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1、我国当前临床营养支持我国当前临床营养支持的现状与展望的现状与展望2019.5 营营养养是是生生物物生生长长、生生存存的的基基础础，是是病病人人抵抵御御外外来来侵侵害害、维维护护生生理理功功能能、修修复组织、恢复健康的底物。复组织、恢复健康的底物。临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 4050%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良 老老老老 年年年年 病病病病 人人人人 50% 50% 呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病 45% 45% 炎炎炎炎 性性性性 肠肠肠肠 病病病病 50% 50% 恶恶恶恶 性性性性 肿肿肿肿 瘤瘤瘤瘤 85% 85% 危危危危 重重重重 病病病病 人人
2、人人 40% 100% 40% 100% 应激应激机体反应机体反应机体反应机体反应细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质系统性改变系统性改变系统性改变系统性改变分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢合成代谢合成代谢神经、血管神经、血管神经、血管神经、血管内分泌、免疫内分泌、免疫内分泌、免疫内分泌、免疫内内 稳稳 态态内内 稳稳 态态血血液液循循环环血血液液循循环环 呼呼吸吸代代谢谢呼呼吸吸代代谢谢TNF PAFTNF PAF1L1L1 1 1L 1L6 6 1L 1L8 8NO FRNO FRPGs LTs TXAPGs LTs TXA2 2持续高分解代谢持
3、续高分解代谢 肌肌肌肌 肉肉肉肉 群群群群 内内内内 脏脏脏脏 蛋蛋蛋蛋 白白白白 器器器器 官官官官 功功功功 能能能能 免免免免 疫疫疫疫 反反反反 应应应应 感感感感 染染染染 多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍 （MODSMODS） 高分解高分解高分解高分解高分解高分解代谢代谢代谢代谢代谢代谢营养底营养底营养底营养底营养底营养底物不足物不足物不足物不足物不足物不足细胞细胞细胞细胞细胞细胞代谢代谢代谢代谢代谢代谢 细胞细胞细胞细胞细胞细胞凋亡凋亡凋亡凋亡凋亡凋亡ATPATPATP MODSMODS灌注灌注灌注灌注灌注灌注不足不足不足不足不足不足氧供氧供氧供氧供氧供氧
4、供 炎症炎症炎症炎症炎症炎症介质介质介质介质介质介质细胞细胞细胞细胞细胞细胞因子因子因子因子因子因子内分泌内分泌内分泌内分泌内分泌内分泌紊乱紊乱紊乱紊乱紊乱紊乱神经控神经控神经控神经控神经控神经控制失调制失调制失调制失调制失调制失调Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention (A meta-analysis) Vincent JL et al ; Ann Surg 2019 237Vincent JL et al ; Ann Surg 2019 237（3 3）: 319-334: 319-33
5、4 9090篇报告篇报告篇报告篇报告291,433291,433例例例例 9 9篇对照组篇对照组篇对照组篇对照组535535例例例例 Alb Alb每下降每下降每下降每下降10g/l10g/l死亡率死亡率死亡率死亡率 137% 137% 并发症并发症并发症并发症 89% 89% ICU 28% ICU 28% 住院日住院日住院日住院日 71% 71% 费费费费 用用用用 66% 66%Alb Alb 下降下降下降下降 : : 营养与应激营养与应激营养与应激营养与应激 蛋白质与生命的所有形式有关蛋白质与生命的所有形式有关 机体的每一个细胞都含有蛋白质机体的每一个细胞都含有蛋白质 的成份并且不断地
6、被消耗与更新的成份并且不断地被消耗与更新 生命是蛋白质活的形式生命是蛋白质活的形式 Engels Alb 下降的原因下降的原因 直接丢失直接丢失 血管渗透性增加血管渗透性增加 急性相蛋白增加急性相蛋白增加 合成减少合成减少 白蛋白制剂的作用白蛋白制剂的作用增加血容量增加血容量增加胶体渗透压增加胶体渗透压不能直接参加组织合成不能直接参加组织合成不是营养品不是营养品半衰期半衰期21天天急性低白蛋白血症急性低白蛋白血症 急性丢失、血管渗漏、急性丢失、血管渗漏、 急性相蛋白合成为主急性相蛋白合成为主 慢性低白蛋白血症慢性低白蛋白血症 营养不良、白蛋白合营养不良、白蛋白合 成不足、慢性丢失为主成不足、慢
7、性丢失为主 营养支持治疗学中营养支持治疗学中不可缺少的部分不可缺少的部分20世纪世纪70年代以前年代以前营养支持的难点营养支持的难点胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径的途径缺乏适合的营养制剂缺乏适合的营养制剂历史历史19181918年年 Anderson Anderson 倡用空肠插管喂养倡用空肠插管喂养19371937年年 William C Rose William C Rose 研究人所需要的各种氨基酸研究人所需要的各种氨基酸19401940年年 Alfred Shohl Alfred Shohl 应用结晶氨基酸液静脉注射应用结晶氨基酸液静脉注射19451
8、945年年 Bernard Zimmerman Bernard Zimmerman 提出腔静脉插管输注提出腔静脉插管输注19521952年年 Robert Aubaniac Robert Aubaniac 提出应用穿刺锁骨下静脉置提出应用穿刺锁骨下静脉置 管的经验管的经验19521952年年 Boles Boles 空肠造口置管喂养空肠造口置管喂养19611961年年 Francis Moore Francis Moore 提出提出 NPC NPC：N=150N=150：1 11957 Greenstein 1965年年 研究太空饮食研究太空饮食CDD、ED1965年年 Winitz 将将CD
9、D应用于人应用于人1967年年 Dudrick与与Wilmore 提出静脉内高营养提出静脉内高营养 (intravenous hyperalimentation)19701970年年 Scribner Scribner与与JeejeebhoyJeejeebhoy倡导倡导 家庭肠外营养家庭肠外营养19761976年年 JPEN JPEN 创刊（创刊（20002000年第年第2424卷）卷）19801980年年 Elwyn Elwyn与与KinneyKinney探讨机体探讨机体 应激时的代谢应激时的代谢19801980+ +年年 Alexender Alexender等提出肠粘膜屏障等提出肠粘膜屏
10、障 功能与细菌易位学说功能与细菌易位学说19811981年年 Clinical Nutrition Clinical Nutrition 创刊创刊 （20002000年第年第1919卷）卷） 我国营养支持的发展情况我国营养支持的发展情况19711971年年年年我国开始应用于临床我国开始应用于临床我国开始应用于临床我国开始应用于临床19851985年年年年 庐山第一次临床营养支持会议庐山第一次临床营养支持会议庐山第一次临床营养支持会议庐山第一次临床营养支持会议 45 45位代表位代表位代表位代表 8 8 篇文章篇文章篇文章篇文章19901990年年年年第二临床营养支持会议第二临床营养支持会议第二
11、临床营养支持会议第二临床营养支持会议 南京南京南京南京 并成立中华外科学会营养支持学组并成立中华外科学会营养支持学组并成立中华外科学会营养支持学组并成立中华外科学会营养支持学组 19921992每二年一次全国性学术会议每二年一次全国性学术会议每二年一次全国性学术会议每二年一次全国性学术会议20192019年年年年 天津天津天津天津 昆明昆明昆明昆明 重庆重庆重庆重庆 西安西安西安西安 南京南京南京南京 珠海珠海珠海珠海 青岛青岛青岛青岛1994 1994 年年年年 专业杂志专业杂志专业杂志专业杂志 “ “肠外与肠内营养肠外与肠内营养肠外与肠内营养肠外与肠内营养” ” 创刊创刊创刊创刊临床营养支
12、持与代谢研究在近临床营养支持与代谢研究在近30年年来有很大的发展，被誉为来有很大的发展，被誉为20世纪最世纪最后后1/4世纪医学上的一大进展世纪医学上的一大进展静脉营养发展的基础静脉营养发展的基础1940 A.Shohl 结晶氨基酸注射液结晶氨基酸注射液1961 A.Wretline 大豆油脂肪乳剂大豆油脂肪乳剂1945 B. Zimmermen 腔静脉输液腔静脉输液1959 F. Moore 热氮比（热氮比（150kcal :1gN） “营养物质同肘输入营养物质同肘输入”的概念的概念 静脉全营养混合液静脉全营养混合液 肠内配方膳肠内配方膳肠外营养的发展肠外营养的发展1970s 肠外营养狂热期
13、肠外营养狂热期1980s 肠外营养疑惑期肠外营养疑惑期 并发症并发症1990s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用根据不同病种与不同病期根据不同病种与不同病期适时选用营养支持途径与方法适时选用营养支持途径与方法结合疾病的特点做好各项监护结合疾病的特点做好各项监护营养支持在特殊肠道疾病中应用营养支持在特殊肠道疾病中应用肠内营养肠内营养肠外肠外营养营养肠内肠内营养营养肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养 (经肠营养，肠内临床营经肠营养，肠内临床营养养)自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与年以前
14、，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法喂养方法19701970年年年年临床应用临床应用临床应用临床应用 太空膳食太空膳食太空膳食太空膳食 (space diet) (space diet) 化学确定膳食化学确定膳食化学确定膳食化学确定膳食 (chemically defined diet) (chemically defined diet) 要素膳食要素膳食要素膳食要素膳食 (elemental diet) (elemental diet)1980s1980s肠功能的再认识肠功能的再认识肠功能的再认识肠功能的再认识1990s1990s肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期肠内营养进
15、入发展期肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识1980s1980s以前以前以前以前机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“ “休眠状态休眠状态休眠状态休眠状态” ”1980s1980s以后以后以后以后机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身60%60%的淋的淋的淋的淋巴细胞巴细胞巴细胞巴细胞1980s 烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能肠粘膜具有屏障功能细菌易位细菌易位Bacteri
16、al Translocation损害肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barrier function)粘膜屏障粘膜屏障 (Mucosal barrierr)肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部免疫屏障免疫屏障 (Immune barrier)肠壁淋巴组织、肝、脾肠壁淋巴组织、肝、脾 SIgA生物屏障生物屏障 (Biological barrier)粘液、消化液、原藉细菌粘液、消化液、原藉细菌创伤创伤创伤创伤 感染感染感染感染烧伤烧伤烧伤烧伤 缺氧缺氧缺氧缺氧休克休克休克休克 饥饿饥饿饥饿饥饿 ? ? ? ? 粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍(mucosal
17、barrier dysfunction)肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子营养因子营养因子营养因子（trophic factorstrophic factors）经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收能自控营养的吸收能自控营养的吸收能自控营养的吸收营养素较全面营养素较全面营养素较全面营养素较全面促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位“当肠道有功能，能安全使用时，当肠道有功能，能安全使用时，使用它使用它”“When the gut works, and can be used safely, use it ”
