《慢性肾衰竭腹膜透析教学查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性肾衰竭腹膜透析教学查房（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、教学教学查房房肾内科内科 刘楠刘楠1a教学教学查房目的房目的：1、掌握慢性、掌握慢性肾衰竭的衰竭的诊断断2、熟悉慢性、熟悉慢性肾衰竭的衰竭的临床表床表现3、了解、了解肾脏替代治替代治疗的方式及的方式及围手手术期管理期管理2a一、一、该患者的初步患者的初步诊断？断？ 3a一、一、该患者的初步患者的初步诊断？断？1、慢性、慢性肾脏病病5期期 4a一、一、该患者的初步患者的初步诊断？断？1、慢性、慢性肾脏病病5期期 病因？病因？5a一、一、该患者的初步患者的初步诊断？断？1、慢性、慢性肾脏病病5期期 腹膜透析腹膜透析 病因？病因？糖尿病糖尿病肾病？病？HBV相关性相关性肾病？病？高血高血压肾病？病？
2、慢性慢性肾小球小球肾炎炎？6a一、一、该患者的初步患者的初步诊断？断？ 慢性慢性肾脏病病5期期 腹膜透析腹膜透析 慢性慢性肾小球小球肾炎炎 肾性性贫血血 肾性高血性高血压7a一、一、该患者有哪些患者有哪些临床表床表现？慢性慢性肾衰竭衰竭临床表床表现.doc8a肾脏替代治替代治疗的方式：的方式：（腹膜透析、血液透析、（腹膜透析、血液透析、肾移植）移植）腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis PD） : 是利用腹膜的半透膜特性，通是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内透析液，在腹膜血管内血血浆与腹透液成分之与腹透液成分之间建立一定的建立一定
3、的浓度和渗透梯度度和渗透梯度, ,依依赖透析弥散和超透析弥散和超滤的作用，的作用，达到血液达到血液净化的目的。化的目的。适适应症：症：肾脏内科内科：ARF、CRF内科内科：严重重电解解质紊乱（高紊乱（高钾、低、低钙），），药物物难以以纠正的代正的代谢性酸中毒，充血性酸中毒，充血 性心力衰竭，体内代性心力衰竭，体内代谢紊乱紊乱高尿酸、肝昏迷等。高尿酸、肝昏迷等。外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症毒血症其他：其他：肿瘤瘤局部化局部化疗、腹腔内化、腹腔内化疗，精神科，精神科精神分裂症，皮肤科精神分裂症，皮肤科牛皮牛皮癣。相相对禁忌症：禁忌症
4、：腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；腹部手腹部手术后后2-32-3天；天；腹腔内巨大腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；脱垂、膈疝；严重肺部感染，腹重肺部感染，腹压增加，呼吸困增加，呼吸困难；严重休克。重休克。9aTunnel - Obliquely upward10a腹膜透析的透析方式：腹膜透析的透析方式：1 1、间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（IPDIPD）2 2、持、持续性非卧床的腹膜透析（性非卧床的腹膜透析（CAPDCAPD）3 3、持、持续性循性循环式腹膜透析（式腹膜透析（CCPDCCPD）4 4、其他：夜、其他：夜间间歇性腹膜透析（
5、歇性腹膜透析（NIPDNIPD）、潮式腹膜透析（）、潮式腹膜透析（TPDTPD）、夜）、夜间潮潮式腹膜透析（式腹膜透析（NTPDNTPD）、）、间歇型全日腹膜透析（歇型全日腹膜透析（IWPDIWPD）等。）等。间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）适适应症：植管后症：植管后1-141-14天；急性天；急性肾功能衰竭；高功能衰竭；高钾、高、高钠、水、水过多等需要迅多等需要迅速清除小分子物速清除小分子物质的情况下；肺、的情况下；肺、脑水水肿；中毒。；中毒。方方法法：每每天天8-108-10次次，1 1小小时/ /次次，即即：入入液液1515分分钟
6、留留腹腹3030分分钟出出液液1515分分钟，注入，注入500ml500ml透析液封管。透析液封管。持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）适适应症：无高分解状症：无高分解状态下的尿毒症替代治下的尿毒症替代治疗。方法：方法：4-64-6次次/ /天，天，2000ml/2000ml/次，留腹次，留腹4-64-6小小时。每天透析液。每天透析液总量量8000ml-8000ml-10000ml10000ml。 11a充分透析的指标一般状一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。，有
7、生活和工作能力。无水、无水、电解解质和酸和酸硷平衡的明平衡的明显改改变。血血压正常（使用或不使用降正常（使用或不使用降压药）。）。无尿毒症的周无尿毒症的周围及中枢神及中枢神经系系统紊乱。紊乱。尿素清除指数（尿素清除指数（KT/V1.7KT/V1.7）增高，提高生存率）增高，提高生存率腹膜透析常腹膜透析常见并并发症：症：腹膜炎：感染性、化学性、硬化性腹膜炎：感染性、化学性、硬化性与透析管有关的并与透析管有关的并发症症与透析液有关的并与透析液有关的并发症症心血管并心血管并发症症肺部并肺部并发症症超超滤失失败12a腹膜透析的透析方式：腹膜透析的透析方式：间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（IPDIPD）持
8、持续性非卧床的腹膜透析（性非卧床的腹膜透析（CAPDCAPD）持持续性循性循环式腹膜透析（式腹膜透析（CCPDCCPD）其他：夜其他：夜间间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（NIPDNIPD）、潮式腹膜透析（）、潮式腹膜透析（TPDTPD）、夜）、夜间潮式腹膜透析潮式腹膜透析（NTPDNTPD）、）、间歇型全日腹膜透析（歇型全日腹膜透析（IWPDIWPD）等。）等。间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）适适应症：植管后症：植管后1-141-14天；急性天；急性肾功能衰竭；高功能衰竭；高钾、高、高钠、水、水过多等需要迅速清除小多等需要迅速清除小分子物
9、分子物质的情况下；肺、的情况下；肺、脑水水肿；中毒。；中毒。方方法法：每每天天8-108-10次次，1 1小小时/ /次次，即即：入入液液1515分分钟留留腹腹3030分分钟出出液液1515分分钟，注注入入500ml500ml透析液封管。透析液封管。持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）适适应症：无高分解状症：无高分解状态下的下的尿毒症替代治尿毒症替代治疗。方法：方法：4-64-6次次/ /天，天，2000ml/2000ml/次，留腹次，留腹4-64-6小小时。每天透析液。每天透析液总量量8000ml-10000m
10、l8000ml-10000ml。 13a生成尿液排出代生成尿液排出代谢终末末产物物维持人体渗透持人体渗透压调节人体酸碱平衡（人体酸碱平衡（pH7.4）调节血血压生成生成肾素、血管素、血管紧张素、前列腺素素、前列腺素参与造血参与造血生成促生成促红细胞生成素胞生成素参与骨代参与骨代谢促使促使维生素生素D活化活化肾脏的生理功能的生理功能排泄功能排泄功能内分泌功能内分泌功能14a概念慢性慢性肾衰竭衰竭chronic renal failure CRF 简称称肾衰，衰，是在各种慢性是在各种慢性肾脏病的基病的基础上，上，缓慢地出慢地出现肾功能减退而至衰竭，功能减退而至衰竭，导致以代致以代谢产物潴留、水、物
11、潴留、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱为特征的特征的临床床综合征。合征。为各种原各种原发和和继发性性肾脏疾病持疾病持续进展的展的共同共同转归，终末期称末期称为尿毒症。尿毒症。15a病因病因常常见病因有：原病因有：原发性与性与继发性性肾小球小球肾炎，糖炎，糖尿病尿病肾病、高血病、高血压肾小小动脉硬化、脉硬化、肾小管小管间质性疾病，性疾病，肾血管疾病、血管疾病、遗传性性肾病。病。我国最常我国最常见的病因依次的病因依次为原原发性性肾小球小球肾炎，炎，糖尿病糖尿病肾病、高血病、高血压肾小小动脉硬化、狼脉硬化、狼疮性性肾炎、梗阻性炎、梗阻性肾病、多囊病、多囊肾等等16a临床表现1、水、水、电解解
12、质和酸碱平衡的失和酸碱平衡的失调：可出：可出现高高钾或低或低钾血症、高血症、高钠或低或低钠血症、水血症、水肿或脱水、或脱水、低低钙血症、高磷血症、代血症、高磷血症、代谢性酸中毒性酸中毒17a临床表现2、各系、各系统的症状的症状(1)心血管系心血管系统和呼吸系和呼吸系统表表现高血高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血。高血压主要源于水、主要源于水、钠潴留引起的，也与潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血素活性增高有关。高血压引起左心室引起左心室扩大、心力衰竭、大、心力衰竭、动脉硬化并加重脉硬化并加重肾损害，个害，个别可可为恶性高血性高血压。
13、心力衰竭：是慢性心力衰竭：是慢性肾衰竭常衰竭常见的死亡原因。其的死亡原因。其发生大多与水生大多与水钠潴留、高血潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因心肌病的病因则可能与代可能与代谢废物潴留和物潴留和贫血等有关。血等有关。18a临床表现2、各系、各系统的症状的症状(1)心血管系心血管系统和呼吸系和呼吸系统表表现心包炎：可分心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要要见于透析不充分者。其于透析不充分者。其临床表床表现与一般心包炎相同，但心包与一般心包炎相同，但心包积液多液多为
14、血性，可能与毛血性，可能与毛细血管破裂有关。血管破裂有关。严重者可重者可发生心生心脏压塞。塞。动脉粥脉粥样硬化：病人常有甘油三硬化：病人常有甘油三酯血症及血症及轻度胆固醇升高，其度胆固醇升高，其动脉粥脉粥样硬化硬化发展迅速，也是主要的致死因素。展迅速，也是主要的致死因素。19a临床表现(2)(2)血液系血液系统表表现：贫血：几乎所有病人均有血：几乎所有病人均有贫血，且多血，且多为正正细胞、胞、正色素性正色素性贫血。血。导致致贫血的原因包括：血的原因包括：肾脏促促红细胞生成素胞生成素（EPOEPO）生成减少、）生成减少、铁摄入不足、各种原因造入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白成的急
15、慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血缺乏、血中存在抑制血中存在抑制血细胞生成的物胞生成的物质以及以及红细胞寿命胞寿命缩短等短等20a临床表现(2)血液系血液系统表表现：出血出血倾向：常表向：常表现为皮下出血、鼻出血、月皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。有关。白白细胞异常：部分病人可有白胞异常：部分病人可有白细胞胞计数减少，数减少，中性粒中性粒细胞胞趋化、吞噬和化、吞噬和杀菌的能力减弱，因菌的能力减弱，因而易而易发生感染，透析后可改善生感染，透析后可
16、改善 21a临床表现(3)神神经、肌肉系、肌肉系统表表现：神：神经系系统异常包括中枢神异常包括中枢神经系系统和外周神和外周神经系系统的病的病变。中枢神中枢神经系系统异常称异常称为尿毒症尿毒症脑病，早期表病，早期表现疲乏、疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改性格改变、抑郁、抑郁、记忆力下降、力下降、谵妄、幻妄、幻觉、昏迷等。、昏迷等。外周神外周神经系系统的的变化多化多见于晚期的病人，可出于晚期的病人，可出现肢体肢体麻木、感麻木、感觉异常，深反射消失。异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常末期尿毒症病人常可出可出现肌无力和肌肉萎肌无力和肌肉萎缩等
17、。等。22a临床表现(4)皮肤表皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮度浮肿，呈，呈“尿毒症尿毒症”面容、此与面容、此与贫血、尿素霜的沉血、尿素霜的沉积有关。有关。(5)肾性骨性骨营养不良：养不良：简称称肾性骨病，可出性骨病，可出现纤维性骨炎，尿性骨炎，尿毒症骨毒症骨软化，骨化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期早期诊断主要靠骨活断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的性骨病的发生与活性生与活性维生素生素D3不足，不足，继发生甲状旁腺功能亢生甲状旁腺功能亢进等有关。等有关。23a临床表现(6)内分泌失内分泌失调：肾衰出衰出现多种内分
18、泌功能紊乱。如空腹血胰多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。育障碍。(7)感染：感染感染：感染为主要死因之一，期主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，生与机体免疫功能低下，白白细胞功能异常有关。最常胞功能异常有关。最常见的感染的感染为肺部和尿路感染，肺部和尿路感染，而血透病人易而血透病人易发生生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。(8)代代谢失失调：可有体温：可有体温过低、碳水化
19、合物代低、碳水化合物代谢异常、高尿酸异常、高尿酸血症和脂代血症和脂代谢异常等异常等 24a潜在并潜在并发症：水、症：水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调休息与体位：休息与体位：应绝对卧床休息以减卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水担，抬高水肿的下肢的下肢维持与持与监测水平衡：水平衡：坚持持“量出量出为入入”的原的原则。严格格记录24h出入液量。出入液量。严格格观察病人有无体液察病人有无体液过多的表多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为610cmH2O,若高于12cmH2O（1.17
20、kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。25a潜在并潜在并发症：水、症：水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调监测并及并及时处理理电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调：1、监测血清血清电解解质的的变化、有无高化、有无高钾血症的征象，如血症的征象，如脉率不脉率不齐、肌无力、心、肌无力、心电图改改变等。等。2、血高、血高钾者者应限制限制钾的的摄入，少用或忌食富含入，少用或忌食富含钾的食的食物，如紫菜、菠菜、物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯菜和薯类3、限制、限制钠盐4、密切、密切观察有无低察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢惹、腱反射亢进、抽搐等。若、抽搐等。若发生低生低钙血症，可血症，可摄入含入含钙量量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素生素D及及钙剂等。等。26a
