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1、病病例例讨讨论论武警总医院武警总医院心内科心内科杨杨勇勇一般情况：男性，一般情况：男性，69岁，岁，主诉：发作性胸闷、气短主诉：发作性胸闷、气短5年，加重伴头晕头痛年，加重伴头晕头痛2周周危险因素：吸烟危险因素：吸烟40余年，余年，1包包/天；天；发现血压升高发现血压升高10余年，血压最高余年，血压最高185/100mmHg;陈旧性下壁心肌梗死病史陈旧性下壁心肌梗死病史5年余（保守治疗）年余（保守治疗）高脂血症高脂血症;2型糖尿病；型糖尿病；病例病例入入院院检检查查 生化检查：生化检查：生化检查：生化检查：TnITnI（- -）,CK-MB37IU/L,CK-MB37IU/LLDL-C3.6m
2、mol/L,Cr89umol/LLDL-C3.6mmol/L,Cr89umol/LGlu11.7mmol/LGlu11.7mmol/L， HbA1HbA1C C6.8%6.8% BP:165/95mmHgBP:165/95mmHg ECG:ECG:窦性心律，窦性心律，窦性心律，窦性心律，IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联导联导联QSQS型型型型, ,II、AVLAVL导联导联导联导联 STST段压低段压低段压低段压低0.1-0.2mv0.1-0.2mv ECHOECHO：LALA40404040mmmm，LVLV54545454mmmm，LVEFLVEF46464646%，左室前，左
3、室前，左室前，左室前壁节段性室壁运动异常。壁节段性室壁运动异常。壁节段性室壁运动异常。壁节段性室壁运动异常。初步诊断初步诊断冠心病冠心病冠心病冠心病 陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死心功能心功能心功能心功能IIII级级级级高血压高血压高血压高血压3 3级级级级 （极高危）（极高危）（极高危）（极高危）高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病血压监测血压监测-入院一周前入院一周前来诊前药物治疗：来诊前药物治疗： 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 0.1g QD 0.1g QD 络活喜络活喜 5mg QD5mg QD 康忻康忻 2
4、.5mg QD2.5mg QD 拜糖平拜糖平 50mg Tid50mg Tid CCB联合其他类联合其他类降压药物？降压药物？CCB单药单药剂量加倍？剂量加倍？换用另一种换用另一种CCB单药单药？30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg单药只能降低10/5mmHgM R Law, N J Wald, J K Morris, R E Jordan, BMJ.com 2003;326:1427 换用另一个单药，血压降幅也仅10/5 mmHg换用另一个单药是否为一个好的选择？ 药物种类SBP下降水平 (mmHg) 1/2x 剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类(D)7.4 8.8 10.3 阻滞
5、剂(B)7.4 9.2 11.1 ACEI(A)6.9 8.5 10.0 ARB(A)7.8 10.3 12.3 CCB(C)5.9 8.8 11.7 平均值7.1 9.1 10.9 药物种类DBP下降水平 (mmHg) 1/2x剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类(D)3.7 4.4 5.0 阻滞剂(B)5.6 6.7 7.8 ACEI(A)3.7 4.7 5.7 ARB(A)4.5 5.7 6.5 CCB(C)3.9 5.9 7.9 平均值4.4 5.5 6.5 +2标准:10+1+16%+33%+33%标准:5+16%Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434.W
6、ald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300. 单药剂量加倍，疗效增加有限收缩压仅多降低2mmHg舒张压仅多降低1mmHg基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析基于上述循证：单药治疗未达标患者，换用两药联合治疗为更优选择单药加量是否为一个好的选择？European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151轻度血压升高低/中危心血管风险治疗选择单药治疗两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险换用另一个单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种药物换成不同的
7、两药联合治疗三药联合足量治疗新指南推荐单药治疗未达标患者选择换用另一个单药/单药加量或两药联合治疗噻嗪类利尿剂ARB-受体阻滞剂其他降压药ACEICCB绿色实线为优先推荐A+C,A+D,C+DCCB单药治疗未达标患者换用CCB/ARB SPC是优选降压方案EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151最新中国高血压防治指南推荐最新中国高血压防治指南推荐最新中国高血压防治指南推荐最新中国高血压防治指南推荐SPCSPCSPCSPC可作为二级高血压患者的首选降压方案可作为二级高血压患者的首选降压方案可作为二级高血压患者的首选降压方案可作为二级高血压患
8、者的首选降压方案中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.BDAC确诊高血压血压160/100mmHg;或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 C+BC+DA+DC+A可再加其它降压药，如可乐定等注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此
9、C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+F联合治疗单药治疗对象第一步第二步第三步F与自由联合相比，与自由联合相比，与自由联合相比，与自由联合相比，SPCSPCSPCSPC具有多重优势具有多重优势具有多重优势具有多重优势 基于基于基于基于15151515项研究项研究项研究项研究, , , , 32331 32331 32331 32331 例受试者的荟萃分析显示例受试者的荟萃分析显示例受试者的荟萃分析显示例受试者的荟萃分析显示 21%依从性依从性SBP 4.1mmHg不良事件不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK, et al. Hype
10、rtension 2010;55:399-407.医医嘱嘱 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林0.1gQD0.1gQD 波立维波立维波立维波立维75mgQD75mgQD 立普妥立普妥立普妥立普妥40mgQN40mgQN 单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片 60mgQD60mgQD 缬沙坦氨氯地平片缬沙坦氨氯地平片缬沙坦氨氯地平片缬沙坦氨氯地平片1 1片片片片 QDQD 康忻康忻康忻康忻2.5mgQD2.5mgQD 拜糖平拜糖平拜糖平拜糖平50mgTid50mgTid血压监测血压监测-出院一周后出院一周后血压监测血压监测-出院三周后出院三周后倍博特倍博
11、特倍博特倍博特 ，ARB/CCBARB/CCBARB/CCBARB/CCB的优化组合，协同降压的优化组合，协同降压的优化组合，协同降压的优化组合，协同降压阻断Ca+内流CCB血管舒张血压 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素 醛固酮ARB更强降压血压 倍博特倍博特倍博特倍博特 ，ARB/CCBARB/CCBARB/CCBARB/CCB的优化组合，增强保护的优化组合，增强保护的优化组合，增强保护的优化组合，增强保护Ca+内流血管紧张素II激活平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活氧化应激(平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反映(N
12、F-B,TNF,CRP)血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过PTP-1B)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARBMizunoY,etal.AmJHypertens.2008;21:1076-1085.内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化倍博特倍博特倍博特倍博特 ，ARB/CCBARB/CCBARB/CCBARB/CCB机制互补，机制互补，机制互补，机制互补，降低降低降低降低CCBCCBCCBCCB所致踝部水肿所致踝部水肿所致踝部水肿所致踝部水肿MesserliFH.AmJHypertens.2001,14(9Pt1):978-
13、9.ARB同时扩张动静脉，减轻水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生倍博特倍博特倍博特倍博特 ，可使单用氨氯地平导致的，可使单用氨氯地平导致的，可使单用氨氯地平导致的，可使单用氨氯地平导致的踝部水肿明显减轻踝部水肿明显减轻踝部水肿明显减轻踝部水肿明显减轻足踝体积增长百分率(%)倍博特氨氯地平10mg6.8%*23.0%减轻70%为期6周的前瞻性、随机、开放、盲终点、交叉研究纳入130例1-2级高血压患者，经4周洗脱期后，随机分配接受倍博特或氨氯地平10mg治疗，旨在比较倍博特与氨氯地平10mg对高血压患者的足踝体积的影响上图描述了治疗6周后的足踝体积变化*p0.01 vs 氨
14、氯地平10mgFogariR,etal.JHumHypertens.2007,21(3):220-4.实践工作中的困扰实践工作中的困扰降压速度越快，效果越好降压速度越快，效果越好降压达标靶器官即获益降压达标靶器官即获益起效速度慢与临床应用之间的冲突起效速度慢与临床应用之间的冲突血流自动调节机制血流自动调节机制50150器官血流正常血压正常血压(60-150mmHg)慢性高血压慢性高血压靶器官损害靶器官损害血管病变血管病变老年老年ISH平均动脉压 (mm Hg)正常血压者正常血压者正常血压者正常血压者MBPMBP快速降至快速降至快速降至快速降至60mmHg(90/45mmHg),60mmHg(9
15、0/45mmHg),高血压病人高血压病人高血压病人高血压病人MBPMBP快速降至快速降至快速降至快速降至120mmHg(160/100mmHg)120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风急性脑中风动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感受器兴奋兴奋降压过快降压过快降压过快降压过快心率增加心率增加心率增加心率增加心血管中枢心血管中枢心血管中枢心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因
16、素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者冠心病及高血压患者降压过快降压过快降压过快降压过快心率过快心率过快心率过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足回心血量减少回心血量减少回心血量减少回心血量减少冠心病冠心病高血压高血压冠心病不同阶段冠心病不同阶段降压治疗目标血压降压治疗目标血压(mmHg)(mmHg)降压速度降压速度特别注意特别注意(DBP)(DBP)合并冠心病危险因素合并冠心病危险因
17、素130/80130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg60mmHg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80130/80或或120/80120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg60mmHg不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMINSTEMI130/80130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg60mmHgSTEMISTEMI130/80130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg60mmHg缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80130/80或或120/80120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg60mmHgNSTEMINSTEMI：非：非STST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌
18、梗死；STEMISTEMI： STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ACC/AHA冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议-冠心病高血压患者应和缓降压冠心病高血压患者应和缓降压“thelower,thebetter”“muchslowly,muchbetter”氨氯地平起效和缓氨氯地平起效和缓抑制钙离子诱导的大鼠主动脉收缩研究中，氨氯地平和抑制钙离子诱导的大鼠主动脉收缩研究中，氨氯地平和缓起效缓起效时间时间(小时小时)对照对照1nM3nM10nM020406080100120时间时间(小时小时)抑制收缩的控制率抑制收缩的控制率(%)对照对照1nM3nM10nM0204060801001200.5
19、 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.50.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5Burges RA, et al. Am J Cardiol. 1989; 64:10 I-20 I氨氯地平氨氯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平CHINA STATUS 研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析上图描述了缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗期
20、间的血压降幅*p0.0001 vs 基线High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012 CHINA STATUS 研究显示，中国单药未达标患者，换用倍博特助力早期达标治疗12周后的降压达标率 (%)倍博特(n=272)硝苯地平控释片30mg(n=268)79.03%*57.36%0Jiguang Wang. 24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. Sydney 2012为期12周的多中心、开放标签
21、、随机、活性药物对照、平行分组研究纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p0.001 vs 硝苯地平控释片30mgEXAM研究显示，中国单药治疗未达标患者，换用倍博特较换用硝苯地平控释片，降压达标率更高降压达标率#(%)倍博特(n=290)氨氯地平5mg(n=290)71.0%*58.6%0多中心、双盲、双模拟、随机、活性药
22、物对照的平行分组研究纳入784例轻中度高血压患者，经1-4周洗脱期后进入氨氯地平5mg/d单盲导入期，血压未达标的患者(DBP90mmHg，且110mmHg)进入为期8周的双盲期，按1:1比例随机接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg或继续服用氨氯地平5mg治疗观察治疗8周后的降压达标率#目标血压140/90mmHg*p=0.0014 vs 氨氯地平5mg柯元南, 等. 中华心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.中国期注册临床研究显示， 氨氯地平单药未达标患者，换用倍博特达标率显著提高硝苯地平控释片30mg治疗12周后的不良事件发生率 (%)倍博特19.15%*29.43%1.06%
23、#04.61%3.9% 总体不良事件头痛心悸与治疗相关的不良事件Jiguang Wang. 24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. Sydney 2012为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿
24、病患者140/90mmHg*p=0.004、 #p=0.011、 p=0.0008 vs 硝苯地平控释片30mgEXAM研究显示，中国单药治疗未达标患者，换用倍博特较换用硝苯地平控释片，不良事件发生率更低心血管高风险患者比例显著降低EXCELLENT研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、 160/5mg、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响*p0.001 vs 基线Lins R, et al. Ann Pharmacother. 2
25、011, 45:727-39.#TCVR：total cardiovascular risk，总体心血管风险(并非实际观察到的心血管事件)采用SCORE 10年心血管死亡危险评估进行TCVR分层，分为：平均风险、低风险、中等风险、高风险和极高风险；危险因素包括：代谢综合征、糖尿病、已确定的心血管或肾脏疾病基于SCORE 评分的EXCELLENT 研究显示，既往治疗未达标患者，换用倍博特显著降低总体心血管风险基线倍博特治疗90天后高风险中等风险低风险平均风险极高风险各级TCVR#患者所占比例(%)*A+C&SPC优势的核心：优势的核心：有效的降压效果、巧妙的有效的降压效果、巧妙的“A+C组合组合
26、”、简化的管理模式、简化的管理模式 依从性提高依从性提高依从性提高依从性提高 便捷、不易遗漏便捷、不易遗漏便捷、不易遗漏便捷、不易遗漏 不良反应减少：外周水肿、高钾血症不良反应减少：外周水肿、高钾血症不良反应减少：外周水肿、高钾血症不良反应减少：外周水肿、高钾血症 早期达标率高：优于序贯治疗方案早期达标率高：优于序贯治疗方案早期达标率高：优于序贯治疗方案早期达标率高：优于序贯治疗方案 降压作用强：优于单药剂量加倍降压作用强：优于单药剂量加倍降压作用强：优于单药剂量加倍降压作用强：优于单药剂量加倍 不同机制的协同作用不同机制的协同作用不同机制的协同作用不同机制的协同作用 早期达标率高早期达标率高
27、早期达标率高早期达标率高 单药治疗失败者中成功率高单药治疗失败者中成功率高单药治疗失败者中成功率高单药治疗失败者中成功率高 靶器官保护作用更优靶器官保护作用更优靶器官保护作用更优靶器官保护作用更优 优劣互补：兼具优劣互补：兼具优劣互补：兼具优劣互补：兼具CCBCCB及及及及ARBARB的优势（不同作用机制）的优势（不同作用机制）的优势（不同作用机制）的优势（不同作用机制） 来自更有效的血压控制来自更有效的血压控制来自更有效的血压控制来自更有效的血压控制A+C&SPC的局限性的局限性不良反应不易鉴别不良反应不易鉴别不适宜人群不适宜人群1 1级、低危的高血压级、低危的高血压级、低危的高血压级、低危
28、的高血压合并多种复杂基础性疾病，须应用合并多种复杂基础性疾病，须应用合并多种复杂基础性疾病，须应用合并多种复杂基础性疾病，须应用A+BA+B，A+DA+D等；预期药物耐受性较差，须密切监测等；预期药物耐受性较差，须密切监测等；预期药物耐受性较差，须密切监测等；预期药物耐受性较差，须密切监测不良反应者不良反应者不良反应者不良反应者ARB/ACEIARB/ACEI应用禁忌者应用禁忌者应用禁忌者应用禁忌者总总结结综合分析，整体把握综合分析，整体把握高危患者，联合用药高危患者，联合用药多种组合，挑选最佳多种组合，挑选最佳高效联合，减少事件高效联合，减少事件合理推荐，不要盲从合理推荐，不要盲从因人而异，个体原则因人而异，个体原则
