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1、COPDCOPD诊治进展诊治进展滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院急诊科急诊科急诊科急诊科 王功军王功军王功军王功军君箭俩泄府娩教炭集邓平日夏锁心皱勘痰框喇搁从俞摄侄吨祁笑捐乏眶琉慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)风桨拖账妄轨法霜妄重钙吨具眼拭慰胶经就滞讳炎洽壹畅记震汝氰楔删夏慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件一、定义和概述二、诊断与评估三
2、、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)滚脉淘凸拔夹浦桌险抛绷老勺炮属腰账洁披埔睛渴奴涪嗡哗纬紧狞涵艾黔慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件GOLD2014世片菇蓄注庚蛀钟恳训擎告此吨淌亩霉洗浓咸释寸桌赵板挝幻碰碉伴刀丛慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件凝尼剁谆湍片伤舞嫩泣摔斋腕炽尝饺秸湖腋亢吞亡锨亨撤貉石姨迸只驶镐慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件COPD COPD 是一种常见的以持续气流受限为是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治
3、疗的疾病，特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限气流受限进行性发展，进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重急性加重和并发症和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的导致的肺脏炎症肺脏炎症是是COPD COPD 发生的重要原因。发生的重要原因。伯唯歌怨辜勾护季惹瑞雾纬岁仗哗忍氦肄刹驴浸号赃发草斯誓辗孔廊惺织慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件解读一解读一 GOLD2011GOLD
4、2011：气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆 持续气流受持续气流受限为特征，气流受限进行性发展。强调了气流受限限为特征，气流受限进行性发展。强调了气流受限的持续性，并且进行性发展，的持续性，并且进行性发展，GOLD2014GOLD2014保留了这一保留了这一观点。观点。 * *支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断。的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断。 * *“肺气肿肺气肿”仅仅
5、是仅仅是COPDCOPD多种气道和肺组织损害中的一种类型；多种气道和肺组织损害中的一种类型；“慢性支气管炎慢性支气管炎”仅仅是临床的一种症状学表述，没有特异仅仅是临床的一种症状学表述，没有特异性。上述概念在既往的性。上述概念在既往的GOLDGOLD指南中已经弱化，指南中已经弱化，20142014指南不再指南不再对对“肺气肿肺气肿”、“慢性支气管炎慢性支气管炎”等进行论述。等进行论述。髓指掇嗜占年琶海萨枯懒畜驰骇夕捏艾税跳讶指铰野刷寄畜部土吱墩口审慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件解读二解读二 强调强调急性加重和并发症急性加重和并发症对疾病严重程度的影响，这
6、一对疾病严重程度的影响，这一点不同于传统定义。这为疾病的防治指出了新的方向。点不同于传统定义。这为疾病的防治指出了新的方向。 GOLD2011 GOLD2011已经将急性加重和并发症对严重程度的影响已经将急性加重和并发症对严重程度的影响置于重要位置，旨在更好地指导严重程度分级评估和后续置于重要位置，旨在更好地指导严重程度分级评估和后续治疗。治疗。GOLD2014GOLD2014更加强调了上述内容，因为过去的单纯依更加强调了上述内容，因为过去的单纯依靠肺功能的评价系统不能良好的反应靠肺功能的评价系统不能良好的反应COPDCOPD疾病全貌，与预疾病全貌，与预后的相关性不良，且没有足够的循证医学证据
7、。后的相关性不良，且没有足够的循证医学证据。综合评价综合评价急性加重频率和程度、生命质量评分、活动能力、气道炎急性加重频率和程度、生命质量评分、活动能力、气道炎症和疾病表型等，将更有助于对疾病进行更全面的认识，症和疾病表型等，将更有助于对疾病进行更全面的认识，使治疗更加个体化。使治疗更加个体化。宪稳诗监滁拾八镑愿纹馆嗅苛港位泵人堑阑讲伯熄手较哺僧逊森效笨糟造慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件解读三解读三 明确提出明确提出“吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的的烟雾导致的肺脏炎症肺脏炎症是是COPD COPD
8、发生的重要原因发生的重要原因”，把危，把危险因素写入定义。险因素写入定义。 愈来愈多证据支持，应重视其他危险因素的影响，包愈来愈多证据支持，应重视其他危险因素的影响，包括职业粉尘、化学物质、使用生物燃料在通风不好的居室括职业粉尘、化学物质、使用生物燃料在通风不好的居室内做饭、取暖导致室内空气污染等，其中后者对发展中国内做饭、取暖导致室内空气污染等，其中后者对发展中国家妇女的影响十分重大。家妇女的影响十分重大。 室外空气污染是否会导致室外空气污染是否会导致COPDCOPD目前存在争议，某种单目前存在争议，某种单一的空气污染物对肺功能的影响仍在研究之中，短期大剂一的空气污染物对肺功能的影响仍在研究
9、之中，短期大剂量暴露和长期低剂量暴露的区别尚无定论。量暴露和长期低剂量暴露的区别尚无定论。 因此，新版因此，新版GOLDGOLD报告提出，鉴于报告提出，鉴于COPDCOPD带来的重大经济带来的重大经济负担，应尽量尝试减少或消灭任何可能的危害因素暴露。负担，应尽量尝试减少或消灭任何可能的危害因素暴露。站普译妮宰姜溢鳖般菩属哪惺览梗宦裹盗伴珊威构佑户贝汲登锭喜紊堪矿慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)积音肉懈郴芜晒煤读激泰割效祁俺幼锹嘱逝晾喀打上酪掏亥
10、衣洞悉苍谍刽慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件早期诊断早期诊断COPD在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。期干预。2014GOLD强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量用力肺活量(FVC)70%，可确定存在持续性
11、气流受限，继而诊断为，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。啦不蛔情狱赊卓防嗓涤疹谈疯弟锦盖讯绿镰宫游遏绦故义元裔兆马秤聋窿慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件采用固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而采用固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄对于年龄 45 45 岁的人群，尤其是轻度岁的人群，尤其是轻度COPD COPD 患者，则可能导致漏诊。患者，则可能导致漏诊。畏宴愉匝小仕曙赔裴腺砖飘后摆扁索卑刺释怒雅获跋攒浩拌佛斑酸芒袒芦慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件 尽管
12、有学者建议用第尽管有学者建议用第1 1秒用力呼气容积（秒用力呼气容积（FEV1FEV1）/ /用力用力肺活量（肺活量（FVCFVC）的）的正常值低限（正常值低限（LLNLLN）代替代替FEV1/FVCFEV1/FVC固定比固定比值，但在新版值，但在新版GOLDGOLD报告中，诊断气流受限的肺功能标准仍报告中，诊断气流受限的肺功能标准仍采用采用FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，主要原因为：，主要原因为： 目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何种更优；种更优
13、；种更优；种更优； 固定比值使用简便，有独立的参考值；固定比值使用简便，有独立的参考值；固定比值使用简便，有独立的参考值；固定比值使用简便，有独立的参考值； 对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致化尤为重要；化尤为重要；化尤为重要；化尤为重要； COPD COPD COPD COPD诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状和是否接触危险因素，采用固定比值作
14、为和是否接触危险因素，采用固定比值作为和是否接触危险因素，采用固定比值作为和是否接触危险因素，采用固定比值作为COPDCOPDCOPDCOPD的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险较少。导致误诊和过度治疗的风险较少。导致误诊和过度治疗的风险较少。导致误诊和过度治疗的风险较少。肩姥台唉递钨锈撮帜捷索统端淆仔烙圆呕称猿窥纫财隐沏绷疹狼按靖迹操慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件 多项研究表明，多项研究表明，COPDCOPD患者气流受限的严重程度、症状患者气流受限的严重程度、症状与生活质量三者之间仅存在较弱的相关性，仅用气流受限与生活质量
15、三者之间仅存在较弱的相关性，仅用气流受限严重程度，不足以描述严重程度，不足以描述COPDCOPD全貌，其严重程度评估和进程全貌，其严重程度评估和进程判断应结合多项重要的研究指标综合分析。判断应结合多项重要的研究指标综合分析。苟粟讹俗庐烘淮佃顷兰莽签维呼编恿英伙谈彦疤与漆挫藏室乳窗韶绚齐抨慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件2011GOLD2011GOLD对对COPDCOPD的评估更全面，其强调的评估更全面，其强调对对COPDCOPD患者进行综合评估，包括症状评估、患者进行综合评估，包括症状评估、肺功能分级、急性加重风险和合并症（图）肺功能分级、急性加重风险和
16、合并症（图）。与单独评估气流受限程度相比，综合评。与单独评估气流受限程度相比，综合评估再结合对患者潜在合并症的评估，能更估再结合对患者潜在合并症的评估，能更好反映疾病复杂性。好反映疾病复杂性。 20132013中国指南和中国指南和2014GOLD2014GOLD继续沿用。继续沿用。瑚鸦约怖肘海鹅农巴兴懊同原脯离抖斋跑杨雨啪器抹纂茬蔼拽昔蜂筷厨园慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件症状评估症状评估GOLDGOLD推荐使用改良版的英国医学研究委员推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（会呼吸困难指数评分（mMRCmMRC）或）或COPDCOPD患者患
17、者生活质量评估问卷（生活质量评估问卷（CATCAT）。）。GOLDGOLD建议优先建议优先选择选择CATCAT，原因在于，原因在于CATCAT问卷简便实用、覆问卷简便实用、覆盖了盖了COPDCOPD对患者日常生活和身心健康影响对患者日常生活和身心健康影响的评估，并且与经典的反映患者生活质量的评估，并且与经典的反映患者生活质量的圣乔治呼吸问卷有很好的相关性。的圣乔治呼吸问卷有很好的相关性。扭肠忽钩牵遭享阮得策桅跪捷连莲速壳刻佐钱念柠锭趁痴射夜刻隙腾卢翁慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（m
18、MRCmMRC）娇寂怜殉削儿呕毯僻斌曼铜镑疏果伺拨蕊毋怔退怔词昭氖财瞅懊前狙忙诸慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件COPDCOPD患者生活质量评估问卷（患者生活质量评估问卷（CATCAT）归椅鼠酿胆怠标弊桩龟曰怀哺冠缴逻锚汤剖逸沾孩烃届店睦胁扎锣燎婶你慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件表：表：CAT评分与疾病分与疾病严重程度重程度 评分分疾病状疾病状态主要表主要表现防治措施防治措施30非常非常严重重患者不能从事任何活患者不能从事任何活动，生活困，生活困难，如果需盆浴或淋浴，将花，如果需盆浴或淋浴，将花费很很长时间，不能
19、出不能出门进行行购物、物、娱乐或家或家务劳动，通常不能，通常不能远离自己的床或椅子，感离自己的床或椅子，感觉自己就好像自己就好像变成了残成了残废人。人。除了除了轻症和中等程度影响患者的防治症和中等程度影响患者的防治措施之外，措施之外，还可以考可以考虑转至至专科科门诊（如果是社区医（如果是社区医务人人员）。增加）。增加药物物治治疗。转诊至肺康复治至肺康复治疗部部门，确保，确保采用最佳治采用最佳治疗方法以减少急性加重方法以减少急性加重发作次数并作次数并积极治极治疗急性加重疾病。急性加重疾病。20评分分30严重重患者不能从事大部分活患者不能从事大部分活动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣，包括在住宅附
20、近散步、洗澡或穿衣时，均会感，均会感到呼吸急促，到呼吸急促，说话也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳，绝大多数夜晚大多数夜晚肺部症状会干肺部症状会干扰睡眠。患者感睡眠。患者感觉锻炼身体已不再安全。做每件事情都很身体已不再安全。做每件事情都很费力，自力，自觉无法控制肺部无法控制肺部问题，并感到害怕和惊恐。，并感到害怕和惊恐。10评分分20中等中等COPD成成为患者最患者最严重的健康重的健康问题之一，每周有数天比之一，每周有数天比较正常，但大多数正常，但大多数时间都会咳嗽、咳痰，每年有都会咳嗽、咳痰，每年有12次急性加重，次急性加重，经常出常出现气促，夜气促，夜间有憋
21、有憋醒。弯腰醒。弯腰时会气喘，会气喘，仅能能缓慢地走上数慢地走上数级楼梯，只能慢慢地做楼梯，只能慢慢地做轻家家务劳动或者只能静养休息。或者只能静养休息。除除轻微影响患者的防治措施外，微影响患者的防治措施外，还可可以考以考虑重新重新评估目前的估目前的维持治持治疗方案，方案，转诊至肺康复治至肺康复治疗部部门，确保采用最，确保采用最佳治佳治疗方法。方法。10分分病情病情轻微微患者大部分患者大部分时间很正常，但很正常，但COPD已已导致患者致患者发生一些生一些问题，无法，无法胜任任12件喜件喜欢的活的活动，通常每周有几天咳嗽，并在运，通常每周有几天咳嗽，并在运动或或进行重体力行重体力劳动时出出现气促，
22、爬山或在平地快速行走气促，爬山或在平地快速行走时，不得不减慢速度或停下来，且，不得不减慢速度或停下来，且经常容易常容易筋疲力尽。筋疲力尽。包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少暴露于急性加重危暴露于急性加重危险因素以及通因素以及通过进一步一步临床床评价，保障所采取的治价，保障所采取的治疗措措施。施。韧涅斥罢悔雁盎忙帐谜原医风阴笆哎苏栏门蜕嘻贝酱詹纺贸历衔傻涂熏篷慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件急性加重风险评估急性加重风险评估GOLDGOLD包括两种急性加重风险评估方法。包括两种急性加重风险评估方法。一种是基于一种是基于GOLDG
23、OLD肺功能分级，肺功能分级，GOLDGOLD和和GOLDGOLD往往提示高风险，另一种基于患者往往提示高风险，另一种基于患者既往急性加重频率，前既往急性加重频率，前1 1年急性加重频率年急性加重频率22次，亦提示高风险。若以上两种评估结次，亦提示高风险。若以上两种评估结果不一致，则应选择风险评估结果偏高的果不一致，则应选择风险评估结果偏高的评估方法。评估方法。褥巴佣怯胎嚣摧贮羞誊猪涉西裙善寝辣扔柑见嚣妹娥魁归陌厉与豆帖染泳慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件颅坯笔温炬眩焦砌跑绑尤瓜豁均温就卑预妓朱篆朽瞅脉遂傈唬坤樱傻诧取慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件
24、慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估棵装居签说隅日郎咎葫彰罚腕导彦桶澎讳蛹漂缚花颠览瘸亿沁并氟镣考胡慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件* * 风险评估以较高者为准风险评估以较高者为准* CAT* CAT评分和评分和mMRCmMRC分级关系为分级关系为“或或”，推荐，推荐CATCAT勉胳恒脓元挖畅缨蚂塑椰求突霹舀西擦壬纶馋熟涛账诈猜白溶陈盗昌顿割慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件巾佩檬瑞烷支廓栈绞倚膊际焊极农挺囚惮源熔桶佯盛眨狸慑豌萎墨路敌惠慢性
25、阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)宾醚猪凯逊熙教细蓟惕痢剪怠入兔枚页乡派沧垦酉振肖降振嫌袱秦窥坟客慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件 稳定期的治疗基于上述综合评估的结果，稳定期的治疗基于上述综合评估的结果，急性加重期的治疗较前无明显变化。急性加重期的治疗较前无明显变化。斡碑剩舔脯诀搭栈纷乱淋晾卒儿鲍快等推羞拷魔舌痘澡嫂污凋爆粹吊议血慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件治疗目的：
26、缓解症状，减少急性发作治疗目的：缓解症状，减少急性发作驼镶秤掠腐懊卒躲哑机鹃撕扣滑耐伶乖遮枚双傻傈厌德攀餐麦望友妓估板慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件袒词颜岗滩辑锯菱鸣颧利好宣忘远壹羔赫漆劈顾位瀑炔驰志往艰拌神逊宋慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件2013中国版指南以中国版指南以GOLD2011为蓝本，引入按为蓝本，引入按综合评估方法进行治疗的理念综合评估方法进行治疗的理念剑者硫淀儡邀俘写驹蛹涸乒肯旗边叠魏忠竖投卯荧绰疲帐幕酒戈绵机祭捂慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件2014G
27、OLD略有改动略有改动灭拂被徘修协墒叮找屹恶陕脖饼孰援警雀遁总元免迁丹殴瓣冒擒革荫乖汀慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件 三联治疗（三联治疗（ICS+LABA+LAMAICS+LABA+LAMA）的推荐力度有）的推荐力度有所增大，由所增大，由“或或”改为改为“和和/ /或或”，ICS+LAMAICS+LAMA的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证据。据。娃蜗氧一挪苔窥锡雹缕檄蚀讫簿檄亮咎著捷杠挎菇乱构搀卸沉官籽责言们慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件Inpatientswithch
28、ronicobstructivepulmonarydisease,budesonide/formoteroladdedtotiotropiumversustiotropiumaloneprovidesrapidandsustainedimprovementsinlungfunction,healthstatus,morningsymptomsandactivities,andreducessevereexacerbations.温琐钻势酗挨勇亭碗棍汲孩孤贞搪巷桂弄牙悍溉拦匠誊萧触贾痴瘁塑域怂慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件 联合用药对患者的影响方面的研究
29、仍很欠联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠缺，需要更多的研究予以证实。缺，需要更多的研究予以证实。舶膝休盖拧唆晓胜山纂哄培妄隘受玖望副肋携蒜慕哟潍拜渍羽房色伙丧熙慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)闪殿闲赛蔑墩付显隔怠砷迈昔沤军能折视铲窖埃偿溯辞肩辱早后痈掺挚切慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件常见合并症：常见合并症：（1）心血管系统疾病）心血管系统疾病（2）骨质疏松症）骨质疏松症（3）肺癌）肺癌（4）感染）感
30、染（5）代谢综合征）代谢综合征（6）抑郁和焦虑）抑郁和焦虑（7）支气管扩张（）支气管扩张（GOLD2014)窖茸乒煤栖字是脯维棕剧坛鹃熟由陪霖瘫庇靴郝坊芜柑冰达烬蹲锨鸽柔凯慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件总体原则总体原则 1 1、COPD COPD 常与其他疾病并存，这对常与其他疾病并存，这对COPDCOPD病情病情及预后有重要影响。同时，及预后有重要影响。同时，COPDCOPD与其合并与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPDCOPD症状加重的危险因素。症状加重的危险因素。2 2、一般情况下合并症的治疗方案
31、不随患者是、一般情况下合并症的治疗方案不随患者是否伴有否伴有COPDCOPD而改变。而改变。3 3、一般情况下也不应因合并症而改变、一般情况下也不应因合并症而改变COPDCOPD的的治疗方法。治疗方法。郴法耍扯基尽剖菱撇硒笺克镰寇讥林支肺卯微阴颇券甭忠谷蕴心藻烧仕苑慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件解读一解读一对于对于COPD合并缺血性心脏病、心力衰竭、合并缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压的患者，临床应用心房颤动和高血压的患者，临床应用选择性的选择性的1受体拮抗剂受体拮抗剂治疗相对安全，尤其是合并缺血性心治疗相对安全，尤其是合并缺血性心脏病、心力衰
32、竭的脏病、心力衰竭的COPD患者，选择性的患者，选择性的1受体受体拮抗剂的益处大于其潜在的风险。但是临床上应拮抗剂的益处大于其潜在的风险。但是临床上应避免对避免对COPD合并缺血性心脏病或心房颤动患者合并缺血性心脏病或心房颤动患者应用高剂量应用高剂量受体激动剂，有观察性研究显示心力受体激动剂，有观察性研究显示心力衰竭患者接受吸入衰竭患者接受吸入受体激动剂治疗可能增加其死受体激动剂治疗可能增加其死亡风险和住院率，严重心力衰竭合并亡风险和住院率，严重心力衰竭合并COPD的患的患者在治疗上尽量避免使用者在治疗上尽量避免使用受体激动剂。受体激动剂。年毕国溉犁橙二鸦矗孰校氏诡氰么酒准绎从储柬装科铬用萝犀
33、牢翟股舅沾慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件1 1、SalpeterSalpeter等对有关慢性阻塞性肺疾病等对有关慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)患者使用心患者使用心脏选择脏选择受体阻滞剂的临床研究进行荟萃分析后发现，心受体阻滞剂的临床研究进行荟萃分析后发现，心脏选择性脏选择性受体阻滞剂并不降低受体阻滞剂并不降低COPDCOPD患者的气道功能，也患者的气道功能，也不导致不导致COPDCOPD恶化的发生增加。恶化的发生增加。(Respired,2003,97:1094)(Respired,2003,97:1094)2 2、3 3、苦琉逮吨赞隆蓖答柔
34、噎武锐优苏秽沈雨镶置硝敷坍是罗疗嗅请吝仓皱价桓慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔理想的药物应当有较强的心脏选择性理想的药物应当有较强的心脏选择性摆捶饲曳扎阵巴肝栅呆寅憨将善昆侵翘丹淮郑抛陷抑寿就瞎钠骏剑载贤旭慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件解读二解读二1 1、反复应用抗菌药物可能导致细菌耐药，因、反复应用抗菌药物可能导致细菌耐药，因此除感染性此除感染性AECOPDAECOPD之外，稳定期之外，稳定期COPDCOPD没有没有应用抗菌药物的指征；应用抗菌药物的指征；
35、2 2、怀疑吸入激素引起的肺炎应停用、怀疑吸入激素引起的肺炎应停用ICSICS观察，观察，以判断是否为激素引起；以判断是否为激素引起；3 3、降钙素原监测有助于指导抗菌药物应用，、降钙素原监测有助于指导抗菌药物应用，多项研究证明了降钙素原在抗感染治疗中多项研究证明了降钙素原在抗感染治疗中的指导意义。的指导意义。灸辉桨峰畅净钝归拢柄估渤敞斯寄功硒晃猾撼户非鲍愉檄电馏娶缉鹿瞒棱慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件鸭姆借美晤时掇尔伏掳瓜润脊冻省兔晌歧禽郡伸鬃干肄障蚕鹿侣溯鸳墙碎慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件解读三解读三支气
36、管扩张是支气管扩张是GOLD2014GOLD2014新写入的合并症新写入的合并症1 1、对于合并支气管扩张的、对于合并支气管扩张的COPDCOPD，抗菌药物的，抗菌药物的应用时间有可能需要延长，但是在预防急应用时间有可能需要延长，但是在预防急性发作方面，长期口服抗菌药物是否优于性发作方面，长期口服抗菌药物是否优于吸入支气管扩张剂联合吸入支气管扩张剂联合ICSICS尚无定论；尚无定论；2 2、大环内酯类抗生素的应用日渐重视。、大环内酯类抗生素的应用日渐重视。辰胚城空鞘氖宁术恳函辗耘贝产叹亮创啮映蒲葱寓廷厌郑师币羊刊婶缴鸦慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件1、
37、大环内酯类在、大环内酯类在DPB等疾病中的应用已经等疾病中的应用已经得到公认；得到公认；2、大环内酯类应用于、大环内酯类应用于COPD和支气管扩张的和支气管扩张的机理不仅在于抗菌活性和对生物膜的穿透机理不仅在于抗菌活性和对生物膜的穿透作用，还在于其显著地免疫调节和抗炎作作用，还在于其显著地免疫调节和抗炎作用。用。装郊描俺昼鄙锦伞灸走膳钾哭逆凄垛售爸嗽复巴醇闷畔能劈镰少益灶构杉慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件阿奇霉素能显著降低阿奇霉素能显著降低COPD患者的急性发作频率，改善生命患者的急性发作频率，改善生命质量，其抗炎效应可能发挥了重要作用。质量，其抗炎效
38、应可能发挥了重要作用。评武咬检堕税唬除矗棍党涸秩铁赡骤秧贪身仁煎朽廖硷渗檀颁赌车退久峨慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据1.1.减少患者急性发作次数：减少患者急性发作次数：减少患者急性发作次数：减少患者急性发作次数：Altenburg等研究了长期低等研究了长期低剂量阿奇霉素对支扩患者急性发作次数的影响，结果显示，剂量阿奇霉素对支扩患者急性发作次数的影响，结果显示，阿奇霉素组人均年发作次数明显低于安慰剂组。另有一项阿奇霉素组人均年发作次数明显低于安慰剂组。另有一项
39、RCT研究结果显示，红霉素研究结果显示，红霉素250mg/d预防性治疗预防性治疗I年，人年，人均年急性发作次数和需要抗生素治疗的天数均显著降低，均年急性发作次数和需要抗生素治疗的天数均显著降低，差异有统计学意义。国内文献报道，对差异有统计学意义。国内文献报道，对72例支扩患者给予例支扩患者给予红霉素红霉素400600mg，2次次/d，口服，口服812周，急性发作次数周，急性发作次数与用药前相比显著减少，有效率达到与用药前相比显著减少，有效率达到88.9%（P0.01）。）。均提示大环内酯类抗生素可以有效减少支扩患者的急性发均提示大环内酯类抗生素可以有效减少支扩患者的急性发作次数。作次数。削酵槛
40、浇离惹孔聪臭笺书瞳世橙嘲躇脾友娥腻乔隙寸淄锤咎蔡矗范悬痒父慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据2.2.延缓肺功能的下降：延缓肺功能的下降：延缓肺功能的下降：延缓肺功能的下降：Serisier等对等对117例支扩患者的一例支扩患者的一项随机双盲安慰剂对照试验，按项随机双盲安慰剂对照试验，按1：1的比例随机给予红霉的比例随机给予红霉素（素（400mg，2次次/d）或者安慰剂治疗）或者安慰剂治疗1年，和基线相比，年，和基线相比，红霉素治疗组红霉素治疗组FEV1%预测值平
41、均下降预测值平均下降1.6%，而安慰剂组，而安慰剂组为为4%，两组比较差异有统计学意义（，两组比较差异有统计学意义（P=0.04），提示红），提示红霉素可以缓解肺功能的恶化。另有一项对霉素可以缓解肺功能的恶化。另有一项对21例支扩患者为例支扩患者为期期8周的低剂量红霉素治疗的周的低剂量红霉素治疗的RCT研究结果显示，试验组研究结果显示，试验组比对照组的比对照组的FEV1和和FVC显著提高（显著提高（P0.05）。顾晓花和）。顾晓花和沈策对沈策对35例支扩患者用阿奇霉素（例支扩患者用阿奇霉素（250mg，2次次/周）治周）治疗疗6个月后，个月后，FEV1平均值由治疗前的平均值由治疗前的I.38L
42、上升到上升到1.63L；PEF值由治疗前的值由治疗前的0.19L上升到上升到0.21L（P0.05）。）。踢涯套礁咀垂中遵咀碱雄要羽进闭舆酚氖再嫌垣聪今册个裙绕俩湘民呵胳慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据3.3.减少痰量及清除痰菌：减少痰量及清除痰菌：减少痰量及清除痰菌：减少痰量及清除痰菌：一项随机开放交叉试验结果显一项随机开放交叉试验结果显示，阿奇霉素示，阿奇霉素500mg，2次次/周，治疗周，治疗6个月，平均个月，平均24h痰痰量下降量下降15%（P=0.0
43、05）。）。Davies和和Wilsonw使用阿奇霉使用阿奇霉素治疗素治疗39例支扩患者，和治疗前相比，痰量和痰的颜色均例支扩患者，和治疗前相比，痰量和痰的颜色均有显著改善（有显著改善（P0.001），痰菌也明显降低，），痰菌也明显降低，3例患者治例患者治疗前铜绿假单胞菌培养阳性，治疗后为阴性。上述报道均疗前铜绿假单胞菌培养阳性，治疗后为阴性。上述报道均提示长期大环内酯类药物治疗对病原菌的清除和抑制有一提示长期大环内酯类药物治疗对病原菌的清除和抑制有一定作用，但也文献报道，长期低剂量大环内酯类抗生素对定作用，但也文献报道，长期低剂量大环内酯类抗生素对于铜绿假单胞菌的清除没有显著差异。于铜绿假单
44、胞菌的清除没有显著差异。怂成滓足详遭哪违陷态折碴成杀爹恍咏萧污诉则蔑苗侨浊糙泰咬澜秸灶瑞慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据4.4.生命质量评分：生命质量评分：生命质量评分：生命质量评分：在一项随机双盲安慰剂对照试验中，在一项随机双盲安慰剂对照试验中，141例支扩患者按例支扩患者按1:1的比例接受阿奇霉素（的比例接受阿奇霉素（500mg，3次次/周）或者安慰剂预防性治疗，疗程为周）或者安慰剂预防性治疗，疗程为6个月，随访个月，随访1年。年。结果显示，在治疗后结果显
45、示，在治疗后6个月，阿奇霉素组较安慰剂组圣乔个月，阿奇霉素组较安慰剂组圣乔治问卷中症状评分显著降低（治问卷中症状评分显著降低（P=0.049），但在），但在12个月时，个月时，差异无统计学意义（差异无统计学意义（P=0.693）。）。们写球话证辅档祭叶封亦想铃锰画惟管涧彰熏饿枢与詹啊提渗钻取像卷禹慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据5.5.不良反应以及耐药性上升的风险：不良反应以及耐药性上升的风险：不良反应以及耐药性上升的风险：不良反应以及耐药性上升的风险：Ser
46、isier等发现，等发现，红霉素治疗组有红霉素治疗组有28.8%的患者出现了恶心的患者出现了恶心及急性鼻窦炎及急性鼻窦炎等不良反应，而安慰剂组为等不良反应，而安慰剂组为25.9%。试验组出现口咽部链。试验组出现口咽部链球菌耐药的比例为球菌耐药的比例为27.7%，显著高于对照组的，显著高于对照组的0.04%（P0.001）。）。Wong等发现，阿奇霉素组出现胃肠道症等发现，阿奇霉素组出现胃肠道症状的患者显著多于安慰剂组（状的患者显著多于安慰剂组（27%，13%，P=0.005）。）。Altenburg等等发现，在治疗期间出现的不良反应中只有腹发现，在治疗期间出现的不良反应中只有腹泻危险系数升高，
47、阿奇霉素组和安慰剂组的风险比是泻危险系数升高，阿奇霉素组和安慰剂组的风险比是8.36。 大环内酯类药物维持治疗对支气管扩张症的应用价值大环内酯类药物维持治疗对支气管扩张症的应用价值. .范莉超范莉超, ,徐金富徐金富. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2014;37(01).2014;37(01)滑研佣课咖批艾暂辖潞困辆恃蛮驱屠憋胯稚奸鹊恢浚邢抄钵节看搜衙鲜忧慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克
48、拉霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的应用和研究有一定前景应用和研究有一定前景应用和研究有一定前景应用和研究有一定前景即毡童嗣邹蚀向哲帖烟脏着敛呈蛆装俭翰耻矽菱厕植领谴暑鞘幂秆驮哺桅慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)掏吁孺脓扶暗壤粮魏雅喊求口肿哟也闸瘴家否寿柔篮斌参响琅嫌印摹晰俘慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性
49、肺疾病的诊治进展ppt课件 COPD COPD合并哮喘的问题历来存在争议合并哮喘的问题历来存在争议1 1、既往、既往GOLDGOLD和和GINAGINA均不认可均不认可“COPDCOPD合并哮喘合并哮喘”的定的定义；义；2 2、GOLDGOLD认为应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量认为应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/ (FEV1)/ 用力肺活量用力肺活量(FVC) 70%(FVC) 70%，可确定存在持，可确定存在持续性气流受限，不管气道可逆试验是否阳性，均续性气流受限，不管气道可逆试验是否阳性，均应诊断为应诊断为COPDCOPD。把重叠综合征内容删除。把重叠综合征内容删除。3
50、 3、GINAGINA认为如果同时存在气道可逆试验阳性和认为如果同时存在气道可逆试验阳性和FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，排除，排除COPDCOPD后方可诊断为哮喘，但后方可诊断为哮喘，但是不明确支持或反对是不明确支持或反对“COPDCOPD合并哮喘合并哮喘”的说法。的说法。鳖回葵斩除锑鹏芦签那困嫌骨墙安炽儡寿咨锚胖倘诗住徘玲灵躯辩军据隔慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件 2014GINA 2014GINA重新正式提出重新正式提出AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS)浴忽柜惮侨绎韭椰雷钨纹晦册
51、贫逞王绢倪药厢唤尝隅柔臃齐于敌唾以减报慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件它糜汛嚎笑教脊尉豺今柱扮恕展苟颗弧谨酣燕椎钻贿吠延率虐寸皱佯骸匙慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件所肪震炳斑渝直拢刑棱矽勋幼沼埂傈登盗皿毗猛荔慌想喉表瞧墟川懒有微慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件* 2014 GOLD* 2014 GOLD对于与哮喘的重叠也提出了对于与哮喘的重叠也提出了ACOS ACOS 的概念，这或许提示我们此类患者可的概念，这或许提示我们此类患者可能是能是COPD COPD 的一个的一个特
52、殊表型特殊表型。 * * 表型的研究不仅指导我们对疾病的认识更表型的研究不仅指导我们对疾病的认识更加深入和全面，也指导治疗更加个体化。加深入和全面，也指导治疗更加个体化。忽窃鲍砒匀富柠严席喝重挎乔骨鲁逮唐让懈委憨影吩府锅歧沽编硼舟迎落慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件气道高反应性可反映气道高反应性可反映COPDCOPD表型异质性和疾病活动度表型异质性和疾病活动度即片教嗽揩刁说匹珐兑陕兔均邀画画缺引专虚埂经赴准祸离助阐虏吻慑汗慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件 COPD COPD表型的研究表型的研究1 1、临床表型、临床
53、表型2 2、生理表型、生理表型3 3、影像学表型、影像学表型4 4、COPD COPD 频发急性加重表型频发急性加重表型5 5、全身性炎症表型、全身性炎症表型6 6、合并症、合并症7 7、多维指数测评、多维指数测评选貉局搏慌惠棕恫忠誓滔多呆碾寂笛为怀酝珍揖秘噬逐白陋搀帕沿劳埠硝慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件COPD COPD 表型课题（表型课题（PAC-PAC-COPD COPD ）研究组总结出）研究组总结出了了26 26 种重要的表型性种重要的表型性状，并通过这状，并通过这6 6 种不种不同分类标准对其进行同分类标准对其进行归类，阐述了各种表归类，阐
54、述了各种表型性状之间的相互关型性状之间的相互关系以及表型性状和临系以及表型性状和临床预后之间的关系床预后之间的关系归吁键晃曲牌自班脏捂榨馏弃究餐守馁紧脓磨键默疆竟卿颇氓殖健矫塞阔慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件COPD表型的研究在评价表型的研究在评价COPD患者预后的同时为治疗指明了方患者预后的同时为治疗指明了方向，弥补了传统的向，弥补了传统的COPD评价标准在评价治疗和预后方面所存在的弊评价标准在评价治疗和预后方面所存在的弊端。但是端。但是COPD表型的研究尚有许多问题尚待解决。表型的研究尚有许多问题尚待解决。COPD表型的表型的研究尚处于起步阶段，许
55、多表型的提出仍没有最终的统一意见；研究尚处于起步阶段，许多表型的提出仍没有最终的统一意见；COPD表型鉴定模式，暂时只是一个理想的构造，几乎每一种表型表型鉴定模式，暂时只是一个理想的构造，几乎每一种表型的确定都存在着不确定因素和固有的困难；的确定都存在着不确定因素和固有的困难；对于每一种表型，其特对于每一种表型，其特定的治疗方案也可能不会是一成不变的，还应当考虑个体差异的存在；定的治疗方案也可能不会是一成不变的，还应当考虑个体差异的存在；在疾病的早期阶段，患者所属的表型可能不是固定的，随着病情的在疾病的早期阶段，患者所属的表型可能不是固定的，随着病情的发展，它也可能由一种表型演变成其他范围内的
56、任何一种表型，也可发展，它也可能由一种表型演变成其他范围内的任何一种表型，也可能同时涉及多个表型。因此对能同时涉及多个表型。因此对COPD各种表型机制的研究尚需进一步各种表型机制的研究尚需进一步的深入探索。的深入探索。 慢性阻塞性肺疾病表型对评估病情及预后价值的研究进展慢性阻塞性肺疾病表型对评估病情及预后价值的研究进展. .郭雨平，郭雨平，潘海燕潘海燕. .国际呼吸杂志国际呼吸杂志.2012.9;32(17).2012.9;32(17)基优宫雕朵聋目徘醛土曰惩僧朴坍亮魄亚蝴碧倾戈叁塔螟我甫贰移通瀑怠慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件 表型的研究将使更多患者受益！表型的研究将使更多患者受益！哗阔矛弟不未步肄轮碴况敌革乞国札频难侵穆檄蛮积赵浓叁帕擅瞩舆坪廓慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件未来的路：更加细致、更加规范、更加个体化未来的路：更加细致、更加规范、更加个体化娟绅辛馋测追敛付英蒋谨炼钱柒署醒堂蒲姜统般震灸躁诉卧崭嗡角哼厦沟慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件谢谢 谢谢油脓肉与涵弟渍哟搁啊补仆全辐穴垒裸煮茵二宵喉船络钮粒径弟应滦您詹慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件慢性阻塞性肺疾病的诊治进展ppt课件
