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1、工作票执行过程中工作票执行过程中常见的违章现象及其危害常见的违章现象及其危害运行二部运行二部二零一四年五月二零一四年五月执行工作票制度的重要性执行工作票制度的重要性工作票制度是电力生产过程中保工作票制度是电力生产过程中保证人身和设备安全最基本的要求，证人身和设备安全最基本的要求，是在总结无数事故教训的基础上是在总结无数事故教训的基础上逐步制定和完善的逐步制定和完善的。所有参与生。所有参与生产活动的员工均有责任和义务认产活动的员工均有责任和义务认真学习这项制度并在工作中认真真学习这项制度并在工作中认真执行。执行。工作票管理现状工作票管理现状为了更好地保证人身和设备安全，华为了更好地保证人身和设备
2、安全，华能集团公司于能集团公司于2007年推出了新版年推出了新版电电力安全作业规程力安全作业规程，在本规程中，对，在本规程中，对工作票提出了更高的要求，其中的亮工作票提出了更高的要求，其中的亮点在于要求利用计算机对工作票进行点在于要求利用计算机对工作票进行管理，从而为工作票的精细化管理和管理，从而为工作票的精细化管理和全过程监督提供了便利条件。全过程监督提供了便利条件。但在实但在实际生产过程中，仍存在各种违章现象，际生产过程中，仍存在各种违章现象，导致事故时有发生。导致事故时有发生。先看近期的先看近期的一起事故通报一起事故通报山东威海电厂人身死亡事故山东威海电厂人身死亡事故事故经过事故经过20
3、14年年4月月 5日日9时时 37分，威海电分，威海电厂厂 5号机组号机组 C修发电机温度信号引出修发电机温度信号引出接线装置升级改造工作中，哈尔滨亚接线装置升级改造工作中，哈尔滨亚源电力有限责任公司现场服务人员吴源电力有限责任公司现场服务人员吴某某（死者）在拆某某（死者）在拆 5号发电机温度测号发电机温度测点接线板（点接线板（230mm240mm）时，被）时，被发电机内空气顶出的接线板击打到胸发电机内空气顶出的接线板击打到胸腹部，经抢救无效死亡。腹部，经抢救无效死亡。山东威海电厂人身死亡事故山东威海电厂人身死亡事故事故原因事故原因通过调取相关测点历史曲线，事故发生时，通过调取相关测点历史曲线
4、，事故发生时，5号发电机内部气体压力瞬间由号发电机内部气体压力瞬间由 0.22MPa下降到下降到零，未发生突增，分析原因为：在零，未发生突增，分析原因为：在 5号发电机号发电机相继完成相继完成 CO2置换置换 H2、压缩空气置换、压缩空气置换CO2过过程后，亚源电力现场服务人员吴某某在拆除温程后，亚源电力现场服务人员吴某某在拆除温度测点接线板时，发电机内压缩空气压力突然度测点接线板时，发电机内压缩空气压力突然释放，接线板冲出，直接击中吴某某。详细原释放，接线板冲出，直接击中吴某某。详细原因正在调查中。因正在调查中。山东威海电厂人身死亡事故山东威海电厂人身死亡事故事故原因事故原因工作票安全措施与
5、检修工作内容没有完全对工作票安全措施与检修工作内容没有完全对应，在发电机仍在盘车过程中，发电机内存应，在发电机仍在盘车过程中，发电机内存在在 0.12MPa的压缩空气的情况下，运行人的压缩空气的情况下，运行人员为检修人员提交的系统检修工作票办理了员为检修人员提交的系统检修工作票办理了许可。检修人员没有认真开展危险点分析及许可。检修人员没有认真开展危险点分析及预控，未能分析出作业过程存在的安全风险，预控，未能分析出作业过程存在的安全风险，在发电机尚存在压缩空气的情况下，盲目施在发电机尚存在压缩空气的情况下，盲目施工。工。山东威海电厂人身死亡事故山东威海电厂人身死亡事故事故暴露的问题事故暴露的问题
6、这起事故暴露出在检修作业过程中，相关人员这起事故暴露出在检修作业过程中，相关人员对现场设备状态不掌握，工作票安全措施不能对现场设备状态不掌握，工作票安全措施不能满足安全施工要求；风险分析没有针对性，未满足安全施工要求；风险分析没有针对性，未能识别发电机内压缩空气对工作人员造成伤害能识别发电机内压缩空气对工作人员造成伤害的风险；执行工作票制度不到位，工作许可人的风险；执行工作票制度不到位，工作许可人没有到现场向工作负责人说明设备内是否有压没有到现场向工作负责人说明设备内是否有压力；检修人员安全技能差，未遵照力；检修人员安全技能差，未遵照“无压视同无压视同有压有压”的原则缓慢拆卸螺栓释压等诸多问题
7、。的原则缓慢拆卸螺栓释压等诸多问题。山东威海电厂人身死亡事故山东威海电厂人身死亡事故北方公司对这起事故非常重视，专门下北方公司对这起事故非常重视，专门下发了发了关于下发关于下发“三票三票”检查的通知检查的通知安监（安监（201420号）号）文件，重申了有文件，重申了有关关“三票三票”的相关要求，重点强调的相关要求，重点强调 了了工作票的过程管理。为贯彻这一文件精工作票的过程管理。为贯彻这一文件精神，我部门特收集了一些与工作票有关神，我部门特收集了一些与工作票有关的事故案例，列举了工作票在执行过程的事故案例，列举了工作票在执行过程中常见的违章现象，希望起到警醒作用中常见的违章现象，希望起到警醒作
8、用并在实际工作中加以注意。并在实际工作中加以注意。工作票违章案例一：工作票违章案例一： 1989年年2月月12日湖南来阳发电厂燃料分厂日湖南来阳发电厂燃料分厂5号、号、6号输煤皮带滚筒粘煤，输煤工郭号输煤皮带滚筒粘煤，输煤工郭和其代理班长和其代理班长在既未开工作票，又未作安全措施的情况下停机在既未开工作票，又未作安全措施的情况下停机清煤。正当郭清煤。正当郭在在6号皮带清理滚筒上的煤时，该号皮带清理滚筒上的煤时，该代理班长就用步话机与集控值班员联络启动代理班长就用步话机与集控值班员联络启动5号号皮带，但由于命令传受过程的错误，突然启动了皮带，但由于命令传受过程的错误，突然启动了郭郭正在工作的正在
9、工作的6号皮带，将郭右腿挤断，致使郭号皮带，将郭右腿挤断，致使郭流血过多抢救无效死亡。流血过多抢救无效死亡。如此简单和常见的一项工作，由于未执行工如此简单和常见的一项工作，由于未执行工作票制度，导致了人身死亡的恶性事故，可见无作票制度，导致了人身死亡的恶性事故，可见无票工作是一项最为严重的习惯性违章行为，应该票工作是一项最为严重的习惯性违章行为，应该受到严厉打击！受到严厉打击！工作票违章案例二工作票违章案例二国电北安发电有限公司国电北安发电有限公司“4.21”人身伤亡事故人身伤亡事故1.事故概况：事故概况：2010年年4月月21日日10时时05分，北安热电有限公分，北安热电有限公司司#1炉炉#
10、2制粉系统（钢球磨、中间储仓）发生制粉系统（钢球磨、中间储仓）发生爆破，爆破，#2磨煤机出、入口防爆门破裂。检修人磨煤机出、入口防爆门破裂。检修人员在未办理工作票、未经运行人员许可、未采员在未办理工作票、未经运行人员许可、未采取任何安全措施情况下对取任何安全措施情况下对#2磨煤机出、入口防磨煤机出、入口防爆门进行更换。爆门进行更换。11时时28分，制粉系统再次发生分，制粉系统再次发生爆破，将正在工作的爆破，将正在工作的4名工作人员烧伤，其中名工作人员烧伤，其中1人抢救无效死亡。人抢救无效死亡。无票工作案例二无票工作案例二国电北安发电有限公司国电北安发电有限公司“4.21”人身伤亡事故人身伤亡事
11、故2.事故原因分析：事故原因分析：2.1磨煤机入口存在积煤死角，在入口积煤磨煤机入口存在积煤死角，在入口积煤处产生了自燃，在紧急停磨过程中，未按照规处产生了自燃，在紧急停磨过程中，未按照规程规定采取加大给煤量压住火源、压住回粉管程规定采取加大给煤量压住火源、压住回粉管锁气器等措施，由于伴有火源存在，致使磨煤锁气器等措施，由于伴有火源存在，致使磨煤机发生第一次爆破。机发生第一次爆破。无票工作案例二无票工作案例二国电北安发电有限公司国电北安发电有限公司“4.21”人身伤亡事故人身伤亡事故2.事故原因分析：事故原因分析：2.2第一次爆破后，运行人员未执行北安公司第一次爆破后，运行人员未执行北安公司发
12、电部综合反事故处理发电部综合反事故处理中有关爆破后的处理中有关爆破后的处理规定，及时采取措施清除火源。由于系统内仍存规定，及时采取措施清除火源。由于系统内仍存有火源和大量煤粉，经一段时间积聚后，满足了有火源和大量煤粉，经一段时间积聚后，满足了爆破条件，发生了第二次爆破，第二次爆破是造爆破条件，发生了第二次爆破，第二次爆破是造成事故的直接原因之一。成事故的直接原因之一。无票工作案例二无票工作案例二国电北安发电有限公司国电北安发电有限公司“4.21”人身伤亡事故人身伤亡事故2.事故原因分析：事故原因分析： 2.3在工作票未经许可、未采取针对性措施在工作票未经许可、未采取针对性措施清除积粉和火源的情
13、况下，采取清除积粉和火源的情况下，采取边办票、边消边办票、边消缺缺的违章作业方法是导致这起人身伤亡事故的的违章作业方法是导致这起人身伤亡事故的直接原因。直接原因。 检修管理人员违反检修管理人员违反电业安全工作电业安全工作规程规程违章指挥；运行人员、检修管理人员在违章指挥；运行人员、检修管理人员在发现磨煤机内存在大量积粉并伴有火星的情况发现磨煤机内存在大量积粉并伴有火星的情况下，下，未对作业人员的严重违章作业行为给予制未对作业人员的严重违章作业行为给予制止止，是导致这起人身伤亡事故的主要原因。，是导致这起人身伤亡事故的主要原因。无票工作案例二无票工作案例二国电北安发电有限公司国电北安发电有限公司
14、“4.21”人身伤亡事故人身伤亡事故3.对责任人的处理结果：对责任人的处理结果：锅炉检修主任王广学，违章指挥，在工作锅炉检修主任王广学，违章指挥，在工作票未经许可的情况下，安排班组人员进行工作，票未经许可的情况下，安排班组人员进行工作，造成伤亡事故，对本次事故负有主要责任，给造成伤亡事故，对本次事故负有主要责任，给予撤职、留厂查看一年处分。予撤职、留厂查看一年处分。锅炉检修班长焦臣，对于检修主任的违章锅炉检修班长焦臣，对于检修主任的违章指挥，未履行其管理职责，没有制止，未采取指挥，未履行其管理职责，没有制止，未采取必要的防范措施，对本次事故负有主要责任，必要的防范措施，对本次事故负有主要责任，
15、给予解除班长职务、留厂查看一年处分。给予解除班长职务、留厂查看一年处分。无票工作案例二无票工作案例二国电北安发电有限公司国电北安发电有限公司“4.21”人身伤亡事故人身伤亡事故3.对责任人的处理结果：对责任人的处理结果： 锅炉运行班长刘尊银，未对检修工作人员锅炉运行班长刘尊银，未对检修工作人员的严重违章作业行为给予制止，对事故发生负的严重违章作业行为给予制止，对事故发生负有重要责任，给予解除班长职务、留厂查看一有重要责任，给予解除班长职务、留厂查看一年处分。年处分。锅炉检修人员李长江、王玉春、许庆武、锅炉检修人员李长江、王玉春、许庆武、曹国海，在明知工作票未经许可、未采取可靠曹国海，在明知工作
16、票未经许可、未采取可靠安全措施的情况下，对设备进行检修工作，属安全措施的情况下，对设备进行检修工作，属严重违章，负有重要责任。严重违章，负有重要责任。鉴于李长江已死亡，鉴于李长江已死亡，不予追究，给予王玉春、徐庆武、曹国海记过不予追究，给予王玉春、徐庆武、曹国海记过处分。处分。无票工作案例二无票工作案例二国电北安发电有限公司国电北安发电有限公司“4.21”人身伤亡事故人身伤亡事故3.对责任人的处理结果：对责任人的处理结果：锅炉检修专工、锅炉运行司炉、当值值长、锅炉检修专工、锅炉运行司炉、当值值长、锅炉运行主任、检修部主任、发电部主任、锅锅炉运行主任、检修部主任、发电部主任、锅炉检修安全员、锅炉
17、运行安全员、锅炉运行专炉检修安全员、锅炉运行安全员、锅炉运行专工、安全生产部副主任、安全生产部安全监察工、安全生产部副主任、安全生产部安全监察员、安全生产部锅炉专工、安全生产部主任、员、安全生产部锅炉专工、安全生产部主任、生产副总经理、党委书记、总经理均不同程度生产副总经理、党委书记、总经理均不同程度地受到了处罚。地受到了处罚。无票工作案例三无票工作案例三华电国际十里泉发电厂华电国际十里泉发电厂“12.26”火灾事故火灾事故1.事故概况：事故概况：1996年年12月月26日，日， 十里泉发电厂十里泉发电厂6号机组充号机组充压备用中的环形燃油母管在炉后中部法兰漏油，压备用中的环形燃油母管在炉后中
18、部法兰漏油，重新紧固后仍未消除泄漏，决定更换法兰垫子。重新紧固后仍未消除泄漏，决定更换法兰垫子。当一名检修人员去联系对油管道进行蒸汽吹扫时，当一名检修人员去联系对油管道进行蒸汽吹扫时，另一名检修人员看到法兰已不漏油认为管道内没另一名检修人员看到法兰已不漏油认为管道内没有压力了，即动手去拆除法兰螺栓。正在拆卸过有压力了，即动手去拆除法兰螺栓。正在拆卸过程中，汽、油混合物从法兰开口处喷出，遇南侧程中，汽、油混合物从法兰开口处喷出，遇南侧约约3m处锅炉人孔门而着火，烧坏热工控制电缆及处锅炉人孔门而着火，烧坏热工控制电缆及部分低压动力电缆部分低压动力电缆400余根，平均烧坏长度余根，平均烧坏长度19m
19、，导致锅炉导致锅炉MFT动作，少发电量动作，少发电量1149万万kWh。无票工作案例三无票工作案例三华电国际十里泉发电厂华电国际十里泉发电厂“12.26”火灾事故火灾事故2.事故原因：事故原因：2.1工作票制度执行不严格，虽签发了工作工作票制度执行不严格，虽签发了工作票但未严格执行，在措施未执行完毕、尚未票但未严格执行，在措施未执行完毕、尚未履行许可手续的情况下就擅自动手去拆法兰履行许可手续的情况下就擅自动手去拆法兰螺栓。螺栓。2.2环形燃油母管违反设计要求采用法兰连环形燃油母管违反设计要求采用法兰连接。接。2.3设计上现场布置也不合理，油管紧靠电设计上现场布置也不合理，油管紧靠电缆层架而无隔
20、离保护措施。缆层架而无隔离保护措施。无票工作案例四无票工作案例四锦州发电厂人身事故（未遂）锦州发电厂人身事故（未遂） 1.事故经过：事故经过：1993年年11月月12日下午，大修中的日下午，大修中的3号炉空号炉空气预热器按照生技处的安排进行找漏、堵漏工气预热器按照生技处的安排进行找漏、堵漏工作。生技处副处长朱作。生技处副处长朱XX原打算参加这项工作。原打算参加这项工作。19时时20分准备工作就序，开始转送风机，锅炉分准备工作就序，开始转送风机，锅炉本体班人员进行找漏加堵。本体班技术员郭本体班人员进行找漏加堵。本体班技术员郭XX在在2级预热器上部见到生技处锅炉专工张级预热器上部见到生技处锅炉专工
21、张XX问：问：“XX处长来了没有处长来了没有”，张回答说：，张回答说：“XX处长去处长去汽机了汽机了”。郭说：。郭说：“那今晚你检查合格就封门那今晚你检查合格就封门了了”，张回答说：，张回答说：“可以可以”。无票工作案例四无票工作案例四锦州发电厂人身事故（未遂）锦州发电厂人身事故（未遂） 1.事故经过：事故经过： 19时时35分，生技处副处长朱分，生技处副处长朱XX由机侧来到由机侧来到炉侧进入到炉侧进入到2级预热器进行检查。级预热器进行检查。19时时45分，分，郭、张在检查过程中发现郭、张在检查过程中发现2级预热器乙侧人孔级预热器乙侧人孔门没关，郭就随手关闭。门没关，郭就随手关闭。19时时55
22、分当郭和张进分当郭和张进入入3级预热器上部甲侧进行检查时，听见下边级预热器上部甲侧进行检查时，听见下边有人喊话，并有敲打声。张说是不是朱处长喊，有人喊话，并有敲打声。张说是不是朱处长喊，于是于是2人到乙侧前处查找，确认有人在下面喊人到乙侧前处查找，确认有人在下面喊话。话。2人立即从人立即从3级预热器出来往下跑到级预热器出来往下跑到2级预级预热器乙侧前管箱处打开人孔，事故险情解除。热器乙侧前管箱处打开人孔，事故险情解除。无票工作案例四无票工作案例四锦州发电厂人身事故（未遂）锦州发电厂人身事故（未遂） 2.事故原因：事故原因： 安规安规规定：规定：“凡在热力、机械和热控设备、系统凡在热力、机械和热
23、控设备、系统上进行安装、检修、维护或试验的工作，需要对设备上进行安装、检修、维护或试验的工作，需要对设备采取安全措施的或需要运行人员在运行方式、操作调采取安全措施的或需要运行人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的，必须填用整上采取保障人身、设备运行安全措施的，必须填用热力机械工作票或外包热力机械工作票未规定办理工热力机械工作票或外包热力机械工作票未规定办理工作票。作票。”空气预热器的清扫和检修应办理工作票，而空气预热器的清扫和检修应办理工作票，而该工作没有办理工作票，工作安排随意性是造成这次该工作没有办理工作票，工作安排随意性是造成这次未遂事故险情的主要原因；工作负责人在工
24、作结束后未遂事故险情的主要原因；工作负责人在工作结束后未按规定清点人员和工具，检查是否有人或工具还留未按规定清点人员和工具，检查是否有人或工具还留在里面，上述工作没有进行即关闭了人孔门。在里面，上述工作没有进行即关闭了人孔门。工作票违章案例五工作票违章案例五新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成1人重人重伤事故伤事故事故经过事故经过1996年年2月月2日，黑龙江省新华发电厂锅炉分场日，黑龙江省新华发电厂锅炉分场本体班进行本体班进行3号炉捞渣机和碎渣机的改进工作，号炉捞渣机和碎渣机的改进工作，本体班班长王本体班班长王为工作负责人，开工前王为工作负责人，开工前王因因其
25、他检修工作离开，离开前将工作班分为两组，其他检修工作离开，离开前将工作班分为两组，一组由付一组由付负责，调整捞渣机刮板间距，另一负责，调整捞渣机刮板间距，另一组由曹组由曹（副班长）负责，处理碎渣机内部冲（副班长）负责，处理碎渣机内部冲灰水管。灰水管。工作票违章案例五工作票违章案例五新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成1人重人重伤事故伤事故事故经过事故经过14时时10分，两个组先后进入现场，曹分，两个组先后进入现场，曹征得司征得司炉同意后，联系运行零米值班员苏炉同意后，联系运行零米值班员苏、韩、韩停停捞渣机、碎渣机运行并在操作按钮处挂上捞渣机、碎渣机运行并在操作按
26、钮处挂上“禁禁止操作止操作”牌。曹牌。曹等人打开碎渣机人孔门，为等人打开碎渣机人孔门，为防止有人误操作，在碎渣机辊子上部辅设了一防止有人误操作，在碎渣机辊子上部辅设了一块钢板，火焊工杨块钢板，火焊工杨（女）和卢（女）和卢进入碎渣机进入碎渣机内割水管，曹内割水管，曹发现水门不严，于是到碎渣机发现水门不严，于是到碎渣机侧面去查看原因。侧面去查看原因。工作票违章案例五工作票违章案例五新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成1人重人重伤事故伤事故事故经过事故经过 14时时45分，负责调整捞渣机刮板间距的小组需要转一分，负责调整捞渣机刮板间距的小组需要转一下捞渣机，小组负责人
27、付下捞渣机，小组负责人付让工作组成员李让工作组成员李到零米到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩值班室要求启动捞渣机，值班员韩两次对李说：两次对李说：“碎渣机中有人，不能启动，碎渣机中有人，不能启动，”李说：李说：“没人，可以启没人，可以启动动”。韩没到现场检查，按启动程序转起了碎渣机，。韩没到现场检查，按启动程序转起了碎渣机，在碎渣机旁叫门的曹在碎渣机旁叫门的曹听见碎渣机的启动声，马上跑听见碎渣机的启动声，马上跑到控制室将其停止，这时卢到控制室将其停止，这时卢（男，（男，32岁）的右腿已岁）的右腿已被绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位被绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢
28、手术。截肢手术。工作票违章案例五工作票违章案例五新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成1人重人重伤事故伤事故事故原因事故原因 1、安规安规规定：规定：“凡在热力、机械和热控凡在热力、机械和热控设备、系统上进行安装、检修、维护或试验的设备、系统上进行安装、检修、维护或试验的工作，需要对设备采取安全措施的或需要运行工作，需要对设备采取安全措施的或需要运行人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的，必须填用热力机械工作设备运行安全措施的，必须填用热力机械工作票或外包热力机械工作票未规定办理工作票。票或外包热力机械工
29、作票未规定办理工作票。”该案例中工作班成员无票工作，属于严重违该案例中工作班成员无票工作，属于严重违章作业。章作业。工作票违章案例五工作票违章案例五新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成1人重伤事故人重伤事故事故原因事故原因2、安规安规规定：规定：“工作开始前，工作负责人应将工作开始前，工作负责人应将分工情况、安全措施布置情况及安全注意事项向全分工情况、安全措施布置情况及安全注意事项向全体工作人员交代清楚后，方可下达开工命令。体工作人员交代清楚后，方可下达开工命令。”该该案例中，捞、碎渣机同时检修，危险性较大，开工案例中，捞、碎渣机同时检修，危险性较大，开工前工作
30、负责人未组织两个工作组成员在一起布置安前工作负责人未组织两个工作组成员在一起布置安全措施，未进行危险点分析和制订可靠的安全措施。全措施，未进行危险点分析和制订可靠的安全措施。工作票违章案例五工作票违章案例五新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成1人重人重伤事故伤事故事故原因事故原因3、安规安规规定：规定：“工作负责人因故需要离工作负责人因故需要离开工作现场，应指定能胜任的人员临时代替，开工作现场，应指定能胜任的人员临时代替，”，案例中，班长离开工作现场后，未按，案例中，班长离开工作现场后，未按安安规规要求指定工作总负责人（监护人）和工作要求指定工作总负责人（监护人
31、）和工作联系人，副班长也离开监护岗位做其它工作，联系人，副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度。严重违反工作监护制度。工作票违章案例五工作票违章案例五新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成新华发电厂捞渣机碎渣机交叉作业造成1人重人重伤事故伤事故事故原因事故原因 4、在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安、在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业。去作业，属于违章冒险作业。5、运行值班员对检修人员无票作业不但没有制止，运行值班员对检修人员无票作业不但没有制止，而且又听检修人
32、员指挥而且又听检修人员指挥，检修人员提出要求设备试，检修人员提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，但启动设备之前，转，运行人员虽然两次提出异议，但启动设备之前，没有按规程规定到现场进行实际检查，就启动了转没有按规程规定到现场进行实际检查，就启动了转动设备，是造成此次事故的直接原因。动设备，是造成此次事故的直接原因。工作票违章案例六工作票违章案例六吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高空坠落死亡事故空坠落死亡事故事故经过事故经过 1990年年5月月31日日13时，吉林热电厂锅炉分场副时，吉林热电厂锅炉分场副班长周班长周XX布置工作负责人田布置工作负
33、责人田XX和王和王XX（死者）（死者）各带领二人，分别处理各带领二人，分别处理14号、号、15号炉的号炉的1号一号一次风管漏粉缺陷。王次风管漏粉缺陷。王XX带领工作人员来到带领工作人员来到14号号炉，配合炉，配合14号炉副司助杨号炉副司助杨XX将将14号炉号炉1号一次号一次风管挡板关闭，开始检修工作。风管挡板关闭，开始检修工作。工作票违章案例六工作票违章案例六吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高空坠落死亡事故空坠落死亡事故事故经过事故经过14时时50分左右分左右15号炉号炉1号一次风管堵漏工作结号一次风管堵漏工作结束。检修工人张束。检修工人张XX到到
34、15号炉，告诉司炉号炉，告诉司炉1号一号一次风管堵漏工作已结束，张次风管堵漏工作已结束，张XX随后错误地走到随后错误地走到14号炉办理终结手续，号炉办理终结手续，14号炉副司助杨号炉副司助杨XX误认误认为是为是14号炉号炉1号一次风管漏粉缺陷处理已经结号一次风管漏粉缺陷处理已经结束，也没有到检修现场验收就签了字。束，也没有到检修现场验收就签了字。 工作票违章案例六工作票违章案例六吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高空坠落死亡事故空坠落死亡事故事故经过事故经过15时时25分杨走进锅炉车间，见运转层无人，就分杨走进锅炉车间，见运转层无人，就开启了开启了1
35、4号炉号炉1号一次风挡板，此时，号一次风挡板，此时，#1一次一次风管正在进行补焊工作，一次风将正在合对而风管正在进行补焊工作，一次风将正在合对而尚未点焊的铁板鼓开，风粉从挖补口处喷出，尚未点焊的铁板鼓开，风粉从挖补口处喷出，作业空间煤尘弥漫，浓度超过煤尘爆炸下限时，作业空间煤尘弥漫，浓度超过煤尘爆炸下限时，被王被王XX手持火焊把的火炬点燃，致使王手持火焊把的火炬点燃，致使王XX从从5.75m高脚手架平台上坠落摔伤致死，薛高脚手架平台上坠落摔伤致死，薛XX、黄黄XX被烧伤。被烧伤。工作票违章案例六工作票违章案例六吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高空坠
36、落死亡事故空坠落死亡事故事故原因事故原因1、安规安规规定：规定： 工作结束后，工作负责人工作结束后，工作负责人持工作票会同工作许可人共同到现场检查验收，持工作票会同工作许可人共同到现场检查验收，确认无问题时方可办理终结手续。确认无问题时方可办理终结手续。而在本案例而在本案例中，运行人员杨中，运行人员杨XX未到现场检查验收就办理了未到现场检查验收就办理了终结手续，是造成此次事故最根本的原因。终结手续，是造成此次事故最根本的原因。工作票违章案例六工作票违章案例六吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高吉林热电厂误投检修中的一次风管造成人员高空坠落死亡事故空坠落死亡事故事故原因事故原因2、这次事故是
37、在、这次事故是在14号炉和号炉和15号炉同一天进行号炉同一天进行的检修工作中发生的，同一时间，同一设备名的检修工作中发生的，同一时间，同一设备名称，同一设备编号，同一缺陷性质，容易给运称，同一设备编号，同一缺陷性质，容易给运行操作人员造成错觉，是危险性较大的一项工行操作人员造成错觉，是危险性较大的一项工作，工作负责人在工作前未认真进行作，工作负责人在工作前未认真进行危险点分危险点分析析，是发生此次事故的重要原因。，是发生此次事故的重要原因。工作票违章案例七工作票违章案例七略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故事故经过事故经过1992年年4月月15日，陕西略
38、阳发电厂汽机分场水日，陕西略阳发电厂汽机分场水工班大修工班大修4号机力塔风机。检修工作负责人是号机力塔风机。检修工作负责人是蔡蔡，工作班成员共，工作班成员共10人，由于班长请假，工人，由于班长请假，工人张人张临时代理班长职务。当时临时代理班长职务。当时4号机力塔风机号机力塔风机大部分工作已经结束。电动机做了试转，只剩大部分工作已经结束。电动机做了试转，只剩下机械部分的叶片组装工作尚未进行。下机械部分的叶片组装工作尚未进行。工作票违章案例七工作票违章案例七略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故事故经过事故经过4月月15日上午，张日上午，张要求工作负责人蔡要求
39、工作负责人蔡当天把当天把风机再试转一下检查油档是否漏油，蔡表示同风机再试转一下检查油档是否漏油，蔡表示同意，他俩并未商定试转的具体时间和联系方法，意，他俩并未商定试转的具体时间和联系方法，约约9时时20分，张分，张要求工作班成员赶快上塔工作，要求工作班成员赶快上塔工作，于是，工作负责人先上去，张于是，工作负责人先上去，张和其他成员随和其他成员随后上到后上到4号机力塔内号机力塔内16m高的风机检修平台处，高的风机检修平台处，调正昨天已安装上的风机轮毂。调正昨天已安装上的风机轮毂。工作票违章案例七工作票违章案例七略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故事故经过事
40、故经过张张在上机力塔前，在上机力塔前，擅自联系给擅自联系给4号风机送电号风机送电，运行值，运行值班员胡班员胡根据张根据张的要求，联系电气值班员给风机发达的要求，联系电气值班员给风机发达送上电，张送上电，张在上塔前向胡在上塔前向胡喊：喊：“小胡，你转的时候小胡，你转的时候看我的手势看我的手势”。意思是他向胡。意思是他向胡打手势后，胡打手势后，胡再启动再启动风机风机（他们过去也这样做过）（他们过去也这样做过）。据张。据张讲，胡讲，胡听了这听了这话后点了一下头，但是，胡话后点了一下头，但是，胡讲，张讲，张叫他下去把风机叫他下去把风机转起来，并没有听见张转起来，并没有听见张说打手势再启动的话，两个说打
41、手势再启动的话，两个人的说法不完全一致。胡人的说法不完全一致。胡下塔后，张下塔后，张又走进风筒内，又走进风筒内，同大家一起继续在风机的轮毂上工作。同大家一起继续在风机的轮毂上工作。9时时58分左右，分左右，风机转起来了，将正在风机上工作的风机转起来了，将正在风机上工作的6个人甩下平台，个人甩下平台，造成造成6人重伤或轻伤人重伤或轻伤工作票违章案例七工作票违章案例七略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故事故原因事故原因这起事故，是由一系列违章行为导致的：这起事故，是由一系列违章行为导致的：1、安规安规规定规定“对需要经过试运检验施工对需要经过试运检验施工质量
42、后方能交工的工作，或工作中间需要启动质量后方能交工的工作，或工作中间需要启动检修设备时，如不影响其他工作班组安全措施检修设备时，如不影响其他工作班组安全措施范围的变动，工作负责人在试运前应将全体工范围的变动，工作负责人在试运前应将全体工作人员撤至安全地点，然后将所持工作票交工作人员撤至安全地点，然后将所持工作票交工作许可人。作许可人。”本案例中，工作负责人、工作许本案例中，工作负责人、工作许可人未执行将工作票收回的规定，盲目进行设可人未执行将工作票收回的规定，盲目进行设备试运是导致此次事故的最重要的原因。备试运是导致此次事故的最重要的原因。工作票违章案例七工作票违章案例七略阳发电厂误起动风机，
43、造成群伤重大事故略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故事故原因事故原因2、运行值班员胡、运行值班员胡，严重违反规章制度，接受，严重违反规章制度，接受非工作负责人的送电要求并联系电气人员送电，非工作负责人的送电要求并联系电气人员送电，未收回检修工作票，使正在检修中的未收回检修工作票，使正在检修中的4号机力号机力塔风机处于带电状态，又在合闸启动前塔风机处于带电状态，又在合闸启动前未到工未到工作现场检查作现场检查，盲目合闸启动，是造成这次事故，盲目合闸启动，是造成这次事故的直接原因。的直接原因。工作票违章案例七工作票违章案例七略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事
44、故事故原因事故原因3、代理班长张、代理班长张，作为工作班成员而非工作负，作为工作班成员而非工作负责人却擅自联系送电，事前事后均未告知工作责人却擅自联系送电，事前事后均未告知工作负责人和工作班成员，使设备在检修时处于带负责人和工作班成员，使设备在检修时处于带电状态，又错误地联系启动风机，也是造成这电状态，又错误地联系启动风机，也是造成这次事故的直接原因。次事故的直接原因。工作票违章案例八工作票违章案例八荆门热电厂氢爆炸伤亡事故荆门热电厂氢爆炸伤亡事故事故经过事故经过 1984年年6月月25日，荆门热电厂日，荆门热电厂5号汽轮机因主油号汽轮机因主油泵推力瓦磨损停机临检。停机后，厂部决定同泵推力瓦磨
45、损停机临检。停机后，厂部决定同时处理发电机的设备缺陷。因有明火作业，决时处理发电机的设备缺陷。因有明火作业，决定定5号机排氢。号机排氢。6月月25日日14时开始排氢，采用时开始排氢，采用CO2置换的方式排氢。置换的方式排氢。17时时20分，发电机内气分，发电机内气体取样化验合格，排氢工作结束。体取样化验合格，排氢工作结束。工作票违章案例八工作票违章案例八荆门热电厂氢爆炸伤亡事故荆门热电厂氢爆炸伤亡事故事故经过事故经过 6月月27日，电机班打开日，电机班打开5号机下部汽机侧及励磁号机下部汽机侧及励磁机侧的两个人孔门，并进入发电机风道内工作。机侧的两个人孔门，并进入发电机风道内工作。当天工作结束后
46、，工作组人员反映发电机内很当天工作结束后，工作组人员反映发电机内很闷，准备第二天用轴流风机通风。后因轴流风闷，准备第二天用轴流风机通风。后因轴流风机没找到，改用一台日用台式电风扇通风。对机没找到，改用一台日用台式电风扇通风。对此车间领导没提出异议表示同意。此车间领导没提出异议表示同意。工作票违章案例八工作票违章案例八荆门热电厂氢爆炸伤亡事故荆门热电厂氢爆炸伤亡事故事故经过事故经过 6月月28日日8时时45分，工作班成员陶分，工作班成员陶XX钻到机侧人钻到机侧人孔门内放电风扇，并起停几次电扇以寻找合适孔门内放电风扇，并起停几次电扇以寻找合适的位置。就在起停电风扇的同时发生爆炸巨响。的位置。就在起
47、停电风扇的同时发生爆炸巨响。当即将站在励磁机侧人孔门处的朱当即将站在励磁机侧人孔门处的朱XX推出推出5m远，远，头撞到附近管道上，头骨粉碎性骨折，全身多头撞到附近管道上，头骨粉碎性骨折，全身多处烧伤，送厂医院抢救无效死亡。处烧伤，送厂医院抢救无效死亡。工作票违章案例八工作票违章案例八荆门热电厂氢爆炸伤亡事故荆门热电厂氢爆炸伤亡事故事故原因事故原因事故调查发现，事故调查发现，5号机供氢门不严，存在漏氢号机供氢门不严，存在漏氢现象，从化验氢存量合格到爆炸发生长达现象，从化验氢存量合格到爆炸发生长达63h，漏氢量足以达到遇明火爆炸的程度，当陶，漏氢量足以达到遇明火爆炸的程度，当陶XX起停风扇开关时，
48、因风扇是一般民用风扇，其起停风扇开关时，因风扇是一般民用风扇，其开关不具备防爆性能，起停时产生电火花引爆开关不具备防爆性能，起停时产生电火花引爆氢气。氢气。工作票违章案例八工作票违章案例八荆门热电厂氢爆炸伤亡事故荆门热电厂氢爆炸伤亡事故事故原因事故原因安规安规规定：规定：“为了防止因阀门不严密发生为了防止因阀门不严密发生漏氢气或漏空气而引起爆炸，当发电机为氢气漏氢气或漏空气而引起爆炸，当发电机为氢气冷却运行时，空气、二氧化碳的管路必须隔断，冷却运行时，空气、二氧化碳的管路必须隔断，并加严密的堵板。当发电机内置换为空气时，并加严密的堵板。当发电机内置换为空气时，氢气的管路也应隔断，并加严密的堵板
49、。氢气的管路也应隔断，并加严密的堵板。” ” 工作票违章案例八工作票违章案例八荆门热电厂氢爆炸伤亡事故荆门热电厂氢爆炸伤亡事故事故原因事故原因在本案例中，检修工作所做的安全措施，既没在本案例中，检修工作所做的安全措施，既没有将供氢管路加堵板，也没检查供氢门是否严有将供氢管路加堵板，也没检查供氢门是否严密，以致没有发现氢门不严向发电机漏氢这一密，以致没有发现氢门不严向发电机漏氢这一危险现象，运行人员在接票过程中也未提出补危险现象，运行人员在接票过程中也未提出补充措施或将工作票退回。充措施或将工作票退回。安全措施不全是发生安全措施不全是发生此次事故的根本原因！此次事故的根本原因！工作票违章案例九工
50、作票违章案例九新华发电厂触电死亡事故新华发电厂触电死亡事故事故经过事故经过 1987年年8月月30日，新华发电厂继电班班长蒋日，新华发电厂继电班班长蒋XX布置于布置于XX（死者），填写一张（死者），填写一张“630甲断路甲断路器保护定检器保护定检”的一种检修工作票。填好后，由的一种检修工作票。填好后，由工作负责人交电气主任签发。主任审查完工作工作负责人交电气主任签发。主任审查完工作票后，在备注栏内填写了票后，在备注栏内填写了“630甲油断路器带甲油断路器带电电”并签字。交给电气运行。并签字。交给电气运行。工作票违章案例九工作票违章案例九新华发电厂触电死亡事故新华发电厂触电死亡事故事故经过事故经
51、过 8月月31日日2时时30分，电气运行班长审查完继电分，电气运行班长审查完继电交来的这份工作票后，交待值班员在工作票上交来的这份工作票后，交待值班员在工作票上注明：注明：“630甲油断路器带电，勿入断路器间甲油断路器带电，勿入断路器间隔隔”字样。字样。8时时3分，继电工作票负责人于分，继电工作票负责人于XX去去主盘办理开工手续。运行班长交待值班员李主盘办理开工手续。运行班长交待值班员李XX办理，李没会同工作人员去现场就在主盘签字，办理，李没会同工作人员去现场就在主盘签字，同意开工。同意开工。工作票违章案例九工作票违章案例九新华发电厂触电死亡事故新华发电厂触电死亡事故事故原因事故原因死者于死者
52、于XX是这次继电保护定检的工作负责人。是这次继电保护定检的工作负责人。但于实际上对这次工作应注意的安全事项不清但于实际上对这次工作应注意的安全事项不清楚，尽管主任在签工作票时也注明了断路器带楚，尽管主任在签工作票时也注明了断路器带电，运行人员又在工作票上写明不得进入断路电，运行人员又在工作票上写明不得进入断路器间隔，但并没引起于的注意，没意识到器间隔，但并没引起于的注意，没意识到630甲断路器带电，以致发生于误登甲断路器带电，以致发生于误登630断路器触断路器触电死亡事故。于违反工作票注明不得进入电死亡事故。于违反工作票注明不得进入630甲断路器间隔的提示，误登甲断路器间隔的提示，误登630甲
53、断路器，是甲断路器，是导致其触电死亡的直接原因。导致其触电死亡的直接原因。工作票违章案例九工作票违章案例九新华发电厂触电死亡事故新华发电厂触电死亡事故事故原因事故原因运行工作许可人李运行工作许可人李XX与检修工作负责人办理检与检修工作负责人办理检修工作开工手续，严重违反修工作开工手续，严重违反安规安规规定，规定，不不在工作现场核对安全措施是否完善，运行不交在工作现场核对安全措施是否完善，运行不交待工作地点的带电部位，而在主盘双方签字就待工作地点的带电部位，而在主盘双方签字就开始工作开始工作，若运行工作许人到现场再提示一下，若运行工作许人到现场再提示一下630甲断路器带电，并在其柜门悬挂甲断路器
54、带电，并在其柜门悬挂“止步、止步、高压危险高压危险”警告牌，或在警告牌，或在630甲断路器柜门加甲断路器柜门加锁，显然就可以避免这次事故的发生。检修、锁，显然就可以避免这次事故的发生。检修、运行违章办理开工手续，现场安全措施不完善运行违章办理开工手续，现场安全措施不完善是导致这次事故的重要原因。是导致这次事故的重要原因。工作票执行过程中常见的违章现象工作票执行过程中常见的违章现象（1）设备检修前，工作负责人和工作许可人）设备检修前，工作负责人和工作许可人不同时到检修现场，检查安全措施是否已正确不同时到检修现场，检查安全措施是否已正确执行。执行。（2）工作票、操作票上无危险点分析与预控）工作票、
55、操作票上无危险点分析与预控措施，或工作票成员未在危险点预控措施上签措施，或工作票成员未在危险点预控措施上签字认可就开工或操作。字认可就开工或操作。（3）办理工作票代签名或无工作票工作。）办理工作票代签名或无工作票工作。（4）擅自移动安全设施或变更工作票中的安）擅自移动安全设施或变更工作票中的安全措施，进行工作。全措施，进行工作。工作票执行过程中常见的违章现象工作票执行过程中常见的违章现象（5）现场工作时，工作票不随身携带。）现场工作时，工作票不随身携带。（6）在生产设备上处进行加盘根、换表计等）在生产设备上处进行加盘根、换表计等简易工作时，不开工作票。简易工作时，不开工作票。（7）工作中更换工
56、作负责人不办理变更手续）工作中更换工作负责人不办理变更手续（8）转动设备检修结束后，工作票未收回就）转动设备检修结束后，工作票未收回就送电试转。送电试转。（9）检修工作期限超限，不及时办理延期手）检修工作期限超限，不及时办理延期手续。续。工作票执行过程中常见的违章现象工作票执行过程中常见的违章现象（10）检修工作结束，不及时进行工作票总结）检修工作结束，不及时进行工作票总结（11）擅自扩大工作票上工作内容。）擅自扩大工作票上工作内容。（12）进场工作前，工作负责人未向工作班成）进场工作前，工作负责人未向工作班成员交代安全措施及注意事项就员交代安全措施及注意事项就开工。开工。（13）工作人员工作
57、前不了解、不检查安全措）工作人员工作前不了解、不检查安全措施就工作。施就工作。（14）同时持两份操作标，交叉操作。）同时持两份操作标，交叉操作。（15）工作班人员与工作票成员不符合，工作）工作班人员与工作票成员不符合，工作成员不了解工作内容。成员不了解工作内容。工作票执行过程中常见的违章现象工作票执行过程中常见的违章现象 （16）检修工作中工作负责人离开现场，不指定临）检修工作中工作负责人离开现场，不指定临时代理人。时代理人。（17）未查明工作票是否交回及是否具备送电条件）未查明工作票是否交回及是否具备送电条件即送电，停送电不使用联即送电，停送电不使用联系单。系单。（18）在带电设备外壳上工作，未填用第二种工作）在带电设备外壳上工作，未填用第二种工作票。票。（19） 检修工作结束后，工作负责人与工作许可人检修工作结束后，工作负责人与工作许可人不同时到检修现场检查。不同时到检修现场检查。总结：总结：从以上列举的工作票违章现从以上列举的工作票违章现象来看，认真执行工作票制象来看，认真执行工作票制度、保障人身和设备安全的度、保障人身和设备安全的根本问题在于根本问题在于破除侥幸心理，破除侥幸心理，杜绝习惯性违章！杜绝习惯性违章！
