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1、液体管理与患者安全 外科：周少君外科：周少君 2014年年9月月15学习目的1、液体复苏的监测指标2、限制性液体复苏的应用指标3、复苏液体应用及观察点液体管理对静脉输入液体的总量、总类、速度的管理危重病人输液特点： 定时，精确，准确，速度的有效控制，输液量大，种类多，目的性强，液体治疗对内环境影响比较大危重病人输液方式：外周静脉置管（留置针）深静脉置管（颈内锁骨下、股内）、经外周静脉中心置管（PICC）液体治疗的原则液体治疗的原则提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节,（病情稳定后）营养支持TextTextTextTextTex
2、t液体液体复苏复苏 Who？ When？ How？充分复苏or 限制复苏？晶体液 or 胶体液？等渗液 or 高渗液？即刻复苏 or延迟复苏？采用何种监测指标？那么液体复苏到底该怎么实施？如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整系统评估容量：是否存在容量不足或负荷过重循环:泵功能状态，血管张力，微循环状态呼吸：氧和状态，肺功能血液：血液氧送能力组织灌注：有无灌注不足器官功能：有无重要器官功能障碍原发病、基础病及病情观察评估与监测指标常规指标：心率、血压、出入量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度平均动脉压（MAP）中心静脉压(cvp)肺动脉嵌压（PAWP）氧代谢监测：脉氧、血乳酸
3、、组织氧、呼末co2其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质、肾功能需综合分析，不能根据单一指标变化得出结论体重：是反映体内水平衡状态的良好指标皮肤黏膜，观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常值5-10cmH2O,15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。18cmHg,提示左心功能不全及容量过多，4.5L/（min.m2）氧供指数600ml/（min.m2）氧消耗指数170ml/（min.m2） 血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度指标指标 2mmol/L碱缺失反映全身组织灌流
4、和酸中毒情况-15mmol/L，则有生命危险-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标-3失血性休克指标复苏方案掌握补液程序和速度原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢补充容量，维持渗透压，纠正酸碱，见尿补钾，营养支持，边补边查等。补液程序：电解质-葡萄糖-碱性液-胶体液-钾输胶体前先输入一些晶体，使血液适当稀释输液量多时，要各种液体交替输入复苏时机：补充血容量是抗休克和纠正循环不足的基本措施，对于绝对或相对低血容量休克，如糖尿病酮症酸中毒，肠梗阻或严重腹泻，呕吐患者以及感染性休克应早期扩容，但对于未控制的失血性休克患者，为避免加重出血及重度血液稀释的不利影响，目前不主张大量，快速补液，提
5、倡限制性补液，先把血压恢复到70mmHg左右，通过保守和缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标，达到满意的组织灌注限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血性的创伤失血休克时，通过控制液体输注速度，使机体血压维持一较低水平范围内（收缩压90mmHg),直至彻底止血限制性液体复苏原则“限制性”与“延迟”都是相对的组织灌注量维持在可“接受”范围内，即不发生重要器官不可逆损伤低灌注时间不超过“治疗时间窗”为什么要限制性液体复苏？活动性出血时：1提升血压使血管痉挛解除，扩张血管，加重出血2大量液体稀释凝血因子，出血加重3体液复苏使脉压增大，机械破坏
6、已形成的血凝块，出血加重限制液体复苏要点限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段.第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液第二阶段为强制性血管外液体扣押期，历时大约13天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，
7、出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。第三阶段为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。有关限制性液体复苏的选择液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为好，不必将血压调整到正常值。只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时
8、间进行必要的止血等“损伤控制外科手术”治疗。只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增加胶体液的比类。正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液体复苏和抢救伤员成功的关键。在液体复苏过程中，当早期输入液体总量15002000ml时，血压仍然不能达到80-90/50-60mmHg，表明内出血尚未控制，需快速明确出血部位，尽早施行控制出血手术；当血压上升后再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错失手术时机。早期目
9、标复苏液体的选择晶晶晶晶 体体体体胶体胶体胶体胶体血及血制品血及血制品血及血制品血及血制品生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液高渗盐液高渗盐液天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白贺斯万汶贺斯万汶 ( (羟乙基淀粉羟乙基淀粉) )明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 红细红细胞胞 血浆血浆 等张盐液生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、RingerS液)属于等张溶液理化性质与细胞外液相近，可迅速有效地增加血容量液体用量大，需补充失血量的23倍维持时间短仅有2030的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会缺点缺点晶体
10、液不能保证足够的容量效应细胞内液细胞内液组织间隙液组织间隙液血管内液血管内液0.8L0.2L输入晶体液输入晶体液1升升正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（ ） 晶体液，容量补充的“无奈”选择S为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙 血流动力学效应不血流动力学效应不稳定稳定 不能改善组织细胞不能改善组织细胞氧输送氧输送 重要脏器灌注不良重要脏器灌注不良 组织水肿组织水肿 肺外水增加肺外水增加 高渗氯化钠高渗氯化
11、钠7.5的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等作用7.5氯化钠只输入相当于失血量的10-25，即能使循环复苏细胞内液细胞内液组织间隙液组织间隙液血管内液血管内液只需输入失血只需输入失血量的量的1010-25-25注意：Na进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短保持在血管内输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力。减少液体过负荷的危险。对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学
12、参数。显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后。更有效提高组织氧代谢。 胶体液胶体液平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!小结小结肺水肿病人液体管理为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏于相对“干”的状态，在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。在早期宜补充晶体液，不宜输注胶体液，因毛细血管通透性增加，胶体液可渗至肺间质对于创伤出血多者，最好输新鲜血，用库存一周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS75%75%乙醇乙醇200ml+300ml200ml+300ml注射用水注射用水=30%=30%乙醇乙醇（500ml500ml）加入湿化瓶加入湿化瓶1/21/2或或2/32/3。思考三个问题:1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？2、低血压患者血管张力是增加、减少还是正常3、血压恢复后，心脏是否能够耐受并维持有效心搏量？ 谢谢聆听！
