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1、ICU患者应激性高血糖管理患者应激性高血糖管理 内容（内容（outline）n重症患者应激性高血糖重症患者应激性高血糖n重症患者的血糖管理重症患者的血糖管理n肠内营养与血糖管理肠内营养与血糖管理重症患者应激性高血糖1877年Claude Bernard 首次提出“stress hyperglycemia” 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病血糖升高与应激的严重程度相关应急时三类物质代谢特点n1, 糖代谢n2,脂肪动员n3,蛋白质分解 合成Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia .ICU
2、内内应应激性高血糖激性高血糖（SHG）发发生率高于普通病房生率高于普通病房nNon-critically ill medical/surgical: 33-38%1,2nIntensive care units (ICU): 29% - 100%3Episodes of glucose 110 mg/dL: 100%Episodes of glucose 200 mg/dL: 31%Mean glucose 145 mg/dL: 39%1.Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol 2002,87:978-9822.Levetan CS et al
3、. Diabetes Care 1998;21:246-249.3.Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-1478.4.Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37:3001-3009.甲状腺素甲状腺素 儿茶酚胺儿茶酚胺 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 应激应激代谢亢进代谢亢进胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少而非胰岛素绝对量或相对量减少SHG的发生机理的发生机理Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-in
4、duced hyperglycemia . 糖生成糖生成 速度速度: 5mg/kg/min (: 5mg/kg/min (正常时正常时2mg/kg/min) 2mg/kg/min) 糖利用糖利用 速度受限，速度受限，2-3mg/kg/min (2-3mg/kg/min (即即10%GS 150ml/h)10%GS 150ml/h) 无效循环无效循环: 2-3: 2-3倍于正常倍于正常 血糖浓度增加，即血糖浓度增加，即应激性高血糖应激性高血糖（SHGSHG）SHG的特点的特点 应激性应激性高血糖高血糖 细胞内氧细胞内氧化作用化作用 自由基与过氧自由基与过氧化物产生化物产生 诱导单核诱导单核细胞炎
5、症细胞炎症因子表达因子表达 细胞因子细胞因子释放释放 损伤中性粒细损伤中性粒细胞与巨噬细胞胞与巨噬细胞的杀伤能力及的杀伤能力及补体功能补体功能 应激性高血糖对机体的影响 Normoglycemia Known diabetes New Hyperglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality (%)P 300510152025303540454x3xHyperglycemia and mortality in the ICU nMix- ICU (Stamford)n回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=18261 Furnary AP, et al.
6、Ann Thorac Surg 1999;67:352362. 2 Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.3 Krinsley JS et al. Chest. 2006;129:644-650.4 Newton CA et al. Endocr Prac 2006:12(suppl 3):43-48. Cost Savings Associated with Managing Hospital HyperglycemianFurnary1 $5,580 per CABG patient per stay (length o
7、f stay and incidence of wound infection)nVan den Berghe2 2,638 per patient per ICU stay (average ICU stay: 8.6 days conventional treatment vs. 6.6 days intensive treatment)nKrinsley3 $1.3M annual cost savings for a 305-bed community based hospital (14-bed ICU)nNewton4 - $1.9 M annual cost saving for
8、 a 750 bedtertiary care center in North Carolina (non-ICU).Nurse case manager-based program12重症患者的血糖管理重症患者的血糖管理Intensive insulin therapy in the critically ill patients 1548 ICU 病人 研究期间研究期间 12 months 传统治疗: 血糖 180-210 mg/dl 强化治疗强化治疗: 血糖血糖 80-110 mg/dl 胰岛素: 0-50 IU/h iv 总死亡率总死亡率: 10.6% vs. 20.2% (p=0.0
9、05) 强化治疗强化治疗: 降低降低MOF-相关的死亡率相关的死亡率! van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359672008年指南血糖控制n使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖150mg/dl（2C，新增）n接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修订） 原推荐: 每30-60mins测量1次血糖(D)n对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎,这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平（1B，新增）Normoglycemia in Intensive Care Evalu
10、ationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) a collaboration of the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group背景背景方法方法两组患者血糖水平两组患者血糖水平Outcome亚组分析亚组分析结论（Conclusions） In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control i
11、ncreased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter. (ClinicalTrials.gov number, NCT00220987.)ESPEN PN Guidelines 2009Indication of PN:nPatients should be fed as starvation or u
12、nderfeeding in ICU patients = associated with increased morbidity and mortality (C)nAll patients not expected to be on normal nutrition within 3d should receive PN within 24-48h if EN = contraindicated or not tolerated (C)Indication for PN supplementary to ENnAll patients receiving less than their t
13、argeted EN after 2days should be considered for supplementary PN (C)Venous access:nCentral venous access = often required (full coverage of nutritional needs high osmolarity PN) (C)nPeripheral access: for low osmolarity (850mOsm/L) (C)PN admixtures should be administered as a complete all-in-one bag
14、 (B)Singer et al.ESPEN guidelines on PN: Intensive Care, Clinical Nutrition 2009; in press 2012 sepsis guideline血糖与重症患者的死亡率血糖与重症患者的死亡率低血糖低血糖高血糖高血糖血糖波动血糖波动死亡死亡肠内营养与血糖管理控制控制高血糖高血糖避免避免低血糖低血糖缩小缩小血糖波动血糖波动预防预防高血糖高血糖减少碳水化合物减少碳水化合物增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的处理预防应激性高血糖的处理碳水化合物碳水化合物1.1.减少外源性葡萄糖输入总量减少外源性葡萄糖输入总量
15、200g/day 200g/day2. 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min3mg/kg/min3 3. .减少葡萄糖供能比例（减少葡萄糖供能比例（7 7：3 36 6：4 4）预防应激性高血糖的处理预防应激性高血糖的处理控制碳水化合物的总量比种类更为重要控制碳水化合物的总量比种类更为重要ADA和和DNSG/EASD指南推荐指南推荐减少碳水化合物减少碳水化合物增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的发生预防应激性高血糖的发生改变脂肪组分改变脂肪组分增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性改变脂肪组分改变脂肪组分改变血脂组分改变血脂组分降低氧应激降低氧应激
16、CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA双键多，易受攻击双键多，易受攻击 - 6OeOeOeOe PUFA的毒性最强 MUFA和SFA毒性很小对单核细胞、内皮细胞的毒性对单核细胞、内皮细胞的毒性MUFA减轻氧自由基损伤减轻氧自由基损伤MUFAMUFA降低降低降低降低8-8-异前列腺素异前列腺素异前列腺素异前列腺素F2F2 等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.
17、10MUFA增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10*P0.01MUFA影响血脂影响血脂* P0.05高单不饱和脂肪酸高单不饱和脂肪酸(MUFA)饮食降低总胆固醇饮食降低总胆固醇(TC)水平水平 和低密度脂蛋白和低密度脂蛋白-胆固醇胆固醇(LDL-C)水平。水平。单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10Paniagua JA, et al. A MUFA-rich diet improve
18、s posprandial glucose, lipid and GLP-1 responses in insulin-resistant subjects. J Am Coll Nutr,2007；26（5）：434-44.MUFA对糖尿病患者血对糖尿病患者血糖与血脂的影响糖与血脂的影响含含MUFA的膳食降低的膳食降低HBA1c、空腹血糖、血糖和胰岛素曲线下面积、空腹血糖、血糖和胰岛素曲线下面积含含MUFA的膳食改善胰岛素抵抗、减少的膳食改善胰岛素抵抗、减少GLP-1、降低空腹胰岛素原水平、提高、降低空腹胰岛素原水平、提高HDL-c水平、提高水平、提高Apo A-1和和Apo B100营养指
19、南对肠内营养配方的建议营养指南对肠内营养配方的建议nESPEN Guidelines，2006 低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于血低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于血糖控制；糖控制；有助于减少糖尿病病人心血管风险；有助于减少糖尿病病人心血管风险；有助于降低血有助于降低血甘油三酯和总胆固醇水平甘油三酯和总胆固醇水平糖尿病配方与普通配方糖尿病配方与普通配方StandardnHigh in rapidly-digested carbohydratesnLow in fatnLow in fibernMay compromise glycemic contro
20、l in patients with diabetesnMay require more time and medications to maintain blood glucose levels in good controlDiabetes SpecificnModified carbohydratesnModified fat: favor inclusion of monounsaturated (MUFA) fatsnHigh in fibernEnable better glycemic control due to special formulationnMay reduce need for additional insulin to maintain good glycemic control糖尿病专用型糖尿病专用型EN帮助控制血糖帮助控制血糖不同肠内营养制剂的有关比较不同肠内营养制剂的有关比较康全力在糖尿病人的效果康全力在糖尿病人的效果减少胰岛素用量减少胰岛素用量减少血糖曲线下面积减少血糖曲线下面积减少血糖峰值减少血糖峰值减少血糖波动减少血糖波动总结总结n重视重症患者的高血糖问题n血糖的控制（波动）n合适的肠内营养制剂的应用是较好的辅助手段谢谢！谢谢！
