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1、 陕西煤炭建设公司总医院曹义锋2016-1-6等级医院培训之等级医院培训之-临床路径的培训临床路径的培训2024/7/2112各级部门对临床路径工作的要求：各级部门对临床路径工作的要求： （1）、根据陕煤化实业集团2015年医疗质量与安全管理检查中对临床路径管理要求，2015年底二级医院50%出院患者按临床路径管理，2017年底二级医院70%的出院患者按临床路径管理； （2）、铜川市卫计委2015年与医院签订的年度综合目标考核中对临床路径管理的要求，辖区内二级医院开展不少于9个专业15个病种的临床路径管理。 2024/7/2123各级部门对临床路径工作的要求：各级部门对临床路径工作的要求： （
2、3）、2015年度陕西省医疗质量安全服务督导检查中临床路径管理要求，二级综合医院至少5个专业20个病种；入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。 （4）、二级综合医院等级评审实施细则2012版 临床路径与单病种质量管理与持续改进部分，4.4.1.1条要求，按照外科 10 个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。此条达到【C】的标准是，至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。
3、 2024/7/2134一一临床路径的概念床路径的概念l临临床床路路径径是是一一个个事事先先写写好好的的标标准准化化的的工工作作流流程程，是是由由各各学学科科的的专专业业人人员员根根据据循循证证医医学学的的原原则则将将某某疾疾病病或或手手术术关关键键治治疗疗、检检查查和和护护理理活活动动标标准准化化，按按照照预预计计住住院院天天数数设设计计成成表表格格，将将治治疗疗、检检查查和和护护理理活活动动的的顺顺序序以以及及时时间间的的安安排排尽尽肯肯可可能能的的达达到到最最优优化化，使使大大多多数数罹罹患患此此病病或或实实施施此此手手术术的的患患者者由入院到出院都能依此流程接受治疗由入院到出院都能依此
4、流程接受治疗。2024/7/2145临床路径的概念床路径的概念卫生部采纳的临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念临床路径临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指）是指“由医疗、护理和相关专业由医疗、护理和相关专业的人员的人员在疾病诊断明确以后在疾病诊断明确以后，针对某个诊针对某个诊断或某种手术制定的具有断或某种手术制定的具有科学性科学性（或合理（或合理性）和性）和时间顺序性时间顺序性Timeliness）的）的患者照患者照顾计划顾计划”。2024/7/2156二二临床路径的起源床路径的起源: : 20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，到80年
5、代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率， 1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心率先实行临床路径管理模式，发现既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重视，逐步得到应用和推广。 2024/7/2167三三临床路径的床路径的应用用现状：状：l美国现在有60%的医院应用临床路径。l 从20世纪80年代末90年代初开始，临床路径相继传入日本，英国，新加坡，澳大利亚，韩国等国家和我国台湾地区。l国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段，而国内的应用才刚刚起步。1998年以后
6、,北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开始研究和试点工作。 2024/7/2178 l2002年以后，北京协和医院，解放军总医院北京大学第三医院，四川华西医院，广东省人民医院，湖南省儿童医院等相继研究并实施临床路径管理，取得满意效果.l2009年10月13日，卫生部下达临床路径管理指导原则（试行）的通知，并相继制定和发布22个专业112个病种临床路径。l2010年1月8日卫生部召开全国临床路径管理试点工作会议。马晓伟在会上指出：2010年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。其中，推进公立医院改革试点是一项重要的工作，而临床路径管理是公立医院改革的核心内容。三
7、三临床路径的床路径的应用用现状：状：2024/7/218江苏省卫生计生委、人社厅、财政厅、卫生计生委、物价局；联合下发文件推进城镇基本医疗保险20个日间手术按病种收付费，实施的前提就是这些手术完全按照临床路径规范完成。四川大学华西医院对每一个日间手术项目均建立完善的临床路径，包括术前检查项目、术前准备、麻醉方式、术后观察内容、术后医嘱、随访内容、出院后健康指导书等。医院以临床路径为指南，贯穿整个诊疗过程，将诊疗活动细分到了日间手术团队的每个人员身上，形成了手术医师负责术前评估、 手术实施及术后评估， 病房医师负责下医嘱、病历书写、 术后观察、 出院评估等，随访护士根据临床路径要求随访、指导的协
8、作模式。国家卫计委马晓伟在前不久召开的“进一步改善医疗服务行动计划”现场会将上述两家医院的经验向全国推荐。三三临床路径的床路径的应用用现状：状：2024/7/219什么是“日间手术”？24小时内完成入院、检查、手术、出院所谓“日间手术”，是国际上较为通行的手术模式，即将部分手术候台时间大幅缩短，让患者在24小时内完成入院、检查、手术、出院的全过程。据国外资料统计，在欧美发达国家有40%50%的手术是在日间手术中心完成的。2024/7/211011四四临床路径的出台背景：床路径的出台背景：l诊疗行为亟待规范的需要： l保证医疗安全的需要:l解决百姓“看病难看病贵”问题的需要：l来自医保部门巨大压
9、力的需要：l适应医改的需要：2024/7/2111121、诊疗行为亟待规范的需要：l各级医生对疾病的认知和临床经验存在差异，当疾病明确诊断后，在同一治疗原则下，各医生的治疗方法存在很大差异。 2024/7/2112132、保证医疗安全的需要: ：l目前患者的健康需要不断提高，法律意识和维权意识不断增强，因医疗质量缺陷引发的医疗纠纷数量不断上升。实行临床路径模式，规范医疗行为的同时，既保障了患者的就医安全，又保护了医务人员自身的安全。2024/7/2113143 3、解决百姓“看病难看病贵”问题的需要：l临床路径管理寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式，将诊疗、护理标准化；提高了患者满意度，缩短
10、了平均住院天数，降低了平均住院费用。2024/7/21144、来自医保部门巨大压力的需要：医疗费用的上涨已经超出国家医保水平的承受能力，医保部门限定了患者的最高费用。2024/7/2115临床路径管理工作作为公立医院改革重点内容之一，直接关系到患者看病就医体验和切身利益，决定着深化医改能否得到群众的支持和拥护以及医改的成功与否。5 5、适应医改的需要：2024/7/211617五五临床路径床路径实施流程施流程（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科主任、主治医师对住院患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项
11、目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。2024/7/211718进入临床路径的患者应满足以下条件进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确没有严重的合并症能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。2024/7/211819出现以下情况时，患者应当退
12、出临床路径：出现以下情况时，患者应当退出临床路径： 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；并发症，需要转入其它科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。续完成临床路径的。2024/7/211920 2024/7/212021六
13、六变异的管理异的管理变异的管理是临床路径管理的重点：变异的管理是临床路径管理的重点：变异的定义：指病人在接受诊疗服务的过程中，出现变异的定义：指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。现偏差的现象。 变异的分类：变异有正负之分，负变异是指计划好的变异的分类：变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，
14、如提前出院、果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。检查提前等。2024/7/212122六六变异的管理异的管理按照变异产生的原因分为以下五种情况：按照变异产生的原因分为以下五种情况：疾病转归造成的变异疾病转归造成的变异医院系统造成的变异医院系统造成的变异医务人员造成的变异医务人员造成的变异病人需求造成的变异病人需求造成的变异退出退出2024/7/2122临床路径变异处理流程临床路径变异处理流程（一）记录（一）记录医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变
15、异原因并制订处理简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。措施。（二）报告（二）报告经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（三）讨论（三）讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路
16、径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。2024/7/212324七实施结果评估与评价包括：七实施结果评估与评价包括：（一）手术病人的评价应包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。2024/7/212425七实施结果评估与评价包括：七实施结果评估与评价包括：（二）非手术病人评价应包括以下内容：实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住
17、院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。2024/7/212526八修正与改良：八修正与改良：每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。结果，及时加以修改和补充。临床路径实施效果的评估和改进遵循PDCA循环原则 PDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转动PDCA循环。所谓PDCA，即是 计划（Plan）、 实施（D
18、o）、 检查（Check）、 调整（Act）的首字母组合。2024/7/212627时间时间品品质质2024/7/212728二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准(2012年版年版)实施细则第一章实施细则第一章内容内容1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。持续改进的重点项目。【C】1.根据临床路径管理指导原
19、则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。2024/7/212829临床路径与单病种质量管理与持
20、续改进（可选，县医院为必选）临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点4.4.1 4.4.1 按照按照外科外科1010个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。明确的职责，建立部门协调工作机制。4.4.1.14.4.1.1按照按照外科外科 10
21、10 个病种个病种县县医院版临床路径医院版临床路径要要求开展临床路径、单病求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组种质量管理，有工作组织体系，将实施织体系，将实施“临床临床路径与单病种质量管理路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，疗行为的重要内容之一，有协调机制。有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作
22、。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准(2012年版年版)实施细则实施细则第第四章、临床路径与单病种质量管理与持续改进四章、临床路径与单病种质量管理与持续改进2024/7/212930治治疗4.4.2 4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质
23、量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.2.14.4.2.1遵照循证医学遵照循证医学原则，结合本原则，结合本院实际，制定院实际，制定本院执行文件，本院执行文件，实施教育培训。实施教育培训。【C】1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（IC
24、D-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定
25、术（ICD-9-CM-3：79.35）。（ 8 ） 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 （ ICD-10 ： M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知
26、情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。2024/7/213031四、临床路径与单病种质量管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点4.4.3 4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.14.
27、4.3.1建立临床路径与单病种质量建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管进临床路径与单病种质量管理。理。【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。4.4.4 4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患
28、者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 30 天内天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.4.14.4.4.1对执行对执行“临床路径临床路径”的病例，的病例，将平均住院日、诊疗效果、将平均住院日、诊疗效果、30 30 日内再住院率、再手术日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标率、并发症与合并症等指标列入监测范围。列入监测范围。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量
29、管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。2024/7/2131324.4.5 4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径
30、的因素, ,不断完善不断完善和改进路径标准。和改进路径标准。4.4.5.14.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的结分析影响病种实施临床路径的因素因素, ,不断完善和改进路径标准。不断完善和改进路径标准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
31、【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.6 4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.4.6.14.4.6.1有单病种质量指标信息台账。有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）（可选，县医院必选）【C】有单病种质量指标信息台账。【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。4.4.6.24.4.6.2专人
32、负责上报单病种质量信息。专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）（可选，县医院必选）【C】专人负责上报单病种质量信息。【B】符合“C”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合“B”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。2024/7/213233二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准(2012年版年版)实施细则实施细则实行单病种质量管理病种实行单病种质量管理病种（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死 （二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭 （三）（三）A、社区获得
33、性肺炎、社区获得性肺炎-住院、成人住院、成人 （四）脑梗死（四）脑梗死 （五）剖宫产（五）剖宫产 （六）围术期预防感染（六）围术期预防感染（PIP）可详见可详见单病种质量管理手册单病种质量管理手册（2.0 版版 2010 年年科学技术文献出版社出版）。科学技术文献出版社出版）。 2024/7/213334临床路径管临床路径管理工作理工作1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临
34、床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场调阅该病种出院病例数，统计入径率，并验证医院统计资料。2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度,并组织落实。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4.有指定的部门负责上述工作。5.医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确,有多部门间和科室间的协调机制。6.临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。临床路径开展病种及数据达到要求。医院统计：2015年 月专业数 ， 病种数 ， 进入路径病例数 ， 入组率 ， 变异数 ， 退出路径例数 ， 路径完成数 ， 路径完成率 。按照临床路径管理的出院患者比例 %（不低于30
35、%）。2015年陕西省年陕西省医疗质量安全检查医疗质量安全检查对临对临床路径的要求床路径的要求2024/7/213435文件：（1）关于成立临床路径管理委员会的通知（2012）14号文件（2）关于修订临床路径管理病种的通知（2015）13号文件（3）制定临床路径管理相关制度（4）制定临床路径患者知情同意书（5）制定临床路径管理满意率调查表（医务人员、患者）培训：（1）进行“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。材料：（1）每季度对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（2）临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组的
36、名册、工作职责及活动记录（每季度进行活动并记录）（3）定期召开医疗、护理、质控等部门的联席会议（一季度）有会议记录，对存在的问题与缺陷进行总结分析，并有改进措施。（3）每月收集、记录各科室在实施中存在的问题与缺陷医务质控科准备的资料：医务质控科准备的资料：2024/7/213536临床科室准备的资料：临床科室准备的资料：（一）材料：（1）临床科室制定临床路径实施小组的名册、工作职责并每月进行活动记录。（2）临床科室根据临床路径开发与实施的规划和相关制度组织落实。（3）临床科室制定本科室临床路径与单病种质量管理目标与绩效考核标准；（4）收集、记录科室在实施中存在的问题与缺陷形成记录资料（临床）（
37、5）临床路径实施过程和效果的评价分析，有分析、统计资料和整改提高意见。（二）培训：（1）临床科室医护人员对本岗位相关临床路径工作流程熟练知晓2024/7/213637临床路径管理督查评分表临床路径管理督查评分表（医院部分）：（医院部分）：督查项目标 准评价方法分值医院路径工作组织落实情况 (40分)1.组织机构（8分）（1）医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，各专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工作领导小组。查阅文件资料、现场提问4（2）建立良好的协调机制，定期研究并及时解决路径管理工作中出现的问题，保障正常运行。42.制度建立（8分
38、）（1）领导小组制订本院具体路径管理工作目标和实施方案，研究制定相关管理制度，完善工作机制。查阅文件资料4（2）临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。43.管理评估（14分）（1）有路径工作管理及评估方案，定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。查阅资料、病历记录、工作记录10（2）医院有实施情况总结。44.人员管理（6分）（1）领导小组人员熟悉临床路径管理工作及相关要求。查阅文件资料、现场提问3（2）开展路径工作科室医务人员接受过相关学习培训，熟悉临床路径工作及相关要求。35.资料管理（4分）（1）建立临床路径管理工作文件及相关材料档案。查阅文件资料2（2）相关部门保留有临床路径
39、资料与医疗文书。22024/7/213738临床路径管理督查评分表临床路径管理督查评分表（临床科室部分）（临床科室部分）科室具体实施情况 (60分)6.组织情况（10分）（1）开展临床路径科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗护理等相关人员任成员。查阅资料、 实地查看2（2）科室建立有效的工作协调机制和工作制度。3（3）根据临床路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。3（4）提供临床路径管理所需工作条件和必备设施。27.实施情况（22分）在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。查阅病历记录、查阅文件资料10（2）认
40、真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集整理工作。4（3）对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。88.评估与改进情况（10分）（1）定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径。查阅病历记录、查阅工作记录、查阅文件资料6（2）对临床路径工作及时进行探讨，结合本科室的实际情况，建立健全临床路径管理试点工作制度。2（3）将临床路径相关管理制度纳入本科室医疗质量管理体系。29.质量管理与控制情况（8分）（1）根据医院工作实际建立和完善临床路径管理工作质量管理与控制制度。查阅文件资料、查阅病历记录2（2）严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。4（3）定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见。210.提供相关服务情况（10分）（1）尊重患者知情同意权，做好医患沟通。查阅病历资料3（2）患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相关介绍。3（3）按临床路径要求提供医疗、护理服务。42024/7/2138谢谢 谢！谢！2024/7/2139
