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1、腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术严小兵严小兵护理查房查房内容v概述v胆囊相关解剖v病例简介v手术准备v手术步骤及手术配合v相关护理问题及措施概述概述v 胆囊炎、胆囊结石胆囊炎、胆囊结石 是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，40岁之后，在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。v 胆胆 囊囊 位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆囊胆囊胆囊管胆囊管胰胰胃胃胆总管胆总管肝脏肝脏肾肾胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊的解剖 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内
2、，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖。 胆囊的解剖v胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊的解剖v胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖v胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。胆囊的解剖v胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角
3、区域称为胆囊三角（Calot三角）v胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位胆囊的解剖胆囊的功能胆囊的功能v(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁v(3)分泌粘液 (4)排空胆囊结石形成的危险因素v感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积v代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石v1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食v2、某些肠道疾病v3、不能按时进餐v4、胆道感染、胆囊壁炎症v5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等v6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传与疾病相关的健康史及
4、生活史临床表现临床表现v 30胆囊结石者终身无临床症状胆囊结石者终身无临床症状v 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石静止性结石：仅体检或手术时发现的结石v 影响临床症状相关因素影响临床症状相关因素v 结石大小、部位、是否感染、梗阻及结石大小、部位、是否感染、梗阻及v 胆囊功能胆囊功能v 症状症状v 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛突发的右上腹阵发性剧烈绞痛v 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射v 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠v 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现v 体征体征v 右
5、上腹有压痛右上腹有压痛v 右上腹触及肿大胆囊右上腹触及肿大胆囊v Murphy征阳性征阳性胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现v 手术治疗手术治疗v 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术v 胆囊切除术胆囊切除术v 胆囊切除术胆总管探查术胆囊切除术胆总管探查术v 非手术治疗非手术治疗v 合并严重心血管疾病不能耐受手术的合并严重心血管疾病不能耐受手术的 v 老年人，可采用溶石或排石疗法老年人，可采用溶石或排石疗法 治疗原则治疗原则腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的适应证v有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石v有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状的非结石性慢性胆囊炎v有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变有症状和有手术
6、指征的胆囊隆起性病变v急性胆囊炎急性胆囊炎v部分无症状胆囊结石部分无症状胆囊结石腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的禁忌证 1.疑有胆囊癌； 2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄；3.肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；5.腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症；7。Mirizzi综合症；8.合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍及 不能耐受气管插管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严重粘连；11.不易建立人工气腹。病例分析姓名：查某某 出生地：安徽铜陵性别：女 入院日期：2016年2月15日年龄：51岁 病史陈述者：患者本人主诉：近一年来感反复右上腹隐痛不适，伴后背部反射性疼痛。现病史：现病史：患
7、者近一年来感反复右上腹隐痛不适，伴后背部反射性疼痛。未曾及剧烈发作。来我院检查B超示：胆囊结石。未手术治疗及药物治疗，今腹痛发作，来我院复查，B超示;肝右叶偏强回声块（血管瘤可能），胆囊炎并多发结石。入院记录v既往史：既往史：平素健康状况：良好；否认传染病史；否认手术外伤史及过敏史；无输血史：无肝炎肺结核病史，无糖尿病及高血压史。v入院诊断：入院诊断：1、慢性胆囊炎并结石，2、肝右叶血管瘤v治疗方案：治疗方案：手术治疗v体格检查：体格检查：生命体征平稳，腹软，未及明显包块，无压痛生命体征平稳，皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。v腹部腹部检查：检查：腹平软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），
8、反跳痛（-），Murphys征（+），可触及肿大胆囊辅助检查vB超检查提示：肝右叶偏强回声块（血管瘤可能），胆囊炎并多发结石。B超检查前，护理上 怎样配合vB超检查 ：检查前空腹检查前空腹8h以上，以上， 晚餐清淡素食晚餐清淡素食手术知情同意v术前诊断：1、慢性胆囊炎并结石，2、肝右叶血管瘤v拟施手术时间：2016-1-16 8:00v手术医师：查东升等v手术名称及方式：腹腔镜下胆囊切除术v麻醉方式：全麻术前评估（术前访视）v心理和社会评估v评估患者对手术创伤、疾病转归的认知程度v评估患者皮肤情况v病情的评估（了解患者一般资料，各种实验室检查报告阳性体征，特殊感染等）术前访视 2016-2-1
9、5 15:30v首先自我介绍，说明术前访视的目的v了解患者个人资料和基本病情及手术方式等v了解全身皮肤情况，预行套管针穿刺部位血管v 状况良好（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医v 生行深静脉置管以保证手术安全）v交代术前注意事项v检查各项实验室结果是否正常，如有异常及时告知麻醉医师v交代麻醉和体位配合要求及了解病人手术诉求v访视过程中，保持与手术医生口径一致，必要时让主管医生解释做好保护性医疗措施清洁皮肤防止感染清洁皮肤防止感染禁饮禁食禁饮禁食更换手术衣更换手术衣去除金属等贵物品去除金属等贵物品排尽大小便排尽大小便术前护理问题vP1 焦虑vP2 知识缺乏vP3 睡眠形态紊乱vP4 体液不足术前护
10、理问题及措施P1：焦虑 与患者担心手术成功与否、术后恢复效果有关 （2-15 15:30）目标：患者情感得到交流，焦虑情绪减轻措施： 1、术前访视，向病人介绍手术室环境及麻醉与手术过程，讲解手术目的与必要性，消除患者紧张心理2、加强与患者家属的沟通，介绍成功病例及手术医生的技术，取得家属信任与配合评价：焦虑减轻，积极配合手术（2-168:30）术前护理问题及措施P2：知识缺乏 与患者对自己的疾病和即将实施的手术缺乏认识（2-15 15:30）目标：患者能了解疾病及手术相关知识措施： 1、帮助患者了解子宫肌瘤相关知识2、了解手术目的及预后情况3、讲解有关腹腔镜手术的优势评价：对手术有正确认识，减
11、轻顾虑（2-16 8:30）术前护理问题及措施P3：睡眠状态紊乱，与患者担心手术、麻醉有关 (2-15 20：00)目标：缓解患者术前焦虑与恐惧措施：1、与患者谈心，用亲切的语言进行安慰和鼓励2、向患者阐明手术的重要性和必要性使患者获得安全感3、讲解该手术的优点及手术团队的精湛医技，提高患者对医护人员的信任度4、满足家属及患者对手术过程中提出的合理要求，缓解其焦虑与恐惧情绪，必要时使用镇静剂评价：患者夜间安睡(2-16 8：00)术前护理问题及措施P4：体液不足 与疾病本身和术前禁食水有关 (2-15 21：00)目标：全身循环血量充足措施：1、遵医嘱给予补液，维持水电解质平衡2、术前禁食时间
12、不要过长（一般禁食6小时）评价：患者生命体征正常，各项电解质化验正常 （2-16 8：30）术前准备v病人准备：已完善相关检查，备血术前准备v体位：仰卧位v特殊用物准备：腹腔镜器械一套。v手术间准备：第1手术间，温度2225器械准备腹腔镜手术的仪器设备及器械v视频设备视频设备v气腹机气腹机v冲洗吸引装置冲洗吸引装置v高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等仪器准备巡回护士配合要点v术前术前v1.巡回护士根据手术通知单到病房接病人，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。并与病房护士签署交接单，安全护送患者进入手术室v2. 患者入室后，建立静脉通路，保证术中输液通畅，v
13、 检查腹腔镜设备及吸引装置是否正常v3.3.协助麻醉师进行全身麻醉，安置体位取仰卧位v正确粘贴电极板，贴于肌肉丰满处.v4.调节各仪器参数巡回护士配合要点v术中术中v1.善固定患者与功能位。机器设备放于术者易操作位置v2.暴露手术野，调节灯光、协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好腹腔镜连接设备、超声刀、吸引器等v3.手术中，注意保持手术间安静，做到说话轻、走路轻、开关门轻拿放物品轻和操作轻v4.术中与麻醉师共同观察病情及输液输血情况，密切观察手术进展情况，及时供应台上需要物品并登记.核对手术所需用的高值用品并做好登记 v5.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记
14、。并做好无菌技术的监督，注意病人保温，备好温水v6.正确填写各项手术护理记录单以及标本信息巡回护士配合要点v术后1.手术结束，巡回护士负责解除机器设备的各种连接装置并放置到指定的位置2.麻醉清醒前，应注意适当约束患者防止患者出现躁动时坠床或受伤3.注意给患者保暖4.各种管道表示准确无扭转或打折，护理文件书写无误签全名5. 安全转运。麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术室巡回护士一起护送妥善将患者安置在病床上6.，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。7.按照手术间的规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用器械护士配合要点v术前了解患者病情
15、及手术方式，准备手术用物，提前30分钟洗手，整理台上用物，正确安装腹腔镜器械v常规消毒铺巾，严格无菌操作v妥善固定气腹管、冷光源、吸引器等，递尖刀、气腹针、巾钳、穿刺器v手术开始前及关闭体腔前后与巡回护士清点纱布，保护台上用物及超声刀等贵重用物，防止被污染或损坏v密切配合手术，观察手术野，正确传递器械v妥善保存标本，认真清洗内镜器械，整理手术用品术前三方核查三方：三方：手术医师、麻醉医师、巡回护士核查内容：核查内容：科室、床号、姓名、 性别、年龄、手术间号、手术名称、手术部位、所需药品、药物过敏情况、灭菌器械、敷料是否合格手术步骤v1)、麻醉后，取仰卧位，常规消毒铺巾，于脐下切一小口，置气腹针
16、，注入CO2气体，待腹压升至14mmhg，拔出气腹针，以10mmTrocar穿刺顺利，置入30镜头，于剑突下1cm处切1mm的横切口，插入10mm套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。手术步骤v2）处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确
17、认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管35mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。 v（3）剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。 v（4）放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合术中护理评估（巡回护士）1.评估手术方式及术前准备质量2.手术间环境评估3.手术体位和
18、术中压疮的评估4.潜在问题的评估（实验室检查阳性结果、手术患者错误、手术中出血、术后感染） 5.生命体征的评估术中护理评估（器械护士）v1.手术器械设备的评估v2.无菌物品的评估v3.手术方式的评估v4.手术中出血及感染的评估v5.实验室检查阳性体征术中护理问题vP1 术中低体温vP2 有皮肤完整性受损的危险vP3 有感染的危险vP4 有导管脱落的危险vP5 有压疮的危险vP6 清理呼吸道低效vP7 生命体征异常vP8 术中标本遗失的危险vP9 术中异物残留的危险术中护理问题及措施P1：术中低体温 与术中输液、 盐水冲洗有关 (2-16 9:00)目标：患者术中无低体温发生措施：1、调节手术间
19、环境温度，术中室温控制在24-26，湿度50-60 2、加盖被褥，减少非手术区肢体暴露3、预热液体及冲洗盐水(37 左右)评价：患者术中体温正常(2-1611:00)术中护理问题及措施P2：有皮肤完整性受损的危险 与术中电刀的使用有关 (2-16 9:30)目标：患者皮肤无受损措施：1、术前去除患者身上的金属饰品，负极板粘贴于肌肉丰满处2、术中每隔一小时检查负极板有无脱落，患者四肢有无接触到金属物品3、确保床单的平整、干燥。注意保护骨隆突部位 评价：术中患者皮肤完好无损伤(2-16 11:00)术中护理问题及措施P3：有感染的危险 与手术创伤，切口感染有关目标：患者切口无感染（2-16 11:
20、00）措施：1、术前认真洗手，术中严格无菌操作2、遵医嘱合理应用抗生素，密切配合减少手术时间3、注意保暖，低体温可增加术后切口感染评价：术后手术切口干燥清洁（2-18 15:30)P4：有导管脱落的危险(2-16 11:20)目标：导管无脱落措施：1、妥善固定尿管并与引流袋紧密衔接2、搬运病人时避免拖拉，标识清晰和病房护士做好交接评价：尿管固定衔接紧密(2-16 11:30)术中护理问题及措施 P5：有压疮的危险 与手术体位有关（2-16 9:30）目标：无压疮发生措施：1、科学摆放的体位，2、避免肢体重物压迫腘窝处神经与血管，防止损伤腓总神经，3、避免过度的牵拉，臀下垫软垫，注意骨隆突部位的
21、保护4、确保体位稳定性好，防止体位术中移动5、手术过程中勤观察体位摆放及受压点和好发部位的情况评价:术后皮肤完好无压疮（2-16 11：00）术中护理问题及措施P6：清理呼吸道低效 与全麻插管呼吸道分泌物过多有关 (2-16 11:00)目标：患者能有效咳嗽措施：1、拔出气管插管时，及时清除痰液，保持呼吸道通畅2、鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水3、对于痰液粘稠病人，要加强雾化评价：患者能自行咳嗽咳痰，呼吸道通畅(2-16 11:15)术中护理问题及措施P7：生命体征异常 与手术麻醉有关（2-16 9:30）目标：生命体征平稳措施：1、手术结束时，缓慢放平手术床2、保持静脉通路通畅，随时观察
22、滴速，准确记录出血量并做好输血准备3、观察患者血压、心率等情况，做好应急准备4、保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸，备好吸痰管评价：患者生命体征平稳(2-16 11:00)术中护理问题及措施P8 ：术中标本遗失的危险(2-16 11:00)目标：手术标本保存无误措施： 手术切下标本交于器械护士，巡回护士取大小合适的标本袋，手术结束时器械护士与手术医生、巡回护士一起核对标本名称及患者基本信息，与手术医生一起交于患者家属过目后使用新鲜的标本固定液固定，约为标本的3-5倍评价：标本妥善保管送检(2-16 14:30)术中护理问题及措施P9：术中异物残留的危险（2-16 10:00）目标：无异物残留措施：
23、1、器械护士提前15-20分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性2、进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录3、器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向4、术中添加的物品，必须有巡回护士完成和记录5、关闭体腔前后器械数目正确无误方可逐层关腹评价：患者体腔无异物（2-16 11:00）术后护理问题vP1 疼痛：与手术有关vP2 皮下气肿：与术中使用CO2气腹有关术后护理问题及措施P1：疼痛 与手术有关（2-16 14:00）目标：患者疼痛减轻措施：1、手术后使用镇痛药品或镇痛泵2、保护好伤口，避免牵拉3、给予适当鼓励
24、与安慰转移注意力4、术中满足医生操作空间的同时，尽量降低气腹压力，减少对膈肌的直接牵拉；评价：患者疼痛缓解 （2-16 15:30)术后护理问题及措施P2：皮下气肿 与术中使用CO2气腹有关（2-16 11:00）目标：患者皮下无气肿措施：1、二氧化碳气腹压力也直接影响气体的吸收，调节适当的气腹压力，减少机体对二氧化碳的吸收，减少体内酸性物质的生成2、手术结束时尽早排尽腹腔气体3、术后鼓励病人多翻身，早期下床活动，促进血液循环评价：患者腹部柔软无气肿（2-16 15:30）术后注意事项1、术后增加呼吸度，有利于气管分泌物的排除，减少肺部并发症的发生。、术后增加呼吸度，有利于气管分泌物的排除，减
25、少肺部并发症的发生。2、手术后久卧床易经脉栓塞3、促进血液循环，有利于伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成4、促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减少腹胀，增进食欲。5、减少尿潴留，防止泌尿道感染6、不宜进食牛奶，豆浆，牛奶豆浆是产气的流质食物，喝了之后肚子更胀气术后回访v患者对手术及麻醉知识了解增加，对手术室人员态度和工作满意v患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有所减轻，能够面对现实积极配合治疗v术后带镇痛泵，患者自述疼痛感明显减轻，疼痛可以耐受v了解患者术后心理状态并给与正确指导v患者术后无不适表现，无压疮和红肿出现v术后切口干燥，愈合良好无感染v已翻身活动。为什么胆囊结石患者常夜间发病v夜间平卧
26、时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿v夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管胆囊结石病人为什么取右侧卧位v因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。怎么教会病人做有效咳嗽v采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动v采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来 胆囊手术后为什么要早期活动v增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。v手术后久卧床易静脉栓塞 v促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成v促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。v减少尿潴留，防止泌尿道感染。术后为什么不宜进食牛奶、豆浆v豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子更胀气 谢 谢！
