全身状态评估

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1、健康评估健康评估 （Health Assessment）身体评估身体评估商丘医学高等专科学校商丘医学高等专科学校内科护内科护理教研室理教研室知识点：知识点：身体评估的方法，内容，常见身体评估的方法，内容，常见体征的临床意义体征的临床意义 识识别：别：常见的正常状态及异常改变常见的正常状态及异常改变 理理解：解：身体评估的内容，异常改变的临身体评估的内容，异常改变的临床意义床意义 掌握：掌握：身体评估的方法身体评估的方法第三章第三章 身身体评估体评估第一节第一节 一般状态评估一般状态评估第二节第二节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估第三节第三节 头部、面部、颈部评估头部、面部、颈部评估第

2、四节第四节 胸部评估胸部评估第五节第五节 腹部评估腹部评估第六节第六节 肛门、直肠和生殖器评估肛门、直肠和生殖器评估第七节第七节 脊柱与四肢评估脊柱与四肢评估第八节第八节 神经系统评估神经系统评估 第一节第一节 全身状全身状态评估态评估 全身状全身状态评估是对态评估是对个体全身状态的概括性个体全身状态的概括性检查以检查以视诊视诊为主，辅以为主，辅以其他的身体评估的其他的身体评估的方法。方法。一般状况评估的内容一般状况评估的内容l性别性别 l年龄年龄 l生命体征生命体征 l发育与体型发育与体型 l营养状态营养状态l意识状态意识状态 l面容与面容与表情表情 l体体位与步态位与步态 l皮肤皮肤l浅表

3、淋巴结浅表淋巴结 某些疾病或药物对性征的影响某些疾病或药物对性征的影响长期使用肾上腺皮质激素、肾上腺皮质肿长期使用肾上腺皮质激素、肾上腺皮质肿瘤或增生瘤或增生女性病人发生男性化女性病人发生男性化 肝硬化肝硬化男性乳房女性化和其他第二性征的改变男性乳房女性化和其他第二性征的改变一、性别（一、性别（sexsex） 性别与某些疾病发病率之间的关系性别与某些疾病发病率之间的关系 甲甲状腺疾病和状腺疾病和SLE好发于好发于女性女性胃胃癌、食管癌好发于男性癌、食管癌好发于男性一、性别一、性别（SexSex）性染色体异常：两性畸形性染色体异常：两性畸形 各各年龄组疾病谱不同年龄组疾病谱不同二、二、年龄（年龄

4、（ageage）儿童儿童青少年青少年中老年中老年佝佝偻病、麻偻病、麻疹、水痘疹、水痘结核、风湿热结核、风湿热心脑血心脑血管病、恶性管病、恶性肿瘤、高血压肿瘤、高血压年年龄龄v注注意年龄与意年龄与某些疾病发某些疾病发生与预后的生与预后的关系关系二、年龄二、年龄早衰症（儿童早老症）：早衰症（儿童早老症）：属遗传病，身体衰老属遗传病，身体衰老的过程较正常快的过程较正常快5 5至至1010倍，患者样貌像老人，器官倍，患者样貌像老人，器官亦很快衰退，造成生理机能下降。病征包括身材亦很快衰退，造成生理机能下降。病征包括身材瘦小、脱发和较晚长牙。患病儿童一般只能活到瘦小、脱发和较晚长牙。患病儿童一般只能活到

5、7 7至至2020岁，大部分都会死于衰岁，大部分都会死于衰老疾病，如心血管病，现老疾病，如心血管病，现未有有效的治疗方法，只未有有效的治疗方法，只靠药物针对治疗。靠药物针对治疗。三、生命体征三、生命体征（vital signvital sign）l体温体温( T ) ( T ) l脉搏脉搏( P ) ( P ) l呼吸呼吸( R ) ( R ) l血压血压( BP)( BP)体体温温呼吸呼吸脉搏脉搏血压血压正正常常范范围围生生命命体体征征36-37OC12-20次次/分分60-100次次/分分90-139/60-89mmHg标志生命活动存在与标志生命活动存在与质量的重要征象质量的重要征象三、生

6、命体征三、生命体征（vital signvital sign）四、发育与体型四、发育与体型（(development (development habitushabitus) )发育发育: : 可通过年龄、智力和体可通过年龄、智力和体格成长格成长状态（身状态（身高、体重及第二性征）三者之间的关系进行综合高、体重及第二性征）三者之间的关系进行综合评估。评估。体型体型：是机体各部发是机体各部发育育的外观表的外观表现，包括骨骼、现，包括骨骼、肌肌肉生长与脂肪分布的状肉生长与脂肪分布的状态等。态等。发育是否正常？发育是否正常？l年龄年龄l智力智力身高身高体重体重第二性征第二性征l体格体格l年龄年龄影响

7、因素影响因素遗传遗传 内分泌内分泌 营养代谢营养代谢 体育锻炼体育锻炼l成年人体格发育正常的判断标准成年人体格发育正常的判断标准 头部的长度为身高的头部的长度为身高的1/8 1/7两上两上肢展开的长度肢展开的长度身高身高 胸围胸围1/2身高身高 坐高坐高=下肢长下肢长四、发育与体型四、发育与体型（(development (development habitushabitus) )l异常发育及其临床意义异常发育及其临床意义 巨人症巨人症（gigantismgigantism）发育成熟前发育成熟前垂体前叶功垂体前叶功能能亢进，生长激素大量分泌。亢进，生长激素大量分泌。 侏儒症侏儒症（pituit

8、ary dwarfismpituitary dwarfism）发育成熟前垂发育成熟前垂体前叶功能体前叶功能减退，体格异常矮小，智力基本正常。减退，体格异常矮小，智力基本正常。 呆小症呆小症（cretinismcretinism）发育成熟前甲状腺功能发育成熟前甲状腺功能减退，则体格矮小且智力低下。减退，则体格矮小且智力低下。四、发育与体型四、发育与体型（(development (development habitushabitus) )巨人症巨人症侏儒症侏儒症侏儒症侏儒症巨人症与侏儒症巨人症与侏儒症甲甲减减患患儿儿体型类型体型类型1.1.瘦长型瘦长型2.2.矮胖型矮胖型3.3.均称型均称型正正

9、力力型型( (均均称称型型) )超超力力型型( (矮矮胖胖型型) )无无力力型型( (瘦瘦长长型型) )腹腹上角上角=90=90腹上角腹上角90 9090五五、营、营养养(alimentation)(alimentation)状态状态营养中等营养中等营养不良营养不良肥胖肥胖 评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，测量测量体重。体重。营养状态评估：营养状态评估：v标准体重：标准体重：男男M(kg)=M(kg)=身高身高(cm)-105 (cm)-105 v 女女F(kg)=F(kg)=身高身高(cm)-107.5(cm)-107.5v 正常体重在标准体重的正常体

10、重在标准体重的10%10%内内v体重指数（体重指数（BMIBMI）体重（体重（kgkg）身高身高( (m m) )2 2v男性男性2727，女性，女性2525即为肥胖症即为肥胖症v皮脂厚度测量：皮脂厚度测量： 标准：标准：M:12.5mm M:12.5mm ，F F：16.5mm 16.5mm v综合判断：综合判断：分营养良好、中等、不良三个等级分营养良好、中等、不良三个等级前臂屈侧或上前臂屈侧或上臂背侧下臂背侧下1/31/3处处测量测量判断皮下脂肪的充实判断皮下脂肪的充实程度程度消消瘦瘦正正常常肥肥胖胖消瘦：体重消瘦：体重10%10%正常体重，极度消瘦为恶液质正常体重，极度消瘦为恶液质肥胖：

11、体重肥胖：体重20%20%，分单纯性肥胖，继发性肥胖，分单纯性肥胖，继发性肥胖临床意义：临床意义：1.1.营养不良：营养不良：摄食障碍摄食障碍-食管癌、肝食管癌、肝病、神经性厌食。病、神经性厌食。消化障碍消化障碍-胃、肠、胰胃、肠、胰疾病疾病 。 消耗增多消耗增多-甲亢、糖尿甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。病、结核、肿瘤等。恶恶病病质质2.2.营养过度：营养过度：1)1)外源性外源性肥胖：肥胖： 饮饮食、生食、生活方活方 式、精式、精神因素神因素2)2)内源性内源性肥胖：肥胖： 内内分泌疾病分泌疾病向向心心性性肥肥胖胖临床意义：临床意义：六、意识状态六、意识状态 (consciousness)(c

12、onsciousness)l正常人正常人 意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。语言流畅、准确，词能达意。 l意识障碍的类型意识障碍的类型 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 昏迷（浅昏迷、深昏迷）昏迷（浅昏迷、深昏迷） 谵妄谵妄七、面容与表情七、面容与表情(facial features and expression)(facial features and expression) l急性病容急性病容 l慢性病容慢性病容 l贫血面容贫血面容l二尖瓣面容二尖瓣面容l甲亢面容甲亢面容 l粘液性水肿面容粘液性水肿面容 l肝病面容肝病

13、面容l肾病面容肾病面容l满月面容满月面容l肢端肥大症面容肢端肥大症面容l脱水面容脱水面容 l面具面容面具面容 慢性面慢性面容容: : 面面容苍白或容苍白或灰暗，灰暗，面容憔悴，双目黯面容憔悴，双目黯淡、无神。多淡、无神。多见于见于消耗性疾病、如严消耗性疾病、如严重肺结核、肝重肺结核、肝硬变、硬变、恶性肿瘤等。恶性肿瘤等。 七、面容与表情七、面容与表情(facial features and expression)(facial features and expression) 贫血贫血面容：面容： 面色苍白、唇舌面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、色淡、表情疲惫、见于各种贫见于各种贫血。血。七、面容

14、与表情七、面容与表情(facial features and expression)(facial features and expression) 二二尖瓣面容尖瓣面容: : 两颊紫红，口唇两颊紫红，口唇紫绀，面色晦暗紫绀，面色晦暗 见于风湿性心脏病见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。二尖瓣狭窄病人。七、面容与表情七、面容与表情(facial features and expression)(facial features and expression) 甲状腺机能亢进面甲状腺机能亢进面容容: : 眼眼裂增大，眼球裂增大，眼球突出、炯突出、炯炯有神（眨炯有神（眨眼）少瞬目、眼）少瞬目、惊愕兴惊愕

15、兴奋奋 、烦燥易怒，见于、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进甲状腺能亢进症。症。七、面容与表情七、面容与表情(facial features and expression)(facial features and expression) 粘液水肿面容粘液水肿面容: : 面面色色苍白、颜面水肿苍白、颜面水肿而可凹性不明显，而可凹性不明显，表表情淡漠情淡漠，毛发稀疏，毛发稀疏，反应迟钝、动作缓慢。反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减常见于甲状腺机能减退症。退症。七、面容与表情七、面容与表情(facial features and expression)(facial features and expre

16、ssion) 满满月月面面容容: :面面如如满满月月，皮皮肤肤发发红红，常常伴伴有有痤痤疮疮和和毛毛发发增增多多、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖。见见于于库库欣欣综综合合征征及及长长期期应应用用糖糖皮皮质质激素者。激素者。七、面容与表情七、面容与表情(facial features and expression)(facial features and expression) 肢端肥大症肢端肥大症面容：面容：头头颅增大，面部变长，下颅增大，面部变长，下颌增颌增大向大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，厚，牙牙缝增宽。缝增宽。七、面容与表情七

17、、面容与表情(facial features and expression)(facial features and expression) 苦笑面容苦笑面容v牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。风。伤寒面容：伤寒面容：表情淡漠，反应表情淡漠，反应迟钝，成无欲状。迟钝，成无欲状。面具面面具面容容病危面容病危面容 面容呆板无表情，见于震颤面容呆板无表情，见于震颤性麻痹、脑炎等。性麻痹、脑炎等。面容枯槁，面色苍白或灰暗，面容枯槁，面色苍白或灰暗，表情淡漠，目光晦暗，眼球表情淡漠，目光晦暗，眼球凹陷，鼻骨峭耸。常见于脱凹陷，鼻骨峭耸。常见于脱水、大出血、严

18、重休克和急水、大出血、严重休克和急性腹膜炎。性腹膜炎。 1 1自主体自主体位位: :身体活动自如身体活动自如, ,不不受受限制。见于正常人、轻症限制。见于正常人、轻症病人或疾病早期。病人或疾病早期。 2 2被动体位被动体位: :不能随意调整体不能随意调整体位及移位及移动肢动肢体位置，见于极体位置，见于极度衰弱、瘫痪或昏迷病人度衰弱、瘫痪或昏迷病人. . 3 3强迫体位强迫体位: :为为减轻痛苦，被减轻痛苦，被迫采取的体位。迫采取的体位。八、体位八、体位强强迫仰卧位迫仰卧位: : 仰仰卧，双腿蜷卧，双腿蜷曲减曲减 轻轻腹腹肌紧肌紧张，张，见于见于 急急性阑尾炎、性阑尾炎、腹膜腹膜 炎。炎。常见的

19、强迫体位有以下几种：常见的强迫体位有以下几种：强强迫俯迫俯卧位：卧位： 为减轻脊为减轻脊背肌背肌 肉肉的紧张的紧张程度程度 而而采取的体采取的体位位. . 见见于脊柱疾病。于脊柱疾病。常见的强迫体位有以下几种：常见的强迫体位有以下几种：强强迫侧迫侧卧位卧位: : 患患侧向下以侧向下以减轻减轻 疼疼痛和有利痛和有利于健于健 侧侧呼吸、如呼吸、如胸腔胸腔 积积液、一侧液、一侧胸膜胸膜 炎炎、肺脓肿等。、肺脓肿等。常见的强迫体位有以下几种：常见的强迫体位有以下几种：强强迫坐位（端坐呼迫坐位（端坐呼吸）：吸）： 患者坐于床沿，两手患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使

20、闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。减少，减轻心脏负荷。见于心、肺功能不全见于心、肺功能不全病人。病人。 常见的强迫体位有以下几种常见的强迫体位有以下几种：辗辗转体位：转体位： 腹腹痛痛发发作作时时，患患者者辗辗转转反反恻恻，坐坐卧卧不不安安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。痛。 强迫蹲位：强迫蹲位： 在在活活动动过过程程中中，由由于于呼呼吸吸困困难难或或心心悸悸而而采采取取蹲蹲踞踞体体位位或或膝膝胸胸位位以以缓缓解解症症状状，见见于于紫紫绀绀型先天性心脏病。型先天性心脏病。常见的强迫体位有以

21、下几种：常见的强迫体位有以下几种：角角弓反张位弓反张位: : 头头向向后后仰仰，胸胸腹腹前前凸凸，背背过过伸伸，躯躯干干呈呈弓弓形形。见见于于破破伤风及小儿脑膜炎。伤风及小儿脑膜炎。常见的强迫体位有以下几种：常见的强迫体位有以下几种：强强迫迫停位：停位： 步步行时心前区疼痛行时心前区疼痛突然发作，常被迫立突然发作，常被迫立刻站立，并以右手按刻站立，并以右手按抚心前区。见于心绞抚心前区。见于心绞痛。痛。常见的强迫体位有以下几种：常见的强迫体位有以下几种：九、姿势与步态九、姿势与步态 （gaitgait）姿姿 势势举止的状态举止的状态骨骼结构骨骼结构 肌肉紧张肌肉紧张 健康状况健康状况 精神状态精

22、神状态1.1.蹒跚蹒跚步态步态( (鸭步）鸭步）: :走路时身体左右摇摆，走路时身体左右摇摆，状如鸭步。见状如鸭步。见于佝偻病于佝偻病、进、进行性肌营养不行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位良及双侧先天性髋关节脱位 。2.2.醉酒醉酒步态：步态：走路时躯干重心不稳，走路时躯干重心不稳，步态零步态零乱如酒醉状。乱如酒醉状。见于见于小脑疾患小脑疾患、巴比妥及酒、巴比妥及酒精精中毒。中毒。九、姿势与步态九、姿势与步态 （gaitgait）3.3.慌张步态慌张步态: :走路时身体前倾，小碎步急促走路时身体前倾，小碎步急促前行，难以止步，见前行，难以止步，见于震颤性于震颤性麻痹。麻痹。4.4.剪刀步态剪

23、刀步态：移步时下肢过度内收及前后相移步时下肢过度内收及前后相互交互交叉呈剪叉呈剪刀状，见刀状，见于脑性瘫痪和截瘫患者。于脑性瘫痪和截瘫患者。5.5.间歇性跛行间歇性跛行: :下肢突发酸痛下肢突发酸痛, ,被迫被迫停行，见停行，见于高血压、动脉硬化于高血压、动脉硬化九、姿势与步态九、姿势与步态 （gaitgait）6.6.共济失调步态共济失调步态: : 起步时一脚高抬，骤起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下然垂落，且双目向下注视，脚距增宽，以注视，脚距增宽，以防身体倾斜，闭目难防身体倾斜，闭目难立，见于脊髓疾病。立，见于脊髓疾病。九、姿势与步态九、姿势与步态 （gaitgait）7.保护性保护性

24、跛行：跛行：走路时，患侧足刚一点地则健侧足就赶快起走路时，患侧足刚一点地则健侧足就赶快起步前移；健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小，步前移；健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小，健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足点地跛行，多见点地跛行，多见于下肢损伤于下肢损伤或疼痛。或疼痛。8.跨阈跨阈步态：步态：行行走走时高抬下肢，患足下垂，骤时高抬下肢，患足下垂，骤然落下然落下。见。见于于腓总神经麻痹。腓总神经麻痹。9.偏瘫偏瘫步态：步态：患患侧上肢屈曲内收，下肢伸直外旋，下肢向内侧上肢屈曲内收，下肢伸直外旋，下肢向内向下划圈

25、，见向下划圈，见于脑血管疾病后遗症如偏于脑血管疾病后遗症如偏瘫患瘫患者。（上边挎者。（上边挎篮，下边画圈）篮，下边画圈）九、姿势与步态九、姿势与步态 （gaitgait）各种常见异常步态各种常见异常步态十、皮十、皮肤的评估肤的评估1.1.颜色颜色 2.2.湿度湿度 3.3.弹性弹性 4.4.皮疹皮疹5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 6.6.肝掌、肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣7.7.水肿水肿v 中中国人正常皮肤颜色微黄透红。国人正常皮肤颜色微黄透红。 v 颜颜色：与血色素、血液充盈度、皮色：与血色素、血液充盈度、皮下脂下脂 肪肪厚薄有关。厚薄有关。异常皮肤颜色：异常皮肤颜色：v 1 1）苍白）苍白 2 2

26、）发红）发红 v 3 3）发绀）发绀 4 4）黄疸黄疸 v 5 5）色素沉着色素沉着 6 6）色素脱失色素脱失 颜色颜色颜色颜色1.1.苍苍白白：由由于各种贫于各种贫血血，未，未梢毛细梢毛细血管痉挛或充盈不血管痉挛或充盈不足所足所致，如寒冷、惊恐、休克等。致，如寒冷、惊恐、休克等。2.2.发发红红：血红蛋白增多，毛细血血红蛋白增多，毛细血管扩管扩张张血流加速所致。生理血流加速所致。生理饮酒、饮酒、运动、运动、日晒等；日晒等；病理病理发发热性疾病，热性疾病，阿托阿托品中品中毒毒、COCO中毒。中毒。湿度压疮蜘蛛痣 3.3.发发绀绀：皮肤、黏膜呈现青紫皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。单色的现象。单位容

27、积血液中还位容积血液中还原血红蛋白增高原血红蛋白增高50g/L50g/L或含有或含有异常血红蛋白衍生物。异常血红蛋白衍生物。 4.4.黄黄染染：血中血清总胆红血中血清总胆红素（素（TB34.2umol/L)TB34.2umol/L)在在皮皮肤、粘肤、粘膜、膜、巩膜、体液及巩膜、体液及其他组织发生黄染的现象。其他组织发生黄染的现象。湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣发绀有杵状指发绀有杵状指颜色颜色 长期服用阿的平、呋喃长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。缘周围最明显。 疾病见于肝、胆疾病，疾病见于肝、胆疾病

28、，溶血性疾病。溶血性疾病。 黄疸黄疸: : 胡罗卜胡罗卜素在素在血中含量增多，超过血中含量增多，超过250mg/100ml250mg/100ml，也可使皮，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。颜色颜色色素沉着色素沉着 见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。颜色颜色色素脱失色素脱失: :由于酪氨酸酶缺乏由于酪氨酸酶缺乏见于白癜、白班和白化症。见于白癜、白班和白化症。颜色颜色湿度湿度多汗多汗少汗或无汗少汗或无汗盗汗盗汗冷汗冷汗自汗自汗常常见见病病风湿病、甲状腺功能亢进风湿病、甲状腺功能亢进

29、结核病结核病休克或虚脱休克或虚脱交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高维生素维生素A A缺乏、硬皮病缺乏、硬皮病 与与汗液分泌有关。（盗汗、自汗、冷汗液分泌有关。（盗汗、自汗、冷汗）汗）湿度湿度 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。含液体量有关。 儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性年人弹性差。差。弹性弹性v评估部位：评估部位： 手手背背/ /上臂内侧部位皮肤上臂内侧部位皮肤弹性弹性皮疹（皮疹（skin eruptionskin eruption） 皮皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹的种

30、类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。大小、部位及持续时间各不相同。 评估方法：评估方法：仔细观察和记录其出现和消仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。脱屑等。皮疹皮疹斑斑疹疹 局局部皮肤发红部皮肤发红，形态大小不一，形态大小不一，不不隆起隆起皮面也无皮面也无凹陷，见凹陷，见于斑疹于斑疹伤寒、风湿性多伤寒、风湿性多形性红形性红斑或麻斑或麻

31、疹。疹。皮疹皮疹丘丘疹疹 局局部皮肤发部皮肤发红，红， 且且隆起隆起于皮于皮面，面， 可可见于药物见于药物疹、疹、 麻麻疹、猩红疹、猩红热、热、 湿湿疹等。疹等。 皮疹皮疹斑斑丘疹丘疹 在在隆隆起起的丘的丘疹周疹周 围有皮围有皮肤发肤发红的红的 底盘，底盘，可见可见于风于风 疹疹、猩红热、猩红热、药、药 物物疹、斑疹疹、斑疹 伤寒伤寒 等等。 皮疹皮疹玫玫瑰疹瑰疹 是一种鲜红色的圆是一种鲜红色的圆 形斑疹，直形斑疹，直径径2 2 3mm3mm，压之退色压之退色，多，多发生在胸腹部皮肤，发生在胸腹部皮肤，分批出现，持分批出现，持 3 35 5天消退天消退，是，是伤寒或副伤寒或副伤寒的特征性皮疹伤

32、寒的特征性皮疹。皮疹皮疹荨荨麻疹麻疹, ,又称风疹块又称风疹块 皮皮肤暂时性的水肿肤暂时性的水肿隆隆起起，形状大小不等，形状大小不等，发生快，消退亦快，发生快，消退亦快，有有奇痒奇痒，见于各种异，见于各种异性蛋白性食物或药物性蛋白性食物或药物过敏过敏所引所引起。起。皮疹皮疹图图6-2-11皮肤红斑皮肤红斑 图图6-2-12风湿性多风湿性多形性红斑形性红斑图图6-2-13伤寒玫瑰伤寒玫瑰疹疹 图图6-2-15斑丘疹斑丘疹 图图6-2-16荨麻疹荨麻疹 丘疹丘疹 皮疹皮疹1.1.出血点出血点（瘀点）（瘀点）2.2.紫紫癜癜3.3.瘀瘀斑斑4.4.血肿血肿出血伴皮肤隆起出血伴皮肤隆起压之不褪色压之不

33、褪色皮下皮下出血出血皮下出血点、充血性皮疹、小红痣的鉴别：皮下出血点、充血性皮疹、小红痣的鉴别：v皮下出血点：皮下出血点：压之不退色压之不退色v充血性皮疹：充血性皮疹：不高于皮面，加压退色或消失不高于皮面，加压退色或消失v小红痣：小红痣：表面光亮，高出皮面，压之不退色表面光亮，高出皮面，压之不退色皮下出血皮下出血v皮皮肤肤小小动动脉脉末末端端分分支支性性扩扩张张而而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。形成血管痣，形似蜘蛛而得名。v分分布布于于上上腔腔静静脉脉分分布布区区域域：面面、颈颈、手手背背、上上臂臂、前前臂臂、前前胸胸和肩背等处。和肩背等处。v与与肝肝脏脏对对雌雌激激素素灭灭活活作作用用减减弱弱

34、有有关关与与雌雌激激素素增增高高有有关关，见见于于急慢性肝炎、肝硬化急慢性肝炎、肝硬化。蜘蛛痣蜘蛛痣颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣蜘蛛痣慢慢性肝病手掌的大、小鱼际处发红性肝病手掌的大、小鱼际处发红，压，压之之褪色其发生机制及临床意义同蜘褪色其发生机制及临床意义同蜘蛛痣蛛痣肝掌肝掌蜘蛛蜘蛛痣痣肝掌肝掌v轻度轻度：仅仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见轻度凹陷，平复较快。织，指压后可见轻度凹陷，平复较快。v中度中度: : 全全身软组织均可见明显水肿，指压后可见明显凹身软组织均可见明显水肿，指压后可见明显凹陷，平复缓慢。陷，平复缓慢。v

35、重度重度: :全全身组织明显水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，身组织明显水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔等浆膜腔可有积液，外阴部甚至有液体渗出，胸、腹腔等浆膜腔可有积液，外阴部也可见明显水肿也可见明显水肿 水肿水肿 健健康人表浅淋巴结很小，康人表浅淋巴结很小，直径直径 0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，质地柔软，表面光滑，常呈，常呈 链状与组群分布，一般不链状与组群分布，一般不易触及，易触及，无压无压 痛痛与毗邻组织无粘与毗邻组织无粘连。连。十一、浅表淋巴结十一、浅表淋巴结 头颈部头颈部 腋窝腋窝 滑车上滑车上 腹股沟腹股沟 腘窝腘窝 浅表淋巴结的分布：浅表淋巴结的分

36、布：十一、浅表淋巴结十一、浅表淋巴结检检查顺序查顺序耳前耳前耳后耳后乳突乳突枕后枕后颈后三角颈后三角颈前颈前三角三角颌下颌下颏下颏下锁骨上窝锁骨上窝腋窝腋窝【顶部顶部后后壁壁内内侧侧前前侧侧外外侧侧】 滑车上滑车上腹股沟腹股沟腘窝腘窝 v耳耳后、乳突后、乳突 收集头皮范围的淋巴液。收集头皮范围的淋巴液。v颌颌下淋巴结下淋巴结 收集口底、颊部粘膜、牙龈等处的淋巴液。收集口底、颊部粘膜、牙龈等处的淋巴液。v颏颏下淋巴结下淋巴结 收集颏下三角区组织、唇、舌部的淋巴液。收集颏下三角区组织、唇、舌部的淋巴液。v颈颈深淋巴结上群深淋巴结上群 收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、喉、

37、 气气管、甲状腺等处的淋巴液。管、甲状腺等处的淋巴液。v左左侧侧锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 收集食管、胃等器官的淋巴液，收集食管、胃等器官的淋巴液，右侧右侧 收收集气管、胸膜和肺的淋巴液。集气管、胸膜和肺的淋巴液。v腋腋窝淋巴结窝淋巴结 收集乳房、前后胸壁及臂部淋巴液；收集乳房、前后胸壁及臂部淋巴液；v腹腹股沟淋巴结股沟淋巴结 收集会阴部及下肢的淋巴液。收集会阴部及下肢的淋巴液。淋巴引流淋巴引流浅表淋巴结检查方法浅表淋巴结检查方法 ： 浅部滑行浅部滑行 触诊（单手或双触诊（单手或双手）手）尽尽量使局部皮肤放松；量使局部皮肤放松；淋巴结肿大时注淋巴结肿大时注意：意：部部位、大小、数目、质地、压痛位

38、、大小、数目、质地、压痛活活动度、粘连动度、粘连局部皮肤局部皮肤：有无红：有无红肿、瘢痕、肿、瘢痕、瘘管瘘管临床意义临床意义（一）局限性淋巴结肿大（一）局限性淋巴结肿大 1 1非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎 2. 2. 淋巴结结核淋巴结结核 3 3恶性肿瘤的淋巴结转移恶性肿瘤的淋巴结转移急性炎症初期急性炎症初期，质地柔软、有压质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。质地较硬、疼痛轻微。临床意义临床意义非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎淋巴结淋巴结结核：结核：颈颈部部血管周围，大小不等、质稍血管周围，大小不等、质稍硬、硬、可可有粘连性，有粘连性，

39、晚期破溃后形成瘘管，愈后可形晚期破溃后形成瘘管，愈后可形成瘢成瘢痕痕 。 临床意义临床意义恶性肿瘤的淋巴结转移：恶性肿瘤的淋巴结转移： 胃胃癌、食管癌癌、食管癌左锁骨上左锁骨上（VirchowVirchow淋巴结）淋巴结） 肺肺癌癌多右锁骨上淋巴多右锁骨上淋巴结结或腋窝淋巴结群转移或腋窝淋巴结群转移 乳乳腺癌腺癌腋下、锁骨上腋下、锁骨上 转转移的淋巴结质地坚硬，移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。无压痛、易粘连而固定。临床意义临床意义病病理性理性淋淋巴结巴结检查顺序及方法检查顺序及方法（二）全身淋巴结肿大（二）全身淋巴结肿大 遍遍及全身表浅的淋巴结，及全身表浅的淋巴结，大小不大小不等，无

40、粘连等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风及某些病毒性感染如风疹等。疹等。临床意义临床意义 护理人员运用视、触、叩、听、嗅诊五种基护理人员运用视、触、叩、听、嗅诊五种基本方法对病人一般状态进行评估，以获得临床护本方法对病人一般状态进行评估，以获得临床护理资料。重点掌握的评估内容有：发育与营养、理资料。重点掌握的评估内容有：发育与营养、体型、典型病容、体位、异常步态、皮肤、粘膜、体型、典型病容、体位、异常步态、皮肤、粘膜、淋巴结评估，要求同学们反复巩固与强化，形成淋巴结评估，要求同学们反复巩固与强

41、化，形成牢固的规范化习惯。牢固的规范化习惯。 课后小结课后小结达标测试达标测试一、名词解释：一、名词解释： 强迫体位二尖瓣面容强迫体位二尖瓣面容二、填空：二、填空：1 1、发绀是、发绀是；黄疸是；黄疸是；黄染是；黄染是。2 2、蜘蛛痣形成是、蜘蛛痣形成是血管末端分支性扩张而成；与血管末端分支性扩张而成；与 激激素增高有关；主要出现于素增高有关；主要出现于 区域内区域内, ,与与 疾病有关。疾病有关。3 3、某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、肌营养不良常、某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、肌营养不良常见见 步态；小脑疾病常见步态；小脑疾病常见 步态；震颤性麻痹步态；震颤性麻痹 常见常见 步态

42、；腓总神经麻痹常见步态；腓总神经麻痹常见 步态；脑瘫步态；脑瘫 病人常见病人常见 步态。步态。 good good luck!luck!三、选择题三、选择题1 1、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情淡薄，目光无神，甚至大汗淋、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情淡薄，目光无神，甚至大汗淋漓该病人为：漓该病人为：A A、伤寒面容、伤寒面容 B B、病危面容、病危面容 C C、慢性病容、慢性病容 D D、急性病容、急性病容 E E、二尖瓣面容、二尖瓣面容2 2、瘫痪病人常见的体位：、瘫痪病人常见的体位：A A、自动体位、自动体位 B B、被迫体位、被迫体位 C C、被动体位、被动体位 D D、角弓反

43、张位、角弓反张位 E E、辗转体位、辗转体位3 3、重症左心功能不全的病人采取的体位：、重症左心功能不全的病人采取的体位：A A、强迫仰卧位、强迫仰卧位 B B、强迫坐位、强迫坐位 C C、被动体位、被动体位D D、自动体位、自动体位E E、辗转体位、辗转体位4 4、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关：、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关：A A、甲状腺激素、甲状腺激素 B B、雄性激素、雄性激素 C C、雌性激素、雌性激素 D D、生长激素、生长激素 E E、抗利尿激素、抗利尿激素5 5、行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之为：、行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之为：A A、蹒跚步态、蹒跚步态 B B、醉

44、酒步态、醉酒步态C C、慌张步态、慌张步态D D、共济失调步态、共济失调步态 E E、跨阈步伐、跨阈步伐6 6、垂体前叶功能减退、垂体前叶功能减退A A、巨人症、巨人症 B B、尿崩症、尿崩症 C C、粘液性水肿、粘液性水肿 D D、侏儒症、侏儒症 E E、呆小症、呆小症7 7、慌张步态常见于、慌张步态常见于A A、四肢畸形、四肢畸形 B B、小脑疾恶、小脑疾恶 C C、震颤性麻痹、震颤性麻痹 D D、佝偻病、佝偻病 E E、酒精中毒、酒精中毒8 8、某病人大腿皮肤有许多紫色片状出血，直径为、某病人大腿皮肤有许多紫色片状出血，直径为15mm15mm，较平坦，较平坦，评估时称：评估时称：A A、瘀点、瘀点 B B、紫癜、紫癜 C C、瘀斑、瘀斑 D D、血肿、血肿 E E、蜘蛛痣、蜘蛛痣Thank you