水电解质课件分享资料

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1、水、电解质平衡紊乱的判定与处理水、电解质平衡紊乱的判定与处理河北省人民医院 刘冰1n n水电解质平衡紊乱是各科医师都会遇到的常见的临床问题。如何正确判断患者有无水、电解质平衡紊乱？如何判断和鉴别水、电解质平衡紊乱的严重程度及类型？如何正确及时地处理是临床医师的重要基本功之一。毫无疑问，需要临床医师根据病史、查体和实验室检查等资料作综合分析。2体液中的渗透压体液中的渗透压n n 渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。n n血浆中的重要电解质mEqL、mmolL、mosmolL之间的关系如下： 1mEqL=1mmolL=1mosmolL3n

2、n晶体渗透压的计算方法：晶体渗透压的计算方法： 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 (mmol (mmolL) = 2 (Na + k)L) = 2 (Na + k) + + 葡萄糖葡萄糖 + + 尿素氮尿素氮 正常值为正常值为280310 mmol280310 mmolL L。n n胶体渗透压的计算方法：胶体渗透压的计算方法： 胶体渗透压胶体渗透压= 5.54= 5.54白蛋白白蛋白 (g (gd1) + 1.43d1) + 1.43球蛋白球蛋白(g (gd1) d1) 正常值为正常值为252527mmHg27mmHg。17mmHg=1mmol/L17mmHg=1mmol/Ln n在体内各部分的水

3、的转移，与渗透压有密切的关在体内各部分的水的转移，与渗透压有密切的关系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。4脱 水n n以失水为主的脱水，称为高渗性脱水。以缺盐为主的脱水，称为低渗性水。若水与盐成比例的缺少，称为等渗性脱水。临床上常是以脱水为主或以缺盐为主的混合性缺少。5各型脱水的病因及临床表现各型脱水的病因及临床表现n n高渗性脱水n n水丢失多而电解质相对丢失少，故体液呈高渗状态。此称为高渗性脱水。血浆晶体渗透压大于310mmolL。因口渴较重，故又称口渴性

4、脱水。n n病因 由于水的摄入减少，如咽下困难。或由于水丢失过多，如高烧、尿崩症、大量应用利尿剂，同时摄入水不足。6根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类n n轻度脱水：缺水量占体重的轻度脱水：缺水量占体重的2%32%3。此时表现为口渴、。此时表现为口渴、尿少、尿比重增加尿少、尿比重增加n n中度脱水：缺水量占体重的中度脱水：缺水量占体重的4 466。此时表现为明显。此时表现为明显口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、声哑、尿量明显减少，有效循环容量不足，心率加快，声哑、尿量明显减少，有效循环容

5、量不足，心率加快，由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。n n重度脱水：缺水量占体重的重度脱水：缺水量占体重的7 71414。由于脑细胞脱水。由于脑细胞脱水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神经细胞失常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神经细胞失水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。n n缺水占体重的缺水占体重的1515时，则引

6、起死亡。时，则引起死亡。7低渗性脱水低渗性脱水n n电解质(主要是NaCl)丢失多而水相对丢失少，细胞外液呈低渗状态，血浆渗透压小于280mmolL。这种脱水又称失盐性脱水。n n 病因 由于大量呕吐、腹泻、胃肠道引流、大量出汗、利尿，液大量丢失，如只注意补充水，而不注意补充电解质(主要是NaCl)，起低渗性脱水。8根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类n n轻度缺钠：每公斤体重缺轻度缺钠：每公斤体重缺NaClNaCl约约0.5g0.5g，（血钠，（血钠130mmol/L130mmol/L左右）时，血压可在左右）时，血压可在100mmHg100mmHg以上

7、，以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出。钠极低或测不出。n n中度缺钠：每公斤体重缺中度缺钠：每公斤体重缺NaClNaCl约约0.60.8g0.60.8g（血（血钠钠120mmol/L120mmol/L左右）时，血压降至左右）时，血压降至100mmHg100mmHg以以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。n n重度缺钠：每公斤体重缺重度缺钠：每公斤体重缺NaClNaCl约约0.8g0.8g以上（血以上（血钠钠11

8、0mmol/L110mmol/L左右）时，血压降至左右）时，血压降至80mmHg80mmHg以下，以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。9等渗性脱水等渗性脱水n n水与盐虽然有所偏重，但大致成比例丢失，血浆渗透压的改变在正常范围内，实际上这是临床上最常见的一种脱水。n n病因 常见于大量放腹水、呕吐、腹泻，大面积烧伤。n n临床表现 等渗性脱水的临床表现，为低渗性及高渗性临床表现相结合，既有口渴、尿少，又有循环功能不全。10诊诊 断断n n坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是

9、判断血容量不足的可靠指标。中心静脉压可较好地反映有效血容量，其正常值为812cmH2O。11治治 疗疗n n脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。n n治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查而灵活应用。而灵活应用。n n补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补

10、充补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补充当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。12液体的选择液体的选择n n高渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正高渗和高钠血症。待血流动力学稳定后应用0.6%或0.45%氯化钠溶液或5%的葡萄糖溶液以进一步降低血钠浓度。轻、中度高渗性脱水，循环动力学相对稳定者可直接应用0.6%或0.45氯化钠溶液和5%的葡萄糖溶液。13液体的选择液体的选择n n等渗性脱水：以

11、补等渗溶液为主，以0.9%氯化钠溶液为首选，但长期使用可引起高氯性酸中毒，下述配方更符合生理需要：0.9%氯化钠液1000ml+5%葡萄液500ml+5%碳酸氢钠液100ml。14液体的选择液体的选择n n低渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正低渗和低钠血症，待血流动力学稳定后应用3%-5%的盐水补充。15补液的速度和途径补液的速度和途径n n轻度容量不足仅口服补液即可，严重者应静脉补液。总补液量的1/2-2/3在24h内给予。其中开始的4-8h补液速度可较快，占总补液量的1/3-1/2，其余部分在以后24-48h内

12、给予。老年人、心功能不全时，补液速度 应适当减慢。16补液量的计算补液量的计算n n纠正脱水的治疗方法，称为补偿疗法。在补充过程中一定不要用统一公式作硬性规定进行补充，要一面补充一面根据病人情况及实验检查而灵活应用。17高渗性脱水的治疗高渗性脱水的治疗n n补充已经损失量补充已经损失量 对已经损失水量的估计方法：对已经损失水量的估计方法： n n根据缺水的日数计算：缺水一日，损失量约为体根据缺水的日数计算：缺水一日，损失量约为体重的重的2 2。根据体重改变计算。根据体重改变计算 缺水量缺水量= =健康时体重一现在体重健康时体重一现在体重n n这对急性、短期内发病者有参考价值，但若不经这对急性、

13、短期内发病者有参考价值，但若不经常测体重，这个方法并不实用。常测体重，这个方法并不实用。 n n根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其临床表现与缺水量之间的关系见表临床表现与缺水量之间的关系见表18临床表现与缺水量的关系 临床表现临床表现临床表现临床表现 占体重丢失水量占体重丢失水量占体重丢失水量占体重丢失水量 需补充量需补充量需补充量需补充量 口渴、尿少口渴、尿少口渴、尿少口渴、尿少 2 23% 20-30ml/kg3% 20-30ml/kg体重体重体重体重 眼下陷、血压低、烦躁、眼下陷、血压低、烦躁、眼下陷、血压低、烦躁、眼下陷、血压低、烦躁、

14、 4 466 40-60ml/kg 40-60ml/kg体重体重体重体重 休克、高渗性昏迷休克、高渗性昏迷休克、高渗性昏迷休克、高渗性昏迷 7 71414 70-140ml/kg 70-140ml/kg体重体重体重体重19根据病人血清钠的浓度计算根据病人血清钠的浓度计算n n即降低即降低即降低即降低lmmollmmolL L的血钠，每公斤体重男子需水的血钠，每公斤体重男子需水的血钠，每公斤体重男子需水的血钠，每公斤体重男子需水4ml4ml，女，女，女，女子需水子需水子需水子需水3ml3ml。 男子缺水量男子缺水量男子缺水量男子缺水量(ml)=4X(ml)=4X公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重X

15、 X欲降低血钠量欲降低血钠量欲降低血钠量欲降低血钠量(mmol(mmolL)L) 女子缺水量女子缺水量女子缺水量女子缺水量(ml)=3X(ml)=3X公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重X X欲降低血钠量欲降低血钠量欲降低血钠量欲降低血钠量(mmol(mmolL)L) 例如：男性例如：男性例如：男性例如：男性60kg60kg，血清钠为，血清钠为，血清钠为，血清钠为155mmol155mmolL L。 比正常血钠升高为比正常血钠升高为比正常血钠升高为比正常血钠升高为155155140= 15mmol140= 15mmolL L 缺水量缺水量缺水量缺水量=4=4 6060 15= 3600ml 15=

16、 3600ml 20根据病人血清钠的浓度计算根据病人血清钠的浓度计算n n体内缺水量（体内缺水量（体内缺水量（体内缺水量（L L）= =公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重 (测得血清钠浓度测得血清钠浓度测得血清钠浓度测得血清钠浓度/140 /140 -1)K-1)K n n “K” “K” 男性男性男性男性0.60.6，女性，女性，女性，女性0.50.5，瘦人，瘦人，瘦人，瘦人0.40.4例如：男性例如：男性例如：男性例如：男性60kg60kg，血清钠为，血清钠为，血清钠为，血清钠为155mmol155mmolL L。 缺水量（缺水量（缺水量（缺水量（L L）=600.6(155/140 -1)

17、=600.6(155/140 -1) =3.8L =3.8L21n n每日生理需要量 在正常成年人，通常每日需水量约2 500ml，最低1500ml。n n当日额外损失量，如呕吐、腹泻、胃肠减压等，可按实测结果计算。 22补液注意事项补液注意事项n n治疗时血钠如下降过快可引起脑水肿。一般血钠浓度下降速度为每小时0.5mmol/L，不超过1mmol/L；24h血钠下降不超过12mmol/L。n n宜行中心静脉压监测，以12cmH2O为宜。n n至于钾的补充，一方面要根据尿量，一方面根据血钾的浓度。当尿量每小时大于30ml，而血钾又较低时，应适当补充。n n若有代谢性酸中毒，应以碳酸氢钠适当纠正

18、。23低渗性脱水的治疗低渗性脱水的治疗 已经缺失量的估计已经缺失量的估计已经缺失量的估计已经缺失量的估计 根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系大致如表大致如表大致如表大致如表 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现 每公斤体重补盐量每公斤体重补盐量每公斤体重补盐量每公斤体重补盐量(NaCl) (NaCl) 每公斤体重补水量每公斤体重补水量每公斤体重补水量每公斤体重补水量无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少无力，头晕，淡漠，尿氯化物减

19、少无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少 0.5g 20-30ml 0.5g 20-30ml食欲不振，嗜睡，血压下降食欲不振，嗜睡，血压下降食欲不振，嗜睡，血压下降食欲不振，嗜睡，血压下降 0.6-0.8g 40-60ml 0.6-0.8g 40-60ml昏睡，昏迷，血压很低昏睡，昏迷，血压很低昏睡，昏迷，血压很低昏睡，昏迷，血压很低 0.8g 80ml 0.8g 80ml24低渗性脱水补液量低渗性脱水补液量n n根据血清钠量n n缺钠量=体重(kg)0.6(140测定血钠的浓度)n n例如：体重60kg，血钠的测定浓度为125mmolL，其体内缺钠量的计算方法为： 缺钠量=600.6(140125)

20、=540mmol n n每升生理盐水为154mmol。 n n故补液量=540154=3.5L生理盐水。25补液注意事项补液注意事项n n在低渗性脱水时，常伴有明显的低血容量所导致在低渗性脱水时，常伴有明显的低血容量所导致的循环功能障碍，亦需做相应的处理。的循环功能障碍，亦需做相应的处理。n n纠正低钠过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病纠正低钠过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变，严重时可死亡。故应避免血钠升高太快，开变，严重时可死亡。故应避免血钠升高太快，开始始4-6h4-6h升高速度为升高速度为1-2mmol/(L.h)1-2mmol/(L.h)，待病情稳定后降，待病情稳定后降为为0.5-

21、1mmol(L.h)0.5-1mmol(L.h)，第一天血钠升高值不超过，第一天血钠升高值不超过12mmol/L12mmol/L。26等渗性脱水的补液量等渗性脱水的补液量n n等渗性脱水血浆渗透压基本正常，红细胞容积不发生变化，故血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等。 所测血细胞比容所测血细胞比容所测血细胞比容所测血细胞比容- -正常血细胞比容正常血细胞比容正常血细胞比容正常血细胞比容 正常血细胞比容正常血细胞比容正常血细胞比容正常血细胞比容注：正常血细胞比容：男注：正常血细胞比容：男注：正常血细胞比容：男注：正常血细胞比容：男0.48,0.48,女女女女0.420.42体重（体重（

22、kg）200补液量（补液量（ml）=27水中毒n n根据体液的晶体渗透压各异，分为三种类型：高渗性水过多，钠过多，如输入大量高张盐水；等渗性水过多，如输入大量生理盐水,心力衰竭、肾功能衰竭引起的钠及水潴留；低渗性水过多，即水中毒。28治治 疗疗n n主要是限制水钠摄入和增加水钠排出。有明显水肿和浆膜腔积时，需同时采取措施增加组织间液的回流。循环血容量不足时必须首先予以纠正。出现神志障碍者应及时处理。 29限制水钠摄入限制水钠摄入n n一般情况下，钠盐摄入控制在5g/d以下，入水量则少于前日出水量的500ml左右。存在严重低钠血症时，应增加钠盐补充，同时给予袢利尿剂治疗。30增加水钠排出增加水钠

23、排出n n首选利尿剂和脱水剂。呋噻咪首选利尿剂和脱水剂。呋噻咪202040mg40mg每日一次，一每日一次，一般口服最大剂量为每日般口服最大剂量为每日100mg100mg。布美他尼口服吸收更好，。布美他尼口服吸收更好，可先予可先予1 12mg2mg每日一次，最大剂量为每日每日一次，最大剂量为每日10mg10mg。严重。严重水肿时静脉用药，呋塞米起始剂量为水肿时静脉用药，呋塞米起始剂量为202040mg40mg，必要，必要时时2h2h后追加剂量，直至取得较好利尿效果，一般单次后追加剂量，直至取得较好利尿效果，一般单次最大剂量为最大剂量为200200400mg400mg，每日最大剂量为，每日最大剂

24、量为1g1g，但一般，但一般不超过不超过400400600mg600mg，以免发生耳毒性等不良反应。单，以免发生耳毒性等不良反应。单用袢利尿剂疗效不佳时，可合用噻嗪类利尿剂。与利用袢利尿剂疗效不佳时，可合用噻嗪类利尿剂。与利尿剂比较，脱水剂有组织脱水、减轻水肿的作用，且尿剂比较，脱水剂有组织脱水、减轻水肿的作用，且尿尿Na+Na+排泄少、不易引起低钠血症。可静脉给予排泄少、不易引起低钠血症。可静脉给予2020甘甘露醇每日露醇每日250250500ml500ml。联合应用脱水剂和利尿剂，可增。联合应用脱水剂和利尿剂，可增强利尿效果并减轻水肿。严重水过多且利尿反应不佳强利尿效果并减轻水肿。严重水过

25、多且利尿反应不佳时 ， 可 考 虑 单 纯 血 液 超 滤 或 腹 膜 透 析 。时 ， 可 考 虑 单 纯 血 液 超 滤 或 腹 膜 透 析 。31增加组织间液回流增加组织间液回流n n血浆白蛋白显著下降血浆白蛋白显著下降(30g(30gL)L)时，可适当补充白时，可适当补充白蛋白。但白蛋白在体内半衰期较短蛋白。但白蛋白在体内半衰期较短(46h)(46h)，提高，提高胶体渗透压的幅度有限，且在毛细血管通透性增胶体渗透压的幅度有限，且在毛细血管通透性增高时可进入组织间液、不利于组织间液再灌注，高时可进入组织间液、不利于组织间液再灌注，故白蛋白的应用需慎重。故白蛋白的应用需慎重。n n治疗过程

26、中应密切观察，以免过度利尿限制水钠治疗过程中应密切观察，以免过度利尿限制水钠引起有效血容量不足。同时应进行原发病的治疗，引起有效血容量不足。同时应进行原发病的治疗，如纠正心力衰竭、解除静脉堵塞或淋巴管堵塞等。如纠正心力衰竭、解除静脉堵塞或淋巴管堵塞等。32急性重症型水中毒急性重症型水中毒n n发病急，因有脑细胞水肿及颅内压升高，故出现精神及神经系统症状，如精神错乱、神志障碍、定向力丧失、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷。33治治 疗疗n n水中毒在急性重症型多为医源性，常见于手术后输入大量5葡萄糖所致。心脏、肾功能不全患者，如输液不当亦可发生，因此应注意预防其发生。水中毒的治疗原则是限制水的入量，尽可能

27、想办法促使水排出。34重度水中毒的治疗n n在重度水中毒时，如出现神志障碍者：在重度水中毒时，如出现神志障碍者： n n输入输入3 3-5-5氯化钠溶液，以每小时每公斤体重氯化钠溶液，以每小时每公斤体重1 12ml2ml的速度滴入，如尿量已有明显增加，则可停止输入。的速度滴入，如尿量已有明显增加，则可停止输入。每输入每输入100ml100ml上述溶液，间隔半小时，观察病人的反上述溶液，间隔半小时，观察病人的反应。一般需输入应。一般需输入200300ml200300ml。n n高张盐水的作用是提高细胞外液的晶体渗透压后，使高张盐水的作用是提高细胞外液的晶体渗透压后，使细胞内水外移，进入循环中的水

28、，可自肾脏排出。同细胞内水外移，进入循环中的水，可自肾脏排出。同时应用排钠利尿剂，如速尿，可加速排出水。时应用排钠利尿剂，如速尿，可加速排出水。n n若病人已有心脏、肾脏功能不全，应首先用利尿剂，若病人已有心脏、肾脏功能不全，应首先用利尿剂，应用高张盐水应慎重，若能口服最好口服氯化钠应用高张盐水应慎重，若能口服最好口服氯化钠( (食盐食盐) )，若不能口服可下胃管，以高张盐水自胃管中缓慢滴，若不能口服可下胃管，以高张盐水自胃管中缓慢滴人。同时密切观察心脏功能及肺部体征。人。同时密切观察心脏功能及肺部体征。n n血液净化治疗。血液净化治疗。35钠的代谢平衡与失调 36钠的生理功能钠的生理功能n

29、n维持血浆的晶体渗透压n n血浆晶体渗透压(mmolL)=2(Na+K)+葡萄糖 +尿素n n当血糖正常、尿素无明显异常时，上式可简化为：n n血浆晶体渗透压=2Na+10n n组成体液的缓冲系统 37n n维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性n n神经肌肉应激性的高低，受离子浓度的影响，其关系如下：神经肌肉应激性的高低，受离子浓度的影响，其关系如下：神经肌肉应激性的高低，受离子浓度的影响，其关系如下：神经肌肉应激性的高低，受离子浓度的影响，其关系如下：n n Na Na+ +K+K+ +HCO+HCO3 3- - n n神经肌肉的应激性神经肌肉的应

30、激性神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性n n Ca Ca2+2+Mg+Mg2+2+H+H+ + n n上式的分子为上式的分子为上式的分子为上式的分子为“ “应激性应激性应激性应激性” ”因子，血浆中这些因子增加，则神经肌因子，血浆中这些因子增加，则神经肌因子，血浆中这些因子增加，则神经肌因子，血浆中这些因子增加，则神经肌肉的应性增强。分母为肉的应性增强。分母为肉的应性增强。分母为肉的应性增强。分母为“ “瘫痪性瘫痪性瘫痪性瘫痪性” ”因子，血浆中浓度增加，则神因子，血浆中浓度增加，则神因子，血浆中浓度增加，则神因子，血浆中浓度增加，则神经肌肉的应激性减弱。经肌肉的应激性减弱。经肌肉的应激性减弱。

31、经肌肉的应激性减弱。n n对心肌的作用对心肌的作用对心肌的作用对心肌的作用n n影响心肌的应激性影响心肌的应激性影响心肌的应激性影响心肌的应激性 离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性并不性并不性并不性并不n n完全一样，其关系如下：完全一样，其关系如下：完全一样，其关系如下：完全一样，其关系如下：n n Na Na+ +Ca+Ca2+2+HCO+HCO3 3- - n n心肌的应激性心肌的应激性心肌的应激性心肌的应激性n n K K+ +Mg+Mg2+2+H+H+ + n n其中其中其

32、中其中K K+ +与与与与CaCa2+2+对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反。对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反。对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反。对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反。n n Na Na+ +对两者无区别，均为应激性因子。对两者无区别，均为应激性因子。对两者无区别，均为应激性因子。对两者无区别，均为应激性因子。38钠的摄入钠的摄入n n糖皮质激素 糖皮质激素，如皮质醇、皮质酮，皆有轻度的保钠排钾作用。n n甲状腺素 在甲状腺功能低下时，Na+K+ATP酶的活性下降，影响Na+与K+交换，Na+重吸收减少。n n甲状旁腺素 甲状旁腺素可抑制Na+与H+交换，抑制

33、肾小管上皮细胞腔面的钠通道，故使钠重吸收下降30。39高高 钠钠 血血 症症n n高钠血症是指血清钠大于145mmolL(145mEqL)。高钠血症一定伴有血浆晶体渗透压升高。40临床表现临床表现n n高钠血症的症状及体征，常被基础疾病所掩盖。n n高钠血症与低钠血症相似，主要是引起中枢神经系统的症状及体征。41急性高钠血症急性高钠血症n n急性高钠血症的神经系统表现为淡漠、嗜睡。当血浆渗透急性高钠血症的神经系统表现为淡漠、嗜睡。当血浆渗透急性高钠血症的神经系统表现为淡漠、嗜睡。当血浆渗透急性高钠血症的神经系统表现为淡漠、嗜睡。当血浆渗透压达压达压达压达325mosmol325mosmolL

34、L左右时，出现不安、易激动。血浆渗左右时，出现不安、易激动。血浆渗左右时，出现不安、易激动。血浆渗左右时，出现不安、易激动。血浆渗透压达透压达透压达透压达355mosmol355mosmolL L时、出现共济失调，震颤。当达到时、出现共济失调，震颤。当达到时、出现共济失调，震颤。当达到时、出现共济失调，震颤。当达到400mosmol400mosmolL L时，肌张力增加，癫痫发作。当达到时，肌张力增加，癫痫发作。当达到时，肌张力增加，癫痫发作。当达到时，肌张力增加，癫痫发作。当达到425mosmol425mosmolL L时死亡。时死亡。时死亡。时死亡。n n当发生急性高钠血症时，血浆渗透压迅

35、速升高，当血浆渗当发生急性高钠血症时，血浆渗透压迅速升高，当血浆渗当发生急性高钠血症时，血浆渗透压迅速升高，当血浆渗当发生急性高钠血症时，血浆渗透压迅速升高，当血浆渗透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于30-35mosmol30-35mosmolL L时，时，时，时，神经细胞内的水即向细胞外转移。中枢神经细胞脱水、皱神经细胞内的水即向细胞外转移。中枢神经细胞脱水、皱神经细胞内的水即向细胞外转移。中枢神经细胞脱水、皱神经细胞内的水即向细胞外转移。中枢神经细胞脱水、皱缩、脑表面与硬脑膜之间的桥形血管

36、被撕断，而发生蛛网缩、脑表面与硬脑膜之间的桥形血管被撕断，而发生蛛网缩、脑表面与硬脑膜之间的桥形血管被撕断，而发生蛛网缩、脑表面与硬脑膜之间的桥形血管被撕断，而发生蛛网下出血。下出血。下出血。下出血。n n在慢性高钠血症的病人，血清钠可高达在慢性高钠血症的病人，血清钠可高达在慢性高钠血症的病人，血清钠可高达在慢性高钠血症的病人，血清钠可高达180mmol180mmolL L，尚，尚，尚，尚不会出现明显高钠血症的临床表现。但此时如纠正低血钠不会出现明显高钠血症的临床表现。但此时如纠正低血钠不会出现明显高钠血症的临床表现。但此时如纠正低血钠不会出现明显高钠血症的临床表现。但此时如纠正低血钠过快，就

37、会发生脑细胞水肿。过快，就会发生脑细胞水肿。过快，就会发生脑细胞水肿。过快，就会发生脑细胞水肿。n n儿童对急性高钠血症较为敏感，当血清钠大于儿童对急性高钠血症较为敏感，当血清钠大于儿童对急性高钠血症较为敏感，当血清钠大于儿童对急性高钠血症较为敏感，当血清钠大于158mmol/L158mmol/L时，可发生抽搐。中度的高钠血症常出现恶心、呕吐、发时，可发生抽搐。中度的高钠血症常出现恶心、呕吐、发时，可发生抽搐。中度的高钠血症常出现恶心、呕吐、发时，可发生抽搐。中度的高钠血症常出现恶心、呕吐、发烧、呼吸困难。烧、呼吸困难。烧、呼吸困难。烧、呼吸困难。42诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n若实验检

38、查无误，血清钠大于145mmolL，即可诊断高钠血症。n n高钠血症发生在成年人多伴有神志障碍，而引起高钠血症的基础疾病也常于神经科疾病，因此高钠血症的临床表现常被基础疾病所掩盖，需结合病史、临床表现及实验室检查，进行综合分析，以作出正确诊断。43治治 疗疗n n纠正高钠血症不宜操之过急n n高钠血症的治疗，在发病急者可进行较快的纠正，发病缓者不要纠正过快。不论是急性还是慢性，如纠正过快都会发生脑水肿，发生抽搐。甚至可造成持久性脑损害，严重者可致死。为了减少其危险性，多主张在48小时内，血清钠不要低于正常。44高钠血症伴有细胞外液量增加高钠血症伴有细胞外液量增加n n这种情况的治疗原则是停止钠

39、盐的补充， 应用袢利尿剂，同时可给与5葡萄糖液以便使高钠血症及体内水含量增加得到纠正。若只补充水而不给利尿剂，则导致血容量增加更多而发生肺水肿。n n若已有肾功能衰竭，只好用透析方法进行纠正。45低容量性和正常容量性高钠血症低容量性和正常容量性高钠血症n n主要治疗原发病以阻止水的进一步丢失，补充足够的水，必要时适当补充电解质如钾和磷。具体方法同脱水治疗。46低低 钠钠 血血 症症n n低钠血症是指血清钠的浓度低于低钠血症是指血清钠的浓度低于低钠血症是指血清钠的浓度低于低钠血症是指血清钠的浓度低于135mmol135mmolL L。常伴。常伴。常伴。常伴有血浆渗透压下降，这是临床上最常见的电解

40、质代谢有血浆渗透压下降，这是临床上最常见的电解质代谢有血浆渗透压下降，这是临床上最常见的电解质代谢有血浆渗透压下降，这是临床上最常见的电解质代谢紊乱之一。紊乱之一。紊乱之一。紊乱之一。n n临床对突发不明原因的神经系统表现，应监测血钠。临床对突发不明原因的神经系统表现，应监测血钠。临床对突发不明原因的神经系统表现，应监测血钠。临床对突发不明原因的神经系统表现，应监测血钠。n n低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢性低钠血症。前者是指在性低钠血症。前

41、者是指在性低钠血症。前者是指在性低钠血症。前者是指在4848小时内，由血清钠正常而小时内，由血清钠正常而小时内，由血清钠正常而小时内，由血清钠正常而降低到降低到降低到降低到135mmol135mmolL L以下。否则为慢性低钠血症。以下。否则为慢性低钠血症。以下。否则为慢性低钠血症。以下。否则为慢性低钠血症。n n急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，不一定有明显的水肿不一定有明显的水肿不一定有明显的水肿不一定有明显的水肿n n慢性低钠血症，

42、多伴有水肿。慢性低钠血症，多伴有水肿。慢性低钠血症，多伴有水肿。慢性低钠血症，多伴有水肿。 47病因及发病机理病因及发病机理n n低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有血浆晶体渗透压降低。血浆晶体渗透压降低。血浆晶体渗透压降低。血浆晶体渗透压降低。n n在假性低钠血症时，血浆晶体渗透压可以正常，如高在假性低钠血症时，血浆晶体渗透压可以正常，如高在假性低钠血症时，血浆晶体渗透压可以正常，如高在假性低钠血症时，血浆晶体渗透压可以正常，如高脂血症、高球蛋白

43、血症。高血糖伴有低钠血症。脂血症、高球蛋白血症。高血糖伴有低钠血症。脂血症、高球蛋白血症。高血糖伴有低钠血症。脂血症、高球蛋白血症。高血糖伴有低钠血症。 n n可溶性物质在血浆中增加可溶性物质在血浆中增加可溶性物质在血浆中增加可溶性物质在血浆中增加 静脉注射高张葡萄糖溶液静脉注射高张葡萄糖溶液静脉注射高张葡萄糖溶液静脉注射高张葡萄糖溶液及静脉滴注甘露醇溶液以后，由于血浆晶体渗透压升及静脉滴注甘露醇溶液以后，由于血浆晶体渗透压升及静脉滴注甘露醇溶液以后，由于血浆晶体渗透压升及静脉滴注甘露醇溶液以后，由于血浆晶体渗透压升高，水从细胞内转移到细胞外，血液被稀释而发生假高，水从细胞内转移到细胞外，血液

44、被稀释而发生假高，水从细胞内转移到细胞外，血液被稀释而发生假高，水从细胞内转移到细胞外，血液被稀释而发生假性低钠血症。此时血浆呈高渗状态，但血清钠浓度降性低钠血症。此时血浆呈高渗状态，但血清钠浓度降性低钠血症。此时血浆呈高渗状态，但血清钠浓度降性低钠血症。此时血浆呈高渗状态，但血清钠浓度降低。低。低。低。 n n糖尿病病人，血糖每升高糖尿病病人，血糖每升高糖尿病病人，血糖每升高糖尿病病人，血糖每升高5mmol5mmolL L，血清钠可降低，血清钠可降低，血清钠可降低，血清钠可降低1.03.0mmol1.03.0mmolL L。 n n假性低钠血症因其发生较缓，而且血钠降低的程度不假性低钠血症因

45、其发生较缓，而且血钠降低的程度不假性低钠血症因其发生较缓，而且血钠降低的程度不假性低钠血症因其发生较缓，而且血钠降低的程度不著，故不会出现低钠血症的临床表现。著，故不会出现低钠血症的临床表现。著，故不会出现低钠血症的临床表现。著，故不会出现低钠血症的临床表现。48低钠血症伴有血浆晶体渗透压降低低钠血症伴有血浆晶体渗透压降低n n低钠血症伴有血浆渗透压降低与细胞外液容量低钠血症伴有血浆渗透压降低与细胞外液容量之间的关系有三种情况，细胞外液容量正常、之间的关系有三种情况，细胞外液容量正常、减少及增加。减少及增加。49临床表现临床表现n n低钠血症临床表现的严重程度与细胞外液量的高低及低钠血症临床表

46、现的严重程度与细胞外液量的高低及低钠血症临床表现的严重程度与细胞外液量的高低及低钠血症临床表现的严重程度与细胞外液量的高低及发病的缓急有关。发病的缓急有关。发病的缓急有关。发病的缓急有关。n n低钠血症伴有细胞外液容量的改变低钠血症伴有细胞外液容量的改变低钠血症伴有细胞外液容量的改变低钠血症伴有细胞外液容量的改变n n低血钠、细胞外液容量正常低血钠、细胞外液容量正常低血钠、细胞外液容量正常低血钠、细胞外液容量正常 这种情况主要是引起低这种情况主要是引起低这种情况主要是引起低这种情况主要是引起低钠血症的基础疾病床表现，因此其变化多端，而低钠钠血症的基础疾病床表现，因此其变化多端，而低钠钠血症的基

47、础疾病床表现，因此其变化多端，而低钠钠血症的基础疾病床表现，因此其变化多端，而低钠血症本病的临床表现并不明显。血症本病的临床表现并不明显。血症本病的临床表现并不明显。血症本病的临床表现并不明显。n n低血钠、细胞外液容量减少低血钠、细胞外液容量减少低血钠、细胞外液容量减少低血钠、细胞外液容量减少 这种情况因细胞外液容这种情况因细胞外液容这种情况因细胞外液容这种情况因细胞外液容量减少，有效循环血量降低。故临床表现为低血容量量减少，有效循环血量降低。故临床表现为低血容量量减少，有效循环血量降低。故临床表现为低血容量量减少，有效循环血量降低。故临床表现为低血容量的症状及体征，如心率快、血压低、口渴、

48、皮肤粘膜的症状及体征，如心率快、血压低、口渴、皮肤粘膜的症状及体征，如心率快、血压低、口渴、皮肤粘膜的症状及体征，如心率快、血压低、口渴、皮肤粘膜干燥、干呕、少尿或无尿。少数病人可发生低血容量干燥、干呕、少尿或无尿。少数病人可发生低血容量干燥、干呕、少尿或无尿。少数病人可发生低血容量干燥、干呕、少尿或无尿。少数病人可发生低血容量休克。尿排钠减少，血尿素氮及肌酐升高。休克。尿排钠减少，血尿素氮及肌酐升高。休克。尿排钠减少，血尿素氮及肌酐升高。休克。尿排钠减少，血尿素氮及肌酐升高。n n低血钠、细胞外液容量增加低血钠、细胞外液容量增加低血钠、细胞外液容量增加低血钠、细胞外液容量增加 常见于心力衰竭

49、、肝硬常见于心力衰竭、肝硬常见于心力衰竭、肝硬常见于心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病，故临床表现为相应疾病的症状及体征。化、肾脏疾病，故临床表现为相应疾病的症状及体征。化、肾脏疾病，故临床表现为相应疾病的症状及体征。化、肾脏疾病，故临床表现为相应疾病的症状及体征。50n n根据低钠血症发生的缓急。n n不论是急性还是慢性低钠血症，其临床表现主要为神经系统的症状及体征。因血钠降低后，引起脑细胞水肿所致。n n在急性低钠血症时，因脑细胞尚无代偿的作用，水进入较快较多，故临床症状及体征亦较著。n n在血钠缓慢降低时，由于细胞内的溶质外移，初为钠及钾，而后则为氨基酸，从而使神经细胞内的渗透压也下降，水进入细

50、胞减少。故临床症状及体征亦较轻。51n n血清钠浓度的高低，与临床表现的关系大致如下：血清钠浓度的高低，与临床表现的关系大致如下：血清钠浓度的高低，与临床表现的关系大致如下：血清钠浓度的高低，与临床表现的关系大致如下：n n血清钠大于血清钠大于血清钠大于血清钠大于125mmol125mmolL L时，多无低钠血症的临床表时，多无低钠血症的临床表时，多无低钠血症的临床表时，多无低钠血症的临床表现。现。现。现。n n血清钠低于血清钠低于血清钠低于血清钠低于125mmol125mmolL L时，出现食欲不振、恶心、时，出现食欲不振、恶心、时，出现食欲不振、恶心、时，出现食欲不振、恶心、呕吐、疲乏无力

51、。呕吐、疲乏无力。呕吐、疲乏无力。呕吐、疲乏无力。n n血清钠低于血清钠低于血清钠低于血清钠低于120mmol120mmolL L时，出现凝视、共济失调、时，出现凝视、共济失调、时，出现凝视、共济失调、时，出现凝视、共济失调、惊厥、木僵。惊厥、木僵。惊厥、木僵。惊厥、木僵。n n血清钠低于血清钠低于血清钠低于血清钠低于1l0mmol1l0mmolL L时，出现昏睡、抽搐、昏迷。时，出现昏睡、抽搐、昏迷。时，出现昏睡、抽搐、昏迷。时，出现昏睡、抽搐、昏迷。n n体格检查多可发现肌无力，腱反射减低或消失，严体格检查多可发现肌无力，腱反射减低或消失，严体格检查多可发现肌无力，腱反射减低或消失，严体格

52、检查多可发现肌无力，腱反射减低或消失，严重者可出现病理反射。重者可出现病理反射。重者可出现病理反射。重者可出现病理反射。n n临床表现的严重程度更取决于血钠下降的速度，当临床表现的严重程度更取决于血钠下降的速度，当临床表现的严重程度更取决于血钠下降的速度，当临床表现的严重程度更取决于血钠下降的速度，当血钠快速下降到血钠快速下降到血钠快速下降到血钠快速下降到125mmol/L125mmol/L以下可出现抽搐、昏迷、以下可出现抽搐、昏迷、以下可出现抽搐、昏迷、以下可出现抽搐、昏迷、呼吸停止和死亡。慢性低钠血症，血钠下降到呼吸停止和死亡。慢性低钠血症，血钠下降到呼吸停止和死亡。慢性低钠血症，血钠下降

53、到呼吸停止和死亡。慢性低钠血症，血钠下降到115-115-120mmol/L120mmol/L仍可无明显的临床症状。仍可无明显的临床症状。仍可无明显的临床症状。仍可无明显的临床症状。52诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n低钠血症的临床表现，多不具有特征性，而易被原发疾病所掩盖，因此仔细询问病史及做详细的体格检查就很有必要。53治治 疗疗n n对于低钠血症的病人，是否需要进行纠正，取决于血钠对于低钠血症的病人，是否需要进行纠正，取决于血钠对于低钠血症的病人，是否需要进行纠正，取决于血钠对于低钠血症的病人，是否需要进行纠正，取决于血钠降低的程度及发病的缓急。降低的程度及发病的缓急。降低的程度及发病

54、的缓急。降低的程度及发病的缓急。n n治疗低钠血症的目的为了纠正血浆渗透压到正常或接近治疗低钠血症的目的为了纠正血浆渗透压到正常或接近治疗低钠血症的目的为了纠正血浆渗透压到正常或接近治疗低钠血症的目的为了纠正血浆渗透压到正常或接近正常水平。以便使脑细胞中的水外移，纠正脑细胞水肿。正常水平。以便使脑细胞中的水外移，纠正脑细胞水肿。正常水平。以便使脑细胞中的水外移，纠正脑细胞水肿。正常水平。以便使脑细胞中的水外移，纠正脑细胞水肿。同时应针对原发病进行处理。同时应针对原发病进行处理。同时应针对原发病进行处理。同时应针对原发病进行处理。n n治疗的办法基本上有两种：补充钠盐及限水、排水。治疗的办法基本

55、上有两种：补充钠盐及限水、排水。治疗的办法基本上有两种：补充钠盐及限水、排水。治疗的办法基本上有两种：补充钠盐及限水、排水。n n补充钠盐补充钠盐补充钠盐补充钠盐n n在严重低钠血症而且发病很急的病人，应积极进行处理，在严重低钠血症而且发病很急的病人，应积极进行处理，在严重低钠血症而且发病很急的病人，应积极进行处理，在严重低钠血症而且发病很急的病人，应积极进行处理，常需用高张盐水，因为若血清钠常需用高张盐水，因为若血清钠常需用高张盐水，因为若血清钠常需用高张盐水，因为若血清钠120mmol120mmolL L，持续时，持续时，持续时，持续时间较久，可引起中枢神经系统发生永久性损害，甚至导间较久

56、，可引起中枢神经系统发生永久性损害，甚至导间较久，可引起中枢神经系统发生永久性损害，甚至导间较久，可引起中枢神经系统发生永久性损害，甚至导致死亡。致死亡。致死亡。致死亡。n n在慢性低钠血症的病人，即使有低钠血症的临床表现，在慢性低钠血症的病人，即使有低钠血症的临床表现，在慢性低钠血症的病人，即使有低钠血症的临床表现，在慢性低钠血症的病人，即使有低钠血症的临床表现，但发生死亡少见，如纠正过快，可发生神经脱髓鞘现象。但发生死亡少见，如纠正过快，可发生神经脱髓鞘现象。但发生死亡少见，如纠正过快，可发生神经脱髓鞘现象。但发生死亡少见，如纠正过快，可发生神经脱髓鞘现象。54急性严重低钠血症的处理急性严

57、重低钠血症的处理n n4848小时内血清血钠小时内血清血钠小时内血清血钠小时内血清血钠110-115mmol/L110-115mmol/L、并伴有明显中枢神经、并伴有明显中枢神经、并伴有明显中枢神经、并伴有明显中枢神经系统表现者。应作紧急治疗。系统表现者。应作紧急治疗。系统表现者。应作紧急治疗。系统表现者。应作紧急治疗。n n钠的补充分两步进行：钠的补充分两步进行：钠的补充分两步进行：钠的补充分两步进行：n n6h6h内使血钠升高近内使血钠升高近内使血钠升高近内使血钠升高近10mmol/L10mmol/L或升高至近或升高至近或升高至近或升高至近120-125mmol/L120-125mmol/

58、L。将第一步处理的血清钠靶目标值定为将第一步处理的血清钠靶目标值定为将第一步处理的血清钠靶目标值定为将第一步处理的血清钠靶目标值定为120-125mmol/L,120-125mmol/L,是因为是因为是因为是因为此时血浆渗透压约为此时血浆渗透压约为此时血浆渗透压约为此时血浆渗透压约为250mOsm/L250mOsm/L，此时细胞外液低渗引起，此时细胞外液低渗引起，此时细胞外液低渗引起，此时细胞外液低渗引起的表现可逐渐缓解。的表现可逐渐缓解。的表现可逐渐缓解。的表现可逐渐缓解。n n在随后在随后在随后在随后24-48h24-48h或更长时间，使血清钠浓度逐渐恢复到或更长时间，使血清钠浓度逐渐恢复

59、到或更长时间，使血清钠浓度逐渐恢复到或更长时间，使血清钠浓度逐渐恢复到130mmol/L130mmol/L。n n钠需要量可按下列公式计算：钠需要量（钠需要量可按下列公式计算：钠需要量（钠需要量可按下列公式计算：钠需要量（钠需要量可按下列公式计算：钠需要量（mmolmmol）= =（目标（目标（目标（目标血清钠浓度血清钠浓度血清钠浓度血清钠浓度- -实际血清钠浓度）实际血清钠浓度）实际血清钠浓度）实际血清钠浓度） 体重体重体重体重0.60.6。式中。式中。式中。式中0.60.6为体液为体液为体液为体液占体重的比例，女性为占体重的比例，女性为占体重的比例，女性为占体重的比例，女性为0.50.5。

60、n n临床上一般在最初临床上一般在最初临床上一般在最初临床上一般在最初6h6h内补给内补给内补给内补给3%3%氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液1-2ml/(kg.h)1-2ml/(kg.h)，可，可，可，可使血清钠升高使血清钠升高使血清钠升高使血清钠升高1-2mmol/(L.h)1-2mmol/(L.h)。n n待病情稳定后降为待病情稳定后降为待病情稳定后降为待病情稳定后降为0.5-1mmol/(L.h)0.5-1mmol/(L.h)，第一天血钠升高值不，第一天血钠升高值不，第一天血钠升高值不，第一天血钠升高值不超过超过超过超过12mmol/(L.h)12mmol/(L.h)。55慢性

61、低钠血症慢性低钠血症n n即使血清钠110mmol/L，治疗亦应缓慢进行，如果使血清钠很快升高到125mmol/L以上，有一定的危害性。n n每小时使血清钠升高0.5mmol/L为宜。56注意事项注意事项n n治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评估治疗反应、防止副作用。估治疗反应、防止副作用。估治疗反应、防止副作用。估治疗反应、防止副作用。n n严重低钠血症纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥的脱严重低钠血症纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥的脱严重低钠血症

62、纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥的脱严重低钠血症纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变，系细胞外液渗透压快速升高引起神经元髓髓鞘病变，系细胞外液渗透压快速升高引起神经元髓髓鞘病变，系细胞外液渗透压快速升高引起神经元髓髓鞘病变，系细胞外液渗透压快速升高引起神经元髓磷脂脱落所致。磷脂脱落所致。磷脂脱落所致。磷脂脱落所致。n n症状常在低钠血症快速纠正后数天出现，表现为行为症状常在低钠血症快速纠正后数天出现，表现为行为症状常在低钠血症快速纠正后数天出现，表现为行为症状常在低钠血症快速纠正后数天出现，表现为行为异常，意识障碍、共济失调、假性延髓性麻痹、发音异常，意识障碍、共济失调、假性延髓性麻痹、发

63、音异常，意识障碍、共济失调、假性延髓性麻痹、发音异常，意识障碍、共济失调、假性延髓性麻痹、发音困难，严重时可死亡。如能存活，恢复需数周且不完困难，严重时可死亡。如能存活，恢复需数周且不完困难，严重时可死亡。如能存活，恢复需数周且不完困难，严重时可死亡。如能存活，恢复需数周且不完全。全。全。全。n n注意补钾、补镁。注意补钾、补镁。注意补钾、补镁。注意补钾、补镁。n n纠正酸、碱平衡失调。纠正酸、碱平衡失调。纠正酸、碱平衡失调。纠正酸、碱平衡失调。n n注意避免发生高氯性代谢性酸中毒。注意避免发生高氯性代谢性酸中毒。注意避免发生高氯性代谢性酸中毒。注意避免发生高氯性代谢性酸中毒。57低血钠在不同

64、血容量时的处理方法低血钠在不同血容量时的处理方法n n低血钠血容量正常和容量过多者低血钠血容量正常和容量过多者 n n补钠方法同前n n同时应用袢利尿剂n n如容量过多，心功能不全、肾功能不全、不能耐受较大量的液体输入或对利尿剂无良好反应时，可应用血液净化。n n低血钠血容量减少低血钠血容量减少n n严重脱水者治疗同脱水 58钾代谢的调节钾代谢的调节n nNaNa+ +KK+ +ATPATP酶：酶：酶：酶：NaNa+ +KK+ +ATPATP酶是调控钾在细胞内外转移的主酶是调控钾在细胞内外转移的主酶是调控钾在细胞内外转移的主酶是调控钾在细胞内外转移的主要因素之一。要因素之一。要因素之一。要因素

65、之一。n n在大量服用洋地黄类药物后，因其可抑制在大量服用洋地黄类药物后，因其可抑制在大量服用洋地黄类药物后，因其可抑制在大量服用洋地黄类药物后，因其可抑制NaNa+ +KK+ +ATPATP酶的活酶的活酶的活酶的活性，可发生高血钾。因此在以洋地黄治疗慢性心力衰竭时，特性，可发生高血钾。因此在以洋地黄治疗慢性心力衰竭时，特性，可发生高血钾。因此在以洋地黄治疗慢性心力衰竭时，特性，可发生高血钾。因此在以洋地黄治疗慢性心力衰竭时，特别合并肾功能及肝功能障碍，应注意有发生高钾血症的可能。别合并肾功能及肝功能障碍，应注意有发生高钾血症的可能。别合并肾功能及肝功能障碍，应注意有发生高钾血症的可能。别合并

66、肾功能及肝功能障碍，应注意有发生高钾血症的可能。n n儿茶酚胺：阻滞儿茶酚胺：阻滞儿茶酚胺：阻滞儿茶酚胺：阻滞 受体，兴奋受体，兴奋受体，兴奋受体，兴奋 受体，可促使钾进入细胞内。其受体，可促使钾进入细胞内。其受体，可促使钾进入细胞内。其受体，可促使钾进入细胞内。其原因是原因是原因是原因是 受体兴奋后，可使受体兴奋后，可使受体兴奋后，可使受体兴奋后，可使NaNa+ +KK+ +ATPATP酶的活性增加。酶的活性增加。酶的活性增加。酶的活性增加。n n胰岛素：胰岛素可促钾进入细胞内，其机理也是通过增加胰岛素：胰岛素可促钾进入细胞内，其机理也是通过增加胰岛素：胰岛素可促钾进入细胞内，其机理也是通过

67、增加胰岛素：胰岛素可促钾进入细胞内，其机理也是通过增加NaNa+ +K K+ +ATPATP酶的活性。酶的活性。酶的活性。酶的活性。 在给予生长抑素后，可使胰岛素分泌减少，在给予生长抑素后，可使胰岛素分泌减少，在给予生长抑素后，可使胰岛素分泌减少，在给予生长抑素后，可使胰岛素分泌减少，而血清钾浓度可升高而血清钾浓度可升高而血清钾浓度可升高而血清钾浓度可升高0.40.5mmol/L0.40.5mmol/Ln n血糖的浓度：给予葡萄糖后，因其可刺激胰岛素的分泌，也可血糖的浓度：给予葡萄糖后，因其可刺激胰岛素的分泌，也可血糖的浓度：给予葡萄糖后，因其可刺激胰岛素的分泌，也可血糖的浓度：给予葡萄糖后，

68、因其可刺激胰岛素的分泌，也可使血清钾降低。静脉滴注葡萄糖加胰岛素，可明显降低血清钾，使血清钾降低。静脉滴注葡萄糖加胰岛素，可明显降低血清钾，使血清钾降低。静脉滴注葡萄糖加胰岛素，可明显降低血清钾，使血清钾降低。静脉滴注葡萄糖加胰岛素，可明显降低血清钾，故可用来治疗高钾血症的临时治疗措施。故可用来治疗高钾血症的临时治疗措施。故可用来治疗高钾血症的临时治疗措施。故可用来治疗高钾血症的临时治疗措施。n n在治疗低钾血症时，如将钾盐放在葡萄糖溶液中静脉滴入，因在治疗低钾血症时，如将钾盐放在葡萄糖溶液中静脉滴入，因在治疗低钾血症时，如将钾盐放在葡萄糖溶液中静脉滴入，因在治疗低钾血症时，如将钾盐放在葡萄糖

69、溶液中静脉滴入，因葡萄糖可促使血中的钾进人细胞内，反而可使血清钾更低，这葡萄糖可促使血中的钾进人细胞内，反而可使血清钾更低，这葡萄糖可促使血中的钾进人细胞内，反而可使血清钾更低，这葡萄糖可促使血中的钾进人细胞内，反而可使血清钾更低，这点应注意。点应注意。点应注意。点应注意。59n n血血血血pHpH的高低：在酸碱平衡紊乱时，血的高低：在酸碱平衡紊乱时，血的高低：在酸碱平衡紊乱时，血的高低：在酸碱平衡紊乱时，血pHpH的改变与血清钾的改变与血清钾的改变与血清钾的改变与血清钾的浓度变化有一定的关系的浓度变化有一定的关系的浓度变化有一定的关系的浓度变化有一定的关系n n当无机酸盐酸当无机酸盐酸当无机

70、酸盐酸当无机酸盐酸(HCl)(HCl)增加时，此时增加时，此时增加时，此时增加时，此时HH+ +有有有有6060在细胞内进行在细胞内进行在细胞内进行在细胞内进行缓冲，故缓冲，故缓冲，故缓冲，故HH+ +大量进入细胞内，而大量进入细胞内，而大量进入细胞内，而大量进入细胞内，而ClCl- -亦进入细胞内。则亦进入细胞内。则亦进入细胞内。则亦进入细胞内。则NaNa+ +及及及及K K+ +自细胞内外移，以维持电的平衡。结果血自细胞内外移，以维持电的平衡。结果血自细胞内外移，以维持电的平衡。结果血自细胞内外移，以维持电的平衡。结果血pHpH降低后，降低后，降低后，降低后，相应相应相应相应K K+ +在

71、血中的浓度增加。在血中的浓度增加。在血中的浓度增加。在血中的浓度增加。n n在有机酸增加时，如乳酸在血中增加，虽也有在有机酸增加时，如乳酸在血中增加，虽也有在有机酸增加时，如乳酸在血中增加，虽也有在有机酸增加时，如乳酸在血中增加，虽也有pHpH降低，降低，降低，降低，但血清钾浓度上升并不显著。可能由于有机酸与但血清钾浓度上升并不显著。可能由于有机酸与但血清钾浓度上升并不显著。可能由于有机酸与但血清钾浓度上升并不显著。可能由于有机酸与HH+ +同时同时同时同时进入细胞内，而避免进入细胞内，而避免进入细胞内，而避免进入细胞内，而避免K K+ +在细胞内外的重分配。在细胞内外的重分配。在细胞内外的重

72、分配。在细胞内外的重分配。血血血血pHpH值改变与血清钾浓度变化的关系值改变与血清钾浓度变化的关系值改变与血清钾浓度变化的关系值改变与血清钾浓度变化的关系 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 PH PH （K K+ +）（）（）（）（mmol/Lmmol/L） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCL 0.1 0.7 HCL 0.1 0.7 有机酸有机酸有机酸有机酸 0.1 0 0.1 0 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 0.1 0.1 0.1 0.1 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 0.1 0.3 0.1 0.3 呼吸性碱中毒

73、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 0.1 0.2 0.1 0.2 60n n组织破坏：n n细胞快速生长：若细胞增长过速，则有大量的钾进入到细胞内，使血清钾浓度降低，如用维生素B12、叶酸治疗巨细胞贫血时。n n带正电荷的氨基酸、赖氨酸，进入细胞内而使钾释出。61高 钾 血 症高钾血症是指血清钾高于5.5mmolL。62n n醛固酮、肾素分泌减少醛固酮、肾素分泌减少n n药物：因药物而引起醛固酮分泌减少，常见于：药物：因药物而引起醛固酮分泌减少，常见于：肝素：可以抑制皮质酮转化为醛固酮；开搏通：肝素：可以抑制皮质酮转化为醛固酮；开搏通：可以抑制转换酶，可以抑制转换酶，n n远端肾小管上皮细

74、胞分泌钾障碍远端肾小管上皮细胞分泌钾障碍 n n肾小管酸中毒肾小管酸中毒型型63钾的分布异常钾的分布异常n n 呼吸性及代谢性酸中毒呼吸性及代谢性酸中毒呼吸性及代谢性酸中毒呼吸性及代谢性酸中毒 n n胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 胰岛素可促使肝脏细胞及肌肉细胞胰岛素可促使肝脏细胞及肌肉细胞胰岛素可促使肝脏细胞及肌肉细胞胰岛素可促使肝脏细胞及肌肉细胞摄取钾。在应用生长抑制素后，因其可抑制胰岛素分摄取钾。在应用生长抑制素后，因其可抑制胰岛素分摄取钾。在应用生长抑制素后，因其可抑制胰岛素分摄取钾。在应用生长抑制素后，因其可抑制胰岛素分泌减少泌减少泌减少泌减少5050，n

75、n应用应用应用应用 受体阻滞剂使受体阻滞剂使受体阻滞剂使受体阻滞剂使NaNa+ +KK+ +ATPATP酶活性加强，酶活性加强，酶活性加强，酶活性加强，n n洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物 因这类药物可抑制因这类药物可抑制因这类药物可抑制因这类药物可抑制NaNa+ +KK+ +ATPATP酶，细酶，细酶，细酶，细胞内钾外移，使血钾升高。胞内钾外移，使血钾升高。胞内钾外移，使血钾升高。胞内钾外移，使血钾升高。n n精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸 在应用精氨酸治疗低氯血症、肝昏迷时，因在应用精氨酸治疗低氯血症、肝昏迷时，因在应用精氨酸治疗低氯血症、肝昏迷时，因在应用精氨酸治疗低氯血症、

76、肝昏迷时，因可促使生长激素释放，而发生血清钾升高。可促使生长激素释放，而发生血清钾升高。可促使生长激素释放，而发生血清钾升高。可促使生长激素释放，而发生血清钾升高。n n应用甘露醇、高张盐水等静脉滴人，可引起细胞内脱应用甘露醇、高张盐水等静脉滴人，可引起细胞内脱应用甘露醇、高张盐水等静脉滴人，可引起细胞内脱应用甘露醇、高张盐水等静脉滴人，可引起细胞内脱水，细胞膜通透性增加，水，细胞膜通透性增加，水，细胞膜通透性增加，水，细胞膜通透性增加，K K+ +从细胞内外移。从细胞内外移。从细胞内外移。从细胞内外移。64对心电图的影响对心电图的影响n n对心电图的影响与血清钾的浓度有很明显的关系对心电图的

77、影响与血清钾的浓度有很明显的关系对心电图的影响与血清钾的浓度有很明显的关系对心电图的影响与血清钾的浓度有很明显的关系n n血清钾在血清钾在血清钾在血清钾在5.56.0mmol5.56.0mmolL L时，因复极加速，而出现高尖时，因复极加速，而出现高尖时，因复极加速，而出现高尖时，因复极加速，而出现高尖T T波。波。波。波。n n血清钾在血清钾在血清钾在血清钾在6.07.0mmol6.07.0mmolL L时，因传导减慢而时，因传导减慢而时，因传导减慢而时，因传导减慢而PRPR间期延长，间期延长，间期延长，间期延长，QRSQRS变宽。变宽。变宽。变宽。n n血清钾在血清钾在血清钾在血清钾在7.

78、07.5mmol7.07.5mmolL L时，心房传导受阻，时，心房传导受阻，时，心房传导受阻，时，心房传导受阻，P P波低平，波低平，波低平，波低平，QRSQRS增宽更明显。增宽更明显。增宽更明显。增宽更明显。n n血清钾大于血清钾大于血清钾大于血清钾大于8.0mmoL8.0mmoLL L时，心房传导停止，时，心房传导停止，时，心房传导停止，时，心房传导停止，P P波消失，波消失，波消失，波消失，QRSQRS与与与与T T波融合呈正弦曲线，易误诊为室性节律。如延误处理可发生波融合呈正弦曲线，易误诊为室性节律。如延误处理可发生波融合呈正弦曲线，易误诊为室性节律。如延误处理可发生波融合呈正弦曲线

79、，易误诊为室性节律。如延误处理可发生心室颤动或心脏停搏而死亡。心室颤动或心脏停搏而死亡。心室颤动或心脏停搏而死亡。心室颤动或心脏停搏而死亡。n n在高钾血症时，几乎各种心律紊乱均可发生。在高钾血症时，几乎各种心律紊乱均可发生。在高钾血症时，几乎各种心律紊乱均可发生。在高钾血症时，几乎各种心律紊乱均可发生。n n高钾血症对心肌的影响与其他阳离子之间的关系：如高钾血症高钾血症对心肌的影响与其他阳离子之间的关系：如高钾血症高钾血症对心肌的影响与其他阳离子之间的关系：如高钾血症高钾血症对心肌的影响与其他阳离子之间的关系：如高钾血症不伴有低血钠、低血钙，血清钾虽然已达不伴有低血钠、低血钙，血清钾虽然已达

80、不伴有低血钠、低血钙，血清钾虽然已达不伴有低血钠、低血钙，血清钾虽然已达7.0mmol7.0mmolL L，对心肌，对心肌，对心肌，对心肌的影响不大。反之，血清钾在的影响不大。反之，血清钾在的影响不大。反之，血清钾在的影响不大。反之，血清钾在6.0mmol6.0mmolL L，也可能对心脏产生，也可能对心脏产生，也可能对心脏产生，也可能对心脏产生严重的影响。严重的影响。严重的影响。严重的影响。65治治 疗疗n n高钾血症可危及生命需及时进行有效的治疗。即使血清钾升高并不显著，n n但若很快升高达6.0mmoLL，或高钾血症伴有心电图、神经肌肉症状、心律紊乱等，亦应积极处理。66急性高钾血症的治

81、疗原则急性高钾血症的治疗原则n n对抗K+对心肌的作用，应用钙盐、钠盐。n n促使K+进入细胞内，应用葡萄糖加胰岛素n n促进钾排出体外，应用排钾利尿剂，血液净化。n n针对引起高血钾的原因进行处理。67急性高钾血症的治疗方法急性高钾血症的治疗方法n n对抗对抗对抗对抗K K+ +对心肌的作用对心肌的作用对心肌的作用对心肌的作用n n钙盐：钙盐：钙盐：钙盐：n n在高钾血症时，不论其血清钙是否正常，应立即以在高钾血症时，不论其血清钙是否正常，应立即以在高钾血症时，不论其血清钙是否正常，应立即以在高钾血症时，不论其血清钙是否正常，应立即以1010氯氯氯氯化钙或葡萄糖酸钙化钙或葡萄糖酸钙化钙或葡萄

82、糖酸钙化钙或葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml静脉注射，在静脉注射，在静脉注射，在静脉注射，在10-2010-20分钟注射完。分钟注射完。分钟注射完。分钟注射完。其对抗其对抗其对抗其对抗K K+ +对心肌的作用对心肌的作用对心肌的作用对心肌的作用1-31-3分钟即可出现，持续时间约分钟即可出现，持续时间约分钟即可出现，持续时间约分钟即可出现，持续时间约30-30-6060分钟。若效果不好，隔分钟。若效果不好，隔分钟。若效果不好，隔分钟。若效果不好，隔5-105-10分钟可以同样的方法重复一分钟可以同样的方法重复一分钟可以同样的方法重复一分钟可以同样的方法重复一次。仍无效，也不再重复。次。仍

83、无效，也不再重复。次。仍无效，也不再重复。次。仍无效，也不再重复。n n高钾血症伴高钾血症伴高钾血症伴高钾血症伴EKGEKG异常时首选钙剂。但血钙迅速升高异常时首选钙剂。但血钙迅速升高异常时首选钙剂。但血钙迅速升高异常时首选钙剂。但血钙迅速升高 可加可加可加可加重洋地黄的心脏毒性，故对于应用洋地黄类制剂的患者，重洋地黄的心脏毒性，故对于应用洋地黄类制剂的患者，重洋地黄的心脏毒性，故对于应用洋地黄类制剂的患者，重洋地黄的心脏毒性，故对于应用洋地黄类制剂的患者，钙剂的应用需慎重，推注速度要慢。钙剂的应用需慎重，推注速度要慢。钙剂的应用需慎重，推注速度要慢。钙剂的应用需慎重，推注速度要慢。n n钠盐

84、：在高钾血症时，因钠盐：在高钾血症时，因钠盐：在高钾血症时，因钠盐：在高钾血症时，因NaNa+ +在细胞上的通道减少，使传在细胞上的通道减少，使传在细胞上的通道减少，使传在细胞上的通道减少，使传导速度减慢。输入钠盐有一定的效果。导速度减慢。输入钠盐有一定的效果。导速度减慢。输入钠盐有一定的效果。导速度减慢。输入钠盐有一定的效果。n n若高钾血症伴有低钠血症，可用若高钾血症伴有低钠血症，可用若高钾血症伴有低钠血症，可用若高钾血症伴有低钠血症，可用3 3-5-5氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液100-100-150ml150ml静脉滴人。若有心、肾功能不全，用量不宜过大。静脉滴人。若有心、

85、肾功能不全，用量不宜过大。静脉滴人。若有心、肾功能不全，用量不宜过大。静脉滴人。若有心、肾功能不全，用量不宜过大。68n n促使促使促使促使K+K+进入细胞内进入细胞内进入细胞内进入细胞内 n n常用的方法为葡萄糖加胰岛素。滴入后常用的方法为葡萄糖加胰岛素。滴入后常用的方法为葡萄糖加胰岛素。滴入后常用的方法为葡萄糖加胰岛素。滴入后3030分钟见效，分钟见效，分钟见效，分钟见效，持续持续持续持续4646小时，可使血清钾降低小时，可使血清钾降低小时，可使血清钾降低小时，可使血清钾降低0.5-1.2mmol0.5-1.2mmolL L。在。在。在。在用药过程中测血糖，以免发生低血糖。用药过程中测血糖

86、，以免发生低血糖。用药过程中测血糖，以免发生低血糖。用药过程中测血糖，以免发生低血糖。n n适用于血糖适用于血糖适用于血糖适用于血糖14mmol/L14mmol/L者。者。者。者。n n严重高糖血症时，尤其是严重高糖血症时，尤其是严重高糖血症时，尤其是严重高糖血症时，尤其是1 1型糖尿病时，此时由于内型糖尿病时，此时由于内型糖尿病时，此时由于内型糖尿病时，此时由于内源性胰岛素缺乏或对胰岛素的敏感性降低，应用葡萄源性胰岛素缺乏或对胰岛素的敏感性降低，应用葡萄源性胰岛素缺乏或对胰岛素的敏感性降低，应用葡萄源性胰岛素缺乏或对胰岛素的敏感性降低，应用葡萄糖和胰岛素溶液非但不能促进钾进入细胞内，反而因糖

87、和胰岛素溶液非但不能促进钾进入细胞内，反而因糖和胰岛素溶液非但不能促进钾进入细胞内，反而因糖和胰岛素溶液非但不能促进钾进入细胞内，反而因加重高糖血症而使血钾进一步升高。加重高糖血症而使血钾进一步升高。加重高糖血症而使血钾进一步升高。加重高糖血症而使血钾进一步升高。n n代谢性酸中毒时可用代谢性酸中毒时可用代谢性酸中毒时可用代谢性酸中毒时可用5 5碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠100100150ml150ml静脉滴入。静脉滴入。静脉滴入。静脉滴入。69n n透析疗法是降低血清钾最有效的方法。n nEKG的随访很重要，但EKG表现与血钾浓度常不平行，且严重心律失常可突然发生，之前可无任何特殊的E

88、KG改变。70低钾血症低钾血症n n血清钾低于3.5mmolL。当体内缺钾达300mmol以上时，血清钾才会降低。 严重低钾血症，可危及生命，需及时进行治疗。71n n肾小管酸中毒：肾小管酸中毒I、II、III型，均可由于排钾增加而发生低血钾。n n低镁血症：在低钾血症患者有40伴有低镁。n n药物：除排钾利尿剂外，尚有庆大霉素、二性霉素B、氨苄青霉素、羧苄青霉素等。72钾在体内分布异常钾在体内分布异常n n应用胰岛素应用胰岛素 因胰岛素可以增加因胰岛素可以增加NaNa+ +KK+ +ATPATP酶活酶活性，促使性，促使K K+ +进入细胞内。在糖尿病酮症酸中毒、进入细胞内。在糖尿病酮症酸中毒

89、、糖尿病非酮症高渗性昏迷时，应用胰岛素静脉滴糖尿病非酮症高渗性昏迷时，应用胰岛素静脉滴注时，在降低血糖浓度的同时，而血清钾也很快注时，在降低血糖浓度的同时，而血清钾也很快下降，若不注意可因低钾血症而致死。下降，若不注意可因低钾血症而致死。n n应用儿茶酚胺制剂应用儿茶酚胺制剂 如舒喘灵。如舒喘灵。73临床表现临床表现n n出现低钾血症的临床表现，不仅取决于缺钾量的多少，而且决定于钾丢失的速度。钾丢失量大、缺失速度快，临床表现当然就较明显。74肌纤维溶解肌纤维溶解n n严重低钾血症时，当剧烈运动之后，可发生肌肉痉挛性痛、肌纤维溶解，出现肌红蛋白尿。严重的肌红蛋白尿可阻塞肾小管管腔，发生急性肾功能

90、衰竭。n n当血清钾浓度低于2.5mmolL时，有发生肌纤维溶解的可能。75对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响n n严重低钾血症时，细胞外液的K+与细胞内的H+交换增加，H+进入细胞内增加，出现细胞内酸中毒。而H+在细胞外液减少，而出现细胞外液的碱中毒。 n n因上述因素，低钾血症时发生的代谢性碱中毒，而尿呈酸性为一个重要的特征。76诊诊 断断n n低钾血症的临床表现为肌无力，当血清钾浓度明显降低时，才会出现肠麻痹及其他低钾血症的临床表现。测定血清钾即可判定是否有低钾血症及其严重的程度。n n排除假低钾血症，外周血白细胞明显升高时，血标本在常温下保存1h以上，大量钾被白细胞摄取而引起低钾。77治

91、治 疗疗n n防止发生低钾血症防止发生低钾血症防止发生低钾血症防止发生低钾血症n n在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质类药物、胃肠减压、禁食、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质类药物、胃肠减压、禁食、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质类药物、胃肠减压、禁食、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应注意钾的补充。腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应注意钾的补充。腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应注意钾的补充。腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应注意钾的补充。n n补钾方法补钾方法补钾方法补钾方法n n轻症低钾血症口服钾盐即可。轻症低钾血症口服钾盐即可。轻症低钾血症口服钾盐即可。轻

92、症低钾血症口服钾盐即可。常用钾盐有含钾量常用钾盐有含钾量常用钾盐有含钾量常用钾盐有含钾量 药药药药 物物物物 每克含钾量（每克含钾量（每克含钾量（每克含钾量（mmolmmol） 氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾 13 .4 13 .4 枸橼酸钾枸橼酸钾枸橼酸钾枸橼酸钾 9 9 醋酸钾醋酸钾醋酸钾醋酸钾 10 10 谷氨酸钾谷氨酸钾谷氨酸钾谷氨酸钾 4.5 4.578补钾量补钾量n n低钾血症分为低钾血症分为低钾血症分为低钾血症分为n n轻度低钾：血清钾轻度低钾：血清钾轻度低钾：血清钾轻度低钾：血清钾3.0-3.5mmol/L3.0-3.5mmol/L；（补氯化钾；（补氯化钾；（补氯化钾；（补氯化钾8g

93、8g）n n中度低钾：血清钾中度低钾：血清钾中度低钾：血清钾中度低钾：血清钾2.5-3.0mmol/L2.5-3.0mmol/L；（补氯化钾；（补氯化钾；（补氯化钾；（补氯化钾24g24g）n n重度低钾：血清钾重度低钾：血清钾重度低钾：血清钾重度低钾：血清钾2.5mmol/L2.5mmol/L。( (补氯化钾补氯化钾补氯化钾补氯化钾40g)40g)n n每日补氯化钾一般不超过每日补氯化钾一般不超过每日补氯化钾一般不超过每日补氯化钾一般不超过12-15g12-15g79严重低钾血症的处理严重低钾血症的处理n n当血清钾降到当血清钾降到当血清钾降到当血清钾降到2.5mmol/L2.5mmol/L

94、以下时就容易产生室性早搏、以下时就容易产生室性早搏、以下时就容易产生室性早搏、以下时就容易产生室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸肌麻痹、昏迷等严室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸肌麻痹、昏迷等严室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸肌麻痹、昏迷等严室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸肌麻痹、昏迷等严重症状，如不及时提高血清钾水平就会危及生命。重症状，如不及时提高血清钾水平就会危及生命。重症状，如不及时提高血清钾水平就会危及生命。重症状，如不及时提高血清钾水平就会危及生命。n n血钾血钾血钾血钾2.5mmol/L2.5mmol/L或有下列危险因素时，需立即补钾。或有下列危险因素时，需立即补钾。或有下列危险因

95、素时，需立即补钾。或有下列危险因素时，需立即补钾。n n伴心脏病，如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急伴心脏病，如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急伴心脏病，如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急伴心脏病，如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死，尤其是需手术时。性心肌梗死，尤其是需手术时。性心肌梗死，尤其是需手术时。性心肌梗死，尤其是需手术时。n n肌麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。肌麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。肌麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。肌麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。n n糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒。n n肝性脑病。肝性脑病。肝性脑病。肝性脑病。n n对有上述

96、危险因素的患者，应补钾使血钾维持在对有上述危险因素的患者，应补钾使血钾维持在对有上述危险因素的患者，应补钾使血钾维持在对有上述危险因素的患者，应补钾使血钾维持在4.0mmol/L4.0mmol/L或更高。或更高。或更高。或更高。80补钾浓度补钾浓度n n严重低钾血症n n氯化钾1%-5%n n10%氯化钾30ml+0.45%氯化钠30mln n10%氯化钾30ml+0.45%氯化钠20ml+25%硫酸镁10ml81补钾速度补钾速度n n呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时，补钾速度应加快。可在心电图等的密切监护下予5-10mmol氯化钾于15-20min内快速滴注，使血清钾上升至3.0mmol

97、/L，随后减慢补钾速度并密切随访血钾。n n氯化钾以每小时20-40mmol/L微量泵泵入82注意事项注意事项n n血清钾浓度的监测非常重要，严重低钾血症治疗期间每2-3小时随访一次。n n深静脉置管。n n血钾恢复到3.5mmol/L时改为口服。n n注意纠正碱中毒和低镁、低钙血症。83钙的代谢平衡与失调n n正常血清钙为2.12.55mmolL(84-10.2mgd1)，离子钙(Ca2+)为1.121.23nnnolL(4.54.9mgd1)。84钙的生理功能钙的生理功能n n参与凝血过程n nCa2+为凝血因子，和a因子激活X因子，Xa激活II因子，VIIa因子激活X因子等，皆有Ca2+

98、参与。n nCa2+还可促使血小板凝集。85n n同时测定血钙及PTH对其负反馈的判断。n n血钙及血PTH均低于正常水平是由于PTH缺少所致。n n血钙低而血PTH不低是由于VitD3缺少所致。n n血钙高而血PTH低是由于VitD3中毒、骨髓瘤所致。n n血钙高而血PTH也高是由于原发性甲状旁腺功能亢进所致。86高 钙 血 症n n高钙血症是指血清钙大于275mmolL高血钙是一种代谢异常，其临床表现差别很大，有时仅在验血时发现，病人毫无不适。但也可发生严重的临床表现，如昏迷。高钙血症危象可导致死亡，是一个严重的危重急症。87精神神经肌肉系统精神神经肌肉系统n n精神及神经肌肉的临床表现轻

99、重，与血清钙浓度的高低有平行关系。当血钙为3.5mmolL(14mgd1)左右时，则可出现记忆力减退、注意力不集中等。n n在血钙为4.0mmoLL(16mgd1)时，可出现精神症状。若血钙大于4.0mmolL，可发生谵妄甚至昏迷。n n上述现象是可逆的，若血钙降到正常，则可以恢复。88n n高血钙危象n n高血钙危象是内科急症，如果处理不当可引起死亡。n n高血钙危象的特点：血钙可超过45mmolL 急性肾功能衰竭，神志障碍。n n临床表现为顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、多尿、脱水、易激动、嗜睡、无力、高热、谵妄、昏迷。并可发生心律紊乱，此常为致死的原因。89治疗治疗n n高血钙的治疗高

100、血钙的治疗n n高血钙的治疗应根据血钙增高的程度及有无临床表现高血钙的治疗应根据血钙增高的程度及有无临床表现而定。在轻度高血钙的病人，若能找到病因，针对病而定。在轻度高血钙的病人，若能找到病因，针对病因进行处理即可。若已有明显的高血钙，特别是发生因进行处理即可。若已有明显的高血钙，特别是发生高血钙危象时，应尽可能使血钙降低。高血钙危象时，应尽可能使血钙降低。n n输液输液 在高血钙危象的病人，均伴有脱水，脱水则肾小在高血钙危象的病人，均伴有脱水，脱水则肾小球滤过率降低，减少钙从肾脏排出，故静脉输入大量球滤过率降低，减少钙从肾脏排出，故静脉输入大量的生理盐水是治疗严重高血钙的第一步。输入量一般的

101、生理盐水是治疗严重高血钙的第一步。输入量一般为为5000ml5000mld d左右。脱水纠正后可使血钙下降左右。脱水纠正后可使血钙下降0.50.50.75mmol0.75mmolL(2-3mgL(2-3mgd1)d1)。如不能口服，应持续静脉滴。如不能口服，应持续静脉滴人。若能口服，则尽可能口服一些液体，以减少静脉人。若能口服，则尽可能口服一些液体，以减少静脉输入量。输入量。n n输入或口服盐水，不仅可纠正脱水，改善肾脏的灌注，输入或口服盐水，不仅可纠正脱水，改善肾脏的灌注，而且使肾脏排钠的同时，使钙大量排出。而且使肾脏排钠的同时，使钙大量排出。90n n应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂 不管是什

102、么原因引起的高血钙，给予不管是什么原因引起的高血钙，给予排钠利尿剂后，均可增加钙的排出。排钠利尿剂后，均可增加钙的排出。n n 降钙素降钙素( (密钙息密钙息) )：在急性高血钙时，：在急性高血钙时，510IU510IUkgkg，加于，加于生理盐水生理盐水500ml500ml中，静脉滴人至少需中，静脉滴人至少需6 6小时滴完。可发生小时滴完。可发生过敏反应、恶心、呕吐、腹泻等副作用。过敏反应、恶心、呕吐、腹泻等副作用。n n治疗高血钙，在病情严重的病人，大量输入生理盐水，治疗高血钙，在病情严重的病人，大量输入生理盐水，同时加用排钠利尿剂，是首选的方法，若有肾功能不全，同时加用排钠利尿剂，是首选

103、的方法，若有肾功能不全，则只好用透析方法。则只好用透析方法。n n对慢性高血钙，口服磷制剂有一定效果。对慢性高血钙，口服磷制剂有一定效果。n n治疗原发病尽可能找到引起高血钙的原因，进行处理。治疗原发病尽可能找到引起高血钙的原因，进行处理。91低 钙 血 症n n低钙血症是指血清钙低于2.1mmolL，测定Ca2+则意义更大。n n因测定Ca2+的测定比较困难，临床多测定血清钙总量。n n当血pH升高时，钙与血中的蛋白结合增加，pH每上升0.1，则血清Ca2+浓度下降0.05mmoLL，反之则升高。92n n钙在体内的转移n n在急性胰腺炎时，若发生低钙血症，表明为坏死性急性胰腺炎，为病情严重

104、的指标之一。93临床表现临床表现n n 慢性低血钙血清钙低于1.0mmolL(4.0mgtn)时或急性低血钙血清钙为1.751.9mmolL(7.37.9mgd1)时，即可出现神经肌肉症状及体征。94n n心电图可有QT间期及ST段延长，T波低平或倒置。可发生房室传导阻滞，可发生心力衰竭。低血钙可使迷走神经兴奋性提高，可发生心脏停搏。n n低血钙危象n n当血钙低于0.87mmolL(3.0mgd1)时，可发生严重的随意肌痉挛、平滑肌痉挛。而发生惊厥、癫痫样发作、严重支气管平滑肌痉挛而发生哮喘，可引起心力衰竭、心跳骤停而致死。95n n治疗治疗治疗治疗n n在低血钙危象时，应立即开始纠正低血钙

105、在低血钙危象时，应立即开始纠正低血钙在低血钙危象时，应立即开始纠正低血钙在低血钙危象时，应立即开始纠正低血钙n n以以以以1010葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或1010氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙101020ml20ml，静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，必要时可在必要时可在必要时可在必要时可在1 12 2小时后再重复一次。小时后再重复一次。小时后再重复一次。小时后再重复一次。n n若抽搐不止者，可用上述药物的任何一种若抽搐不止者，可用上述药物的任何一种若抽搐不止者，可用上述药物的任何一种若抽搐不止者，可用上述药物的任何一种2030ml2030ml，放于，放

106、于，放于，放于5 5-10-10葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500ml500ml中，持续滴人，每小时每公斤体重不中，持续滴人，每小时每公斤体重不中，持续滴人，每小时每公斤体重不中，持续滴人，每小时每公斤体重不超过元素钙超过元素钙超过元素钙超过元素钙4mg(104mg(10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙l00mll00ml含元素含元素含元素含元素900mg)900mg)。需。需。需。需2323小时测血钙一次，以达小时测血钙一次，以达小时测血钙一次，以达小时测血钙一次，以达2 2。20mmol20mmolL(9mgL(9mgd1)d1)左右左右左右左右为宜，不要太高。为宜，不要太高。为宜，不

107、要太高。为宜，不要太高。n n若经上述方法补钙效果不好，应考虑有无低血镁。可以用若经上述方法补钙效果不好，应考虑有无低血镁。可以用若经上述方法补钙效果不好，应考虑有无低血镁。可以用若经上述方法补钙效果不好，应考虑有无低血镁。可以用2525硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁20ml20ml，肌肉注射，亦可用，肌肉注射，亦可用，肌肉注射，亦可用，肌肉注射，亦可用2525硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁l0mll0ml，放，放，放，放于于于于5 51010葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液100200ml100200ml中，静脉滴入。中，静脉滴入。中，静脉滴入。中，静脉滴入。n n若抽搐严重者，可用镇静剂，如水合氯醛、

108、巴比妥类药物。若抽搐严重者，可用镇静剂，如水合氯醛、巴比妥类药物。若抽搐严重者，可用镇静剂，如水合氯醛、巴比妥类药物。若抽搐严重者，可用镇静剂，如水合氯醛、巴比妥类药物。n n如症状好转，治疗不应中止，可口服钙剂，如乳酸钙、葡如症状好转，治疗不应中止，可口服钙剂，如乳酸钙、葡如症状好转，治疗不应中止，可口服钙剂，如乳酸钙、葡如症状好转，治疗不应中止，可口服钙剂，如乳酸钙、葡萄糖酸钙等萄糖酸钙等萄糖酸钙等萄糖酸钙等1-2g1-2g，每日，每日，每日，每日3 3次。口服维生素次。口服维生素次。口服维生素次。口服维生素DD。n n慢性低血钙患者，除口服钙制剂外，应同时应用维生素慢性低血钙患者，除口服

109、钙制剂外，应同时应用维生素慢性低血钙患者，除口服钙制剂外，应同时应用维生素慢性低血钙患者，除口服钙制剂外，应同时应用维生素DDn n大量应用维生素大量应用维生素大量应用维生素大量应用维生素DD可引起高钙血症，此点应加以注意。可引起高钙血症，此点应加以注意。可引起高钙血症，此点应加以注意。可引起高钙血症，此点应加以注意。n n尽可能找出引起低钙血症的原因，进行处理。尽可能找出引起低钙血症的原因，进行处理。尽可能找出引起低钙血症的原因，进行处理。尽可能找出引起低钙血症的原因，进行处理。96镁的代谢平衡与失调97镁的正常代谢n n正常血清镁的浓度为0.81.2mmolL,镁在血中的水平相当稳定。98

110、镁的生理功能镁的生理功能n n镁为酶的激活剂n n体内存在很多酶系统，其中约有300余种以上的酶，需镁作为激活剂。尤其与能量代谢有关的酶，如各种ATP酶。99高 镁 血 症n n高镁血症是指血清镁大于1.25mmolL。n n因为肾脏对镁的调节能力很强，故高镁血症在临床上并不常见，但肾功能障碍或大量静脉注射镁制剂时，而不注意对血镁的监测，亦可造成严重的后果。100n n高镁血症的临床表现与血清镁的浓度有明显的关高镁血症的临床表现与血清镁的浓度有明显的关系。系。n n早期表现为食欲不振、恶心、呕吐、皮肤潮红、早期表现为食欲不振、恶心、呕吐、皮肤潮红、头晕、头痛等，因症状较轻又无特异性易被忽略。头

111、晕、头痛等，因症状较轻又无特异性易被忽略。n n 当血清镁达当血清镁达24mmol24mmolL L时，则可出现神经肌肉时，则可出现神经肌肉及循环系统的症状及体征，及循环系统的症状及体征，n n当血清镁大于当血清镁大于3mmol3mmolL L时，腱反射减低或消失。时，腱反射减低或消失。n n当血清镁大于当血清镁大于4.8mmol4.8mmolL L时，发生肌无力、随意时，发生肌无力、随意肌麻痹、四肢肌肉软瘫，因呼吸肌麻痹而发生呼肌麻痹、四肢肌肉软瘫，因呼吸肌麻痹而发生呼吸衰竭、呼吸停止。吸衰竭、呼吸停止。 n n当血清镁大于当血清镁大于6mmol6mmolL L时，发生严重的中枢神经时，发生

112、严重的中枢神经抑制，出现麻醉状态、木僵、昏迷。抑制，出现麻醉状态、木僵、昏迷。101n n心血管系统n n对血压的影响：当血清镁大于2mmolL时，即可发生血压下降，皮肤潮红。n n对心脏的影响：镁可直接作用于窦房结，使心率减慢。n n当血清镁大于7.2mLL时，可发生完全性传导阻滞、各种心律紊乱，甚至心脏骤停。n n对心电图的影响 当血清镁大于3.2mmolL时，心电图可出现PR间期延长、RS增宽及9T间期延长，因高血镁常伴有高血钾，故可出现高尖T波。102n n高镁血症易与高钾血症相混，因两者多同时存在，不进行血清镁测定很难区分。n n高镁血症引起的病因，最常见的为肾功能衰竭、应用含有镁的

113、药物，因此有此病史者，应注意做血清镁检查。103治治 疗疗n n停用含有镁的药物。停用含有镁的药物。n n应用利尿剂，应用利尿剂，n n在肾功能衰竭引起严重高镁血症，可考虑做透析疗法。在肾功能衰竭引起严重高镁血症，可考虑做透析疗法。n n对症处理对症处理n n静脉注射静脉注射1010氯化钙或葡萄糖酸钙氯化钙或葡萄糖酸钙l0mll0ml，以拮抗镁对，以拮抗镁对心脏及神经肌肉系统作用。静脉注射要缓慢，若注射心脏及神经肌肉系统作用。静脉注射要缓慢，若注射后几分钟仍无效时，可重复上述剂量。最好同时做心后几分钟仍无效时，可重复上述剂量。最好同时做心电监护。电监护。n n若有呼吸抑制时，应及时应用呼吸机及

114、吸人氧。同时若有呼吸抑制时，应及时应用呼吸机及吸人氧。同时进行血气检查。进行血气检查。n n注意引起高镁血症的基础疾病的治疗。注意引起高镁血症的基础疾病的治疗。104低 镁 血 症n n 低镁血症是指血清镁低于0.75mmolL。如果血清镁已降低，常提示体内的镁已缺失相当的量。105病因及发病机理病因及发病机理n n摄入镁量少n n在危重病人，依靠胃肠道外补充营养，如不注意补镁，即可发生低镁血症。n n镁丢失过多n n从胃肠道丢失 因胃肠道疾病而发生低镁血症，在临床上并不少见，且易被忽视。106n n洋地黄类药物：这类药物可抑制肾小管对镁的重吸收。在低镁血症时，不论有无低钾血症，均易发生洋地黄

115、类药物中毒。n n高钙血症：不论什么原因引起的高钙血症，均可发生低镁血症。n n药物：如庆大霉素、二性霉素B、环孢菌素等。n n急性胰腺炎 在急性坏死性胰腺炎，因胰腺周围脂肪坏死而形成脂肪酸，脂肪酸与镁结合形成镁皂，使血清镁降低。107临床表现临床表现n n低镁血症常同时伴有低钾、低钙血症，因此低镁血症的临床表现，与低钾、低钙血症常同时出现，故临床表现相当复杂。n n 当血清镁低于0.5mmolL时，就可以出现低镁血症的临床表现.108n n心律紊乱 临床表现为各种类型的心律失常，如多发性房性及室性期前收缩，阵发性室上性、室性心动过速，心房纤颤、扭转性心律紊乱、心室纤颤、心跳停搏。n n洋地黄

116、中毒 低镁血症易发生洋地黄中毒，因心肌细胞内钙增加。n n心电图改变 低镁血症可引起心电图改变，表现为：早期T波尖、QRS增宽。严重者PR间期延长、ST段下移、U波出现、T波低平。109n n治疗治疗治疗治疗n n低镁血症除发生神志障碍及心律紊乱外，多不需要紧急处理。低镁血症除发生神志障碍及心律紊乱外，多不需要紧急处理。低镁血症除发生神志障碍及心律紊乱外，多不需要紧急处理。低镁血症除发生神志障碍及心律紊乱外，多不需要紧急处理。n n口服镁制剂口服镁制剂口服镁制剂口服镁制剂n n氢氧化镁氢氧化镁氢氧化镁氢氧化镁0.20.20.4g0.4g，每日，每日，每日，每日3 34 4次。次。次。次。n n

117、氧化镁氧化镁氧化镁氧化镁0.250.250.5g0.5g，每日，每日，每日，每日3 34 4次。次。次。次。n n1010醋酸镁醋酸镁醋酸镁醋酸镁10ml10ml，每日，每日，每日，每日3-43-4次。次。次。次。n n注射镁制剂注射镁制剂注射镁制剂注射镁制剂n n2525硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁5 510ml10ml，肌肉注射，第一天为，肌肉注射，第一天为，肌肉注射，第一天为，肌肉注射，第一天为4 46 6小时一次，后酌小时一次，后酌小时一次，后酌小时一次，后酌情减量，总量约情减量，总量约情减量，总量约情减量，总量约20g20g左右。左右。左右。左右。n n2525硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁1

118、0ml10ml，加于，加于，加于，加于200200500ml500ml生理盐水或生理盐水或生理盐水或生理盐水或5 51010葡萄糖溶葡萄糖溶葡萄糖溶葡萄糖溶液中，静脉缓慢滴入。可连续应用液中，静脉缓慢滴入。可连续应用液中，静脉缓慢滴入。可连续应用液中，静脉缓慢滴入。可连续应用3 35 5天。以天。以天。以天。以2525硫酸镁静脉直硫酸镁静脉直硫酸镁静脉直硫酸镁静脉直接推注有一定的危险性，尽可能不用。接推注有一定的危险性，尽可能不用。接推注有一定的危险性，尽可能不用。接推注有一定的危险性，尽可能不用。n n以以以以2525硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁5 510ml10ml，从静脉小壶内滴人，适用于病

119、情严重患，从静脉小壶内滴人，适用于病情严重患，从静脉小壶内滴人，适用于病情严重患，从静脉小壶内滴人，适用于病情严重患者。者。者。者。n n低镁血症时，因肾脏保留镁的功能差，即使血清镁已降低，肾脏低镁血症时，因肾脏保留镁的功能差，即使血清镁已降低，肾脏低镁血症时，因肾脏保留镁的功能差，即使血清镁已降低，肾脏低镁血症时，因肾脏保留镁的功能差，即使血清镁已降低，肾脏仍有相当量的镁排出。故补充镁时，需持续几天才能使缺镁得到仍有相当量的镁排出。故补充镁时，需持续几天才能使缺镁得到仍有相当量的镁排出。故补充镁时，需持续几天才能使缺镁得到仍有相当量的镁排出。故补充镁时，需持续几天才能使缺镁得到纠正。纠正。纠

120、正。纠正。110磷的代谢平衡与失调111n n磷是机体重要组成成分之一。骨骼的构成、细胞能量的转换、细胞膜功能的完整，以及其他细胞的构成，都有磷的参与。n n正常成年人，血清无机磷为0.871.78mmolL。112高 磷 血 症n n正常成年人血清磷浓度高于1.78mmoLL，儿童高于2mmolL，即为高磷血症。n n输入磷制剂 因治疗低磷血症而输入磷制剂时，若监护不及时，亦可发生高磷血症。n n磷可损害肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏等，而出现这些器官功能损害的临床表现。113n n内源性磷转移内源性磷转移n n在急性溶血时，发生急性高磷血症。在急性溶血时，发生急性高磷血症。n n应用抗癌药物治疗

121、肿瘤时，特别是治疗淋巴系统应用抗癌药物治疗肿瘤时，特别是治疗淋巴系统恶性肿瘤，因淋巴母细胞内较其他细胞含磷量高。恶性肿瘤，因淋巴母细胞内较其他细胞含磷量高。因这些药物使瘤细胞崩解，将细胞内的磷释放到因这些药物使瘤细胞崩解，将细胞内的磷释放到血液中，而引起高磷血症。同时也可伴有高钙血血液中，而引起高磷血症。同时也可伴有高钙血症。症。n n严重的肌肉损伤、肌纤维溶解、肌肉缺血、缺氧，严重的肌肉损伤、肌纤维溶解、肌肉缺血、缺氧，因肌细胞内的磷释放到细胞外液，可引起高磷血因肌细胞内的磷释放到细胞外液，可引起高磷血症。除高磷血症外，可发生肌红蛋白血症、高钾症。除高磷血症外，可发生肌红蛋白血症、高钾血症，

122、亦可引起急性肾功能衰竭。血症，亦可引起急性肾功能衰竭。n n代谢性酸中毒，如乳酸中毒，由于细胞代谢障碍，代谢性酸中毒，如乳酸中毒，由于细胞代谢障碍，细胞内磷可是放到细胞外而发生高磷血症。细胞内磷可是放到细胞外而发生高磷血症。114治疗治疗n n急性高磷血症的治疗n n当血磷突然升高达3.23mmolL(10mgdl)以上时，会危及生命，应及时进行处理。治疗方法为输入葡萄糖溶液，同时加用胰岛素、排钠利尿剂。输人生理盐水加排钠利尿剂亦可降低血磷。若已有肾功能衰竭则上述方法效果不好，常需采用透析治疗。n n在用化学药物治疗淋巴系统肿瘤时，应给予足够的液体人量，使尿量增加，以防止发生高磷血症。115低

123、磷血症n n正常成年人血清磷低于0.75mmoLL(2.32mgd1)，儿童血清磷低于1.4mmoLL(4.3mgd1)即可诊断为低磷血症。n n 低磷血症近年来受到医务界的重视。低磷血症不仅可以致病，而且可导致死亡。116病因及发病机理病因及发病机理n n磷从细胞外液转移到细胞内磷从细胞外液转移到细胞内n n与葡萄糖代谢的关系与葡萄糖代谢的关系 在输入葡萄糖后，可发生低磷血症。故胃肠道在输入葡萄糖后，可发生低磷血症。故胃肠道补充营养时应补磷。补充营养时应补磷。n n用胰岛素、葡萄糖治疗糖尿病酮中毒用胰岛素、葡萄糖治疗糖尿病酮中毒12181218小时，若不补充磷，血磷小时，若不补充磷，血磷即可

124、降低。即可降低。n n治疗酒精中毒的病人时，给予葡萄糖、胰岛素后，同样也可使血磷降治疗酒精中毒的病人时，给予葡萄糖、胰岛素后，同样也可使血磷降低。低。n n当输入甘油后，可使血浆中的磷转移到细胞内，而使血磷降低。当输入甘油后，可使血浆中的磷转移到细胞内，而使血磷降低。n n在代谢性碱中毒时，因血中在代谢性碱中毒时，因血中HC03HC03增加，可引起中度血磷降低，伴有增加，可引起中度血磷降低，伴有尿排磷增加。尿排磷增加。n n在急性呼吸性碱中毒时，过度呼吸在急性呼吸性碱中毒时，过度呼吸1010分钟，因分钟，因pHpH升高，磷从血浆中转升高，磷从血浆中转移到细胞内，而血磷可很快下降到移到细胞内，而

125、血磷可很快下降到0 0323mmol323mmolL(1mgL(1mgd1)d1)。这说明。这说明磷自细胞外转移到细胞内相当快。磷自细胞外转移到细胞内相当快。n n当当pHpH升高时，葡萄糖的酵解加速，磷与葡萄代谢的中间产物结合较多，升高时，葡萄糖的酵解加速，磷与葡萄代谢的中间产物结合较多，血浆中磷进入细胞内增加，这是呼吸或代谢性碱中毒使血磷降低的机血浆中磷进入细胞内增加，这是呼吸或代谢性碱中毒使血磷降低的机理。理。117n n很快输入糖皮质激素时，增加尿磷的排出，因其可降低近曲小管对磷的重吸收。n n利尿剂118临床表现临床表现n n当血磷低于0.48mmolL(1.5mgd1)时，临床上出

126、现低磷血症的症状，若血磷低于0.32mmolL(1mzd1)时，应立即进行治疗。n n低血磷可引起很多系统的病变.119n n 循环系统循环系统循环系统循环系统n n低血磷可降低心肌的收缩力，使心脏搏出量减少，低血磷可降低心肌的收缩力，使心脏搏出量减少，使左心室终末压升高。所以在有些心力衰竭的病使左心室终末压升高。所以在有些心力衰竭的病人，纠正低血磷后，心力衰竭就比较容易控制。人，纠正低血磷后，心力衰竭就比较容易控制。n n中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统n n低血磷时，可出现肢体麻木、腱反射降低。低血磷时，可出现肢体麻木、腱反射降低。n n由于红细胞内缺少由于红细胞内缺少2

127、2，3DPG3DPG，中枢神经细胞缺，中枢神经细胞缺氧，故可发生精神异常，抽搐，甚至昏迷。氧，故可发生精神异常，抽搐，甚至昏迷。n n肌肉系统肌肉系统肌肉系统肌肉系统n n发生窒息。发生窒息。120诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n急性低磷血症，在临床上往往不易诊断，因为没有特异性的症状及体征。再者也易被其他基础疾病的临床表现所掩盖。n n低血磷同时有高血钙.121治疗治疗n n预防发生低磷血症预防发生低磷血症n n在治疗糖尿病酮中毒、营养不良、长期胃肠道外补充在治疗糖尿病酮中毒、营养不良、长期胃肠道外补充营养等，应注意补磷，以防止发生低磷血症。营养等，应注意补磷，以防止发生低磷血症。n n补

128、充磷补充磷n n若为严重的低磷血症，口服或静脉滴注磷制剂。若为严重的低磷血症，口服或静脉滴注磷制剂。n n口服药物为复方磷酸盐溶液口服药物为复方磷酸盐溶液 配方为磷酸氢二钠配方为磷酸氢二钠73.1g73.1g，磷酸二氢钠，磷酸二氢钠6.4g6.4g，加水到，加水到1 000ml1 000ml，每次，每次101040ml40ml，每日每日2-32-3次。次。n n在治疗低磷血症应用磷制剂时，一定进行血清磷测定，在治疗低磷血症应用磷制剂时，一定进行血清磷测定，以监护是否用药适当。特别在有肾脏功能不全时。以监护是否用药适当。特别在有肾脏功能不全时。n n伊斑膦酸钠本品为二磷酸盐类。以伊斑膦酸钠本品为

129、二磷酸盐类。以1 14mg4mg稀释于生理稀释于生理盐水或盐水或5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml250ml中，缓慢静脉滴人，需中，缓慢静脉滴人，需2 2小时。肝、肾功能不良者慎用。小时。肝、肾功能不良者慎用。122小小 结结n n要随时想到水、电解质平衡紊乱的可能，做到正确诊断，早防早治。要随时想到水、电解质平衡紊乱的可能，做到正确诊断，早防早治。要随时想到水、电解质平衡紊乱的可能，做到正确诊断，早防早治。要随时想到水、电解质平衡紊乱的可能，做到正确诊断，早防早治。n n水、电解质代谢紊乱的性质与类型往往变化迅速，故应严密观察病情水、电解质代谢紊乱的性质与类型往往变化迅速，故应严密观察病情

130、水、电解质代谢紊乱的性质与类型往往变化迅速，故应严密观察病情水、电解质代谢紊乱的性质与类型往往变化迅速，故应严密观察病情变化。变化。变化。变化。n n要特别注意患者的饮食、饮水情况，是否口渴，尿量多少，排便情况，要特别注意患者的饮食、饮水情况，是否口渴，尿量多少，排便情况，要特别注意患者的饮食、饮水情况，是否口渴，尿量多少，排便情况，要特别注意患者的饮食、饮水情况，是否口渴，尿量多少，排便情况，呕吐、腹泻、出汗、发热，皮肤弹性、湿润度，呼吸频度、深度，血呕吐、腹泻、出汗、发热，皮肤弹性、湿润度，呼吸频度、深度，血呕吐、腹泻、出汗、发热，皮肤弹性、湿润度，呼吸频度、深度，血呕吐、腹泻、出汗、发热

131、，皮肤弹性、湿润度，呼吸频度、深度，血压、脉率、精神状态等，估计有无水、电解质、紊乱的可能；压、脉率、精神状态等，估计有无水、电解质、紊乱的可能；压、脉率、精神状态等，估计有无水、电解质、紊乱的可能；压、脉率、精神状态等，估计有无水、电解质、紊乱的可能；n n在复杂的病情中，要仔细分辨、原发性的，继发性紊乱；单一性、复在复杂的病情中，要仔细分辨、原发性的，继发性紊乱；单一性、复在复杂的病情中，要仔细分辨、原发性的，继发性紊乱；单一性、复在复杂的病情中，要仔细分辨、原发性的，继发性紊乱；单一性、复合性的；显性的或是潜在性的。要分清缓急、主次、轻重，给予恰当合性的；显性的或是潜在性的。要分清缓急、

132、主次、轻重，给予恰当合性的；显性的或是潜在性的。要分清缓急、主次、轻重，给予恰当合性的；显性的或是潜在性的。要分清缓急、主次、轻重，给予恰当而及时的处理，抢救时要根据病情变化和主要矛盾，随时调整方案。而及时的处理，抢救时要根据病情变化和主要矛盾，随时调整方案。而及时的处理，抢救时要根据病情变化和主要矛盾，随时调整方案。而及时的处理，抢救时要根据病情变化和主要矛盾，随时调整方案。n n在诊治过程中，详细记录出入水量，出水量列出平衡表。每小时尿量在诊治过程中，详细记录出入水量，出水量列出平衡表。每小时尿量在诊治过程中，详细记录出入水量，出水量列出平衡表。每小时尿量在诊治过程中，详细记录出入水量，出

133、水量列出平衡表。每小时尿量在在在在30-40ml30-40ml，比重在，比重在，比重在，比重在1.0181.018，一般表示补液量恰当。定期记录体重的增减。，一般表示补液量恰当。定期记录体重的增减。，一般表示补液量恰当。定期记录体重的增减。，一般表示补液量恰当。定期记录体重的增减。定期检查定期检查定期检查定期检查K K+ +、Na Na + + 、ClCl- -、C0C02 2CPCP、BUNBUN、肌酐、肌酐、肌酐、肌酐、pHpH、动脉血气分析，、动脉血气分析，、动脉血气分析，、动脉血气分析，作为诊断、判断疗效、观察病情演变的基础指标。监测心、肺、肾、作为诊断、判断疗效、观察病情演变的基础指标。监测心、肺、肾、作为诊断、判断疗效、观察病情演变的基础指标。监测心、肺、肾、作为诊断、判断疗效、观察病情演变的基础指标。监测心、肺、肾、循环功能变化等。循环功能变化等。循环功能变化等。循环功能变化等。n n对任何检测指标的分析都要充分结合临床，分析其可靠性，必要时立对任何检测指标的分析都要充分结合临床，分析其可靠性，必要时立对任何检测指标的分析都要充分结合临床，分析其可靠性，必要时立对任何检测指标的分析都要充分结合临床，分析其可靠性，必要时立即复查或追踪观察。即复查或追踪观察。即复查或追踪观察。即复查或追踪观察。123谢 谢124