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1、2012年基本公共卫生服务高血压、糖尿病健康管理服务规范遵义县芝麻镇卫生院公共卫生科遵义县芝麻镇卫生院公共卫生科敖科运敖科运二二0 0一二年六月一二年六月1.高血压患者的健康管理高血压简介高血压简介原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个危险因素共同作用引发的。个危险因素共同作用引发的。高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险因素，如冠心病和脑卒中。因素，如冠心病和脑卒中。危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共其它生活
2、方式因素与这些危险因素相互作用，共同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素 不可改变不可改变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 高血压一级预防高血压一级预防合理善食减少食盐和脂肪的摄入肥胖通过合理营养和体育锻炼减轻体重戒烟烟草使用可促使动脉硬化，可
3、能导致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟和被动吸烟。发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改善危险因素。高血压管理的具体内容一、服务需要填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写高血压患者管理登记薄、高血压患者随访服务记录表。二、服务对象辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。三、服务的重点内容三、服务的重点内容1 13535岁及以上居民，每年首诊测血压。岁及以上居民，每年首诊测血压。2 2对第一次发现血压高于正常值者，若非同日对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3 3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高血压后，对
4、确诊的原发性高血压患者除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年至少纳入管理，每年至少4 4次随访，填写次随访，填写“ “高血压患者高血压患者管理登记薄管理登记薄” ”、“ “高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表” ”，按，按随访内容给以指导。随访内容给以指导。3对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。4高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。如何管谁来管村卫生室：村医预约、随访随访内容：村卫生室人员定期对被管理对象进行预约，通知管理对象前往乡镇卫生院进
5、行相关在检查。对管理对象进行随访（测血压、健康生活方式指导）乡镇卫生院对管理对象进行相关体检、健康生活方式指导、转诊。随访内容：症状（上次随访至此次）体征生活方式指导辅助检查*服药医从性（规律、间断、不服药）药物不良反应此次随访分类（控制满意、控制不满意、不良反应、并发症）用药情况转诊情况下次随访日期1体征：“其他”指的是阳性体征。2生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则少量：白酒50ml/天、葡萄酒1
6、00ml/天、啤酒250ml/天。运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目，运动时的上限心率170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人摄入食盐28kg/m228kg/m2）久坐的生活方式久坐的生活方式高血压高血压高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇35mg/dl(0.90mmol/L) 250 mg/dl (2.82mmol/L) 250 mg/dl (2.82mmol/L)有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过公斤者。有妊娠糖尿病史或者
7、分娩婴儿超过公斤者。以往被诊断为糖耐量低减者（以往被诊断为糖耐量低减者（IGTIGT）糖尿病不良后果患糖尿病15年之后，30的1型糖尿病患者和202型糖尿病患者都将患上严重的肾病。患病20年，50的患者将会并发外周血管疾病。糖尿病一级预防糖尿病一级预防通过合理膳食和适量体力活动通过合理膳食和适量体力活动/ /锻炼来保持体重并锻炼来保持体重并且防止肥胖。且防止肥胖。鼓励合理膳食更多的摄入膳食纤维，减少盐和鼓励合理膳食更多的摄入膳食纤维，减少盐和脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不吃垃圾食品。吃垃圾食品。通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高通过
8、保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血症和增强体内胰岛素的作用。脂血症和增强体内胰岛素的作用。建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增加心梗和脑卒中的危险。烟会增加心梗和脑卒中的危险。 糖尿病管理的具体内容：一、服务需要填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写糖尿病患者管理登记薄、2型糖尿病患者随访服务记录表。二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿病患者三、服务的重点内容三、服务的重点内容（一）建议（一）建议3535岁及以上人群每年进行一次血糖检岁及以上人群每年进行一次血糖检查查, ,并给予生活方式指导。并给予生活方式指导。（二）
9、对确诊的（二）对确诊的2 2型糖尿病患者纳入管理，每年至型糖尿病患者纳入管理，每年至少少4 4次随访，填写次随访，填写“ “2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表” ”、“ “糖尿患者病管理登记薄糖尿患者病管理登记薄” ”。（三）（三）2 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1 1次较全面次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。随访相结合。随访内容：症状体征生活方式指导辅助检查（空腹血糖、糖化血红蛋白*）服药依从性（规律、间断、不服药）药物不良反应低血糖反应此次随访分类用药情况转诊情况（原因、
10、机构及科别）下次随访日期填表时因注意在问题1 1体征：其他：填写的是阳性体征。体征：其他：填写的是阳性体征。2 2生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内外，我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。作，与患者共同制定干预目标。3.3.日饮酒量：限制饮酒量，不超过日饮酒量：限制饮酒量，不超过1212份标准量份标准量/ /日（一份标准量为日（一份标准量为285ml285ml啤酒，啤酒，375ml375ml生啤
11、，生啤，100ml100ml红酒或红酒或30ml30ml白酒，约含白酒，约含10g10g酒精）；酒精可酒精）；酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。4.运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动治疗的原则是适量、经常性和个体化，运动频率和时间为每周至少150分钟。5.主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础，对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮
12、食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质6.辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。7用药情况：药物的名称需填写化学名称。8.服药依从性：“规律”按医嘱服药。“间断”未按医嘱服药，频次或数量不足。“不服药”医生开了处方，但患者未使用此药9.药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。10.低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。11.1
13、1.此次随访分类：根据此次随访结果，在此次随访分类：根据此次随访结果，在“”“”中填上相应的数字。中填上相应的数字。“ “控制满意控制满意” ”血糖控制满意，无其他异常血糖控制满意，无其他异常。“ “控制不满意控制不满意” ”血糖控制不满意，无其他异血糖控制不满意，无其他异常常。“ “不良反应不良反应” ”存在药物不良反应存在药物不良反应。“ “并发症并发症” ”出现新的并发症或并发症出现异出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。随访时间，并告知患者。12.用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。13.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。四、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。贵州省糖尿病患病率按2%计算（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。五、表格填写需要说明的问题2型糖尿病患者随访服务记录表谢谢！谢谢！
