《阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻醉》由会员分享，可在线阅读，更多相关《阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻醉（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、阻塞性睡眠性呼吸暂停阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻醉合并肥胖患者的麻醉第二军医大学附属长海医院麻醉科第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明邓小明OSA相关的几个基本概念相关的几个基本概念打鼾打鼾：睡眠时气流通过上呼吸道时冲击咽部粘：睡眠时气流通过上呼吸道时冲击咽部粘膜边缘和粘膜表面分泌物引起振动而产生的声膜边缘和粘膜表面分泌物引起振动而产生的声音音鼾症鼾症：超过超过6060分贝分贝或者严重影响别人睡眠休息或者严重影响别人睡眠休息打鼾与阻塞性睡眠性呼吸暂停（打鼾与阻塞性睡眠性呼吸暂停（OSAOSA）的关系的关系 OSAOSA以打鼾或者打呼噜为最突出的临床表现以打鼾或者打呼噜为最突出的临床表现
2、 打鼾打鼾+ +缺氧症状缺氧症状 OSA OSA OSA：患者睡眠中在努力呼吸的情况下，由于患者睡眠中在努力呼吸的情况下，由于上呼吸道阻塞引起呼吸气流停止上呼吸道阻塞引起呼吸气流停止超过超过10s，且且每小时发作每小时发作5次以上次以上，并伴有动脉氧饱和度，并伴有动脉氧饱和度（SaO2）下降超过下降超过4%OSH：呼吸气流下降呼吸气流下降50%以上以上，持续超过持续超过10s，且且每小时发作每小时发作15次以上次以上，通常伴有打鼾，也，通常伴有打鼾，也可能伴有可能伴有SaO2下降超过下降超过4% OSA和和OSH现在也称为现在也称为OSAHS：obstructive sleep apnea-h
3、ypopnea syndrome 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征肥胖分级肥胖分级美国国家卫生研究院（美国国家卫生研究院（NIH）肥胖分级肥胖分级度：度：BMI （30 34.9）kg/m2度：度：BMI （35 39.9）kg/m2度：度：BMI 40 kg/m2 病态肥胖（病态肥胖（morbid obesity）BMI 40 kg/m2 或或BMI 35 kg/m2 并伴有明显合并症并伴有明显合并症60%90%OSA患者合并肥胖，患者合并肥胖， 40%肥胖者肥胖者患有患有 OSA肥胖是肥胖是OSA最重要的独立致病或者危险因素最重要的独立致病或者危险因素之一，各项
4、肥胖参数直接与之一，各项肥胖参数直接与OSA的严重程度的严重程度密切地直接相关密切地直接相关 80%95%的的OSA患者并没有被诊断出来患者并没有被诊断出来 COMMON SERIOUS UNDERDIAGNOSED TREATABLE病因病因上呼吸道解剖异常上呼吸道解剖异常 扁桃体肥大，软腭、舌根肥厚及颈部扁桃体肥大，软腭、舌根肥厚及颈部粗短粗短/ /肥胖，肿瘤，创伤，畸形，炎症等肥胖，肿瘤，创伤，畸形，炎症等 咽喉部神经肌肉控制异常咽喉部神经肌肉控制异常 周围神经系统或神经肌肉疾病周围神经系统或神经肌肉疾病 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒
5、全身病理生理变化全身病理生理变化 成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 咽部的面积与肥胖呈反比咽部的面积与肥胖呈反比咽壁塌陷决定于跨壁压和咽咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性壁顺应性 肥胖者脂肪组织在咽部沉积肥胖者脂肪组织在咽部沉积可使咽腔减小，沉积的部位包括软可使咽腔减小，沉积的部位包括软腭、扁桃体、咽腭弓、舌、杓状会腭、扁桃体、咽腭弓、舌、杓状会厌襞以及最重要也是最明显的厌襞以及最重要也是最明显的咽侧咽侧壁壁。咽侧壁内的脂肪量与咽侧壁内的脂肪量与OSA的严的严重程度明显相关重程度明显相关。咽部脂肪堆积使。咽部脂肪堆积使呼吸时咽部的开放度下降，结果加呼吸时咽部的开放度
6、下降，结果加重上呼吸道肌肉松弛所造成的软腭重上呼吸道肌肉松弛所造成的软腭与会厌之间柔软口咽壁更易塌陷与会厌之间柔软口咽壁更易塌陷咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变化 咽部的面积与肥胖呈反比咽部的面积与肥胖呈反比咽壁塌陷决定于跨壁压和咽咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性壁顺应性 如果咽壁顺应性和腔内压不如果咽壁顺应性和腔内压不变，那么影响上气道开放的决定因变，那么影响上气道开放的决定因素就是腔外压。肥胖病人颈部和下素就是腔外压。肥胖病人颈部和下颌部脂肪组织较厚，使颌部脂肪组织较厚，使口咽部和喉口咽部和喉咽部的腔外压增高咽部的腔外压增高，即可出现上气，即可
7、出现上气道受压的表现。因此，患有道受压的表现。因此，患有OSA的的肥胖者颈部要粗于不患有肥胖者颈部要粗于不患有OSA的肥的肥胖者。与全身肥胖相比，患者胖者。与全身肥胖相比，患者颈围颈围的增大与的增大与OSA的发生率和严重程度的发生率和严重程度之间的关系更为密切之间的关系更为密切成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变化 q PaO2的下降值的下降值与与PaO2的初的初始值、功能残气量（始值、功能残气量（FRC）以以及呼吸暂停的时间有关及呼吸暂停的时间有关 q PaO2的下降和呼吸暂停可的下降和
8、呼吸暂停可使使PaCO2上升上升 q 低低PaO2和高和高PaCO2将增加将增加呼吸作功呼吸作功 q 由于呼吸作功的增加又可使由于呼吸作功的增加又可使吸气负压进一步升高吸气负压进一步升高 增加上行网增加上行网状系统的神状系统的神经传入经传入 睡眠觉醒睡眠觉醒成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变化 一旦发生觉醒，上气道一旦发生觉醒，上气道肌肉的张力即恢复，使咽部肌肉的张力即恢复，使咽部气道开放，因而通气得到改气道开放，因而通气得到改善，低氧血症和高碳酸血症善，低氧血症和高碳酸血症得以纠正，睡
9、眠又可重新开得以纠正，睡眠又可重新开始，进入下一次循环始，进入下一次循环 觉醒是机体的保护性反觉醒是机体的保护性反射之一。然而，射之一。然而，反复的觉醒反复的觉醒达到一定程度就可明显影响达到一定程度就可明显影响患者的睡眠质量患者的睡眠质量，引起一系，引起一系列的病理生理改变，如白天列的病理生理改变，如白天嗜睡、疲劳、头痛、出汗、嗜睡、疲劳、头痛、出汗、夜间遗尿、认知和智力下降夜间遗尿、认知和智力下降和性格异常等和性格异常等 成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 反复觉醒反复觉醒- -睡眠睡眠咽部的病理变化咽部的病理变化 睡眠觉醒睡眠觉醒 全身病理生理变化全身病理生理变
10、化 呼吸暂停期间呼吸暂停期间PaO2的下的下降可引起降可引起各种心律失常各种心律失常的发的发生，增加患者夜间发生生，增加患者夜间发生心绞心绞痛和心肌梗死痛和心肌梗死的危险。另外，的危险。另外，反复的呼吸暂停所引起的低反复的呼吸暂停所引起的低氧血症和高碳酸血症可增加氧血症和高碳酸血症可增加患者的交感神经张力，使患者的交感神经张力，使OSA患者发生患者发生肺动脉高压和肺动脉高压和高血压高血压的可能性增加，严重的可能性增加，严重时可导致时可导致心室肥大和心功能心室肥大和心功能障碍障碍 成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 OSAHS的诊断的诊断 q临床初步诊断临床初步诊断q
11、确诊确诊 肥胖、睡眠时肥胖、睡眠时打鼾和（或）呼吸打鼾和（或）呼吸暂停、周期性鼻鼾暂停、周期性鼻鼾音和明显的睡眠觉音和明显的睡眠觉醒、白天嗜睡、疲醒、白天嗜睡、疲劳等劳等OSAHS的初步诊断的初步诊断STOP-BANG 评分评分S：Snoring你打鼾声音大吗（在门外便可以听到）？你打鼾声音大吗（在门外便可以听到）？T：Tiredness你是否在白天常感到疲乏、困倦？你是否在白天常感到疲乏、困倦？O：Observed Apnea是否有人曾看到你睡眠时呼吸停止？是否有人曾看到你睡眠时呼吸停止？P：Pressure你是否有高血压病或正在接受抗高血压治疗？你是否有高血压病或正在接受抗高血压治疗？B：
12、BMIBMI 35 kg/m2A：Age年龄年龄 50 岁岁N：Neck circumference颈围颈围 40 cm G：Gender男性男性以上以上 8 项，超过项，超过 3 项为项为 “是是” 者应高度怀疑者应高度怀疑 OSAHSOSAHS的诊断的诊断 q临床初步诊断临床初步诊断q确诊确诊( (多导睡眠图，多导睡眠图，Polysomnography) ) 脑电图（脑电图（EEG）、）、眼电图（眼电图（EOG）、）、口口或鼻气流传感器、呼或鼻气流传感器、呼气末气末CO2监测、肌电图、监测、肌电图、SpO2监测、血压监测监测、血压监测和心电图等。其中呼和心电图等。其中呼吸力和呼吸气流的监吸
13、力和呼吸气流的监测有助于鉴别阻塞性测有助于鉴别阻塞性或中枢性呼吸暂停或中枢性呼吸暂停 多导睡眠图检查（多导睡眠图检查（polysomnography，PSG）是是诊断诊断 OSAHS 的金标准的金标准呼吸暂停指数（呼吸暂停指数（AHI）：每小时内发生呼吸）：每小时内发生呼吸暂停（尽管有持续性通气做功，但暂停（尽管有持续性通气做功，但呼吸停止呼吸停止10 s）或呼吸减弱（或呼吸减弱（气流量减少气流量减少50%，持，持续续10 s以上以上）的次数）的次数620为轻度为轻度 OSA2140为中度为中度 OSA40 为重度为重度 OSA麻醉对麻醉对OSA肥胖患者气道的影响肥胖患者气道的影响 具有中枢性
14、抑制作用的药物均可具有中枢性抑制作用的药物均可抑制咽部扩张肌群抑制咽部扩张肌群的运动，使肥胖患者咽部发生咽壁塌陷的可能性增的运动，使肥胖患者咽部发生咽壁塌陷的可能性增加加术后患者的清醒并不意味着对睡眠干扰的结束。术术后患者的清醒并不意味着对睡眠干扰的结束。术后前三日患者的疼痛评分达到最高，正常睡眠中非后前三日患者的疼痛评分达到最高，正常睡眠中非快速动眼相（快速动眼相（NREM）的第三、四节段以及快速动的第三、四节段以及快速动眼相（眼相（REM）常受到抑制。剧烈疼痛常使患者对镇常受到抑制。剧烈疼痛常使患者对镇痛药的需求增加，使药物引起致命性呼吸暂停的可痛药的需求增加，使药物引起致命性呼吸暂停的可
15、能性增加。在随后能性增加。在随后3日中，日中，REM时间出现反弹性的时间出现反弹性的延长，此阶段自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的危延长，此阶段自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的危险性升高。因此，险性升高。因此，OSA患者在术后约患者在术后约1周内均存在长周内均存在长时间呼吸暂停的危险时间呼吸暂停的危险肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 对肥胖的患者，应常规了解其是否对肥胖的患者，应常规了解其是否患有患有OSA及其严重程度。及其严重程度。呼吸机？呼吸机？如果手术拟在全麻下进行，则即使如果手术拟在全麻下进行，则即使是严重的是
16、严重的OSA患者，只要具备必要患者，只要具备必要的技术和设备，也可不必暂停手术的技术和设备，也可不必暂停手术如果病人能耐受手术体位和局部麻如果病人能耐受手术体位和局部麻醉对呼吸的影响，做好了控制气道醉对呼吸的影响，做好了控制气道的准备充分，手术时间不长，而且的准备充分，手术时间不长，而且麻醉实施没有技术困难，那么也可麻醉实施没有技术困难，那么也可考虑采用局部麻醉。考虑采用局部麻醉。局部麻醉宜避局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药免术中和术后使用镇静药和镇痛药 合并症的评估：合并症的评估：包括高血压、包括高血压、冠心病、充血冠心病、充血性心力衰竭、性心力衰竭、卒中、骨关节卒中、骨关节炎、糖
17、尿病、炎、糖尿病、脂肪肝等脂肪肝等术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 肥胖的肥胖的OSA患者气管内插管通常患者气管内插管通常比正常人困难比正常人困难 肥胖与困难肥胖与困难插管密切相插管密切相关关 颈部粗短与颈部粗短与困难插管密困难插管密切相关切相关 肥胖和颈部肥胖和颈部粗短常同时粗短常同时存在存在 肥胖患者咽部过多肥胖患者咽部过多脂肪组织常堆积在脂肪组织常堆积在咽侧壁，不易发现咽侧壁，不易发现此类困难气道此类困难气道OSA患者气管内插管失败率为患者气管内插管失败率为5%，为正常人的，为正常人的100倍倍 肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和
18、准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 面罩通气或气管插管困难的危险因素面罩通气或气管插管困难的危险因素Mallampati 分级分级 3 级级颈围颈围 40 cm下颌前移受限下颌前移受限严重的严重的 OSA（AHI 40）q清醒插管清醒插管q静脉诱导插管静脉诱导插管肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 术前用药应谨慎术前用药应谨慎术前评估认为面罩通气和气管插管术前评估认为面罩通气和气管插管都困难的患者，应遵守都困难的患者，应遵守 ASAASA困难气困难气道的处理原则，气管插管和拔管均道的处理原则，气管插
19、管和拔管均需在患者清醒的情况下施行需在患者清醒的情况下施行实施清醒插管时，上呼吸道完善的实施清醒插管时，上呼吸道完善的表面麻醉表面麻醉是麻醉前准备的必要措施；是麻醉前准备的必要措施；谨慎给予镇静镇痛药物谨慎给予镇静镇痛药物 纤维支气管镜纤维支气管镜明视插管为减少插管明视插管为减少插管损伤和意外的可靠方法之一损伤和意外的可靠方法之一 q清醒插管清醒插管q静脉诱导插管静脉诱导插管肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 预先充分给氧预先充分给氧是非常重要是非常重要 将患者肩背部和头部垫高，以使其将患者肩背部和头部垫高，以使其
20、头部（下颌）高于前胸壁水平线或头部（下颌）高于前胸壁水平线或高于胸骨切迹至外耳道连线的水平高于胸骨切迹至外耳道连线的水平面罩辅助通气也应获得最佳的通气面罩辅助通气也应获得最佳的通气效果，即由两人协助用两只或三只效果，即由两人协助用两只或三只手帮助托下颌并封闭面罩，以手帮助托下颌并封闭面罩，以口咽口咽或鼻咽通气管或鼻咽通气管辅助通气辅助通气 保持麻醉机的压力调节阀在一定的保持麻醉机的压力调节阀在一定的水平以使气道内产生水平以使气道内产生515cmH2O的持续气道正压（的持续气道正压（CPAP）插管型喉罩（插管型喉罩（ILMA）具有较高的）具有较高的插管成功率插管成功率q清醒插管清醒插管q静脉诱导
21、插管静脉诱导插管肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 OSA 患者拔管后发生患者拔管后发生气道阻塞气道阻塞的的危险性亦增高危险性亦增高 除了可导致患者死亡外，气道梗除了可导致患者死亡外，气道梗阻可使患者在自主呼吸时产生明阻可使患者在自主呼吸时产生明显的气道内负压，因而负压性肺显的气道内负压，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加水肿的发生率也显著增加 腭咽成形术（腭咽成形术（UPPP）和鼻部手术和鼻部手术的患者在难以判定是否需清醒拔的患者在难以判定是否需清醒拔管时，谨慎的方法是让患者管时，谨慎的方法是让患者完全完全清醒后
22、再拔管清醒后再拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 吸入与静脉麻醉哪种方法对吸入与静脉麻醉哪种方法对 OSA 患者更有优患者更有优势尚无证据确定，有条件者可使用脑电监测势尚无证据确定，有条件者可使用脑电监测（如（如 BIS）辅助麻醉管理）辅助麻醉管理谨慎使用中长效阿片类药物，术中可应用瑞谨慎使用中长效阿片类药物，术中可应用瑞芬太尼，但芬太尼，但 OSA 患者仍可发生术后低氧血症患者仍可发生术后低氧血症采用按理想体重（采用按理想体重（IBW）计算量再加计算量再加 25% 的的方法（方法（125% IBW）使用肌松剂，常规进行）使用肌松剂，常规进行肌松监测肌松监测 （身高（身
23、高(cm) 70） 0.6全身麻醉维持全身麻醉维持术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 术后患者是否需要进行一段时间的术后患者是否需要进行一段时间的机械通气，必须考虑以下几个方面机械通气，必须考虑以下几个方面的问题：的问题：插管时面罩通气和气管插插管时面罩通气和气管插管难易程度，手术时间和种类，患管难易程度，手术时间和种类，患者者BMI及及OSA严重程度等严重程度等拔管前，积极拮抗肌松，拔管前，积极拮抗肌松，肌松完全肌松完全恢复恢复（TOF 0.9 以上）；患者以上）；患者完全完全清醒。清醒。采用采用反屈氏位或半卧位（反屈氏位或半卧位（30度头高位）拔管度头高位）拔管可
24、减轻腹腔内容物可减轻腹腔内容物引起的膈肌压迫引起的膈肌压迫肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 拔管时应准备大小合适的拔管时应准备大小合适的口咽或鼻口咽或鼻咽通气管咽通气管，并做好双人，并做好双人面罩通气面罩通气的的准备准备如果不能确定患者拔管后是否能良如果不能确定患者拔管后是否能良好地通气，并且对重新插管没有把好地通气，并且对重新插管没有把握时，应通过握时，应通过气管交换导管或纤维气管交换导管或纤维支气管镜支气管镜拔除气管导管拔除气管导管如拔管早期患者自主呼吸欠佳如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可可考虑采用考虑采用非侵
25、入性非侵入性CPAP（N-CPAP）辅助通气，以保持口咽部辅助通气，以保持口咽部气道开放，气道开放，尤其术前应用呼吸机者尤其术前应用呼吸机者肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备术前评估和准备 气管内插管气管内插管 拔管拔管 肥肥胖胖的的OSA患患者者在在采采用用阿阿片片类类药药物物（PCEA或或PCIA）进进行行术术后后镇镇痛痛时时，发发生生上上呼呼吸吸道道梗梗阻阻危危险险性性增增加加，术术后应送入后应送入ICU密切监护密切监护这这类类患患者者术术后后必必须须进进行行常常规规监监测测，包括呼吸频率、镇静水平和打鼾等包括呼吸频率、镇静水平和打鼾等患患者者的的危危险险程程度度取取决决于于其其BMI、AHI（如如OSA的的严严重重程程度度）以以及及合合并并的的心心肺肺疾疾病病及及术术后后对对镇镇痛痛药药物物的的需求量等需求量等肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 欢迎登陆欢迎登陆第二军医大学第二军医大学附属长海医院麻醉科网页附属长海医院麻醉科网页东方麻醉网东方麻醉网
