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1、心房纤颤的处理策略心房纤颤的处理策略华西医院心脏内科华西医院心脏内科 曾鉴曾鉴正常人群中，房颤的发生率约为正常人群中，房颤的发生率约为0.4%，并随年，并随年龄增长而增加龄增长而增加40岁以下人群中，房颤的发生率不到岁以下人群中，房颤的发生率不到0.1%，而，而80岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过1.5%， 80岁以上男性中房颤的发生率超过岁以上男性中房颤的发生率超过2.0%非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生率非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生率约为约为5%，是非房颤患者的，是非房颤患者的27倍倍瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生率瓣膜性房颤
2、患者每年的缺血性脑猝中的发生率约为非房颤患者的约为非房颤患者的17倍倍AF治疗策略的发展过程治疗策略的发展过程早期，用洋地黄减慢早期，用洋地黄减慢AF患者的心室率是唯一的治疗；患者的心室率是唯一的治疗；若若AF心室率不快，可不治疗心室率不快，可不治疗上世纪上世纪50年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，现已少用现已少用60年代起，逐渐推广了直流电复律（年代起，逐渐推广了直流电复律（DCC）90年代起，强调了年代起，强调了AF的抗凝治疗，又试探着消融、手的抗凝治疗，又
3、试探着消融、手术和起搏治疗，企图根治术和起搏治疗，企图根治AF房颤的分类房颤的分类初发房颤（初发房颤（first-detected episode of AF）阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF）持续性房颤（持续性房颤（Persistent AF）永久性房颤（永久性房颤（permanent AF）孤立性孤立性房颤（房颤（lone AF）心房纤颤的处理心房纤颤的处理对心房纤颤的处理主要包括对心律失常对心房纤颤的处理主要包括对心律失常本身的治疗及预防血栓拴塞两方面。本身的治疗及预防血栓拴塞两方面。患者发生阵发性房颤或持续性房颤后，患者发生阵发性房颤或持续性房颤后，治疗上有两种方法可
4、供选择：恢复窦律、治疗上有两种方法可供选择：恢复窦律、维持窦律（节律控制）；或保留房颤、维持窦律（节律控制）；或保留房颤、控制心室率控制心室率（室率控制）（室率控制）复律复律复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优缺点，适用于不同的患者。如果采取了复律优缺点，适用于不同的患者。如果采取了复律治疗，必须要进行窦律的维持。在药物的选择治疗，必须要进行窦律的维持。在药物的选择方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并对能纠正的病因或诱因尽力治疗对能纠正的病因或诱因尽力治疗通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证通常在电复
5、律前先进行药物复律。目前尚无证据表明两者发生血栓拴塞的危险性存在差异。据表明两者发生血栓拴塞的危险性存在差异。药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作持续时间不超过持续时间不超过7天的房颤患者较为有效，对天的房颤患者较为有效，对持续性房颤效果较差。持续性房颤效果较差。在在直流电复律前选用抗心律失常药物有直流电复律前选用抗心律失常药物有诸多优点：诸多优点：药物本身有复律效果药物本身有复律效果 减慢心室律减慢心室律 药物能增加电转复的成功率药物能增加电转复的成功率 减少复律后减少复律后AF复发复发推荐用于复律的药物推荐用于复律的药物已已证证实实有有效效的的药
6、药物物：多多非非利利特特、氟氟卡卡胺胺、依布利特、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁依布利特、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁效果较差或未经证实的药物：普鲁卡因效果较差或未经证实的药物：普鲁卡因胺、地高辛、索他洛尔胺、地高辛、索他洛尔药物复律或电复律的绝对适应征药物复律或电复律的绝对适应征伴伴有有血血流流动动力力学学障障碍碍：如如阵阵发发性性快快室室率率房房颤颤伴伴有有急急性性心心肌肌梗梗塞塞、有有症症状状的的低低血血压压、心心绞绞痛痛或或心心衰衰者者，对对药药物物治治疗疗不不敏敏感时，应立即进行电复律感时，应立即进行电复律无血流动力学障碍，但症状明显不能耐无血流动力学障碍，但症状明显不能耐受者可进行复律治疗受
7、者可进行复律治疗药物复律或电复律的禁忌征药物复律或电复律的禁忌征短期内可自然转复为窦性心律的房颤患短期内可自然转复为窦性心律的房颤患者不应进行电复律者不应进行电复律复复律律后后尽尽管管进进行行了了预预防防性性的的抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗，但但患患者者仍仍不不能能维维持持窦窦性性心心律律，短短期期内内房房颤颤复复发发者者不不应应再再次次进进行行复复律律治治疗疗 维持窦性心律维持窦性心律维维持持窦窦性性心心律律的的目目的的在在于于减减轻轻症症状状、预预防防心心动动过速诱发的心肌病。过速诱发的心肌病。Table 10. Typical Doses of Drugs Used to Mai
8、ntain Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation*药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症状药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症状明显不能耐受的患者作为基础治疗明显不能耐受的患者作为基础治疗当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，不应再使用该药物维持窦性心律不应再使用该药物维持窦性心律窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器者窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器者不应给予药物治疗维持窦性心律不应给予药物治疗维持窦性心律控制心室率控制心室率对对于于AF采采取取节节律律或或室室率率控控制制历历来来
9、有有争争议议。近近年年已已有有几几个个临临床床研研究究，如如：RACE、PIAF、AF-CHF、AFFIRM等等实实验验比比较较了了节节律律和和室室率率控控制制的远期目标，二者大致相同的远期目标，二者大致相同AFFIRM试试验验（4060例例），平平均均随随访访3.5年年，结结果果显显示示二二者者在在总总死死亡亡率率上上无无显显著著性性差差异异；由由此此，AFFIRM试试验验结结果果认认为为：室室率率控控制制也也是是AF的的一一线治疗线治疗控制目标：静息状态控制目标：静息状态-6080次次/分分 中量活动后中量活动后-90115次次/分分药物治疗药物治疗非药物治疗：房室结消融术非药物治疗：房室
10、结消融术+起搏治疗起搏治疗 Summary of Recommendations for Use of Pharmacological Agents to Control the Rate of Ventricular Response to Atrial Fibrillation 下列情况建议作室率控制治疗下列情况建议作室率控制治疗永久性永久性AF患者患者阵阵发发性性或或持持续续性性AF，心心室室率率快快，首首先先作作室率控制，必要时静脉用药室率控制，必要时静脉用药阵阵发发性性AF，抗抗心心律律失失常常药药不不能能有有效效预预防防复复发发eg. 试试用用3种种抗抗心心律律失失常常药药，一一年
11、年内内AF复发复发3次次对对下列情况建议首先作室率控制治疗下列情况建议首先作室率控制治疗严重心衰伴发的严重心衰伴发的AFAF高龄患者高龄患者急性急性AF发作，除对原发疾病治疗外，对发作，除对原发疾病治疗外，对AF的处理首先作室率控制，待病情稳定的处理首先作室率控制，待病情稳定后作进一步处理后作进一步处理AF伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快心伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快心室率室率，应予应予DCC；如血流动力学稳定，可静脉如血流动力学稳定，可静脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、依不利使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、依不利特，使旁路不应期延长，室率减慢，同时也可特，使旁路不应期延长，
12、室率减慢，同时也可能复律；发作终止后可作旁路消融。能复律；发作终止后可作旁路消融。 受体阻受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）在尔硫卓）在AF伴房室旁路前传时不宜选用。伴房室旁路前传时不宜选用。肺部疾病急性肺部疾病急性AF发作时，除原发疾病治疗外，发作时，除原发疾病治疗外，应作室率控制，最好用钙拮抗剂应作室率控制，最好用钙拮抗剂预防血栓拴塞预防血栓拴塞血栓形成的危险因素及分层血栓形成的危险因素及分层高危：高危： 有血栓拴塞史或有血栓拴塞史或TIA 高血压者高血压者SBP160mmHg 心力衰竭心力衰竭 高龄：高龄：75岁，尤其是女性岁，
13、尤其是女性 有瓣膜病或安置了人工瓣膜有瓣膜病或安置了人工瓣膜中危：中危： 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 患者年龄在患者年龄在6575岁岁 甲亢甲亢低危：指无以上情况，且年龄在低危：指无以上情况，且年龄在65岁以岁以下下欧美国家关于非瓣膜性欧美国家关于非瓣膜性AF抗血栓用药建议抗血栓用药建议危险分层危险分层 60岁以下岁以下6074岁岁75岁以上岁以上无无高危因高危因素素可不用药或可不用药或阿斯匹林阿斯匹林325mg/d阿斯匹林阿斯匹林325mg/d华法令华法令（INR1.62.5）有有高危因高危因素素华法令华法令（INR2.03.0）华法令华法令（INR2.03.0）华法令华法令（INR2.03
14、.0）房颤患者进行抗血栓治疗的适应征房颤患者进行抗血栓治疗的适应征除除孤孤立立性性房房颤颤外外，其其余余所所有有房房颤颤患患者者都都应应进进行行抗抗血血栓栓治治疗疗（口口服服抗抗凝凝剂剂或或阿阿斯斯匹匹林林）以以预预防防血栓拴塞血栓拴塞根根据据每每位位患患者者发发生生拴拴塞塞及及出出血血的的危危险险性性不不同同，用药应遵循个体化原则用药应遵循个体化原则高高危危患患者者，除除非非有有禁禁忌忌，都都应应长长期期口口服服抗抗凝凝剂剂治疗，调整药物剂量使治疗，调整药物剂量使INR达到达到23： 应应定定期期调调整整抗抗凝凝剂剂用用量量，开开始始口口服服抗抗凝凝剂剂时时，至至少少一一周应复查一次周应复查
15、一次INR；情况稳定后，应每月复查一次情况稳定后，应每月复查一次75岁岁以以上上的的老老年年人人，若若无无口口服服抗抗凝凝剂剂禁禁忌忌，可可口口服服抗抗凝凝剂剂作作为为血血栓栓拴拴塞塞的的一一级级预预防防（INR 1.62.5） 房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征60岁以下，无心脏病及血栓拴塞的危险岁以下，无心脏病及血栓拴塞的危险因素的患者，不应长期抗凝治疗预防中因素的患者，不应长期抗凝治疗预防中风风复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征不论使用哪种方法复律（药物或电复律），都不论使用哪种方法复律（药物或电复律），都应进行抗凝治疗应进
16、行抗凝治疗对房颤持续时间超过对房颤持续时间超过48小时或房颤持续时间不小时或房颤持续时间不明的患者，复律前后至少明的患者，复律前后至少34周应进行抗凝治周应进行抗凝治疗疗 急性房颤伴有血流动力学不稳的症状或急性房颤伴有血流动力学不稳的症状或体征，导致心绞痛、心肌梗塞、休克或体征，导致心绞痛、心肌梗塞、休克或肺水肿的患者，无需进行复律前的抗凝肺水肿的患者，无需进行复律前的抗凝治疗，应立即进行复律治疗，应立即进行复律 若若无无禁禁忌忌，可可在在复复律律同同时时使使用用肝肝素素治治疗疗。先先静静推推负负荷荷量量，继继之之静静滴滴维维持持，使使APTT达达到到正正常常对对照照的的1.52倍倍；然然后后
17、口服抗凝至少口服抗凝至少34周（周（INR 23）；）；TEE筛查左房或左心耳内的血栓可代替筛查左房或左心耳内的血栓可代替房颤患者复律前的常规抗凝治疗房颤患者复律前的常规抗凝治疗TEE 若未发现血栓，可在复律前予若未发现血栓，可在复律前予肝素治疗。先静推负荷量，继之静滴维肝素治疗。先静推负荷量，继之静滴维持，使持，使APTT达到正常对照的达到正常对照的1.52倍；倍；然后口服抗凝至少然后口服抗凝至少34周（周（INR 23）；）； TEE若发现血栓，应在复律前后进若发现血栓，应在复律前后进行口服抗凝治疗至少行口服抗凝治疗至少34周（周（INR 23） 复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征复律的
18、房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征房颤持续超过房颤持续超过48小时，未小时，未TEE检查而进检查而进行复律行复律（此种情况下，可选择复律前后此种情况下，可选择复律前后抗凝治疗抗凝治疗）特殊情况下房颤的处理特殊情况下房颤的处理房颤合并急性心肌梗塞房颤合并急性心肌梗塞严重血流动力学障碍或顽固性缺血患者严重血流动力学障碍或顽固性缺血患者应进行电复律应进行电复律可静脉用洋地黄或胺碘酮以减慢心室率可静脉用洋地黄或胺碘酮以减慢心室率并改善左室功能并改善左室功能若患者无左心功能不全、支气管痉挛性若患者无左心功能不全、支气管痉挛性疾病或房室传导阻滞，可静脉用疾病或房室传导阻滞，可静脉用阻滞剂阻滞剂以减慢心室率以减
19、慢心室率除非有禁忌，应使用肝素除非有禁忌，应使用肝素禁止使用禁止使用Ic类抗心律失常药类抗心律失常药房颤合并预激综合征房颤合并预激综合征首选射频消融术首选射频消融术房房颤颤合合并并预预激激综综合合征征心心室室率率快快、血血流流动动力学不稳时，应立即电复律以预防室颤力学不稳时，应立即电复律以预防室颤房房颤颤合合并并预预激激综综合合征征无无血血流流动动力力学学障障碍碍，ECG示示宽宽QRS心心动动过过速速时时，可可静静脉脉用用普普鲁卡因胺或依布利特恢复窦性心律鲁卡因胺或依布利特恢复窦性心律禁止静脉用禁止静脉用阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓、维拉帕米维拉帕米心房纤颤的治疗策略心房
20、纤颤的治疗策略Recurrent ParoxysmalAFMinimal or no symptomsDisabling symptomsIn AFAnticoagulation and rate control as neededAnticoagulation and rate control as neededNo drugs for prevention of AFAntiarrhythmicDrug therapyReccurentPersistentAFMinimal orno symptomsDisabling symtoms inAFAnticoagulation andrate control as neededAnticoagulation and rate controlAntiarrhythmicDrug therapyElectral cardioversion as neededContinue anticoagulationAs needed and therapy to Maintain sinus rhythmPermanent AFAnticoagulation andRate control as needed
