急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件

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1、急性冠脉综合征抗栓及溶栓急性冠脉综合征抗栓及溶栓治疗进展治疗进展急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急急 性性 冠冠 状状 动动 脉脉 （ 冠冠 脉脉 ） 综综 合合 征征 ( (Acute Acute Coronary Coronary SyndromeSyndrome ACSACSACSACS) )包包括括不不稳稳定定心心绞绞痛痛、急性心肌梗死（急性心肌梗死（ ST ST段抬高段抬高, , 非非STST段抬高）段抬高） 分类分类: ST: ST段抬高段抬高, , 非非STST段抬高。段抬高。一个疾病的不同病理生理阶段一个疾病的不同病理生理阶段两两者者在在病病史史、治治疗

2、疗和和预预后后上上有有所所不不同同，STST段段抬抬高高者者常常较较年年轻轻，危危险险因因素素较较少少，常常为为首首次次发发生生心心脏脏事事件件，无无STST段段抬抬高高者者较较年年老老，有有多多种种冠冠心心病危险因素，常有明确冠心病史。病危险因素，常有明确冠心病史。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件ACS的病理生理过程病理生理过程斑斑块块破破裂裂伴有血栓形成和血管收缩，使心肌供血原发性减少或中断急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件动脉血栓形成 : 进行性过程斑块破裂斑块破裂/出现裂隙出现裂隙和血栓形成和血栓形成正常正常脂纹脂纹纤维性斑纤维性斑块块动脉

3、粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块心肌梗死心肌梗死缺血性卒中缺血性卒中下肢缺血下肢缺血无临床表现无临床表现心血管性死亡心血管性死亡年龄逐渐增长年龄逐渐增长心绞痛心绞痛一过性缺血发作一过性缺血发作跛行跛行/PAD急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无Q波AMIQ波AMI血管造影显示血栓 01% 75% 90%FPA/TAT增加 05% 6080% 8090%血小板激活 05% 7080% 8090%急性冠脉闭塞 01% 1025% 90%死亡率 12% 38% 615%急性冠脉综合征ACS病理生理学比较急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课

4、件 稳定斑块：斑块内纤维成份多，皮厚馅少不稳定斑块：中央部位粥样物质多，皮薄馅多破裂部位：斑块纤维帽的肩部。该部位胶原纤维量既少也薄弱，血流也易于渗入并形成血栓。由于中心部位缺少纤维网架支持，血流一旦侵入，斑块体积将迅速增大，并会同新形成的血栓导致管腔阻塞和引起心肌缺血。冠脉粥样斑块冠脉粥样斑块 破裂的病理破裂的病理急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件脂质核心管腔中层纤维帽脂质核心“稳定”斑块管腔“不稳定”斑块管腔T-淋巴细胞“激活”的内膜平滑肌细胞(HLA-DR)正常中层平滑肌细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件稳定的动

5、脉粥样硬化斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件不稳定的动脉粥样硬化斑块致密的巨噬细胞浸润 薄的，破裂的纤维帽及血栓急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件腔内血栓斑块内血栓脂质池血栓延伸斑块内机化血栓（白箭头）其上附有新鲜血栓，几乎使管腔闭塞（黄箭头）右冠状动脉PTCA术后5天，斑快破裂。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件粥样斑块破裂与出血 及血栓形成 斑斑块块纤纤维维帽帽破破裂裂: : 导导致致管管腔腔内内血血流流灌灌注注到到斑斑块块深深部，形成内膜夹层出血，使管腔进一步堵塞。部，形成内膜夹层出血，使管腔进

6、一步堵塞。血血栓栓形形成成: : 斑斑块块内内容容物物和和内内皮皮下下物物质质直直接接暴暴露露于于血血液液，释释放放组织因子，激激活活凝凝血血系系统统，形形成成凝凝血血酶酶并并激活血小板，血血小小板板聚聚集集，释释放放致致凝凝因因子子，两两者者共共同同作作用用，使使纤纤维维蛋蛋白白原原变变成成稳稳定定性性的的纤维蛋白多聚体，致血栓形成。纤维蛋白多聚体，致血栓形成。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 不稳定性心绞痛：血栓常不稳定，在纤溶机制的作用下，血栓很快自溶，有时血栓仅持续1220秒；血管收缩或痉挛 非ST抬高心肌梗死：斑块破坏更严重，血栓阻塞更持久，可达1小时；或IR

7、A完全闭塞，侧枝循环。ST抬高心肌梗死：冠脉管腔完全闭塞，相关动脉又无足够的侧枝循环血流，血栓在短期内又不能被纤溶系统溶解。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件抗凝系统抗凝系统在血栓形成的同时，激活内源性纤溶系统，使血管内皮细胞合成和释放内源性纤溶酶原激活剂（tPA和u-PA）增加，溶解已形成的血栓。限制血栓的继续形成和扩大纤溶酶原激活剂抑制物（plasminogen activator inhibitor, PAI）(亦由血管内皮细胞合成),能降低tPA的活性，活化蛋白C可灭活PAI而增加纤溶活性。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件凝血活化凝血活化凝

8、血活化凝血活化( (凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成) )血小板血小板凝血因子凝血因子纤溶抑制因子纤溶抑制因子/调节因子调节因子PAI-1a a2-抗纤溶酶抗纤溶酶富组织胺糖蛋白富组织胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子凝血抑制因子/调节因子调节因子ATIII蛋白蛋白C蛋白蛋白SHCII纤溶酶活化纤溶酶活化纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 斑斑块块破破裂裂和和血血栓栓形形成成是是一一个个动动态态、连连续续过过程程，伴伴随随着着血血栓栓形形成成和和血血栓栓溶溶解解两两个个彼彼此此相相反反的的过过程程，此此消消彼彼长长，彼

9、彼消消此此长长。体体内内凝凝血血与与抗抗凝凝、凝凝血血与与纤纤溶溶、纤纤溶溶与与抗抗纤纤溶溶之之间间好好比比阴阴阳阳两两个个方方面面，只只有有阴阴阳阳平平衡衡，血血液液才才能能呈呈正正常常流流动动状状态态，既既不不形形成成血血栓栓，也也不不发发生生出出血血。阴阴阳阳的的平平衡衡和和失失衡衡伴伴随随着着急急性性冠冠脉脉综综合合征征的的疾疾病病过过程程，和和疾疾病病的的稳稳定定与与不不稳稳定定有有关关，决决定了疾病的发生、发展、预后和转归。定了疾病的发生、发展、预后和转归。有待进一步研究有待进一步研究急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件诊断与危险性评估诊断与危险性评估目标目标

10、急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min10min内内完成临床检查，描记1818导联导联心电图(常规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30min30min内开内开始溶栓始溶栓治疗或90min90min内开始内开始直接急诊经皮冠直接急诊经皮冠状动脉介入治疗状动脉介入治疗(PCI)(PCI)。缺血性胸痛和疑诊缺血性胸痛和疑诊AMIAMI患者的筛查患者的筛查 急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓

11、课件缺血性胸痛患者可能的临床转归 急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件ACS的抗栓治疗抗血小板：抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，塞氯吡啶 GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗凝：抗凝：肝素钠，低分子肝素急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件抗血小板治疗 急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件血小板聚集抑制剂的作用机制急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件血栓栓子血栓栓子血栓栓子血栓栓子血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血小板附着血小板附着血小板附着血小板附着血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板聚集血小

12、板聚集血小板聚集血小板聚集血小板栓子的形成血小板栓子的形成急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 150 - 350 X 10 150 - 350 X 109 9/L/L特点特点特点特点 无核，多颗粒无核，多颗粒无核，多颗粒无核，多颗粒存活周期存活周期存活周期存活周期 9-11 9-11 天天天天功能功能功能功能 形成止血栓子形成止血栓子形成止血栓子形成止血栓子 ( (血栓血栓血栓血栓) )血小板的特性 急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件粘附的血小板急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件血小板聚集血小板聚

13、集血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓形成血栓形成血栓 血小板的粘附和激活 血流中的正常血小板血流中的正常血小板血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 血小板血小板血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔内皮下腔内皮下腔血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到内皮下腔内皮下腔内皮下腔内皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件血小板通道血小板通道 介质介质介质介质抑制剂抑制

14、剂抑制剂抑制剂 ADPADP氯吡格雷（波立维、泰嘉）氯吡格雷（波立维、泰嘉）氯吡格雷（波立维、泰嘉）氯吡格雷（波立维、泰嘉） 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素 血栓素血栓素血栓素血栓素 A A2 2阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板血小板急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件ADP：血小板激活的关键介质：血小板激活的关键介质

15、ADPADP血小板的补充血小板的补充血小板的补充血小板的补充纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点其他拮抗剂其他拮抗剂其他拮抗剂其他拮抗剂ADPADPADPADP血小板激血小板激血小板激血小板激活活活活血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白原外源性外源性外源性外源性 ADP ADP内源性内源性内源性内源性ADPADP急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件ADP受体激活的作用受体激活的作用 纤维

16、蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原结合到其受结合到其受结合到其受结合到其受体上体上体上体上ACAC ADP ADP 结合到其受体上结合到其受体上结合到其受体上结合到其受体上腺苷酸环腺苷酸环腺苷酸环腺苷酸环化酶活性下调化酶活性下调化酶活性下调化酶活性下调 细胞内贮存细胞内贮存细胞内贮存细胞内贮存的钙离子释放的钙离子释放的钙离子释放的钙离子释放 构象改变，构象改变，构象改变，构象改变，激活受体激活受体激活受体激活受体CaCa2+2+P2P2ADPADP急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制ADPADP与其受体结合发挥作用

17、阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维阻断ADP受体 ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件波立维：疗效的临床证据波立维：疗效的临床证据 CAPRIECAPRIE1 1: :一项唯一的在一项唯一的在一项唯

18、一的在一项唯一的在1918519185例患者中进行的大规模研例患者中进行的大规模研例患者中进行的大规模研例患者中进行的大规模研究究究究 波立维波立维波立维波立维75mg/d75mg/d与阿司匹林与阿司匹林与阿司匹林与阿司匹林325mg/d325mg/d对照对照对照对照 三种规定的入组疾病：缺血性中风，心肌梗死和外周三种规定的入组疾病：缺血性中风，心肌梗死和外周三种规定的入组疾病：缺血性中风，心肌梗死和外周三种规定的入组疾病：缺血性中风，心肌梗死和外周动脉性疾病动脉性疾病动脉性疾病动脉性疾病 波立维在各组患者中都有显著疗效波立维在各组患者中都有显著疗效波立维在各组患者中都有显著疗效波立维在各组患

19、者中都有显著疗效 在心肌梗死的危险性方面较阿司匹林组降低在心肌梗死的危险性方面较阿司匹林组降低在心肌梗死的危险性方面较阿司匹林组降低在心肌梗死的危险性方面较阿司匹林组降低19.2%19.2%（相对危险降低（相对危险降低（相对危险降低（相对危险降低19.2%19.2%，P=0.008P=0.008） 2 21 1 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.2 Gent M. Circulation 1997;96(suppl):

20、I-467.2 Gent M. Circulation 1997;96(suppl):I-467.急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件波立维：疗效的临床证据波立维：疗效的临床证据 波立维预防的缺血性波立维预防的缺血性波立维预防的缺血性波立维预防的缺血性事件事件事件事件* *比阿司匹林比阿司匹林比阿司匹林比阿司匹林*多多多多26%26%25阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林1,21,2 波立维波立维波立维波立维1,21,226%0510152024241919减少心血管事件例数减少心血管事件例数减少心血管事件例数减少心血管事件例数/ /年年年年/1000/1000名患者名患者名

21、患者名患者 * * 心梗、缺血性中风、血管性死亡心梗、缺血性中风、血管性死亡*根据根据CAPRIECAPRIE研究和抗血小板研究研究和抗血小板研究协作组（协作组（APTCAPTC）荟萃分析的结果，）荟萃分析的结果，预计每年每预计每年每10001000名接受阿司匹林治疗名接受阿司匹林治疗的病人可预防的病人可预防1919次缺血性事件。相比次缺血性事件。相比之下，预计每年每之下，预计每年每10001000名接受波立维名接受波立维治疗的病人可预防治疗的病人可预防2424次缺血性事件，次缺血性事件，与阿司匹林相比有与阿司匹林相比有26%26%的差异。的差异。 急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗

22、栓及溶栓课件CURE主要疗效结果 主要终点主要终点20% RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，并在并在并在并在1212月内持续增加月内持续增加月内持续增加月内持续增加0123456789101112随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例% *01014124862标准治疗标准治疗波立维波立维 + 标准治疗标准治疗The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或

23、中风急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件氯吡格雷：安全性的临床证据 与阿司匹林相比有良好的安全性和有效性 :胃肠道出血减少，相关住院率降低 2更好的胃肠道安全性，提高胃肠道耐受性更低的更低的ACSACS患者的死亡率和主要血管事件发生患者的死亡率和主要血管事件发生率率 无需特殊的监测或剂量调节 CAPRIECURE CLARITY COMMIT -急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件抗血小板药物临床应用阿司匹林：300mg嚼服，以后75150mg/d，终生服用氯吡格雷：负荷量口服，以后75mgd，负荷量：负荷量：300mg! 600mg!? 900mg?

24、300mg! 600mg!? 900mg? ALBIONALBION研究研究研究研究表明表明表明表明900mg900mg氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板聚集（聚集（聚集（聚集（2005EUR PCR)2005EUR PCR)，安全性无差异。，安全性无差异。，安全性无差异。，安全性无差异。巴黎的巴黎的Giles MontalescotGiles Montalescot教授说教授说900mg900mg并不是极限并不是极限剂量剂量 时间：时间：1 1个月个月 半年半年 9 9个月个月 12 12个月？个月

25、？急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件P 0.05 vs. 300 mg LD 氯吡格雷负荷量对血小板抑制率的影响时间 (小时)(%) 抑制率MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.高负荷剂量高负荷剂量氯吡格雷起效更快，血小板抑制水平更高氯吡格雷起效更快，血小板抑制水平更高600mg600mg负荷剂量达到负荷剂量达到300mg300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短所能达到的血小板最大抑制的时间缩短急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件ARMYDA-2 研究研究：高剂量负荷量能减少事件的发生吗高剂量

26、负荷量能减少事件的发生吗? ?拟行PCI患者*n=329R600mg氯吡格氯吡格雷雷300mg氯吡格氯吡格雷雷4-8小时小时30 天天PCI氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106*: 包括非ST段抬高心梗和有冠脉造影指征的患者，最后共有255例行PCI造影造影n=126n=129急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件ARMYDA-2 研究显示研究显示:高负荷剂量氯吡格雷明显降低主要终点事件率p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%60

27、0mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建%Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件ESCESC指南：氯吡格雷应指南：氯吡格雷应及早使用、负荷剂量及早使用、负荷剂量适用指征适用指征适用指征适用指征起始起始起始起始 & & & & 持续持续持续持续证据等级证据等级证据等级证据等级稳定性稳定性稳定性稳定性CADCADCADCAD患者择期患者择期患者择期患者择期PCIPCIPCIPCI术的预处理术的预处理术的预处理术的预处理至少提前至少提前至少提前至少提前6 6 6 6小时给予小时给予小

28、时给予小时给予300mg 300mg 300mg 300mg 负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量, , , , 最好提前最好提前最好提前最好提前1 1 1 1天天天天ICICICICSTEMISTEMISTEMISTEMI患者直接患者直接患者直接患者直接PCIPCIPCIPCI，或紧急，或紧急，或紧急，或紧急PCI (PCI (PCI (PCI ( NSTE-ACS NSTE-ACS NSTE-ACS NSTE-ACS 患者或稳定患者或稳定患者或稳定患者或稳定CADCADCADCAD患者患者患者患者) ) ) ) 的预的预的预的预处理处理处理处理诊断明确后立即给予诊断明确后立即给予诊断明确后立即

29、给予诊断明确后立即给予600mg600mg600mg600mg负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量ICICICIC适用指征适用指征适用指征适用指征证据等级证据等级证据等级证据等级所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷IBIBIBIB考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI/PCI/PCI/PCI的患者，应该使用的患者，应该使用的患者，应该使用的患者，应该使用600mg600mg600mg600mg负荷剂量以更快达到血负荷剂量以更快达到血负荷剂量以

30、更快达到血负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制小板功能的抑制小板功能的抑制小板功能的抑制IIa-BIIa-BIIa-BIIa-B2007 ESC NSTE-ACS 指南指南2005 ESC PCI 指南指南急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件氯吡格雷不同负荷剂量的安全性比较氯吡格雷不同负荷剂量的安全性比较300 mg 300 mg n = 35n = 35600 mg600 mgn = 34n = 34900 mg900 mgn = 34n = 34住院期间出血例数住院期间出血例数住院期间出血例数住院期间出血例数* * 严重严重严重严重 中等中等中等中等 微量微量微量微量总计

31、总计总计总计0 01 1101011110 00 0101010100 01 113131414*按按 GUSTO 分级定义分级定义MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加停用氯吡格雷持续使用氯吡格雷P0.03ug/LLong rank P0.02肌钙蛋白肌钙蛋白0.03ug/LLong rank P0.98对于600mg氯吡格雷预治疗后施行PCI术的非ST段抬高的ACS患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升

32、高的患者中急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件抗凝治疗普通肝素（普通肝素（UFH） 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）新型抗凝药物新型抗凝药物 XaXa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂FondaparinuxFondaparinux ：OASIS-5OASIS-5研研究支持究支持fondaparinuxfondaparinux在在NSTEACSNSTEACS的抗凝治疗中的抗凝治疗中优于低分子肝素，尤其是出血并发症，并且与优于低分子肝素，尤其是出血并发症，并且与死亡率相关。死亡率相关。口服直接凝血酶抑制剂口服直接凝血酶抑制剂口服直接凝血酶抑制剂口服直接凝血酶抑制剂Xi

33、melagatranXimelagatran：在：在：在：在高危矫形外科患者血栓的预防、静脉血栓栓塞高危矫形外科患者血栓的预防、静脉血栓栓塞高危矫形外科患者血栓的预防、静脉血栓栓塞高危矫形外科患者血栓的预防、静脉血栓栓塞的治疗、非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件的治疗、非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件的治疗、非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件的治疗、非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件的预防等方面获得了大量的证据，预防近期心的预防等方面获得了大量的证据，预防近期心的预防等方面获得了大量的证据，预防近期心的预防等方面获得了大量的证据，预防近期心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。肌梗死患者复发性缺血的研

34、究正在进行。肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件非ST抬高心梗低分子肝素应用抗凝药物仍以普通肝素和低分子肝素为主，低分子肝素因疗效确实、用药方便、无需监测等优势，取代了普通肝素，对急性冠脉综合征患者在抗血小板基础上广泛应用。低分子肝素是一类药物，因其分子结构不同，抗凝效果不一。FDA批准：伊诺肝素、达肝素钠。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件ST抬高抬高AMI低分子肝素的应用低分子肝素的应用ExTRACT-TIMI 25 研究研究20032003年年1010月启动，月启动， 48

35、48个国家成功入组个国家成功入组2020，506506名名患者，患者，中国中国2424个中心贡献近个中心贡献近500500名患者。名患者。结果首次公布：结果首次公布： 2006年年3月月ACCPCI-EXTRACT: 2006年年9月月ESC多个亚组分析：多个亚组分析： 2006年年11月月AHA ( (氯吡格雷亚组，糖尿病亚组，肾功能亚组，危险分层分析等）氯吡格雷亚组，糖尿病亚组，肾功能亚组，危险分层分析等）氯吡格雷亚组，糖尿病亚组，肾功能亚组，危险分层分析等）氯吡格雷亚组，糖尿病亚组，肾功能亚组，危险分层分析等）急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件STEMI 6 小小时

36、符合溶栓指征符合溶栓指征由医生根据情况由医生根据情况选择溶栓溶栓药物物 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 ， 12 U/kg/h 维持48 小时以上 依依诺肝素肝素 75岁 : 30 mg IV 负荷荷剂量量 皮下皮下 1.0 mg/kg q 12h (最多最多8天或用至出院天或用至出院) 75岁 : 无无负荷荷剂量量 皮下皮下 0.75 mg/kg q 12h (最多最多8天或用至出院天或用至出院) 肌肌酐清除率（清除率（CrCl ） 30: 1.0 mg/kg q 24 h双盲双模拟期30天随天随访 主要有效性主要有效性终点：死亡或非致命性心梗

37、点：死亡或非致命性心梗主要安全性主要安全性终点：点：TIMI严重出血事件重出血事件阿司匹林阿司匹林 (ASA)ExTRACT-TIMI 25 研究设计研究设计急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件与普通肝素相比依诺肝素显著降低主要终点与普通肝素相比依诺肝素显著降低主要终点与普通肝素相比依诺肝素显著降低主要终点与普通肝素相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗）相对风险事件（死亡或非致命性心梗）相对风险事件（死亡或非致命性心梗）相对风险事件（死亡或非致命性心梗）相对风险17171717相相对风险: 0.83 (0.770.90)p0.0001 依依诺肝素肝素普通肝素

38、普通肝素051015202530天天03691215主要主要终点事件点事件 (%)相相对风险: 0.90(0.801.01)p=0.08 相相对风险: 0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17%*ITT: Intent-to-treat2 8 并且依并且依诺肝素的肝素的显著著优势在早期（在早期（48小小时）即）即显示出来示出来(2006年3月ACC 首次公布的对所有患者的分析结果)仅3例失访急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件每每每每1000100010001000例接受依诺肝素

39、治疗的患者例接受依诺肝素治疗的患者例接受依诺肝素治疗的患者例接受依诺肝素治疗的患者, , , , 比普通肝素减少比普通肝素减少比普通肝素减少比普通肝素减少多缺血事件多缺血事件多缺血事件多缺血事件28282828次，仅增加次，仅增加次，仅增加次，仅增加4 4 4 4次次次次TIMITIMITIMITIMI非致命性出血风险非致命性出血风险非致命性出血风险非致命性出血风险-15-7-64-20-15-10-505事件事件 / 1000 患者患者非致命性心梗非致命性心梗紧急血运重建急血运重建死亡死亡TIMI 严重出血重出血(非致命非致命)(非致命性非致命性颅内出内出血无升高血无升高)急性冠脉综合征抗栓

40、及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件导管室低分子肝素应用导管室低分子肝素应用PCI-ExTRACT在导管室低分子肝素替代普通肝素还需要更多的证据及筛在导管室低分子肝素替代普通肝素还需要更多的证据及筛在导管室低分子肝素替代普通肝素还需要更多的证据及筛在导管室低分子肝素替代普通肝素还需要更多的证据及筛选合理的剂量。选合理的剂量。选合理的剂量。选合理的剂量。低分子肝素普通肝素低分子肝素普通肝素低分子肝素普通肝素低分子肝素普通肝素 （8 8小时内）小时内）小时内）小时内）单用低分子肝素（伊诺肝素）单用低分子肝素（伊诺肝素）单用低分子肝素（伊诺肝素）单用低分子肝素（伊诺肝素） （ PCI-PCI-Ex

41、TRACTExTRACT） 用药原则用药原则用药原则用药原则：无交叉用药无交叉用药无交叉用药无交叉用药使用依诺肝素的患者在接受使用依诺肝素的患者在接受使用依诺肝素的患者在接受使用依诺肝素的患者在接受PCIPCI时，仍然继时，仍然继时，仍然继时，仍然继续使用依诺肝素续使用依诺肝素续使用依诺肝素续使用依诺肝素- - 最后一次皮下注射给药后最后一次皮下注射给药后最后一次皮下注射给药后最后一次皮下注射给药后8 8小时内进行小时内进行小时内进行小时内进行PCIPCI球囊扩张时，球囊扩张时，球囊扩张时，球囊扩张时，不必额外追加负荷剂量不必额外追加负荷剂量不必额外追加负荷剂量不必额外追加负荷剂量 如果最后一

42、次皮下给药已超过如果最后一次皮下给药已超过如果最后一次皮下给药已超过如果最后一次皮下给药已超过8 8小时，静脉给予小时，静脉给予小时，静脉给予小时，静脉给予0.3 0.3 mg/kg mg/kg 负荷剂量依诺肝素负荷剂量依诺肝素负荷剂量依诺肝素负荷剂量依诺肝素急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 10,256 10,256例分入依例分入依例分入依例分入依诺诺肝素肝素肝素肝素组组ExTRACT-TIMI 25研究中共有研究中共有 20479例患者被随机分例患者被随机分组 30 30天中共有天中共有天中共有天中共有2,2722,272例患者接受了例患者接受了例患者接受了例患者接

43、受了PCIPCI治治治治疗疗 10,223 10,223例分入普通肝素例分入普通肝素例分入普通肝素例分入普通肝素组组 30 30天中共有天中共有天中共有天中共有2,4042,404例患者接受了例患者接受了例患者接受了例患者接受了PCIPCI治治治治疗疗接受接受PCIPCI的患者群：的患者群：ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25研究中研究中共有共有46764676例患者（例患者（2323）接受了）接受了PCIPCI治疗治疗急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件事件事件发生百分率生百分率相相对危危险 0.77P=0.002接受接受 PCI的中的中位位时间6

44、3.6 小小时58.7 小小时 vsP = 0.4516.72.413.01.805101520普通肝素普通肝素 (n=1,075)依依诺肝素肝素 (n=1,103)死亡或非致命性心梗再死亡或非致命性心梗再发严重出血重出血 相相对危危险 0.75P=0.33在在2178例双盲用例双盲用药期期间接受接受PCI治治疗的患者中：的患者中：与普通肝素相比，依与普通肝素相比，依诺肝素肝素显著降低死亡和非致命性心梗的著降低死亡和非致命性心梗的风险达达23%，且不增加，且不增加严重出血的重出血的风险急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件溶栓治疗STEMI胸痛持续0.5小时，含化硝酸甘油不缓

45、解时间少于12小时，年龄75岁无禁忌症急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件积极开展急诊或溶栓后进一步介入治疗时间就是生命 对于急性心梗，即使在美国，紧急也只能达到，大部分患者在症状发生后到进入导管室的时间超过小时，失去治疗的最佳时机。 90分钟内不能立即获得紧急或无条件的医院积极溶栓后争取快速恢复冠脉血流，对于挽救心肌、降低死亡率、提高生存率有重要意义，故缩短再灌注时间尤为 重要。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 在对待在对待STST抬高的心梗患者时，尽快使动脉再通是抬高的心梗患者时，尽快使动脉再通是治疗的关键，因此对这类患者而言，首要的措施治疗的关

46、键，因此对这类患者而言，首要的措施是血运重建。但人们应该更注重是血运重建。但人们应该更注重PCIPCI还是在入院前还是在入院前的溶栓呢？这是目前心脏科领域最受争议的话题的溶栓呢？这是目前心脏科领域最受争议的话题之一，关于这一讨论有许多故事。之一，关于这一讨论有许多故事。溶栓长久以来被看做是一种能够挽救生命的手段，溶栓长久以来被看做是一种能够挽救生命的手段，但在过去几年中的一些研究显示但在过去几年中的一些研究显示PCIPCI术的结果优于术的结果优于溶栓，并在目前被看做是再灌注的首选治疗。但溶栓，并在目前被看做是再灌注的首选治疗。但为全部心梗患者提供为全部心梗患者提供PCIPCI治疗涉及到许多后勤

47、保障治疗涉及到许多后勤保障的问题，因此在实际应用中其是否一样有效值得的问题，因此在实际应用中其是否一样有效值得探讨。探讨。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件转向转向PCI的脚步是否太匆忙的脚步是否太匆忙在认为向直接在认为向直接PCIPCI转变的脚步太匆忙的学者中，转变的脚步太匆忙的学者中，QuebecQuebec心脏病中心的心脏病中心的Peter BogatyPeter Bogaty是其中的代表，是其中的代表，他说目前支持介入操作优势的证据还不十分确凿。他说目前支持介入操作优势的证据还不十分确凿。他指出，包括被业界广为认同的他指出，包括被业界广为认同的0303年梅塔研究在

48、年梅塔研究在内，其使用的都是链激酶，而目前内，其使用的都是链激酶，而目前 认为这是效果认为这是效果最差的溶栓制剂，如果研究采用最新的最差的溶栓制剂，如果研究采用最新的alteplasealteplase作为溶栓药物，那么溶栓治疗与直接作为溶栓药物，那么溶栓治疗与直接PCIPCI间死亡率间死亡率的差异将缩小的差异将缩小1%1%以内。以内。 急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 “因此我认为，即使说PCI效果更好，其优势也是有限的。并且这类研究的参与者都是最有经验的介入医生，实际工作中不可能达到这种效果。检验各种治疗优劣 最关键的因素是时间，在这些研究中，首诊到PCI手术的平均

49、时间为60分钟，这在临床实际中也是很难做到的，通常的时间间隔为3小时。”急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 美国ACC/AHA的指南建议如果溶栓治疗的door-to- needle时间和直接PCI治疗的door-to-balloon时间（也称PCI延迟时间）之间的差异大于60分钟，那么直接PCI将失去其优势。 急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件溶栓药物 第第一一代代溶溶栓栓药药物物：不不具具有有纤纤维维蛋蛋白白选选择择性性。尿尿激激酶酶（UKUK）、链激酶链激酶(SK)(SK)，第第二二代代：纤纤维维蛋蛋白白选选择择特特性性。重重组组组组织织型型纤纤

50、溶溶酶酶原原激激活活剂剂（r-tPAr-tPA）、重重组组单单链链尿尿激激酶酶型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（r-scu-r-scu-PAPA）即即前前尿尿激激酶酶（pro-UKpro-UK）、重重组组葡葡萄萄球球菌菌激激酶酶（r-r-StaphStaph）及及其其衍衍生生物物等等，乙乙酰酰化化纤纤溶溶酶酶原原链链激激酶酶激激活活剂剂复合物（复合物（APSACAPSAC）第第三三代代: :增增加加了了纤纤维维蛋蛋白白亲亲和和力力和和延延长长半半衰衰期期，包包括括tPAtPA的的变变异异体体（rPArPA、TNK-rTPATNK-rTPA、n-PAn-PA），嵌嵌合合型型溶溶栓栓药药物物，抗抗

51、体导向溶栓药物和磁导向溶栓药物等。体导向溶栓药物和磁导向溶栓药物等。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 第三代溶栓药物（ 一一 ） 重重 组组 纤纤 溶溶 酶酶 原原 激激 活活 剂剂 （ 瑞瑞 替替 普普 酶酶 ）（reteplase reteplase r-PAr-PA）是是tPAtPA的的缺缺失失突突变变体体，突突变变导导致致半半衰衰期期延延长长至至1818分分钟钟，其其 9090分分钟钟冠冠脉脉造造影影通通畅畅率（率（8282）高于）高于tPAtPA（77.277.2）。）。（二二）TNKTNK组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（TNK-t-PATNK-t-

52、PA）是是tPAtPA的的突突变变体体，其其从从血血桨桨中中清清除除较较tPAtPA慢慢4 4倍倍，允允许许单单剂剂静静脉脉冲冲击击量量给给药药；其其纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性较较tPAtPA强强1414倍倍，使使之之靶靶向向性性作作用用于于梗梗死死相相关关血血栓栓，从从而而减减少少系系统统性性纤纤溶溶酶酶原原激激活活；对对纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂抑抑制制物（物（PALPALI I）的去活性抵抗力较）的去活性抵抗力较tPAtPA强强8080倍倍。（三三） Lamoteplase(nPA) Lamoteplase(nPA) 是是tPAtPA缺缺失失和和点点突突变变体体改改变变的的分分子子，

53、半半衰衰期期延延长长至至约约3737分分钟钟，可可单单剂剂量量注射。注射。急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间after: J. Schaper 1987急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件再灌注治疗时间所降低的死亡率再灌注治疗时间所降低的死亡率GISSI研究结果研究结果 1 33 - 66 - 9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 Time is muscle!Time is life!时间就是心肌!时间就是生命!急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件 急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件