严重腹部性损伤的急诊急救

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1、严重腹部闭合性损伤严重腹部闭合性损伤 救治策略及进展救治策略及进展北京丰台医院北京丰台医院 普外科普外科樊有炜樊有炜 随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威胁着人类，已已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威胁着人类，已成为成为“世界的第一公害世界的第一公害”、“发达社会的疾病发达社会的疾病”、“最常最常

2、见、最广泛存在的社会灾害见、最广泛存在的社会灾害”。 严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救 腹部闭合性损伤在临床上很常见，腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生产、常发生于生产、交通和生活事故中，交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹部所致。多由钝性暴力直接

3、作用于腹部所致。 严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重要脏器受到严重创伤，出现要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破裂。腹腔内大出血和内脏破裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂此时患者易因为肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环微循环障碍障碍心博停止。心博停止。OR OR 易因为肝、胆、肠破裂易因为肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。如不及时有效地进行如不及时有效地进行处理处理, , 可造成严重的后果。可造成严重的后果。严重腹部闭合伤的临床特点严重腹部闭合伤的临床特点（1）1 1、伤情重，难

4、定性、伤情重，难定性 可同时伤及腹腔一个或多个脏器，可同时存在实质性可同时伤及腹腔一个或多个脏器，可同时存在实质性脏器和空腔脏器的损伤。脏器和空腔脏器的损伤。由于不少症状体征是共有的，相由于不少症状体征是共有的，相互重叠，往往伤情重且难以定性，有时须经手术探查才能互重叠，往往伤情重且难以定性，有时须经手术探查才能确诊。确诊。2 2、休克多，变化快、休克多，变化快 休休克克约约占占505070%70%。疼疼痛痛刺刺激激、大大出出血血、心心泵泵衰衰竭竭均均可可致致休休克克。若若同同时时合合并并有有颅颅腔腔、胸胸腔腔损损伤伤时时，伤伤情情可可明明显显加重，且加重，且505090%90%有低氧血症。有

5、低氧血症。严重腹部闭合伤的临床特点严重腹部闭合伤的临床特点（2）3 3、应激反应重、应激反应重 严重腹部创伤后，由于神经严重腹部创伤后，由于神经- -内分泌调节机能的失控，内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱，影响预后。内环境严重紊乱，影响预后。4 4、感染发生率高、感染发生率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRSSIRS），导），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过腹腔污染、肠道细菌

6、移位和侵入性导管等多个途径使感染腹腔污染、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。率上升。易产生耐药菌和真菌感染。严重腹部闭合伤的临床特点严重腹部闭合伤的临床特点（3） 5 5、多发伤比例增加，病情复杂、多发伤比例增加，病情复杂：严重腹部伤往往是：严重腹部伤往往是交通事故或较大外力所致，故常伴有其他部位脏器组交通事故或较大外力所致，故常伴有其他部位脏器组织的严重伤，如；颅脑外伤、胸腔脏器损伤、多发骨织的严重伤，如；颅脑外伤、胸腔脏器损伤、多发骨折等。多发伤的存在容易掩盖腹部伤情，折等。多发伤的存在容易掩盖腹部伤情，转移了医患转移了医患双方对腹部的注意力，使确定诊

7、断增加难度，影响双方对腹部的注意力，使确定诊断增加难度，影响救救治及预后。治及预后。腹部闭合损伤的早期诊断腹部闭合损伤的早期诊断 伤后伤后6060分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为为“黄金时间黄金时间”，故要集中精力做好抢救。故要集中精力做好抢救。 需要做特殊检查的，其必备条件为：危及生命的原因需要做特殊检查的，其必备条件为：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。 要改变诊

8、疗模式，由平时的诊断要改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，治疗， 变为抢救变为抢救诊断诊断治疗治疗 诊断手段上，应用超声、诊断手段上，应用超声、x x线、螺旋线、螺旋CTCT等现代影像学等现代影像学技术检查腹部外伤在显示脏器损伤的部位、程度、出血量技术检查腹部外伤在显示脏器损伤的部位、程度、出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义，对临床治疗方案的选择和相邻脏器的损伤方面很有意义，对临床治疗方案的选择有特别重要的指导价值有特别重要的指导价值，为实施合理的手术方案提供可信为实施合理的手术方案提供可信的依据。的依据。 但切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过但切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，

9、过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做腹部螺旋机械通气做腹部螺旋CTCT等，但应做好意外抢救准备，并向等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。影响腹部闭合伤早期诊断的因素影响腹部闭合伤早期诊断的因素（1） 1 1、影响腹部闭合损伤早期诊断的、影响腹部闭合损伤早期诊断的

10、“时相性时相性” 即早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉即早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞；肝脾实质脏器包膜下破裂；痉挛，食物残渣及凝血块堵塞；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24-2824-28小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽膈疝等都必须有丰富的临床经验

11、和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素影响腹部闭合损伤早期诊断的因素（2）2 2、多发伤、复合伤的存在、多发伤、复合伤的存在 多发伤、复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识多发伤、复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍，掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方的注重力；障碍，掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方的注重力；缺乏经验的大夫检查诊断时有可能满足已明确的诊断。缺乏经验的大夫

12、检查诊断时有可能满足已明确的诊断。 在腹部探查性诊断和治疗时，满足某些已发现的脏器在腹部探查性诊断和治疗时，满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的具体探查。损伤，忽略其它脏器的具体探查。 3 3、医源性因素、医源性因素 医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依靠检查结果，或在依靠检查结果，或在观察病情变化过程中观察病情变化过程中存在侥幸心理存在侥幸心理未未根据需要作再次检查，根据需要作再次检查，均可导致延误诊断，丧失最佳手术均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。时机。 腹部闭合性损伤的急救腹部闭合性损伤的急救 其中建立和保持通畅的其中建立和

13、保持通畅的气道气道是复苏和抢救中最重要的是复苏和抢救中最重要的环节。环节。 伤情严重时应留置伤情严重时应留置尿管尿管。既可排泄代谢产物；又能监。既可排泄代谢产物；又能监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。 而建立而建立静脉通道静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液体、是补液扩容抗休克的必备。是液体、血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V V置置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺管：可

14、保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清激药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清洁。洁。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。 影响急救成功的因素影响急救成功的因素 1 1）腹部受伤的脏器越重要、伤情越严重，成功率越低，）腹部受伤的脏器越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是还伴有颅脑、胸腔脏器严重损伤者；特别是还伴有颅脑、胸腔脏器严重损伤者； 2 2）抢救措施实施越早、越完善其抢救成功率越大，若远）抢救措施实施越早、越完善其抢救成功率越大，若远离急救中心或长途转运的伤员因得

15、不到及时有效的治疗，离急救中心或长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。常影响预后和疗效。 3 3）伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低，且心脏停跳）伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低，且心脏停跳的时间越长，效果越差。的时间越长，效果越差。 多发伤的处理策略多发伤的处理策略 （1） 一个中心就是紧紧围绕以以解除和处理好危及生命的一个中心就是紧紧围绕以以解除和处理好危及生命的原发伤为中心，原发伤为中心，这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治是治“本本”之举、治之举、治“源源”之策之策 ；只要病灶已构成严重；只要病灶已构成严重威胁，且手术指征

16、明确，就应果断手术。有条件应立即进威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。根本解决问题。“坚持一个中心（关键）、坚持一个中心（关键）、 确保二个重点（基础）、确保二个重点（基础）、 落实三个环节（条件）落实三个环节（条件）”。多发伤的处理策略多发伤的处理策略 （2） 确保两个重点就是要确保微循环的改善和休克的纠正；确保两个重点就是要确保微循环的改善和休克的纠正；确保合理的氧

17、供应。确保合理的氧供应。 休休克克是是严严重重腹腹部部伤伤早早期期致致死死的的主主要要原原因因之之一一。可可因因其其损损伤伤脏脏器器多多、脏脏器器破破坏坏严严重重、大大血血管管损损伤伤等等情情况况，休休克克发发生率居高不下。伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率达生率居高不下。伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率达80%80%。 补补液液扩扩容容抗抗休休克克是是一一种种重重要要方方法法，对对无无手手术术指指征征的的伤伤员员来来说说，起起到到扭扭转转逆逆境境的的积积极极治治疗疗作作用用；对对有有强强烈烈手手术术指指征征、需需要要手手术术治治疗疗的的伤伤员员来来说说，起起到到改改善善内内环环境境、打打好好基基础

18、础、为为手手术术创创造造良良好好条条件件的的辅辅助助作作用用，虽虽非非治治“本本”之之举举但是必不可少。但是必不可少。 严重的腹部外伤，常因为有休克和贫血，直接影响到严重的腹部外伤，常因为有休克和贫血，直接影响到氧的输送和利用，特别是合并有严重胸部外伤时，低氧血氧的输送和利用，特别是合并有严重胸部外伤时，低氧血症在所难免。症在所难免。缺氧将细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器缺氧将细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和乱和MODSMODS的发生。的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保一定要保

19、持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%SaO290%以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。气管插管或气管切开。多发伤的处理策略多发伤的处理策略 （3） 要要落实好各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感落实好各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防三个环节。染的预防三个环节。 大量的资料表明，严重多发伤的产生的损伤效应不是大量的资料表明，严重多发伤的产生的损伤效应不是1+1=21+1=2的算术效应，而是成倍增加的几何效应。它涉及多的算术效应，而是成倍增加的几何效应。它涉及多个脏器功能、引起全身的应激

20、反应、神经内分泌代谢障碍个脏器功能、引起全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍等，因此应利用等，因此应利用ICUICU对各重要脏器实行全方位监控和治疗。对各重要脏器实行全方位监控和治疗。 集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对病人实施病人实施2424小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。 营养支持这是多发伤中后期治疗的重

21、点。营养支持这是多发伤中后期治疗的重点。 有有研研究究表表明明，胃胃肠肠血血供供非非常常脆脆弱弱，休休克克时时，其其低低灌灌注注状状态态和和缺缺血血缺缺氧氧在在胃胃肠肠道道的的损损害害发发生生最最早早最最严严重重。复复苏苏后后，即即使使生生命命体体征征恢恢复复正正常常，其其胃胃肠肠道道灌灌注注可可能能仍仍显显不不足足，容容易易造造成成缺缺血血缺缺氧氧和和胃胃肠肠粘粘膜膜屏屏障障功功能能的的损损害害，导导致致细细菌菌易易位位及及肠肠源源性性感感染染。同同时时，创创伤伤的的破破坏坏、能能量量的的消消耗耗、再再度度修修复复的的需需要要，对对胃胃肠肠道道功功能能的的恢恢复复和和使使用用提提出出更更高高

22、的的要要求求。所所以以，损损伤伤的的胃胃肠肠道道一一旦旦功功能能恢恢复复，就就应应迅迅速速将将TPNTPN转转为为PN+ENPN+EN，并并根根据据情情况况逐逐步步过过渡渡到到ENEN。胃胃肠肠道道对对营营养养的的吸吸收收和利用是最合理的。和利用是最合理的。 创创伤伤造造成成的的肠肠破破裂裂污污染染、受受损损组组织织变变性性坏坏死死、液液化化、血血肿肿等等易易成成为为体体内内感感染染灶灶，伤伤后后抵抵抗抗力力减减弱弱、全全身身免免疫疫功功能能的的低低下下，各各种种管管道道（气气管管插插管管、引引流流管管、导导尿尿管管等等）的的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须重视的问题。置入，病菌乘虚而入

23、，使预防感染成为必须重视的问题。 应应积积极极利利用用现现代代检检查查手手段段（B B超超、CTCT、X X光光片片等等）及及时时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。 在在抗抗菌菌素素的的应应用用中中，注注意意细细菌菌学学的的追追踪踪，选选用用针针对对性性强强的的抗抗生生素素，切切忌忌长长期期盲盲目目滥滥用用广广谱谱抗抗生生素素。对对严严重重脓脓毒毒血血症症病病人人加加用用血血液液滤滤过过，可可清清除除血血中中的的细细菌菌毒毒素素和和某某些些有有害物质害物质 。腹部闭合性损伤的救治原则腹部闭合性损伤的救治原则 严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出严重腹

24、部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在伤后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢血，患者往往在伤后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。其抢救措施主要是救成功的关键。其抢救措施主要是: :（1 1）针对休克大出血，）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立应快速扩容，立即建立2 2条静脉通路。（条静脉通路。（2 2）抓住手术时机，）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节。（及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节。（3 3）及时处）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折固定等）理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折固定等）。（。（4 4）统一指挥抢救，一

25、个严重创伤往往需要多人进行）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多人进行救治，必需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊救治，必需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取得最佳的疗效的进行，取得最佳的疗效 。腹部闭合性损伤的救治程序腹部闭合性损伤的救治程序 救治中救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处置。体情况进行处置。 （1 1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。 （2 2）腹部损

26、伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应裂导致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更在抗休克的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，不要频繁搬动患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，延误最佳抢救时机。反而会加重病情，延误最佳抢救时机。 （3 3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔的原则进行。腹腔的原则进行。腹部闭

27、合性损伤的探查指征腹部闭合性损伤的探查指征 腹穿有积血，置管引流腹穿有积血，置管引流250ml/h250ml/h，且持续数小时不减；，且持续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后腹腔损伤后HCTHCT、HbHb进行性下降，且输血仍不能延缓其下进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；休克；短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和短期内腹腔移动性

28、浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；渗液的可能；出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；BB超或超或CTCT显示有肝脾实质性破裂。显示有肝脾实质性破裂。 腹部闭合性损伤手术注意事项腹部闭合性损伤手术注意事项 （1 1）应尽量选择对循环、呼吸影响较小的麻醉，且有利于）应尽量选择对循环、呼吸影响较小的麻醉，且有利于心肺复苏（如气管插管全麻）。心肺复苏（如气管插管全麻）。 （2 2）切口要大，除非术前已明确诊断，我们常规选用右侧）切口要大，除非术前已明确诊断，我们常规选用右侧探查切口。探查切口。 （3 3）处理果断。由于患者病情危

29、重，手术方法宁简勿繁，）处理果断。由于患者病情危重，手术方法宁简勿繁，尽量缩短手术时间尽量缩短手术时间; ;力求做到简单、迅速、安全，抓住出力求做到简单、迅速、安全，抓住出血这一主要矛盾血这一主要矛盾 。 （4 4）严重腹部损伤直接危及生命主要是实质脏器和血管破）严重腹部损伤直接危及生命主要是实质脏器和血管破裂出血，因此决不能见损伤就处理，以免影响更严重的损裂出血，因此决不能见损伤就处理，以免影响更严重的损伤的处理，应遵循先止血，后修补的原则。伤的处理，应遵循先止血，后修补的原则。 （5 5）放置有效引流。根据损伤脏器实行手术方式及腹腔污）放置有效引流。根据损伤脏器实行手术方式及腹腔污染程度，

30、选择放置部位、数量，有利于腹腔残留液及炎性染程度，选择放置部位、数量，有利于腹腔残留液及炎性渗出液的清除，为控制腹膜炎，防止腹腔脓肿形成的重要渗出液的清除，为控制腹膜炎，防止腹腔脓肿形成的重要手段。手段。 腹内脏器损伤的处理要点腹内脏器损伤的处理要点（1） 1 1、 脾脏：脾脏：在腹部闭合性损伤中脾脏损伤最多见。脾破裂在腹部闭合性损伤中脾脏损伤最多见。脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，其治疗最重要原则应是其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二抢救生命第一、保留脾脏第二”。近年强调脾脏的免疫功能提出手术难度较切脾术

31、大的保脾近年强调脾脏的免疫功能提出手术难度较切脾术大的保脾术，所需时间较长。因此，不能过分强调保脾手术。术，所需时间较长。因此，不能过分强调保脾手术。若病若病情不稳定，破裂严重或合并其他严重损伤，应果断地行脾情不稳定，破裂严重或合并其他严重损伤，应果断地行脾切除术。一味追求保脾而拖延了手术时间，必然增加创伤、切除术。一味追求保脾而拖延了手术时间，必然增加创伤、导致严重后果，甚至危及生命。导致严重后果，甚至危及生命。 建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。组织移植，以防术后免疫功能低下。腹内脏器损伤的处理要点腹

32、内脏器损伤的处理要点（2） 2 2、肝脏：、肝脏：严重肝破裂均须在积极抗休克处理的同时进行严重肝破裂均须在积极抗休克处理的同时进行手术治疗，术中应尽快查明损伤程度，以最快速度采取确手术治疗，术中应尽快查明损伤程度，以最快速度采取确实有效的措施。实有效的措施。(1)(1)缝合修补：对于规则的裂伤，单纯缝缝合修补：对于规则的裂伤，单纯缝合修补即可。需要注意的是，伤口边缘有挫伤失活组织，合修补即可。需要注意的是，伤口边缘有挫伤失活组织，应先予以清除，缝针要贯穿裂口底部，免留死腔，否则术应先予以清除，缝针要贯穿裂口底部，免留死腔，否则术后引起肝内血肿，影响恢复后引起肝内血肿，影响恢复, ,严重者血肿感

33、染化脓，或再严重者血肿感染化脓，或再次大出血。次大出血。( (2)2)不规则肝切除：肝破裂严重无法修补，出不规则肝切除：肝破裂严重无法修补，出血不止，作不规则肝切除是较好的抢救措施，能节省时间血不止，作不规则肝切除是较好的抢救措施，能节省时间且止血效果确切。且止血效果确切。 (3)(3)堵塞止血法堵塞止血法: :适用于肝后下腔静脉、适用于肝后下腔静脉、肝静脉破裂出血及肝碎裂严重的肝破裂，其目的是既控制肝静脉破裂出血及肝碎裂严重的肝破裂，其目的是既控制原发伤造成的严重后果，又控制长时间手术及麻醉本身带原发伤造成的严重后果，又控制长时间手术及麻醉本身带来的损伤，争分夺秒，为救治赢得时间。来的损伤，

34、争分夺秒，为救治赢得时间。 腹内脏器损伤的处理要点腹内脏器损伤的处理要点（3） 3 3、小肠：、小肠：小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。处理方式根据损伤部位、损伤范围决定。严机会比较多。处理方式根据损伤部位、损伤范围决定。严重腹部伤时，对肠壁缺损过大、撕裂程度超过肠管直径重腹部伤时，对肠壁缺损过大、撕裂程度超过肠管直径50%50%或纵形裂伤较长；多处破损集中在一段肠管上；破裂或纵形裂伤较长；多处破损集中在一段肠管上；破裂口周围有严重的炎症反应修补后不易愈合；肠系膜内或肠口周围有严重的炎症反应修补后不易愈合；肠系膜内或肠壁内有较大的血肿，

35、或肠系膜已撕裂导致肠血运不良者常壁内有较大的血肿，或肠系膜已撕裂导致肠血运不良者常需行部分小肠切除吻合。注意既要保证存留小肠的血运，需行部分小肠切除吻合。注意既要保证存留小肠的血运，又要避免过度切除造成术后短肠。又要避免过度切除造成术后短肠。腹内脏器损伤的处理要点腹内脏器损伤的处理要点（4） 4 4、结肠：、结肠：结肠的损伤在临床上并不少见，探查时应注意：结肠的损伤在临床上并不少见，探查时应注意：肝曲及脾曲的探查。肝曲及脾曲的探查。术中如发现升降结肠的前壁有损术中如发现升降结肠的前壁有损伤或侧腹膜后有血肿时应予切开并游离探查其后壁。伤或侧腹膜后有血肿时应予切开并游离探查其后壁。横横结肠的彻底探

36、查需切开胃结肠系韧带探查其被大网膜所掩结肠的彻底探查需切开胃结肠系韧带探查其被大网膜所掩盖的部分。盖的部分。多发损伤的存在。处理时多发损伤的存在。处理时根据损伤部位、污根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况，尽可能在术中直接作肠道准染程度、合并伤及全身情况，尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合，备后一期吻合，随着全胃肠外营养及高效抗菌素在临床的随着全胃肠外营养及高效抗菌素在临床的应用、吻合技术的提高、及对腹腔污染的处理等方面的进应用、吻合技术的提高、及对腹腔污染的处理等方面的进步，使有些以往需要二期手术的病例也可行一期手术。步，使有些以往需要二期手术的病例也可行一期手术。结结肠造口术并发症较

37、高应尽量少用，除乙状结肠以下者外、肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外、所有的结肠损伤均可作外置修补。所有的结肠损伤均可作外置修补。腹内脏器损伤的处理要点腹内脏器损伤的处理要点（5） 5 5、十二指肠损伤：、十二指肠损伤：十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，因其与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，常同时合并一个因其与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，常同时合并一个或多个脏器损伤。若破口小、边缘整齐且在伤后或多个脏器损伤。若破口小、边缘整齐且在伤后1010小时以小时以内可施行缝合；若四周挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘；内可施行缝合；若四周挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘

38、；损伤严重者应行十二指肠憩室化手术，即：在修补十二指损伤严重者应行十二指肠憩室化手术，即：在修补十二指肠破口后，切除胃窦，切断迷走神经，作胃空肠吻合和十肠破口后，切除胃窦，切断迷走神经，作胃空肠吻合和十二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合。二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合。 无论选用何种手术，有效的十二指肠减压，对伤口的无论选用何种手术，有效的十二指肠减压，对伤口的愈合极为重要。愈合极为重要。腹内脏器损伤的处理要点腹内脏器损伤的处理要点（6） 6 6、胰腺：、胰腺：术中探查有胰腺包膜下血种时常提示胰组织损术中探查有胰腺包膜下血种时常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤

39、予以有效引流伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠ROUX-YROUX-Y吻合。胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最吻合。胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝合胆总管断裂重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝合胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合。若胆总管和胰管同时断裂但胰腺后壁完吻合。若胆总管和胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠整，可以空肠R

40、oux-en-YRoux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合；只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头口吻合；只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。十二指肠切除。 各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺手术后有并发胰瘘的可能。手术后有并发胰瘘的可能。 腹内脏器损伤的处理要点腹内脏器损伤的处理要点（7） 7 7、腹部大血管损伤：、腹部大血管损伤：腹部创伤中腹腔大血管损伤在临床腹部创伤中腹腔大血管损伤在临床上尽管发生率很低，但其一旦发生后果十分严重。有上尽管发生率很低，但其一旦发生后果十分

41、严重。有50%50%以上的病人在送至医院之前即死亡，死因主要为大出血或以上的病人在送至医院之前即死亡，死因主要为大出血或伴有内脏损伤。其治疗效果取决于失血量的多少、受伤至伴有内脏损伤。其治疗效果取决于失血量的多少、受伤至救治时间的早晚以及合并伤的严重程度。救治时间的早晚以及合并伤的严重程度。 探查发现大血管损伤时切忌恐慌，应立即予以暂时性探查发现大血管损伤时切忌恐慌，应立即予以暂时性压迫或填塞止血，暂时有效地控制出血、判明伤情，是最压迫或填塞止血，暂时有效地控制出血、判明伤情，是最终处理好血管损伤、保证救治成功的关健。切忌忙乱钳夹终处理好血管损伤、保证救治成功的关健。切忌忙乱钳夹或大块填塞，最

42、常用的是手指直接压迫止血，吸净积血后或大块填塞，最常用的是手指直接压迫止血，吸净积血后用无创血管钳或心耳钳夹住血管破裂处，然后行血管修复用无创血管钳或心耳钳夹住血管破裂处，然后行血管修复术。术。 腹内脏器损伤的处理要点腹内脏器损伤的处理要点（8） 8 8、腹膜后血肿：腹膜后血肿：严重的下胸部、腹盆部外伤易出现腹膜严重的下胸部、腹盆部外伤易出现腹膜后血肿，多合并有腹腔脏器、腹膜后脏器及器官的损伤。后血肿，多合并有腹腔脏器、腹膜后脏器及器官的损伤。 剖腹探查发现有腹膜后血肿时，切开时机的选择应注剖腹探查发现有腹膜后血肿时，切开时机的选择应注意，意，有腹腔内脏器损伤而后腹膜完整有腹腔内脏器损伤而后腹

43、膜完整, ,生命体征又稳定者生命体征又稳定者应尽量避免切开后腹膜进行探查。但应尽量避免切开后腹膜进行探查。但上腹部的腹膜后血肿上腹部的腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作KocherKocher切口，切口，探查十二指肠第探查十二指肠第1 1、2 2段，切断段，切断TreitzTreitz韧带，进一步探查十韧带，进一步探查十二指肠第二指肠第3 3、4 4段及全胰腺。如段及全胰腺。如骨盆区的腹膜后血肿，骨盆区的腹膜后血肿，血肿血肿局限不再扩大则毋需切开，以免引起严重而难以控制的出局限不再扩大则毋需切开，以免引起严重而难以控制的出血，但血，但系扩

44、张性血肿则应切开止血，难以找到出血源时结系扩张性血肿则应切开止血，难以找到出血源时结扎髂内动、静脉扎髂内动、静脉, ,有时可以奏效。有时可以奏效。严重腹部闭合性伤救治的进展严重腹部闭合性伤救治的进展严重创伤救治策略严重创伤救治策略-损伤控制性手术损伤控制性手术创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 创伤性失血性休克的限制性液体复创伤性失血性休克的限制性液体复苏苏 （1） 严重腹部创伤合并休克的发生率较高严重腹部创伤合并休克的发生率较高, , 传统的观点和传统的观点和临床措施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效临床措施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容

45、量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏充分性液体复苏（Aggressive ResuscitationAggressive Resuscitation）。）。 但是近年的研究表明，对于有活动性出血休克病人彻但是近年的研究表明，对于有活动性出血休克病人彻底手术止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。底手术止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功

46、能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。相反，限制性液会增加出血量，使并发症和病死率增高。相反，限制性液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。因此，提出体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。因此，提出限制性限制性液体复苏（液体复苏（Limited ResuscitationLimited Resuscitation）的概念。的概念。创伤性失血性休克的限制性液体复创伤性失血性休克的限制性液体复苏苏 （2） 限制性液

47、体复苏的理由是：限制性液体复苏的理由是： 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；明显相关； 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；停止的出血再次出血； 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临

48、界灌注压。管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。创伤性失血性休克的限制性液体复创伤性失血性休克的限制性液体复苏苏 （3） 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段：限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段： 第一阶段：第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约为活动性出血期，从受伤到手术止血约8 8小时。小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.52.5：1 1；因为高渗溶；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降液

49、增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。 第二阶段：第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约为强制性血管外液体扣押期，历时大约1 13 3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管

50、通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，

51、关键是补充有效循环血量。补充有效循环血量。 第三阶段：第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。创伤性失血性休克的限制性液体复创伤性失血性休克的限制性液体复苏苏 （4） 综上所述，综上所述，限制性液体复苏的目的是希望限制性液体复苏的目的是希望对有活动性对有活动性出血的失血性休克病人，出血的失血性休克病人，找一个复苏的平衡点。因此，找一个复苏的平衡点。因此，不不主张快

52、速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液适当地恢复组织器官适当地恢复组织器官的血流灌注的血流灌注维持机体基本需要，维持机体基本需要，不至于过多地扰乱机体的不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，代偿机制和内环境，在手术彻底处理后再进行大量复苏。在手术彻底处理后再进行大量复苏。 过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的发生。加死亡率和并发症的发生。 要注意的是，伴有休克病人在体液复苏过程中，外科要注意的是，伴有

53、休克病人在体液复苏过程中，外科医师既不能等待血压纠正至正常后方才手术；亦不能等待医师既不能等待血压纠正至正常后方才手术；亦不能等待备血完成后方才手术。必须立即手术止血方有挽救生命的备血完成后方才手术。必须立即手术止血方有挽救生命的希望。希望。在腹部严重创伤救治中应用损伤控在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术制性手术（1） 损伤控制性手术损伤控制性手术( damage control surgery, DCS)是近是近年来倍受关注的外科治疗原则，是指创伤发生后，为避免年来倍受关注的外科治疗原则，是指创伤发生后，为避免伤势恶化，采用简便、有效而损伤小的手术减轻手术创伤伤势恶化，采用简便、有效而损

54、伤小的手术减轻手术创伤和应激，使病人获得复苏时间，利于后期的确定性治疗。和应激，使病人获得复苏时间，利于后期的确定性治疗。 在腹部严重创伤救治中包括在腹部严重创伤救治中包括3 3 个不同的阶段个不同的阶段:(1):(1)采用采用快速临时的措施控制出血与污染快速临时的措施控制出血与污染, ,随后快速关闭腹腔随后快速关闭腹腔; (2); (2)进行致死性三联征进行致死性三联征( (低体温、酸中毒、凝血障碍低体温、酸中毒、凝血障碍 ) )的进一步的进一步纠正纠正; (3); (3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。性修复。DCSDCS的合理应用可

55、以有效降低复杂创伤病人的病的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的病死率死率 在腹部严重创伤救治中应用损伤控在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术制性手术（2） 大多数创伤病人可按常规手术方式处理大多数创伤病人可按常规手术方式处理, ,并不须采取并不须采取DCSDCS模式处理。只有少数病人生理机能临近或己达极限模式处理。只有少数病人生理机能临近或己达极限, ,虽虽然技术上能达到然技术上能达到期修复和重建期修复和重建, ,但生理机能临近耗竭但生理机能临近耗竭, ,行行大而复杂的外科手术则超过病人生理机能极限大而复杂的外科手术则超过病人生理机能极限, ,必须采取必须采取DCSDCS模式处理模式处理 适

56、应证：适应证：对于腹部严重创伤的患者，若术中探查发现对于腹部严重创伤的患者，若术中探查发现腹部重要血管损伤、多发内脏损伤腹部重要血管损伤、多发内脏损伤( (如严重肝及肝周血管如严重肝及肝周血管伤、复杂胰十二指肠伤等伤、复杂胰十二指肠伤等) ) 、多灶或多腔隙出血并内脏损、多灶或多腔隙出血并内脏损伤，或并存须优先处理的多区域损伤，都是损伤控制性手伤，或并存须优先处理的多区域损伤，都是损伤控制性手术的考虑范畴。当患者处于濒死状态，低体温术的考虑范畴。当患者处于濒死状态，低体温（T35T35）, ,低低pHpH值（值（pH7.2pH7.2）, ,低血压（持续，难以纠正低血压（持续，难以纠正的的BP9

57、0mmHgBP7.3pH7.3、乳酸水平、乳酸水平 2.5 -4 -4 mmolmmol/L /L 、中心体温、中心体温 35 35 、凝血酶原时间国际标准化比值、凝血酶原时间国际标准化比值1.25 1.25 作为复苏的终点。作为复苏的终点。过早的二次手术或不恰当的延长复苏时间，过早的二次手术或不恰当的延长复苏时间， 只会给病人只会给病人带来带来ARDSARDS和和MODSMODS，甚至死亡。，甚至死亡。在腹部严重创伤救治中应用损伤控在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术制性手术（5） DCODCO第三阶段第三阶段确定性手术。当病人血流动力学稳确定性手术。当病人血流动力学稳定，内环境紊乱得以改

58、善的情况下，进行确定性手术。一定，内环境紊乱得以改善的情况下，进行确定性手术。一般是般是72h72h内，目的是取出填塞，重建胃肠道，探查忽略的内，目的是取出填塞，重建胃肠道，探查忽略的较次要损伤，正式关腹。较次要损伤，正式关腹。 DCODCO是严重创伤救治思路的一大进步，与传统创伤救是严重创伤救治思路的一大进步，与传统创伤救治有明显不同，它认为严重创伤的预后是由患者的生理极治有明显不同，它认为严重创伤的预后是由患者的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的。而且损伤控制性手术第一、二阶段更适合于县级换来的。而且损伤控制性手术第一、二阶段更适合于县级以下基层医院开展，简单有效的救命手术往往为患者及时以下基层医院开展，简单有效的救命手术往往为患者及时转送上级医院实施确定性手术争取了时间。转送上级医院实施确定性手术争取了时间。