O，脑脊液总细胞数4+/HP，白细胞总数1800*106/L，考虑颅内感染，改用美罗培南+万古霉素抗感染，8小时输液3000mL。17点左
18、右患者突发咳粉红色泡沫痰，心跳骤停，转入ICU抢救。Page 48Page 49COCIGEFCFISVIdpmxCVPGEDIITBISVVSVRIEVLWI23:201.440.98103109558277400277000263:293.012.04154201100838850029390026pHPCO2PO2NaKGluLacHctBEHb21:007.2534441324.527.811.342-11.313.93:297.0757321413.89.715.838-13.612.5Picco参数血气分析Page 50控制性液体复苏控制性液体复苏维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压改善腹腔内压改善腹腔内压保留自主呼吸保留自主呼吸低潮气量低潮气量PEEPPEEP气道压释放通气气道压释放通气对肺水的增多有一定的防治作用！Page 5151谢谢聆听！谢谢聆听！
