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1、PEPTIC ULCER消化性溃疡消化性溃疡南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心 仲恒高仲恒高 An excoriated segment of the GI mucosa, typically in the stomach (gastric ulcer) or first few centimeters of the duodenum (duodenal ulcer), which penetrates through the muscularis mucosaEpidemiology l全球性常见病全球性常见病, ,约约10%10%的人口一生中患过的人口
2、一生中患过此病此病l可见于任何年龄，中年最常见可见于任何年龄，中年最常见l男多于女，男多于女，DUDU多于多于GUGUEtiologylH. pylorilNSAIDlGastric acid and pepsinlGenetic factorlOtherslPeptic ulcer related diseaseEtiologyH. pylori感染感染成为消化性溃疡重要病因的证据：成为消化性溃疡重要病因的证据：a.a.患者的患者的H. pylori检出率高于非患者检出率高于非患者（DU:90%-100%, :90%-100%, GU:80-90%:80-90%）b. b. 根除根除H. p
3、ylori可促进溃疡愈合可促进溃疡愈合c. c. 根除根除H. pylori后显著降低溃疡复发后显著降低溃疡复发率率(50-70% 5% )(50-70% 5% )“Leaking Roof” Hypothesis粘膜屏粘膜屏障受损障受损胃酸胃酸“雨雨”“屋顶屋顶”粘膜防御粘膜防御H. pylori在十二指肠溃疡形成中的作用在十二指肠溃疡形成中的作用遗传因素遗传因素胃酸分泌增加胃酸分泌增加十二指肠胃上皮化生十二指肠胃上皮化生 Hp 定居在化生的胃上皮定居在化生的胃上皮duodenitis duodenal ulcergastritisHp 感染感染Hp移行移行粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏NSAID
4、致溃疡机制致溃疡机制NSAID 细胞毒作用细胞毒作用 细胞内聚集细胞内聚集粘膜受损粘膜受损local effectNSAID致溃疡机制致溃疡机制Systemic effectNSAIDCOX-2COX-2COX-COX-1Inflammatory reaction促进促进PGEPGE合成合成粘液和碳酸氢盐分泌粘液和碳酸氢盐分泌 粘膜血流粘膜血流Gastric Acid and Pepsinl对胃粘膜的自身消化最终导致溃疡形成对胃粘膜的自身消化最终导致溃疡形成lNo acid, no ulcerl部分酸分泌增加可能由部分酸分泌增加可能由H.pyloriH.pylori引起引起lGUGU患者基础酸
5、排量和最大酸排量多正常或偏低，患者基础酸排量和最大酸排量多正常或偏低，原因：原因：GUGU者多伴粘膜萎缩，壁细胞减少，但粘者多伴粘膜萎缩，壁细胞减少，但粘膜的保护功能下降明显，故低酸亦溃疡膜的保护功能下降明显，故低酸亦溃疡 attack factor幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染NSAID胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶吸烟吸烟 defense factor 粘液粘液- -碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮细胞新生上皮细胞新生攻击因子增强攻击因子增强 + + 防御因子减弱防御因子减弱攻击因子增强攻击因子增强防御因子减弱防御因子减弱Clinical Ma
6、nifestation Chronic Periodic rhythmic Sign: tenderness point below xiphoid processSpecial typeslComplex ulcerlPyloric canal ulcerlPostbulbar ulcerlMacrosis ulcerlPeptic ulcer in agedlSilence ulcer特殊类型的溃疡特殊类型的溃疡l复合溃疡：复合溃疡：DUDU与与GUGU并存并存l幽门管溃疡：幽门管溃疡：药物治疗反应差，多呕吐，易药物治疗反应差，多呕吐，易梗阻、出血和穿孔梗阻、出血和穿孔l球后溃疡：球后溃疡
7、：夜间及背部放射痛多见，药物治夜间及背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血疗反应差，易出血l巨大溃疡：巨大溃疡：cmcm，药物治疗反应差，易穿，药物治疗反应差，易穿透或穿孔透或穿孔l老年人消化性溃疡：老年人消化性溃疡：症状不典型，溃疡大，症状不典型，溃疡大，易误诊为癌易误诊为癌l无症状性溃疡：无症状性溃疡：见于见于15%15%溃疡患者，老年多溃疡患者，老年多见，出血穿孔为首发症状见，出血穿孔为首发症状Gastroscope and Biopsyl确诊消化性溃疡首选确诊消化性溃疡首选l可直视下取组织作病理学检查及可直视下取组织作病理学检查及H.pyloriH.pylori检测检测l阳性率及特异性
8、高于钡餐阳性率及特异性高于钡餐分分 期期 镜镜 下下 表表 现现 活动期活动期（A A期）期） A1A1期期 白苔、小出血、炎性水肿白苔、小出血、炎性水肿 A2A2期期 黄或白苔、无出血、炎性水肿减轻黄或白苔、无出血、炎性水肿减轻 治愈期治愈期（H H期）期） H1H1期期 肿胀消失、粘膜呈红色、伴新生毛肿胀消失、粘膜呈红色、伴新生毛细血管细血管 H2H2期期 溃疡变浅变小、周围粘膜发生皱褶溃疡变浅变小、周围粘膜发生皱褶 瘢痕期瘢痕期（S S期）期） S1S1期期 白苔消失、新生红色粘膜出现白苔消失、新生红色粘膜出现 S2S2期期 红色渐变为白色红色渐变为白色 Barium Meal Exam
9、inationl适于胃镜检查禁忌或不愿接受胃镜检查适于胃镜检查禁忌或不愿接受胃镜检查者者l直接征象：龛影直接征象：龛影 niche sign间接征象：局部压痛、球部激惹和球部间接征象：局部压痛、球部激惹和球部畸形、大弯侧痉挛性切迹畸形、大弯侧痉挛性切迹H. pylori Detectionl消化性溃疡诊断的常规检查项目，决定治消化性溃疡诊断的常规检查项目，决定治疗方案疗方案l侵入性检测法：快速尿素酶试验、组织学侵入性检测法：快速尿素酶试验、组织学检查、培养检查、培养 非侵入性：非侵入性：13C,14C 尿素呼气试验尿素呼气试验; ;免疫学免疫学诊断（粪便查诊断（粪便查Hp抗原，血清查抗原，血清
10、查Hp-IgG抗抗体）体）DiagnosislImportant clue: Chronic, Periodic, rhythmic pain of upper abdominallFinal diagnosis: gastroscope, Barium meal examinationDifferential Diagnosislfunctional dyspepsialchronic cholecystitis and cholelithiasislgastric cancerlpancreatic cancerlZollinger-Ellison syndromeFunctional D
11、yspepsial间断或持续上腹不适或疼痛等上腹部症间断或持续上腹不适或疼痛等上腹部症状达状达3 3个月以上个月以上l缺乏临床、生化、内镜、超声等检查的缺乏临床、生化、内镜、超声等检查的阳性发现阳性发现l缺乏糖尿病、进行性系统性硬皮病等继缺乏糖尿病、进行性系统性硬皮病等继发病因发病因胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别鉴别点鉴别点 良性溃疡良性溃疡 恶性溃疡恶性溃疡 年龄年龄病史病史临床表现临床表现粪便隐血粪便隐血胃液分析胃液分析X X线钡餐检查线钡餐检查胃镜检查胃镜检查青中年居多青中年居多较长较长周期性胃痛明显周期性胃痛明显无上腹包块无上腹包块全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，全
12、身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好内科治疗效果良好可暂时阳性可暂时阳性胃酸正常或偏低，但无真性缺酸胃酸正常或偏低，但无真性缺酸龛影直径龛影直径2.5cm2.5cm,2.5cm,边不整边不整, ,位于胃位于胃腔轮廓之内腔轮廓之内; ;龛影周围胃壁强直龛影周围胃壁强直, ,呈结节状呈结节状, ,向溃疡聚集的皱襞有融向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象合中断现象溃疡形状不规则溃疡形状不规则, ,底凹凸不平底凹凸不平, ,边边缘结节隆起缘结节隆起, ,污秽苔污秽苔, ,溃疡周围因溃疡周围因癌性侵润而增厚、强直，可有结癌性侵润而增厚、强直，可有结节、糜烂、出血节、糜烂、出血 Zollinger-El
13、lison Syndromel胰腺非胰腺非细胞瘤细胞瘤, ,体积小体积小(1cm),(60mmol/h 15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60% BAO/MAO60%l高促胃液素血症：空腹血高促胃液素血症：空腹血GastrinGastrin200pg/ml200pg/mll溃疡：不典型部位溃疡：不典型部位, ,难治性、多发性难治性、多发性ldiarrheaComplicationlBleedinglPerforationlPyloric obstructionlCancerationGeneral TreatmentlAvoid exertionlStop smoking
14、 and drinkinglLess NSAIDDrugsl抑酸药抑酸药l粘膜保护剂粘膜保护剂l制酸剂制酸剂GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞H2 Receptor Antagonist药物名称药物名称 用用 法法 对对DU疗效（疗效（4W） Cimetidine 400mg bid or 800mg qn 80% Ranitidine 150mg bid or 300mg qn 90% Famotidine 20mg bid or 40mg gn 94%Nizatidine 150mg bid o
15、r 300mg qn 90% roxatidine 75mg bid or 150mg qn 93.5% 副作用：副作用：乏力、头痛、嗜睡、腹泻、肝功能受损、粒细胞减少、性欲减退乏力、头痛、嗜睡、腹泻、肝功能受损、粒细胞减少、性欲减退Proton Pump Inhibitorl作用机理：作用机理：抑制壁细胞微泌管上的抑制壁细胞微泌管上的H H+ +-K-K+ +ATPATP 酶，阻止胞浆内酶，阻止胞浆内H H+ +与管腔内与管腔内K K+ +的的 交换，从而抑制胃酸的分泌。在交换，从而抑制胃酸的分泌。在 体外对体外对HpHp有较强的抑制作用有较强的抑制作用l常用药物：常用药物：奥美拉唑、兰索拉
16、唑、泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、 雷贝拉唑、埃索美拉唑雷贝拉唑、埃索美拉唑l副副 作作 用：用：无严重不良反应。轻微口干、头无严重不良反应。轻微口干、头 痛、乏力、皮疹痛、乏力、皮疹Mucosa ProtectantSucralfate 硫糖铝硫糖铝colloidal bismuth subcitrate 胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋Misoprostol 米索前列醇米索前列醇Antiacidl可溶性：可溶性：碳酸氢钠、碳酸钙碳酸氢钠、碳酸钙l不溶性：不溶性：氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、磷酸氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、磷酸 镁镁 ( (洁维乐洁维乐) )、铝、铝- -镁合剂、胃舒平
17、、镁合剂、胃舒平、 胃得乐、达喜胃得乐、达喜H. pylori根治的指征根治的指征 Hp阳性的疾病阳性的疾病 必须必须 支持支持 不支持不支持 不明确不明确 消化性溃疡消化性溃疡 低度胃恶性低度胃恶性MALT淋巴瘤淋巴瘤 早期胃癌术后早期胃癌术后 胃炎伴明显异常胃炎伴明显异常 计划长期使用或正使用计划长期使用或正使用NSAID 有胃癌家族史有胃癌家族史 预防胃癌预防胃癌 无危险因素的个人希望治疗者无危险因素的个人希望治疗者 功能性消化不良功能性消化不良 胃十二指肠以外疾病胃十二指肠以外疾病 外科外科手术指征手术指征l大出血内科治疗无效大出血内科治疗无效l急性穿孔急性穿孔l瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽
18、门梗阻l胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变l正规内科治疗无效的溃疡正规内科治疗无效的溃疡SummarylEtiology：H. pylori, NSAID, gastric acid and pepsin, genetic factor and otherslClinical Manifestation： Chronic, Periodic, rhythmic pain of upper abdominallDiagnosis：history, gastroscope, Barium meal examinationlTreatment： PPI, mucosa protectant, Hp radical cure, surgerylConcept：Zollinger-Ellison syndrome, complex ulcer, postbulbar ulcer, functional dyspepsia
