多发伤复合伤护理查房课件

《多发伤复合伤护理查房课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发伤复合伤护理查房课件（147页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、关于复合伤患者的护理关于复合伤患者的护理ICUICU患者病情及护理问题患者病情及护理问题血液透析血液透析骨折的护理骨折的护理弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎感染性休克感染性休克病史病史1 1床床 张亚楠张亚楠 男男2323岁岁 主管医生：汪建光主管医生：汪建光主要诊断：小肠破裂，多脏器功能衰竭主要诊断：小肠破裂，多脏器功能衰竭患者于患者于0707月月2626日以日以“车祸伤后车祸伤后9 9小时小时”为主诉住院，为主诉住院，2727日因日因呼吸浅快，意识模糊加重至昏迷入住呼吸浅快，意识模糊加重至昏迷入住ICUICU行气管插管术，呼行气管插管术，呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸. .现病情现病情现患者意识清醒，

2、鼻导管吸氧呼吸困难现患者意识清醒，鼻导管吸氧呼吸困难SPO2SPO2波动在波动在94%-98%94%-98%，心率偏快心率偏快100-130100-130次次/ /分，血压正常；分，血压正常；经口鼻饲营养液，腹胀，排气排便可，经口鼻饲营养液，腹胀，排气排便可，无尿无尿，保留腹腔引流管通畅，引出淡黄色液；保留腹腔引流管通畅，引出淡黄色液；保留腹部负压引流管通畅，引出淡黄色渗出液；保留腹部负压引流管通畅，引出淡黄色渗出液；右下肢持续骨牵引，右手腕部石膏固定，末梢血运练好，皮右下肢持续骨牵引，右手腕部石膏固定，末梢血运练好，皮温正常；温正常；治疗措施治疗措施07.2707.27行气管插管、呼吸机辅助

3、呼吸行气管插管、呼吸机辅助呼吸 剖腹探查、小肠部分切除术，剖腹探查、小肠部分切除术，07.2807.28经桡动脉穿刺置管，有创血压监测经桡动脉穿刺置管，有创血压监测 床旁血液透析床旁血液透析08.04-08.0508.04-08.05无创呼吸机应用无创呼吸机应用08.0708.07右下肢骨骼牵引术，右下肢骨骼牵引术，右手腕部石膏固定右手腕部石膏固定08.1108.11胸腔穿刺术，引出淡红色稍浑浊胸水胸腔穿刺术，引出淡红色稍浑浊胸水630ml630ml主要用药主要用药抗感染：亚胺培南抗感染：亚胺培南 舒普深舒普深治疗消化道出血：生长抑素治疗消化道出血：生长抑素 奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑

4、 乌司他丁乌司他丁化痰平喘：氨溴索化痰平喘：氨溴索 多索茶碱多索茶碱保肝：门冬氨酸鸟氨酸保肝：门冬氨酸鸟氨酸 包肾：包肾：9AA9AA改善心肌缺血：二丁酰环磷腺苷钙改善心肌缺血：二丁酰环磷腺苷钙镇静肌松药：舒芬太尼镇静肌松药：舒芬太尼 咪达唑仑咪达唑仑 维库溴铵维库溴铵 主要化验阳性结果主要化验阳性结果胸部胸部CTCT：右肺下叶少量渗液：右肺下叶少量渗液上腹部上腹部CTCT：膈下游离气体，考虑空腔脏器破裂：膈下游离气体，考虑空腔脏器破裂胸片：两肺渗出性病变、左侧可能胸腔积液胸片：两肺渗出性病变、左侧可能胸腔积液B B型钠尿肽（心衰标志物）偏高：型钠尿肽（心衰标志物）偏高：155.7-247.9

5、pg/ml155.7-247.9pg/ml白细胞数高：（白细胞数高：（13-1813-18）10 9/L10 9/L血气分析结果氧分压偏低：血气分析结果氧分压偏低：50-70mmHg50-70mmHg【护理问题护理问题】 体液不足体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。气体交换受损与肺萎缩、通气气体交换受损与肺萎缩、通气/ /血流比例失调、血流比例失调、D DC C等有关。等有关。体温过高与感染、毒素吸收等有关。体温过高与感染、毒素吸收等有关。疼痛疼痛 腹痛

6、腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有关。关。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有与禁食、感染后分解代谢增强有关。关。体液不足：与腹腔内渗出、高热、禁食等有关。体液不足：与腹腔内渗出、高热、禁食等有关。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1 1、建立静脉通路：迅速建立、建立静脉通路：迅速建立1 12 2条静脉输液通道。条静脉输液通道。 2 2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及、

7、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心血压、中心静脉压静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详数量、时间及速度，详细记录细记录24h24h出入量出入量，为后续治疗提供，为后续治疗提供依据。依据。3 3、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。室检查及血流动力学监测结果的变化。组织灌流量改变：与循环血量不足、微

8、循环组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。障碍等有关。护理措施：护理措施：1 1、安置休克卧位：中凹卧位、安置休克卧位：中凹卧位2 2、快速足量及时补充血容量、快速足量及时补充血容量3 3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察防外渗，勤观察气体交换受损：与肺萎缩、通气气体交换受损：与肺萎缩、通气/ /血流比例失血流比例失调、调、D DC C等有关。等有关。护理措施：护理措施：1 1、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2 2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型

9、，监测血、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。氧饱和度和动脉血气变化。3 3、心理护理、心理护理4 4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰机械通气，行机械吸痰5 5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。体温过高：与感染、毒素吸收等有关。体温过高：与感染、毒素吸收等有关。护理措施：护理措施：1 1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。可选用局

10、部冰袋降温等。2 2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3 3、加强病情观察：观察生命体征，测体温、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4hQ4h次，并注意呼次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录2424小时出入量，小时出入量，做好交接班。做好交接班。4 4、补充营养和水分：禁饮食、补充营养和水分：禁饮食,

11、,可通过肠外营养给予全营养混可通过肠外营养给予全营养混合液（合液（TNATNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5 5、促进患者舒适：充分休息、促进患者舒适：充分休息, ,做好口腔护理和皮肤护理。做好口腔护理和皮肤护理。疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有关。护理措施：护理措施：1 1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。痛。2 2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3 3、做各项操作

12、时动作应轻柔。、做各项操作时动作应轻柔。4 4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。方法。有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧床等有关。安和长期卧床等有关。护理措施：护理措施：1 1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录

13、，无菌操作，正确拔管。正确拔管。2 2、Q2hQ2h翻身，避免局部组织长期受压。翻身，避免局部组织长期受压。3 3、加用气垫床。、加用气垫床。4 4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。干燥。5 5、加强营养支持，进行肠内外营养。、加强营养支持，进行肠内外营养。6 6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。后分解代谢增强有关。 护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。护理措施：饮食护理

14、：该患者禁饮食和胃肠减压。1 1、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如TNATNA，氨基酸，脂，氨基酸，脂肪乳等。肪乳等。2 2、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。的变化。关于血液透析？血液透析的概念血液透析的概念血血液液透透析析是是指指把把血血液液引引出出体体外外，在在透透析析器器内内血血液液与与透透析析液液进进行行物物质质交交换换，排排出出体体内内废废物物、过过多多的的水水分分和和纠纠正正电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，然然后后再再把把血血液液回回输输至至体体内内的的过过程程，

15、这这一一过过程程是是通过血液透析机来完成的。通过血液透析机来完成的。血浆置换血浆置换基本原理是利用基本原理是利用体外血液净化技术体外血液净化技术，在体外将患者的血液分，在体外将患者的血液分离成血浆和血细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）。然后离成血浆和血细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）。然后弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内血液透析的原理血液透析的原理 溶质清除的原理溶质清除的原理扩散扩散对流对流吸附吸附水的清除原理水的清除原理渗透渗透 超滤超滤

16、溶质清除的原理溶质清除的原理扩散：扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除小分子物质主要是通过扩散清除的。的。 溶质清除的原理溶质清除的原理对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快

17、。度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的中、大分子毒物主要是通过对流清除的。 溶质清除的原理溶质清除的原理吸附：在血液透析过程中吸附：在血液透析过程中, ,血中的某些蛋白质、毒物和药血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。质被清除。 水的清除原理水的清除原理超滤超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。的水压梯度成正比。渗透渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移

18、动，称之为渗透。在血液透析中，渗高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。透脱水作用甚轻。 血液透析系统的组成血液透析系统的组成体外循环系统体外循环系统透析液配置供给系统及监控透析液配置供给系统及监控血液透析的适应证血液透析的适应证 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭下述透析指征可供参考：下述透析指征可供参考：1 1、急性肺水肿；急性肺水肿；2 2、高钾血症（血清钾、高钾血症（血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L或心电图提示高钾）或心电图提示高钾）；3 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/d

19、l40mg/dl）、肌酐上升）、肌酐上升177umol/L177umol/L（2mg/dl2mg/dl）、钾上升）、钾上升1-2mmol/L1-2mmol/L、血清、血清HCOHCO3 3下降下降2mmol/L2mmol/L；血液透析的适应证血液透析的适应证急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4 4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天以上、天以上、血肌酐血肌酐442 umol/L442 umol/L（约（约5mg/dl5mg/dl）、肌酐清除率）、肌酐清除率7-7-10ml/min/1.73m10ml/min/1.73m2 2、血尿素氮、血尿素氮21.4mm

20、ol/L21.4mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2结合率结合率13mmol/L13mmol/L；5 5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；6 6、误型输血者，游离血红蛋白、误型输血者，游离血红蛋白800800mg/Lmg/L。 血液透析的适应证血液透析的适应证慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：目前多主张当肌酐清除率为目前多主张当肌酐清除率为10ml/min10ml/min左右时即可左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1 1、血尿素氮、血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol

21、/L（80mg/dl80mg/dl）；）；2 2、血肌酐、血肌酐707.2 umol/L707.2 umol/L（约（约8mg/dl8mg/dl）；）；3 3、有高钾血症；、有高钾血症；4 4、有代谢性酸中毒、有代谢性酸中毒；血液透析的适应证血液透析的适应证慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：5 5、有尿毒症症状；、有尿毒症症状；6 6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；竭征兆；7 7、并发贫血（血球容积、并发贫血（血球容积15%15%）、心包炎、高血压、）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系消化道出血、骨病、周围神经病变

22、及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。血液透析的适应证血液透析的适应证其其他他：急急性性药药物物或或毒毒物物中中毒毒、难难治治性性充充血血性性心心衰衰与与急急性性肺肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应低血压低血压失衡综合征失衡综合征肌肉痉挛肌肉痉挛致热原反应致热原反应血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应 低血压低血压：原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血原因：有效血容量减少

23、（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。差，严重贫血及感染等。表现：表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。识丧失，甚至昏迷。 血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应低血压低血压：处理：处理：头低脚高位，停超滤，

24、减慢泵流速，吸氧，头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水必要时快速补充生理盐水100200ml100200ml或或50%50%葡萄糖葡萄糖20ml20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。预防：预防：尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。血液透析中常

25、见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应失失衡衡综综合合征征：是是指指在在透透析析中中、透透析析后后期期或或结结束束后后不不久久出出现现的的与与透透析析有有关关的的以以神神经经系系统统症症状状为为主主的的一一组组综综合征。合征。原原因因：血血液液透透析析时时血血液液中中的的毒毒素素迅迅速速下下降降，血血浆浆渗渗透透压压下下降降，而而由由于于血血脑脑屏屏障障使使脑脑脊脊液液中中的的尿尿素素等等溶溶质质下下降降较较慢慢，以以致致脑脑脊脊液液的的渗渗透透压压相相对对较较高高，水水分分由由血血液液进进入入脑脑脊脊液液形形成成脑脑水水肿肿。也也与与透透析析后后脑脑脊脊液液与与血血液液

26、之之间间的的PHPH值值梯梯度度增增大大即即脑脑脊脊液液中中PHPH值值相相对对较较低低有关。有关。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应失衡综合征：失衡综合征：表表现现：轻轻者者头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、倦倦睡睡、烦烦躁躁不不安安、肌肌肉肉痉痉挛挛、视视力力模模糊糊、血血压压升升高高；重重者者表表现现为为癫癫痫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。处处理理：根根据据病病情情给给予予50%50%葡葡萄萄糖糖或或3%3%氯氯化化钠钠10ml10ml，也也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗

27、。预预防防：初初始始透透析析应应缩缩短短透透析析时时间间，增增加加透透析析频频率率，透析过程中可适量提高钠浓度。透析过程中可适量提高钠浓度。 血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应肌肉痉挛肌肉痉挛 原因：原因：低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。表表现现：多多发发在在透透析析的的中中后后期期，老老年年人人多多见见。以以肌肌肉肉痉痉挛挛性性疼疼痛痛为为主主（主主要要部部位位为为腓腓肠肠肌肌、足足部部），一一般般持持续约续约1010分钟，病人焦虑，疼痛难忍。分钟，病人焦虑，疼痛难忍。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中

28、常见的一些并发症或不良反应不良反应肌肉痉挛肌肉痉挛处理：处理：减慢或暂停超滤，输入生理盐水减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml100-200ml或高或高渗糖水及高渗盐水。渗糖水及高渗盐水。预预防防：对对高高危危人人群群，采采用用高高钠钠透透析析液液透透析析，减减少少超超滤滤量量，或改用序贯透析，血液滤过等。或改用序贯透析，血液滤过等。 血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应致热原反应致热原反应原原因因：透透析析用用水水质质被被细细菌菌污污染染，尤尤其其是是革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌产产生生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。内毒素。复用透析器及残血或

29、消毒不充分。表表现现：好好发发于于透透析析开开始始后后1 1小小时时内内出出现现发发冷冷、寒寒战战，继继而而发发热热，伴伴有有全全身身不不适适，体体温温达达3838以以上上，持持续续数数小小时时后后体体温温恢恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。复正常。可伴有血压升高或血压下降。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应致热原反应致热原反应: :处理：处理：高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。可酌情使用。预防：预防：透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用

30、水应严格按照美国医疗仪器促进会（水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMIAMMI）标准，透析器）标准，透析器及管路复用严格。及管路复用严格。 关于骨折？愈合过程愈合过程血肿机化演进期血肿机化演进期原始骨痂形成期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期伤后68小时至伤后23周左右约需3月骨折是骨的完整性或连续性的骨折是骨的完整性或连续性的中断中断全身表现全身表现1.1.休克休克2.2.体温升高：一般不超过体温升高：一般不超过3838，如，如超过超过3939应注意感染的发生应注意感染的发生局部表现局部表现1.1.一般症状一般症状疼痛和压痛疼痛和压痛局部肿胀和瘀斑局部肿胀和瘀斑功能障碍功能障碍注：

31、以上是一般软组织损伤具有的注：以上是一般软组织损伤具有的表现表现骨折专有体征骨折专有体征畸形畸形反常活动（假关节活动）反常活动（假关节活动）骨擦音和骨擦感骨擦音和骨擦感注：以上三项体征，只要发现其中注：以上三项体征，只要发现其中之一，即可确诊之一，即可确诊骨牵引患者护理措施骨牵引患者护理措施凡新作牵引的病人，应列入交接班项目。凡新作牵引的病人，应列入交接班项目。1 1、加强病人的生活护理加强病人的生活护理2 2、保持有效牵引保持有效牵引3 3、维持有效血液循环维持有效血液循环4 4、加强患肢功能锻炼、加强患肢功能锻炼5 5、预防感染预防感染6 6、避免过度牵引避免过度牵引7 7、预防并发症预防

32、并发症石膏固定的目的石膏固定的目的1 1、维持固定，保持患肢的特殊体位、维持固定，保持患肢的特殊体位2 2、保护患部，减轻或消除患部的负重。、保护患部，减轻或消除患部的负重。 3 3、封闭伤口，做患部的牵引或伸展。、封闭伤口，做患部的牵引或伸展。 4 4、矫正肢体畸形。、矫正肢体畸形。 石膏固定前的护理1. 1. 向患者及其家属说明石膏固定的必要性。向患者及其家属说明石膏固定的必要性。 2.2.皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应纵行放置，以避免患肢肿胀后形成环形压迫，妨碍患肢血运。纵行放置，以避免患肢肿胀后形成环形压迫，妨碍患肢

33、血运。纱布、棉垫不应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤纱布、棉垫不应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤水泡，更不能用绷带作环形包扎。水泡，更不能用绷带作环形包扎。 3.3.石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得心应手，忙而不乱。心应手，忙而不乱。 4.4.参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，扶托肢体维持功能位置者，进行包扎石膏者。扶托肢体维持功能位置者，进行包

34、扎石膏者。石膏干固前护理石膏干固前护理石膏固定完成后，潮湿的石膏容易折断、受压变形，病人须石膏固定完成后，潮湿的石膏容易折断、受压变形，病人须卧木板床，应用软枕妥善垫好石膏。为了促进石膏迅速干固，卧木板床，应用软枕妥善垫好石膏。为了促进石膏迅速干固，夏天可暴露在空气中，冬季注意保温，可用灯烤、烤炉、电夏天可暴露在空气中，冬季注意保温，可用灯烤、烤炉、电吹风等方法烘干石膏，但应防触电与灼伤。不要按压石膏或吹风等方法烘干石膏，但应防触电与灼伤。不要按压石膏或将石膏固定的将石膏固定的 患肢放置在硬物上，防止产生凹陷压迫皮肤。患肢放置在硬物上，防止产生凹陷压迫皮肤。抬高患肢时，应拖住主要关节以防关节活

35、动引起石膏断裂。抬高患肢时，应拖住主要关节以防关节活动引起石膏断裂。 石膏固定后护理石膏固定后护理抬高患肢，有助静脉及淋巴回流。抬高患肢，有助静脉及淋巴回流。注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮肤的颜色、温度并与健侧比较，如有剧痛、麻肤的颜色、温度并与健侧比较，如有剧痛、麻木、指、趾肿胀、发冷、苍白或青紫等，提示木、指、趾肿胀、发冷、苍白或青紫等，提示血循环障碍或神经受压，石膏夹板固定者可剪血循环障碍或神经受压，石膏夹板固定者可剪除绷带，重新固定；管形石膏固定者应将石膏除绷带，重新固定；管形石膏固定者应将石膏一侧或二侧沿长轴方向剖开，直到皮肤

36、完全暴一侧或二侧沿长轴方向剖开，直到皮肤完全暴露为止，血循改善后，再在其间隙填以棉花用露为止，血循改善后，再在其间隙填以棉花用软绷带包扎，如不能缓解应折除全部石膏进行软绷带包扎，如不能缓解应折除全部石膏进行检查。检查。 石膏固定后护理石膏固定后护理3.3.病人诉石膏内局限性持续疼痛，经观察不缓解时，病人诉石膏内局限性持续疼痛，经观察不缓解时，为预防压迫性溃疡发生，应在疼痛处为预防压迫性溃疡发生，应在疼痛处“开窗开窗”减压。减压。4.4.若需检查、拆线、换药行局部石膏若需检查、拆线、换药行局部石膏“开窗开窗”时，时，应用棉花纱布将开窗部位填平包扎，以免局部肿胀应用棉花纱布将开窗部位填平包扎，以免

37、局部肿胀疼痛，甚至发生边缘压迫性溃疡。疼痛，甚至发生边缘压迫性溃疡。 5.5.石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌肉萎缩石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌肉萎缩而失去固定作用时，应予重新更换石膏。而失去固定作用时，应予重新更换石膏。 6.6.加强患肢功能锻练，防止和减少肌肉萎缩与关节加强患肢功能锻练，防止和减少肌肉萎缩与关节僵直。僵直。 石膏固定后护理石膏固定后护理7.7.石膏内皮肤发痒，禁用木棍，筷子等物伸入抓痒，以免污石膏内皮肤发痒，禁用木棍，筷子等物伸入抓痒，以免污染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。 8.8.要保护石膏，防止折裂、被水浸湿及大小便污染。要保

38、护石膏，防止折裂、被水浸湿及大小便污染。 9.9.防止发生褥疮，应予翻身擦背。防止发生褥疮，应予翻身擦背。 石膏固定的并发症石膏固定的并发症 1.1.压迫性溃疡：压迫性溃疡： 石膏塑性不好、衬垫不当可引起压石膏塑性不好、衬垫不当可引起压迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上棘、骶骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加棘、骶骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加以软垫。以软垫。2.2.缺血性肌挛缩或肢体坏死，缺血性肌挛缩或肢体坏死， 石膏过紧可能引起静石膏过紧可能引起静脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿胀，而导致脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿

39、胀，而导致血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及时剖血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及时剖开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏死。死。 石膏固定的并发症石膏固定的并发症3.3.神经损伤神经损伤: : 以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。以软垫。 4.4.过敏性皮炎，过敏性皮炎， 极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反应，不宜

40、应用石膏固定。水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。 骨折患者功能锻炼骨折患者功能锻炼早期阶段：骨折后早期阶段：骨折后1 12 2周内，此期功能锻炼的目的是促周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。 中期阶段：即骨折中期阶段：即骨折2 2周以后，骨折处已有纤维连接，日周以后，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折

41、的稳定程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。硬。 晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。早日恢复正常功能。骨折骨折早期并发症：早期并发症：1.1.休克休克2.2.血管损伤血管损伤3.3.周围神经损伤周围神经损伤4.4.脊髓损伤脊髓损伤5.5.内脏损伤内脏损伤6.6.脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征7.7.骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征骨折骨折晚期并发

42、症：晚期并发症：1.1.关节僵硬关节僵硬2.2.损伤性骨化损伤性骨化3.3.创伤性关节炎创伤性关节炎4.4.缺血性骨坏死缺血性骨坏死5.5.缺血性肌痉挛缺血性肌痉挛6.6.压疮压疮7.7.坠积性肺炎坠积性肺炎关于弥漫性腹膜炎？小肠破裂为空腔脏器破裂小肠破裂为空腔脏器破裂受伤机会多受伤机会多 常有多处破裂常有多处破裂 早期即产生明显腹膜炎，易诊断早期即产生明显腹膜炎，易诊断一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎常无气腹征常无气腹征常规手术治疗常规手术治疗预后一般较好预后一般较好术

43、后管理：保持减压引流通畅，加强营养，控制感术后管理：保持减压引流通畅，加强营养，控制感染染急性化脓性腹膜炎定义急性化脓性腹膜炎定义 细菌细菌化学刺激化学刺激 腹膜、腹膜腔腹膜、腹膜腔炎症炎症物理损伤物理损伤病因：细菌性、非细菌性病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性累及范围：弥漫性、局限性分分 类类急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔一、继发性腹膜炎（一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis）最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出

44、血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般为混合感染，毒性强肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（二、原发性腹膜炎（primary peritonitisprimary peritonitis）自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌致病途径致病途径

45、血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿 上行感染上行感染女性女性 直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降病理生理病理生理 细细菌菌或或胃胃肠肠内内容容物物进进入入腹腹腔腔腹腹膜膜充充血血、水水肿肿浆浆液液性性渗渗出出: :稀稀释释、中中和和毒毒素素减减轻轻对对腹腹膜膜的刺激。的刺激。渗渗出出液液中中大大量量吞吞噬噬细细胞胞( (含含多多种种炎炎性性介介质质)吞吞噬、包围噬、包围: :细菌、异物、破碎组织。细菌、异物、破碎组织。渗渗出出液液中中纤纤维维蛋蛋白白产产生生粘粘连连防防止止感感染染扩扩散散和修复受损的组织。和修复受损的组织。 渗渗出出液液的的中中性性粒粒细细胞胞死死亡

46、亡、组组织织坏坏死死，细细菌菌和和纤维蛋白凝固纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。渗出液由清变浊为脓性。腹膜炎的转归腹膜炎的转归影响因素影响因素: :细菌性质、数量、毒力、时间细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。全身和腹膜的防御能力。转归转归: :治愈治愈粘连粘连粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散炎症扩散: :水电解质紊乱水电解质紊乱低血溶量性休克；低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致

47、死亡。感染性休克，可致死亡。临床表现临床表现( (Clinical manifestation) Clinical manifestation) 两大症状两大症状: :腹痛恶心呕吐。腹痛恶心呕吐。四大体征四大体征: :体位全身征象腹部体征指诊。体位全身征象腹部体征指诊。四小体征四小体征: :视、听、触、叩。视、听、触、叩。腹腹痛痛: :最最主主要要，持持续续性性剧剧烈烈，腹腹压压增增加加及及体体位位变变换可加重。病灶部位最为显著。换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐恶心、呕吐: :早期反射性，晚期麻痹性呕吐。早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全全身身症症状状: :体体温温升升高高，脉脉搏搏增增快快

48、。脉脉搏搏体体温温病情凶险。全身感染中毒症状。病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征腹膜刺激征: :腹腹部部压压痛痛、反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧紧张张。肌肌紧紧张张可可如如木木板板样样，但但在在老老年年、婴婴儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和体体质质衰衰弱弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。腹部体征腹部体征视诊视诊: :腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志腹胀是病情加重的晚期标志 触诊触诊: :压痛、压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌紧

49、张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊叩诊: :肝浊音界，移动性浊音肝浊音界，移动性浊音听诊听诊: :肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失指诊指诊: :直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。或形成盆腔脓肿。辅助检查辅助检查X X线线: :小肠胀气小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。、液气平面，膈下游离气体。B B超超: :腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿腹穿: :观察积液性质、实验室分析或细菌培养。观察积液性质、实验

50、室分析或细菌培养。CT:CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验化验: :WBC WBC 、N N或有中毒颗粒。或有中毒颗粒。 腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因。根据穿刺液的性质判断病因。分为非手术治疗与手术治疗分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征非手术治疗指征1.1.对病情较轻，或病程较长超过对病情较轻，或病程较长超过2424小时，且腹部小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。体征已减轻或有减轻趋势者。2.2.伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。伴有严重心肺

51、等脏器疾患不能耐受手术者。3.3.作为手术前的准备工作。作为手术前的准备工作。治治 疗疗非手术治疗非手术治疗体位体位 一般取半卧位，休克病人取平卧位一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约或头、躯干和下肢各抬高约2020的体位。的体位。 腹腔渗液腹腔渗液盆腔（减少吸收、减少盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流）中毒、利于引流） 腹肌松驰、膈肌腹肌松驰、膈肌利于呼吸与循利于呼吸与循环环禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压减少腹腔内污染、减轻胃肠积气减少腹腔内污染、减轻胃肠积气非手术治疗非手术治疗纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉纠正缺水和酸碱

52、失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等抗生素抗生素 选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整非手术治疗非手术治疗补充热量和营养支持补充热量和营养支持 给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养予肠外营养镇静、止痛、吸氧镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理可减轻病人的痛苦与恐惧心理1.1.经非手术治疗经非手术治疗6-86-8小时后（一般不超过小时后（一般不超过1212小时），腹膜炎小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。症状及

53、体征不缓解反而加重者。2.2.腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。合口漏所致的腹膜炎。3.3.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。毒症状，尤其是有休克表现者。4.4.腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。手术治疗的适应证手术治疗的适应证处理原发疾病处理原发疾病彻底清洁腹腔彻底清洁腹腔建立充分引流建立充分引流

54、积极术后处理积极术后处理手术治疗的原则手术治疗的原则手术治疗手术治疗原发病的处理原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。坏死的肠管应尽早切除。积极手术探查，确定原发病。积极手术探查，确定原发病。彻底清洁腹腔彻底清洁腹腔 清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。手术治疗手术治疗充分引流充分引流 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出将腹腔

55、内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。留置腹腔引流的指征：留置腹腔引流的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏手术部位有较多的渗液或渗血手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿手术治疗手术治疗术后处理术后处理 继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。关于感染

56、性休克？休克休克是有效循环血容量减少、组织灌注不足导致的细胞缺是有效循环血容量减少、组织灌注不足导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。现代观念现代观念：休克是一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的：休克是一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍（组织灌注不足向多器官功能障碍（MODS)MODS)或衰竭（或衰竭（MOF)MOF)发展发展的的连续过程连续过程。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)是指机体失控的自我持续放是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化大和自我破坏的炎症

57、。表现为播散性炎症细胞活化(disseminated activation of inflammatory cell)(disseminated activation of inflammatory cell)和炎症和炎症介质泛滥介质泛滥(inflammatory mediator spillover)(inflammatory mediator spillover)到血浆并在到血浆并在远隔部位引起全身性炎症，并至少具有以下临床表现中的远隔部位引起全身性炎症，并至少具有以下临床表现中的2 2项：项：TT3838或或3636；HRHR90 90 次次/ /分分； RR RR2020次次/ /分分

58、或或PaCO2PaCO232 mmHg32 mmHg；WBCWBC12109/L12109/L或或4109/L4109/L或幼或幼稚杆状白细胞稚杆状白细胞1010； 全身高代谢状态。全身高代谢状态。多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOFMOF）或多器官功能衰竭综合征）或多器官功能衰竭综合征（MOFSMOFS）当机体受到严重休克、创伤及大手术、严）当机体受到严重休克、创伤及大手术、严重感染、心跳骤停等打击后，重感染、心跳骤停等打击后，2 2个或个或2 2个以上器官发个以上器官发生序贯性功能衰竭生序贯性功能衰竭的的综合征综合征。MODSMODS是有严重感染、严重免疫炎症紊乱（如重症胰是有严重感染、

59、严重免疫炎症紊乱（如重症胰腺炎）、创伤、烧伤以及各种休克引起的，以严重腺炎）、创伤、烧伤以及各种休克引起的，以严重生理紊乱为特征的临床症候群，其临床特征是多个生理紊乱为特征的临床症候群，其临床特征是多个器官序贯或同时发生功能障碍或功能衰竭。发病器官序贯或同时发生功能障碍或功能衰竭。发病24h24h以上，出现以上，出现2 2个或个或2 2个以上的器官或系统序贯性地功个以上的器官或系统序贯性地功能障碍或功能衰竭。若在能障碍或功能衰竭。若在24h24h内死亡者，则属于复苏内死亡者，则属于复苏失败，需排除。失败，需排除。感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(septic shock)(septic

60、 shock)，亦称脓毒性休克，亦称脓毒性休克 是外科多见是外科多见和治疗较困难的一类休克。和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现临床表现为发热、为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质实质是病原是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)。当严重。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，

61、脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。休克分类休克分类失血性休克失血性休克创伤性休克创伤性休克烧伤性休克烧伤性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克急性梗阻性急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎 急性腹膜炎急性腹膜炎化脓性肾盂脓肿伴尿路梗阻的大面积烧伤各种原因引起的各种原因引起的腹腔脓肿腹腔脓肿 气性坏疽气性坏疽肛周脓肿肛周脓肿 急性重症急性重症胰腺炎胰腺炎 绞窄性绞窄性肠梗阻肠梗阻发病原因病理生理病理生理不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理

62、过程。感染性不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制病原微生物与宿主防御机制的参与。大多的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。引起的低动力型多见。将近将近50%50%的患者最终会出现心肌抑制、的患者最终会出现心肌抑制、DICDIC及器官功能衰竭导致死亡及器官功能衰竭导致死亡。休克临床表现休克临床表现早期早期多数患者表现为多数患者

63、表现为交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克暖休克“。可有。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。血压尚正常或偏低、脉压小。 休克临床表现休克临床表现休克期休克期随着休克发展

64、，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。心音低钝。脉搏细速脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血血压下降压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低；原有高血压者，血压较基础水平降低20%20%30%30%，脉，脉压小。压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于。尿量少于30ml/h30ml/h。休克临床表现休克临床表现休克晚期休克晚期可出现可出现DICDIC和和重要脏器功能衰竭重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的等。表现为不同程度的意识意识障碍障碍；皮肤、黏膜；皮肤、黏膜发

65、绀发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡常因继发多器官功能衰竭而死亡。休克的监测休克的监测一般监测一般监测1.1.精神状态精神状态2.2.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽3.3.脉率脉率4.4.血压血压5.5.尿量尿量 1. 精神状态：是脑组织血液灌注和全身循环精神状态：是脑组织血液灌注和全身循环状态的反映。状态的反映。 循环血量足

66、够时，病人神志清，对外循环血量足够时，病人神志清，对外 界刺激能正常反应；界刺激能正常反应； 血循环不良时，病人表情淡漠、不安、血循环不良时，病人表情淡漠、不安、 谵妄、嗜睡、昏迷。谵妄、嗜睡、昏迷。 2. 2. 皮肤温度和色泽：是体表灌注的标志。皮肤温度和色泽：是体表灌注的标志。 正常时四肢温暖，皮肤干燥，轻压正常时四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速恢复正常；后色泽迅速恢复正常； 相反者则说明存在休相反者则说明存在休克。脓毒性休克，脓毒性休克，“暖休克暖休克” 3. 3. 脉率：变化出现在血压变化之前。脉率：变化出现

67、在血压变化之前。 常用脉率常用脉率/ /收缩压计算休克指数，帮助收缩压计算休克指数，帮助判断休克的有无及轻重。判断休克的有无及轻重。 指数指数0.51.0-1.51.0-1.5提示有休克；提示有休克； 指数指数2.02.0严严重休克。 4. 4. 血压：稳定血压在休克治疗中很重要。血压：稳定血压在休克治疗中很重要。 但血压不是反映休克程度最敏感的指但血压不是反映休克程度最敏感的指标。标。 应定时测量和比较。通常认为收缩压应定时测量和比较。通常认为收缩压 90mmHg90mmHg、脉压、脉压 20mmHg20mmHg是休克存是休克存在在 的表现。的表现。 5. 5. 尿量：反映肾血液灌注情况的有

68、用指标。尿量：反映肾血液灌注情况的有用指标。 尿量尿量25ml/h 1.47kPaCVP 1.47kPa（15cmH15cmH2 2O O），提示心功能不全、静脉血管床过），提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；度收缩或肺循环阻力增高；CVP1.96kPaCVP1.96kPa（20cmH20cmH2 2O O）时，表示存在充血性心力衰竭。）时，表示存在充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 中心静脉压和补液的关系中心静脉压和补液的关系中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重

69、不足血容量严重不足充分补液适当补液充分补液适当补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多给强心药，纠正酸给强心药，纠正酸中毒，舒张血管中毒，舒张血管高高正常正常容量血管过度收容量血管过度收缩缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验休克治疗措施休克治疗措施治疗原则治疗原则 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合症恢复正常代

70、谢和防止多器官功能障碍综合症。 1.1.一般紧急治疗一般紧急治疗2.2.补充血容量补充血容量3.3.积极处理原发病积极处理原发病4.4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱）（宁酸毋碱）5.5.血管活性药物的应血管活性药物的应用用6.6.治疗治疗 DICDIC改善微循改善微循环环7.7.皮质类固醇和其他皮质类固醇和其他药物的应用药物的应用 一般紧急治疗：一般紧急治疗： 积极处理引起休克的原发伤、病（如创积极处理引起休克的原发伤、病（如创伤制动、伤制动、 大出血止血、保证呼吸道通畅等）；大出血止血、保证呼吸道通畅等）； 采取休克体位（头和躯干抬高采取休克体位（头和躯干抬高20200 030

71、300 0、下肢下肢 抬高抬高15150 020200 0体位，以增加回心血量；体位，以增加回心血量； 及早建立静脉通路，并用药维持血压；及早建立静脉通路，并用药维持血压； 早期用鼻导管或面罩吸氧；早期用鼻导管或面罩吸氧； 注意保温。注意保温。 补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和 缺氧的关键。应在连续监测：缺氧的关键。应在连续监测： 动脉血压；动脉血压； 尿量；尿量； CVPCVP的基础上，的基础上， 结合结合 病人皮肤温度；病人皮肤温度； 末稍循环；末稍循环； 脉搏幅度；脉搏幅度； 毛细血管充盈时间等微毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量

72、的效果。循环情况，判断补充血容量的效果。 扩容治疗要求达到：扩容治疗要求达到： 组组织织灌灌注注良良好好：患患者者神神情情安安宁宁、口口唇唇红红润润、肢端温暖、紫绀消失；肢端温暖、紫绀消失； 收缩压收缩压12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)、脉压、脉压4.0kPa4.0kPa； 脉率脉率100100次次/ /分；分； 尿量尿量30ml/h30ml/h； 血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。 积极处理原发病：外科疾病引起的休克，多存积极处理原发病：外科疾病引起的休克，多存 在需手术处理的原发病变：在需手术处理的原发病变： 如内脏大出血的

73、控制如内脏大出血的控制 * * 坏死肠袢切除坏死肠袢切除 消化道穿孔修补和浓液引流等消化道穿孔修补和浓液引流等 应在尽快恢复有效循环血量后，及应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变，才能有效地治时施行手术处理原发病变，才能有效地治疗休克。有的情况下，应在积极抗休克的疗休克。有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。同时进行手术，以免延误抢救时机。 纠正酸碱平衡失调：不主张早期使用碱性药纠正酸碱平衡失调：不主张早期使用碱性药物。根本措施是改善组织灌注，并适时和物。根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。宁酸毋碱。适量地给予碱性药物。宁酸毋碱。 血管活性

74、药物的应用：辅助扩容治疗，血管活性药物的应用：辅助扩容治疗，升升高血压是应用血管活性药物的首要目标高血压是应用血管活性药物的首要目标。理想的血管活性药应能迅速升高血压，理想的血管活性药应能迅速升高血压，改善心脏和脑血管灌注，又能改善肾和改善心脏和脑血管灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血量灌注。肠道等内脏器官血量灌注。 血管收缩剂：血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺 血管扩张剂：血管扩张剂：受体阻止剂：酚妥拉明、酚卡明受体阻止剂：酚妥拉明、酚卡明 抗胆碱药：抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱 强心药：强心药：西地兰西地兰 治疗治疗DI

75、CDIC改善微循环改善微循环 肝素抗凝，一般肝素抗凝，一般 1.0mg1.0mgkgkg，6 6小时一次，成人首次可用小时一次，成人首次可用10000U10000U（1mg=125U1mg=125U左右）。有时还使用左右）。有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基已酸，抗血抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基已酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。小分子右旋糖酐。 皮质类固醇和其他药物的应用：感染性休克皮质类固醇和其他药物的应用：感染性休克和其他较严重的休克。其作用主要有：和其他较严重的休克。其作用主要有： 阻断阻断受体兴奋作用，使血管扩张，受体兴奋作用，使

76、血管扩张，降低外降低外 周血管阻力，改善微循环；周血管阻力，改善微循环； 保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂； 增强心肌收缩力，增加心排出量；增强心肌收缩力，增加心排出量； 增进线粒体功能和防止白细胞凝集；增进线粒体功能和防止白细胞凝集； 促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸轻酸 中毒。中毒。其他类药物包括：其他类药物包括： 钙通道阻断剂钙通道阻断剂 吗啡类拮抗剂吗啡类拮抗剂 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 调节体内前列线素调节体内前列线素(PGS) (PGS) 应用三磷酸腺苷氯化镁应用三磷酸腺苷氯化镁(ATP-MgCL)(AT

77、P-MgCL)疗疗法法 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查

78、房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课

79、程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为

80、中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人

81、C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病

82、查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1 1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)

83、病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4 4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左

84、侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评

85、价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、

86、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施

87、程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解

88、决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1 1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重

89、点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质