休克的观察与护理

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1、2010 01. 01休克休克血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？休克的概念休克的概念休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。受损的综合征。 休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征1 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动

2、因有效循环血量有效循环血量 血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环环休克的发生动因休克的发生动因心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的发生动因休克的发生动因病理生理病理生理病理生理病理生理共同点：共同点：有效循环血量锐减有效循环血量锐减组织灌注不足组织灌注不足微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、肾、心、脑、肝及胃肠）。肾、心、脑、肝及胃肠）。多系统器官功能衰竭是多系统器官功能衰竭是致死的主要原因致死的主要原因休克的分类休克的分类1 1 低血容量性休克低血容量性

3、休克 失血性休克失血性休克 创伤性休克创伤性休克2 2 心源性休克心源性休克3 3 感染性休克感染性休克4 4 神经性休克神经性休克5 5 过敏性休克过敏性休克足够的血容量足够的血容量 有效的心排血量有效的心排血量 正常的血管功能正常的血管功能休克的休克的临床表现临床表现微循环扩张及抑制期微循环扩张及抑制期回心血量回心血量 脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心输出量心输出量 BPBP肾血流量肾血流量 少尿少尿 无尿无尿肾淤血缺血肾淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫绀皮肤紫绀 发花发花休克的休克的临床表现临床表现( (一一) )、休克早期（代偿期）、休克早期（代偿期）1.1.机制机制( (

4、收缩期收缩期) )：血容量锐减、血管床容积增加：血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少及心泵血能力下降使微循环血量减少血压下降血压下降儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多使微循环入口收缩，尤其是毛使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。细血管前括约肌收缩。2.2.临床表现临床表现神清，精神紧张、兴奋或烦躁不安，皮肤苍白、神清，精神紧张、兴奋或烦躁不安，皮肤苍白、出冷汗，肢体湿冷、脉快，血压正常或再升高，出冷汗，肢体湿冷、脉快，血压正常或再升高，脉压变小，尿少。脉压变小，尿少。 休克的休克的临床表现临床表现(二二)、休克期（失代偿及器官功能衰竭阶段）、休克期（失代偿及器官功能衰竭阶

5、段）1、机制、机制(扩张期扩张期)儿茶酚胺及舒张物质增多儿茶酚胺及舒张物质增多微循环入口开放、出口关微循环入口开放、出口关闭闭静水压升高静水压升高液体外渗液体外渗血容量下降血容量下降血压下降。血压下降。2、临床表现、临床表现表情淡漠，反应迟钝，或出现意识模糊表情淡漠，反应迟钝，或出现意识模糊甚至昏迷，面甚至昏迷，面色苍白，唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，尿量少于色苍白，唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，尿量少于20ml/h或无尿，血压或无尿，血压80mmHg以下，脉压以下，脉压20mmHg以下，代酸以下，代酸表现。表现。休克的休克的临床表现临床表现三三) )、休克晚期（各器官功能衰竭）、休克晚期（各器官

6、功能衰竭） 1 1、机制、机制( (衰竭期衰竭期) ) 儿茶酚胺儿茶酚胺、舒张物质、舒张物质微循环麻痹微循环麻痹DICDIC细胞缺血缺氧细胞缺血缺氧溶酶体破裂溶酶体破裂细胞自溶它融细胞自溶它融 因因DICDIC还可引起肺肠管过滤作用减弱还可引起肺肠管过滤作用减弱毒素增多毒素增多溶酶体破裂溶酶体破裂 细胞缺血缺氧细胞缺血缺氧氧自由基增多氧自由基增多溶酶体破裂。溶酶体破裂。 ( (氧自由基多少与死亡成正比氧自由基多少与死亡成正比) )2 2、临床表现：、临床表现： 皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压50500mmHg0mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道

7、出血，多器官无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及发生弥散性血管内凝血（衰竭以及发生弥散性血管内凝血（DICDIC）分期分期休克早期休克早期休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分 有力有力100-120100-120次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小血压下降血压下降 脉压小脉压小收缩压收缩压70

8、mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)休克时器官损害表现（休克时器官损害表现（1）肺：肺：肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难各器官也就供氧不足各器官也

9、就供氧不足严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。休克时器官损害表现（休克时器官损害表现（2）肾：肾：肾脏得不到足够的血液供应，尿少肾脏得不到足够的血液供应，尿少严重可导致肾脏缺血坏死严重可导致肾脏缺血坏死出现急性肾功能衰竭出现急性肾功能衰竭休克时器官损害表现（休克时器官损害表现（3）脑：脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧引起脑细胞肿胀、血管通透性升高引起脑细胞肿胀、血管通透性升高出现脑水肿和颅内压增高。出现脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷休克时器官损害

10、表现（休克时器官损害表现（4）心：心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤细胞损伤胃肠道：胃肠道：胃肠道溃疡、肠源性感染胃肠道溃疡、肠源性感染肝：肝：肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍 休克的监测休克的监测 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果一般监测一般监测1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩压90mmHg90mmHg， 脉压差脉压差20mmHg

11、20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球压积血色素或血球压积一般监测一般监测ECG HRECG HRNIBPNIBPSpOSpO2 2RRRR、T T精神状态、肢体温度和色泽精神状态、肢体温度和色泽精神状态脑灌流、全身循环精神状态脑灌流、全身循环(敏感指标）敏感指标）神志淡漠或烦躁不安、嗜睡神志淡漠或烦躁不安、嗜睡血容量不足血容量不足神清、反应良好神清、反应良好循环血量足循环血量足肢体温度及色

12、泽体表灌流肢体温度及色泽体表灌流四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润休克好转休克好转四肢皮肤苍白、湿冷四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓、轻压迟缓休克无好转休克无好转脉搏脉搏脉搏脉搏（早期诊断指标）（早期诊断指标）脉搏加快出现在血压下降之前脉搏加快出现在血压下降之前经治疗脉率先下降（尽管经治疗脉率先下降（尽管BP仍偏低）、肢仍偏低）、肢体转暖体转暖休克好转休克好转休克指数休克指数=P/SBP（mmHg）1.0-1.5有休克；有休克；2.0严重休克严重休克血压血压血压血压BP下降可滞后发生，参照基础下降可滞后发生，参照基础BP，结合其，结合其他指标综合判定他指标综合判定代偿期代偿期

13、血管收缩血管收缩血压正常血压正常/偏低偏低SBP90mmHg，PBP20mmHg休克休克BP回升、脉压增大回升、脉压增大休克好转休克好转尿量尿量尿量肾灌流、尿量肾灌流、留置导尿留置导尿30ml/h休克纠正休克纠正特殊监测特殊监测1 1 心电图心电图（ECGECG）2 2 直接动脉测压直接动脉测压3 3 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP：Central venous pressureCentral venous pressure）4 4 肺动脉楔压肺动脉楔压（PCWPPCWP）5 5 心排出量心排出量（COCO：cardiac outputcardiac output） 心脏指数心脏指数（CI

14、: cardiac indexCI: cardiac index）6 6 动脉血气分析动脉血气分析（gases analysis of artery bloodgases analysis of artery blood）7 7 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（ S Sv vO O2 2 ）8 8 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH监测监测（pHpHi i：intramucosal pHintramucosal pH）特殊监测特殊监测1 1 心电图（心电图（ECGECG） 显示瞬时心率、心律、心肌缺血显示瞬时心率、心律、心肌缺血2 2 直接动脉测压直接动脉测压 迅速

15、反映迅速反映BPBP变化变化3 3 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP：Central venous pressureCentral venous pressure） 正常值正常值5-10cmH2O5-10cmH2O 指导补液治疗指导补液治疗特殊监测特殊监测4 4 肺动脉楔压肺动脉楔压 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressurePCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前负荷反映左心室前负荷 正常值正常值 6-15mmHg6-15mmHg5 5 心排出量心排出量（CO-cardiac outputCO-ca

16、rdiac output） 心脏指数心脏指数（CICI-cardiac index-cardiac index） 反映心脏功能反映心脏功能 正常值正常值 ：CO 4-6L/min CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M CI 2.5-3.5L/min.M2 2指标的意义指标的意义CVP：5-10cmH2o代表右心房或胸段代表右心房或胸段V内压力的变化内压力的变化,反映全身血容反映全身血容量及心功能状态方面比动脉早，可准确反映右心量及心功能状态方面比动脉早，可准确反映右心前负荷的情况前负荷的情况PCWP（肺毛细血管楔压）：肺毛细血管楔压）：10-22mmHg反映肺反映肺V、左

17、心房和左心室压，低于正常，反映血、左心房和左心室压，低于正常，反映血容量不足，较容量不足，较CVP敏感敏感休克指数休克指数=P/SBP（mmHg)0.541.0-1.5有休克有休克2.0严重休克严重休克 CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容容量相对过多量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不足对不足补液实验补液实验特殊监测特殊监测S

18、wan-GanzSwan-Ganz导管导管特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测6 6 动脉血气分析动脉血气分析 反映肺功能和酸碱平衡反映肺功能和酸碱平衡 pH 7.35-7.45mmHgpH 7.35-7.45mmHg P Pa aO O2 2 80-100mmHg 80-100mmHg P Pa aCOCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg BE BE 3mmol/dl3mmol/dl 特殊监测特殊监测7 7 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 正常值正常值75% 75% 反映组织灌流和氧合反映组织灌流和氧合8 8 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定 估计休克的严重程度及

19、预后估计休克的严重程度及预后 正常值正常值1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L 持续升高，示病情严重，预后不佳。持续升高，示病情严重，预后不佳。9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH监测监测 反映组织灌注反映组织灌注处理原则处理原则1 1、一般紧急措施：、一般紧急措施： 立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉急救：动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 采取采取休克体位休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30， 下肢抬高下肢抬高15-20。 其他：注意保暖，尽量减少搬动。其他：注意保

20、暖，尽量减少搬动。2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 处理原则处理原则处理原则处理原则6 6、改善微循环、改善微循环 DICDIC早期：立即用肝素早期：立即用肝素 DICDIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7 7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用护理诊断护理诊断 体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。 心输出量减少：心输出量减少：与体液不足、回心血

21、量减少或与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。心功能不全有关。 组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血与大量失血失液引起循环血量不足有关。量不足有关。 护理诊断护理诊断气体交换受损：气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。呼吸型态改变有关。 有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。 体温过高：体温过高：与细菌感染有关。与细菌感染有关。 有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关乏无力等有关。休克的护理休克的护理病情的严密观察病情的严密观察输液的合理安排输液的合

22、理安排药物的安全使用药物的安全使用心理护理心理护理健康教育健康教育休克的护理（休克的护理（1）早期识别，及时抢救早期识别，及时抢救防止只重视体表外伤，忽略潜在的内出血，消化防止只重视体表外伤，忽略潜在的内出血，消化道穿孔、脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分道穿孔、脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍布障碍重视休克的早期体征重视休克的早期体征提高重要脏器功能衰竭的早期认识提高重要脏器功能衰竭的早期认识早期识别早期识别看：烦躁不安、唇苍白看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压差小测：血压正常、脉压差小休克的护理（休克的护理（2）病情观察：病情观察：精神状

23、态精神状态反映脑血液灌流、全身循环状况反映脑血液灌流、全身循环状况皮肤温度与色泽皮肤温度与色泽体表灌流的标志体表灌流的标志血压、脉搏血压、脉搏稳定稳定重要重要休克的护理（休克的护理（3）取休克体位、及时保暖取休克体位、及时保暖尿量（反映肾灌流的重要指标）尿量（反映肾灌流的重要指标）25ml/h，比重比重肾血管收缩肾血管收缩/供血不足供血不足Bp正常，尿正常，尿.比重比重,肾损害肾损害出现：出现：尿尿.比重比重,血容量血容量加快补液加快补液尿尿.比重比重,肾损害肾损害限制补液限制补液使尿量使尿量30ml/h休克的护理（休克的护理（4）病情观察：病情观察：记录记录24h出入水量出入水量根据实际情况

24、，测生命体征根据实际情况，测生命体征休克早期每休克早期每1530分钟测量血压分钟测量血压次，并作好记次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数录，至血压稳定后，可减少测量次数在休克晚期，应每隔在休克晚期，应每隔510分钟测血压分钟测血压次，直次，直至稳定至稳定观察意识观察意识.面色面色.皮温皮温.瞳孔等瞳孔等休克的护理（休克的护理（5）补充血容量，恢复有效循环血量补充血容量，恢复有效循环血量迅速建立有效的输液通道迅速建立有效的输液通道（二路以上）（二路以上）输液的合理安排：输液的合理安排：注意输液速度注意输液速度先快后慢、先晶后胶、必要时输血先快后慢、先晶后胶、必要时输血根据根据BP、血流动

25、力学调节输液量与速度、血流动力学调节输液量与速度补液量常为失血量的补液量常为失血量的24倍倍休克的护理（休克的护理（6）使用血管活性药：使用血管活性药：小剂量、低浓度、小剂量、低浓度、慢速度、常监测、及时调整。慢速度、常监测、及时调整。均匀滴入，严密观察、开始每均匀滴入，严密观察、开始每510测测Bp一次，一次，平稳后调整平稳后调整防药液外渗防药液外渗休克的护理（休克的护理（7）保持气道通畅保持气道通畅促进气体交换促进气体交换观察呼吸，监测血气，缺氧情况观察呼吸，监测血气，缺氧情况呼吸呼吸30、8次次/min危重危重给氧（给氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困难、缺氧呼吸困难、缺氧及早使

26、用呼吸机及早使用呼吸机鼓励深呼吸、活动上肢鼓励深呼吸、活动上肢防误吸、窒息防误吸、窒息休克的护理（休克的护理（8）严格无菌措施、预防感染严格无菌措施、预防感染正确使用抗生素正确使用抗生素协助咳嗽、排痰协助咳嗽、排痰保持床单清洁、平整、干燥保持床单清洁、平整、干燥每每2h翻身、拍背，按摩受压部位翻身、拍背，按摩受压部位做好管道护理，防止逆行感染做好管道护理，防止逆行感染休克的护理（休克的护理（9）密切观察体温密切观察体温体温过高要及时降温，体温过高要及时降温，骤升骤升40、骤降、骤降36危重危重体温过低：保暖，室温体温过低：保暖，室温20，预防意外损伤预防意外损伤加强基础护理，做好保护措施加强基础护理，做好保护措施休克的护理（休克的护理（10）心理护理心理护理鼓励患者配合医疗鼓励患者配合医疗快而有序进行抢救快而有序进行抢救保持整洁舒适环境保持整洁舒适环境做好病人解释工作做好病人解释工作做好家属思想工作做好家属思想工作健康教育健康教育介绍休克相关知识等介绍休克相关知识等