中枢神经系统脱髓鞘疾病

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1、中枢神经系统中枢神经系统 脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System本本 章章 重重 点点2. 2. 多发性硬化的诊断标准？多发性硬化的诊断标准？1. 1. 什么是中枢神经系统脱髓鞘疾病？什么是中枢神经系统脱髓鞘疾病？ 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘的生理功能髓鞘组成髓鞘组成& &生理功能生理功能 髓鞘髓鞘: : 包绕在有髓神经轴索外面的脂质细胞膜包绕在有髓神经轴索外面的脂质细胞膜 周围神经髓鞘周围神经髓鞘: : 来源于雪旺细胞来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘中枢神经髓鞘: : 来源于少突胶质细胞来源于少突胶质细胞

2、病理特点中枢神经系统脱髓鞘疾病概念中枢神经系统脱髓鞘疾病概念一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现。脱髓鞘是特征性病理表现。神经纤维髓鞘破坏神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性；病灶呈多发性播散性；分布分布CNS白质白质, 沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润；沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润；神经细胞神经细胞轴突轴突&支持组织保持相对完整支持组织保持相对完整破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图神经脱髓鞘示意图获得性原发性继发性 多发性硬化多发性硬化 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 弥

3、漫性硬化弥漫性硬化 同心圆硬化同心圆硬化 播散性脑脊髓炎播散性脑脊髓炎 缺血缺氧性疾病缺血缺氧性疾病 营养缺乏病营养缺乏病 病毒感染引起的疾病病毒感染引起的疾病遗传性 异染性脑白质营养不良异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎性脱髓鞘中枢神经系统脱髓鞘病分类中枢神经系统脱髓鞘病分类第一节第一节 多发性硬化多发性硬化 ( Multiple Sclerosis, MS ) 发病率较高发病率较高 呈慢性病程呈慢性病程 倾向于年轻人罹患倾向于年轻人罹患 估计全球年轻估计全球年轻 MSMS患者约患者约100100万万概概 念念MSMS主要临床特点主要临床特点CNSCN

4、S白质散在分布的多病灶白质散在分布的多病灶与病程中呈现缓解与病程中呈现缓解- -复发，复发，症状症状 体征空间多发性体征空间多发性 & &病病程的时间多发性。程的时间多发性。 MSMS是以中枢神经系统是以中枢神经系统(CNS)(CNS)白质炎性脱髓鞘病变为特白质炎性脱髓鞘病变为特点点, , 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病病因病因& &发病机制发病机制迄今不明迄今不明, MS, MS可能是可能是T T细胞介导的自身免疫细胞介导的自身免疫病病流行病学流行病学: MS: MS与儿童期病毒感染有关与儿童期病毒感染有关, , 如嗜神经病毒如嗜神经病毒

5、( (麻疹病毒麻疹病毒), ), 但但MSMS脑组织未分离出病毒脑组织未分离出病毒1. 病毒感染病毒感染&自身免疫自身免疫用髓鞘碱性蛋白用髓鞘碱性蛋白(MBP)(MBP)免疫免疫Lewis Lewis 大鼠大鼠, , 造成造成MSMS实验动物模型实验动物模型- - 实验性自身免疫性脑脊髓炎实验性自身免疫性脑脊髓炎 (EAE) (EAE)将将MBPMBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, , 也引起也引起EAEEAE病因病因& &发病机制发病机制2、分子模拟学说、分子模拟学说 (molecular mimicry感染病毒可能与感染病毒可能与CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白

6、& &少突胶质细胞存在共同抗原少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与病毒氨基酸序列与MBPMBP等髓鞘组分某段多肽氨基酸序列相同等髓鞘组分某段多肽氨基酸序列相同或极相近或极相近 T T细胞激活并生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应细胞激活并生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应脱髓鞘病变脱髓鞘病变病因病因& &发病机制发病机制3. 3. 遗传因素遗传因素 MSMS有明显家族倾向有明显家族倾向 两同胞可同时罹患两同胞可同时罹患 约约15%15%的的MSMS患者有一患病亲属患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大患者一级亲属患病风险较一般人群大12121515倍倍MSMS遗传易感

7、性可能由多数微效基因相互作用遗传易感性可能由多数微效基因相互作用, ,决定决定MSMS发病风险发病风险中国预测为中国预测为2:102:10万万, , 面对较大的人口基数面对较大的人口基数, MS, MS仍是严峻问题仍是严峻问题 病因病因& &发病机制发病机制4.4.环境因素环境因素MSMS发病率随纬度增高而呈增加趋势发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS MS在高社会经济地位群体较常见在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关提示与贫穷无关发病率发病率: :北欧北欧 北美北美 澳洲约澳洲约40:1040:10万万, ,赤道国家少于赤道国家少于1:101:10万万 亚洲亚洲& &非洲约非洲约5:10

8、5:10万万流行病学流行病学MSMS流行病学受人种遗传影响流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人爱斯基摩人 西伯利亚雅库特人西伯利亚雅库特人 非洲班图人非洲班图人 吉普赛人，吉普赛人，不罹患不罹患MSMS MS MS与与6 6号染色体组织相容性抗原号染色体组织相容性抗原HLA-DR HLA-DR 位点相关位点相关表达最强的是表达最强的是HLA-DR2HLA-DR2病病 理理脑脑& &脊髓冠状切面脊髓冠状切面: : 粉灰色分散的形粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶态各异脱髓鞘病灶, , 直径直径1 120mm, 20mm, 半卵半卵圆中心圆中心& &脑室周围脑室周围, , 侧脑室前角最多见侧脑室前角最多见

9、早期早期: : 缺乏炎性细胞反应缺乏炎性细胞反应, ,病灶色淡病灶色淡 边界不清边界不清, , 称影斑称影斑(shadowplaque)(shadowplaque) 晚期：轴突崩解，胶质细胞形成硬化斑晚期：轴突崩解，胶质细胞形成硬化斑我国急性病例多见软化坏死灶我国急性病例多见软化坏死灶, ,呈海绵呈海绵状空洞状空洞, , 与欧美典型硬化斑不同与欧美典型硬化斑不同 大脑白质大脑白质 脊髓脊髓 脑干脑干 小脑小脑 视神经视神经& &视交叉视交叉髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病病 理理局灶性局灶性 散在髓鞘脱失散在髓鞘脱失, , 伴淋巴细胞等炎细胞浸润伴淋巴细胞等炎细胞浸润, ,反应性少突胶质细胞增

10、生反应性少突胶质细胞增生, , 轴突相对完好轴突相对完好临床表现临床表现临床特点临床特点MSMS亚急性起病多见亚急性起病多见急性急性 隐匿起病少见隐匿起病少见 MS MS临床表现复杂临床表现复杂临床表现临床表现1. 1. 首发症状首发症状11个肢体无力个肢体无力 麻木麻木 刺痛感刺痛感单眼突发视力丧失单眼突发视力丧失 视物模糊视物模糊& &复视复视, , 平衡障碍平衡障碍膀胱功能障碍膀胱功能障碍( (尿急或不畅尿急或不畅) )急性急性& &逐渐进展痉挛性轻截瘫逐渐进展痉挛性轻截瘫& &感觉缺失感觉缺失持续数天持续数天 数周消失数周消失, , 缓解期数月缓解期数月 数年数年要点提示MSMS临床特

11、点临床特点MSMS患者的体征多于症状患者的体征多于症状, , 患者主诉一侧下肢无力患者主诉一侧下肢无力 走路不稳走路不稳& &麻木感麻木感, , 检查时却可能发现双侧锥束征检查时却可能发现双侧锥束征或或BabinskiBabinski征征 眼球震颤眼球震颤& &核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶, , 是高度提示是高度提示MSMS的两个体征的两个体征临床表现临床表现2. 2. 缓解复发缓解复发感染可引起复发感染可引起复发女性分娩后女性分娩后3 3个月易复发个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达复发次数可多达1010余次

12、或更多余次或更多, , 多次复发后无力多次复发后无力 僵僵硬硬 感觉障碍感觉障碍 肢体不稳肢体不稳 视觉损害视觉损害& &尿失禁可愈来愈重尿失禁可愈来愈重 临床表现临床表现3. 3. 常见的症状体征常见的症状体征(1) (1) 常见不对称痉挛性轻截瘫常见不对称痉挛性轻截瘫, , 下肢无力下肢无力& &沉重感沉重感(2) (2) 视力障碍自一侧视力障碍自一侧, , 再侵犯另侧再侵犯另侧; ; 或两眼先后受累发病较或两眼先后受累发病较急急, , 常缓解常缓解- -复发复发, , 数周后可恢复数周后可恢复(3) (3) 眼震多水平或水平眼震多水平或水平+ +旋转旋转, , 复视约占复视约占1/31/

13、3 病变侵犯内侧纵束病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构脑桥旁正中网状结构(PPRF) (PPRF) 一个半综合征一个半综合征 少见少见: :中枢性中枢性& &周围性面瘫周围性面瘫 耳聋耳聋 耳鸣耳鸣 眩晕眩晕 构音障碍构音障碍 吞吞咽困难咽困难临床表现临床表现(4) (4) 半数患者感觉障碍半数患者感觉障碍, , 包括深感觉障碍包括深感觉障碍&Romberg&Romberg征征(5) (5) 半数病例共济失调半数病例共济失调, Charcot, Charcot三主征三主征( (眼震眼震 意向震颤意向震颤 吟吟诗样语言诗样语言), ), 仅见于部分晚期患者仅见于部分

14、晚期患者 (6) (6) 神经电生理证实神经电生理证实, MS, MS可合并周围可合并周围N N损害。损害。(7) (7) 精神症状：可出现欣快精神症状：可出现欣快 兴奋兴奋 抑郁抑郁 易怒易怒 淡漠淡漠 嗜睡嗜睡 强哭强哭强笑强笑 反应迟钝反应迟钝 重复语言重复语言 猜疑猜疑迫害妄想等迫害妄想等（8 8）膀胱功能障碍：尿频，尿急，尿失禁，尿潴留）膀胱功能障碍：尿频，尿急，尿失禁，尿潴留MS极罕见的症状, 可作为除外标准临床表现临床表现失语症失语症偏盲偏盲锥体外系运动障碍锥体外系运动障碍严重肌萎缩严重肌萎缩& &肌束颤动肌束颤动临床表现临床表现4. MS4. MS发作性症状发作性症状Lherm

15、itteLhermitte征征：颈部过度前屈颈部过度前屈, , 异常针刺样疼痛自颈部异常针刺样疼痛自颈部 沿脊柱放散沿脊柱放散大腿大腿& &足足( (颈髓受累征象颈髓受累征象).). 球后视神经炎球后视神经炎& &横贯性脊髓炎通常可视为横贯性脊髓炎通常可视为MSMS发作表现，常见发作表现，常见单肢痛性痉挛发作单肢痛性痉挛发作 眼前闪光眼前闪光 强直性发作强直性发作 阵发性瘙痒阵发性瘙痒 广泛面广泛面肌痉挛肌痉挛 构音障碍构音障碍& &共济失调等共济失调等, , 但极少以首发症状出现但极少以首发症状出现 年轻患者典型三叉神经痛年轻患者典型三叉神经痛, , 双侧应高度怀疑双侧应高度怀疑MS.MS.

16、表表1： MS与治疗决策有关的临床病程分型与治疗决策有关的临床病程分型病程分型病程分型临床表现临床表现复发复发-缓解缓解(R-R)型型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展继发进展(SP)型型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变

17、较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型临床分型临床分型临床分型: : 根据病程分为五型根据病程分为五型, , 与治疗决策有关与治疗决策有关辅助检查辅助检查1. 1. 脑脊液脑脊液(CSF)(CSF)检查检查（1 1）CSFCSF单个核细胞单个核细胞(MNC)(MNC)轻度增多轻度增多& &正常正常( (一般一般151070%MS70%MS患者患者(+)(+)CNS 24CNS 24小时小时IgGIgG合成率意义与合成率意义与IgGIgG指数相似指数相似辅助检查辅助检查CSF-IgGCSF-IgG寡克隆带寡克隆带(OB)

18、(IgG(OB) (IgG鞘内合成定性指标鞘内合成定性指标) ) 琼脂糖等电聚焦琼脂糖等电聚焦& &免疫印迹免疫印迹(immunoblot)(immunoblot)技术技术OBOB阳性率达阳性率达95%95% CSF-OB CSF-OB并非并非MSMS特有特有 Lyme Lyme 病病 神经梅毒神经梅毒SSPEHIVSSPEHIV感染感染& &多种结缔组织病多种结缔组织病CSFCSF也也可检出可检出同时检测同时检测CSF&S.CSFOB(+), S-OB(CSF&S.CSFOB(+), S-OB() )才支才支MSMS诊断诊断辅助检查辅助检查2. 诱发电位诱发电位 MSMS脱髓鞘病变使神经传导

19、速脱髓鞘病变使神经传导速度减慢度减慢, ,潜伏期延长潜伏期延长, , 波幅降低波幅降低 视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)(VEP) 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)(BAEP) 体感诱发电位体感诱发电位(SEP)(SEP) 50%50%90%90%的的MSMS患者可有一患者可有一& &多项异常多项异常辅助检查辅助检查3. MRI3. MRI检查检查大小不一类圆形大小不一类圆形 T1WI T1WI低信号低信号T2WIT2WI高信号高信号多位于侧脑室体部多位于侧脑室体部 前角前角& & 后角周围后角周围 半卵圆中心半卵圆中心 胼胝体胼胝体, ,或为融合斑或为融合斑可有强化可有强化MS

20、MS患者患者MRIMRI显示脑室周围显示脑室周围 白质多发斑块并强化白质多发斑块并强化辅助检查辅助检查3. MRI3. MRI检查检查MSMS患者脊髓患者脊髓MRIMRI的的T2WT2W像多发斑块像多发斑块 增强后强化增强后强化T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR辅助检查辅助检查3. MRI3. MRI检查检查MS患者患者MRI脑干脑干脑室旁脑室旁丘脑丘脑颞叶颞叶半卵圆中心半卵圆中心皮质下多发病灶皮质下多发病灶 诊诊 断断确诊确诊MS准则准则 缓解缓解-复发病史复发病史 症状体征提示症状体征提示CNS一个以上分离病灶一个以上分离病灶目前国内尚无目前国内尚无MSMS诊断标准诊断标准

21、 Poser(1983)MSPoser(1983)MS诊断标准可简化如下表：诊断标准可简化如下表：1. 1. 诊断诊断诊断分类诊断分类诊断标准诊断标准(符合其中符合其中1条条)1临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发

22、作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 需间隔至少一个月, 每次发作需持续24小时 诊诊 断断1. 1. 诊断诊断Poser(1983)Poser(1983)的的MSMS诊断标准诊断标

23、准要点提示MSMS临床特点临床特点 缓解缓解- -复发的病史复发的病史& &症状体征提示症状体征提示CNSCNS一个以上的分离病灶一个以上的分离病灶 是长期以来指导临床医生确诊是长期以来指导临床医生确诊MSMS的准则的准则 脑动脉炎脑动脉炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 SjgrenSjgren综合征综合征 神经白塞病等神经白塞病等 可通过病史可通过病史MRI&DSAMRI&DSA鉴别鉴别 鉴别诊断鉴别诊断(1) (1) 复发性疾病复发性疾病CTT1强T1T2 鉴别诊断鉴别诊断进展缓慢的脑干胶质瘤进展缓慢的脑干胶质瘤(2) (2) 脑干胶质瘤脑干胶质瘤颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变颇似亚急性进

24、展的脑干脱髓鞘病变 MRI MRI可鉴别可鉴别 鉴别诊断鉴别诊断(3) (3) 颈椎病颈椎病 脊髓压迫症脊髓压迫症 进行性痉挛性截瘫进行性痉挛性截瘫, , 伴后索损害伴后索损害 与脊髓型与脊髓型MSMS鉴别鉴别 脊髓脊髓MRIMRI可确诊可确诊T1T1 鉴别诊断鉴别诊断(4) Arnold-Chiari(4) Arnold-Chiari畸形畸形部分小脑部分小脑& &下位脑干嵌入下位脑干嵌入 颈椎管颈椎管锥体束锥体束& &小脑功能缺损小脑功能缺损 鉴别诊断鉴别诊断(5) (5) 热带痉挛性截瘫热带痉挛性截瘫(TSP)(TSP) 35354545岁多发岁多发, , 女性稍多女性稍多 痉挛性截瘫颇似

25、痉挛性截瘫颇似MSMS脊髓型脊髓型 CSF-MNC CSF-MNC可可 , , 可出现可出现OBOB VEPBAEPSEP VEPBAEPSEP异常异常 S & CSF S & CSF中中HTLV-HTLV-抗体抗体( (放免法放免法& ELISA)& ELISA)T1T2T2T1强 鉴别诊断鉴别诊断(6) (6) 大脑淋巴瘤大脑淋巴瘤 CNSCNS多灶复发病损多灶复发病损 类固醇治疗反应好类固醇治疗反应好 MRI MRI脑室旁病损脑室旁病损 类似类似MSMS斑块斑块 但但CSFCSF无无OBOB 病情不缓解病情不缓解2 2例淋巴瘤的例淋巴瘤的MRIMRI影像影像 治治 疗疗1. 1. 复发复

26、发- -缓解缓解R-RR-R）型多发性硬化治疗）型多发性硬化治疗目的目的 抑制炎性脱髓鞘病变进展抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化防止急性期病变恶化& &缓解期复发缓解期复发 晚期对症晚期对症& &支持疗法支持疗法, , 减轻神经功能障碍带来痛苦减轻神经功能障碍带来痛苦 抗炎抗炎& &免疫调节作用免疫调节作用 MSMS急性发作急性发作& &复发复发 促进急性复发恢复促进急性复发恢复 缩短复发期病程缩短复发期病程 不能预防复发不能预防复发 可出现严重副作用可出现严重副作用(1) (1) 皮质类固醇皮质类固醇甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone)(methylpr

27、ednisolone)大剂量短程疗法：成大剂量短程疗法：成 人中重症复发病例人中重症复发病例, 1g/d + 5%, 1g/d + 5%葡萄糖葡萄糖500ml, 500ml, 滴滴 注注,3-5d,3-5d一疗程一疗程, , 泼尼松泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-61mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量周逐渐减量泼尼松泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各各5d, 5d, 每每5d5d减减10mg, 110mg, 1疗程疗程4-6w(4-6w(发作较轻病人发作较轻病人) )免疫调节作

28、用免疫调节作用抑制细胞免疫抑制细胞免疫(2) B-(2) B-干扰素疗法干扰素疗法IFN- b1a & IFN- b1bIFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为重组制剂已作为RR-MSRR-MS推荐用药批准推荐用药批准在美国在美国& &欧洲上市欧洲上市 IFN- b1a IFN- b1a与人类生理性与人类生理性IFN-bIFN-b结构基本无差异结构基本无差异 IFN-b1b IFN-b1b缺少一个糖基缺少一个糖基, 17, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸位由丝氨酸取代半胱氨酸 IFN-b1b & IFN-b1a IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显对急性恶化效果明显 I

29、FN-b1a IFN-b1a对维持病情稳定有效对维持病情稳定有效耐受性较好耐受性较好发生残疾较轻发生残疾较轻(2) B-(2) B-干扰素疗法干扰素疗法IFN-b1a (Rebif) IFN-b1a (Rebif) 治疗首次发作治疗首次发作MS: MS: 22mg-44mg, 22mg-44mg, 皮下注射皮下注射, 1-2, 1-2次次/w/w IFN-b1a (Rebif) IFN-b1a (Rebif) 确诊的确诊的RRRR型型MS:MS: 22mg/ 22mg/次次, 2-3, 2-3次次/w/w IFN-b1a & IFN-b1bIFN-b1a & IFN-b1b 通常需持续用药通常

30、需持续用药2 2年以上年以上 用药用药3 3年后疗效下降年后疗效下降(2) B-(2) B-干扰素疗法干扰素疗法常见副作用常见副作用: : 流感样症状持续流感样症状持续24-48h, 2-324-48h, 2-3月后通常不再发生月后通常不再发生 IFN-b1a IFN-b1a可引起注射部位红肿可引起注射部位红肿 疼痛疼痛 肝功能损害肝功能损害, , 严重过敏反应如呼吸困难严重过敏反应如呼吸困难 IFN-b1b IFN-b1b可引起注射部位红肿可引起注射部位红肿 触痛触痛, , 偶引起局部坏死偶引起局部坏死 血清血清转氨酶轻度转氨酶轻度白细胞减少白细胞减少& &贫血贫血, , 妊娠应立即停药妊娠

31、应立即停药国际国际MSMS协会推荐协会推荐GlatiramerGlatiramer acetate & IFN-b acetate & IFN-b作为作为MSMS复发期首选治疗复发期首选治疗(3) (3) 醋酸格拉太咪尔醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate)(Glatiramer acetate)20mg/20mg/次次/d, /d, 皮下注射皮下注射 是人工合成的亲和力是人工合成的亲和力 天然天然MBPMBP的无毒类似物的无毒类似物 可作为可作为IFN-bIFN-b治疗治疗RR-MSRR-MS的替代疗法的替代疗法 注射部位可产生红斑注射部位可产生红斑, , 约约15%15%病

32、人注射后出现病人注射后出现 暂时性面红暂时性面红 呼吸困难呼吸困难 胸闷胸闷 心悸心悸& &焦虑等焦虑等(4) (4) 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)(azathioprine) 可降低可降低MSMS复发率复发率 不能阻止残疾的进展不能阻止残疾的进展(5) (5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)(IVIg) 0.4g/(kgd)3-5d 0.4g/(kgd)3-5d 降低降低RRRR型型MSMS复发率疗效肯定复发率疗效肯定 宜复发早期应用宜复发早期应用 根据病情加强治疗根据病情加强治疗1 1次次/ /月月, 0.4g/(kgd), , 0.4g/(k

33、gd), 连续连续3-63-6月月治疗方法尚不成熟治疗方法尚不成熟, , 仅用于皮质类固醇无效仅用于皮质类固醇无效(1) (1) 氨甲蝶呤氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)(methotrexate, MTX)可抑制细胞可抑制细胞& &体液免疫体液免疫, , 具有抗炎作用具有抗炎作用慢性进展型中慢性进展型中- -重度残疾重度残疾MSMS患者患者 MTX 7.5mg/w, po, MTX 7.5mg/w, po, 治疗治疗2 2年年可显著减轻病情恶化可显著减轻病情恶化, , 继发进展型疗效尤佳继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小临床中等疗效时毒性很小免疫抑制剂免疫抑制剂2 2、继

34、发进展（、继发进展（spsp）型）型MSMS治疗：治疗：n 有助于终止SP型MS进展(2) (2) 抗肿瘤药抗肿瘤药 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (azathioprine) (azathioprine) 环磷酰胺环磷酰胺 (cyclophosphamide) (cyclophosphamide) 可拉屈滨可拉屈滨 (cladribine) (cladribine) 米托蒽醌米托蒽醌 (mitoxantrone) (mitoxantrone)环磷酰胺：宜用于环磷酰胺：宜用于MTXMTX治疗无效的快速进展型治疗无效的快速进展型MSMS 环孢霉素环孢霉素A (cyclosporine A)A (cyclos

35、porine A)强力免疫抑制药强力免疫抑制药, , 用药用药2 2年可延迟完全致残时间年可延迟完全致残时间剂量剂量2.5mg/(kgd)2.5mg/(kgd)之内之内, 5mg/(kgd), 5mg/(kgd)易发生肾中毒易发生肾中毒 需监测血清肌酐水平需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl)(1.3mg/dl) 84% 84%的患者出现肾脏毒性的患者出现肾脏毒性, , 高血压常见高血压常见. . (3) IFN-b1b( (3) IFN-b1b(及可能及可能IFN-b1a)IFN-b1a) 最近临床及最近临床及MRIMRI研究提示可降低研究提示可降低SPSP型型MSMS病情进展病情进展确诊确

36、诊SPSP型型MSMS 可用可用IFN-b1aIFN-b1a(Rebif)(Rebif)44mg, 2-344mg, 2-3次次/w, /w, 皮下注射皮下注射采用特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗采用特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗血浆置换对暴发病例有用血浆置换对暴发病例有用. . 随机对照试验显示随机对照试验显示, , 慢性病例疗效不佳慢性病例疗效不佳. .3 3、原发进展型多发性硬化、原发进展型多发性硬化(1) (1) 运动运动& &物理治疗物理治疗 保证足够的卧床休息保证足够的卧床休息 避免过劳避免过劳, , 尤其急性复发期尤其急性复发期疲劳是常见主诉疲劳是常见主诉, , 金

37、刚烷胺金刚烷胺(100mg, (100mg, 晨晨& &午午po)po)，选择，选择性性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂( (氟西汀氟西汀 西酞普兰西酞普兰) )4 4、对症治疗、对症治疗(2) (2) 严重膀胱严重膀胱 直肠功能障碍直肠功能障碍氯化氨基甲酰甲基胆碱氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride)(bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用对尿潴留可能有用 n监测残余尿量是预防感染的重要措施监测残余尿量是预防感染的重要措施 n溴丙胺太林对尿失禁有用溴丙胺太林对尿失禁有用 可用氯苯氨丁酸可用氯苯氨丁酸(baclofen), po(ba

38、clofen), po；安置微型泵；安置微型泵& &内内置导管鞘内注射置导管鞘内注射（4 4）姿势性震颤）姿势性震颤: : 异烟肼异烟肼300mg/d, po, 300mg/d, po, 每周增每周增300mg, 300mg, 直至直至1200mg/d1200mg/d 合用吡哆醇合用吡哆醇100mg/d100mg/d 少数病例卡马西平少数病例卡马西平& &氯硝西泮可能有效氯硝西泮可能有效(3) (3) 严重痉挛性截瘫严重痉挛性截瘫& &大腿痛性屈肌痉挛大腿痛性屈肌痉挛预预 后后 急性发作后可部分恢复急性发作后可部分恢复, , 但无法预测复发的时间但无法预测复发的时间 女性女性4040岁前发病岁前发病, , 视觉视觉 体感障碍等体感障碍等, , 预后良好预后良好 锥体系锥体系& &小脑功能障碍提示预后较差小脑功能障碍提示预后较差 大多数大多数MSMS患者预后较乐观患者预后较乐观 约半数患者发病约半数患者发病1010年只遗留轻年只遗留轻& &中度功能障碍中度功能障碍, , 存活期长达存活期长达20203030年年 少数可于数年内死亡少数可于数年内死亡