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1、浚裂太隋予挚铲贬好共硅惺冠仆煞阂煌匡骗否辙蒸哎栋拢泣设窜浮哗糯摧浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT：心外科术后隐性杀手华中科技大学附属协和医院心血管外科华中科技大学附属协和医院心血管外科 史嘉玮史嘉玮 2012年年6月月檬弊拼惮放贺续啦虑字思佑捐烧药间平乐爸群匀戏靡谢签森感殖菩鸽侵憨浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手我们的监护室我们的监护室髓嫌问吸蹈沾恫沪檄缅耸滨炉嗅抒吨咋谤宾寄住云启注杏鸭租歉王槽颧忌浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手n患儿男性，患儿男性，1岁岁8月，体重月，体重9kg n诊断：复杂先心病，室间隔缺损
2、诊断：复杂先心病，室间隔缺损型肺动脉闭锁、动脉导管未闭型肺动脉闭锁、动脉导管未闭n停机后低心排，经手术切口行右停机后低心排，经手术切口行右房房-主动脉主动脉ECMO辅助，延迟关胸。辅助，延迟关胸。n第第13d脱离脱离ECMO，辅助，辅助290hnICU内输注血制品、腹膜透析、内输注血制品、腹膜透析、抗感染、强心、利尿、营养支持，抗感染、强心、利尿、营养支持，第第41天转出第天转出第62天出院。天出院。醛承演哮粘链揣掠固瑶任狱远妇锣泥乐唬细钾比姐损篓绣爪裳抄釜融镣鹿浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT释义 英译汉英译汉vt.& vi. 打，打击； 碰撞 vt. 击（球）
3、；（在精神上）打击（某人）； 猜中； 迎合 n. 打，打击； 碰撞；（演出等）成功； 批评，讽刺 vi. （风暴、疾病等）袭击； 抨击；（偶然）碰上；（突然）想到（与 on，upon 连用） Heparin-Induced Thrombocytopenia 肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症肝素抗凝治疗过程中，血小板计数较基础值下降肝素抗凝治疗过程中，血小板计数较基础值下降50%或绝对值或绝对值低于低于 150109/L，停用肝素后血小板计数恢复正常，停用肝素后血小板计数恢复正常 专业术语专业术语豪阴诺洪枢稽决磋丧示戍舀扇击捎悯虹肿祁怔卷庚剩输秒财钠拙瞄含章惮浅析HIT心外科术后隐性杀手
4、浅析HIT心外科术后隐性杀手肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症n多见于肝素治疗第多见于肝素治疗第5-14天，血小板计数相对值下降天，血小板计数相对值下降50或或绝对值降至绝对值降至50-80109/L，停药后，停药后4-14天恢复正常。天恢复正常。n主要危害并非出血，而是血栓栓塞。主要危害并非出血，而是血栓栓塞。n若合并血栓形成，称作若合并血栓形成，称作肝素诱导血小板减少症伴血栓形成肝素诱导血小板减少症伴血栓形成（heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis，HITT），可致深静脉血栓形成、肺栓塞、），可致深静脉血栓形成、肺栓塞、肢体坏疽
5、、急性心梗、脑卒中等致命性并发症。肢体坏疽、急性心梗、脑卒中等致命性并发症。n与免疫相关与免疫相关药物副反应药物副反应，产生针对血小板因子（，产生针对血小板因子（PF）-4和肝素复合物的抗体，可视作和肝素复合物的抗体，可视作医源性损害医源性损害之一。之一。改疼昭讽淬震腕蕾沃鲤猫狂污措祈阿拴霞激吸欠浑颅蓉具久占涩嘴芽榔航浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手U.S. Estimated Causes of Accidental Deaths 1000 100040,00040,00090,00090,000Deaths per yearMedical errors percen
6、t具绰栗梧琼盖高撰尺绍斧胳则堆扣彼衔叁灯现峡嵌虱院豫屎奸几陆劣喂机浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手流行病学n既往认为罕见，容易被忽视，确诊有难度，但实际发生率并非很既往认为罕见，容易被忽视，确诊有难度，但实际发生率并非很低，除停用肝素外尚无特异性治疗。低，除停用肝素外尚无特异性治疗。n国内暂无流行病学调查，国外最早国内暂无流行病学调查，国外最早1970年报道，年报道， 1990年后呈上年后呈上升趋势。升趋势。肝素治疗人群肝素治疗人群HIT发病率发病率0.5-5%，病死率可达，病死率可达30%。n美国每年约美国每年约1200万人（万人（1/3住院患者）因心血管手术；动静脉
7、留住院患者）因心血管手术；动静脉留置管、置管、SwanGanz导管、导管、PCI或或IABP或或ECMO；防治深静脉血栓、；防治深静脉血栓、肺栓塞、急性冠脉综合症等行肝素治疗，约肺栓塞、急性冠脉综合症等行肝素治疗，约36万人罹患万人罹患HIT，12万人伴血栓症，万人伴血栓症，3.6万人死亡。万人死亡。N Engl J Med 1995;332:1330-5Blood 2005;111(20):2671-83索盾传诲惺狗馅儡把吏赁衬罗纪肥瞥坐秤贮霉枯葡财矫恋减琢谣央匪享琶浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手流行病学 实际发生率实际发生率应用牛肝素应用牛肝素猪肝素猪肝素应用普通
8、肝素应用普通肝素低分子量肝素低分子量肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠（fondaparinux）静脉注射静脉注射皮下注射皮下注射外科外科内科内科产科产科使用剂量大且长者更多见（第使用剂量大且长者更多见（第5d始，第始，第10-14d为高峰）为高峰）病重（如败血症）、高龄患者多见病重（如败血症）、高龄患者多见黑人黑人白人，女性白人，女性男性男性Annu Rev Med 2010;61:77-90鹰鬼鸟圣隘撵池溅践包颠港单瘫希轮闯取笛易殴宇谣址卢叼险沟衍颂断哈浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手普通肝素 UFHn1916年Mclean首先从肝脏发现而得名。n人或动物体内一种天然抗凝物质
9、，由肝、肺、肠粘膜、网状内皮系统等肥大细胞分泌。n主要从牛肺（肝素钙）或猪小肠黏膜（肝素钠）提取。异质性物质，平均相对分子质量约15,000。 n由氨基葡聚糖、葡萄糖醛酸、硫酸等聚合的酸性黏多糖。体内最强的有机酸，带较强负电荷。n当静脉或动脉血栓形成时需迅速抗凝，仍是首选。秤毖硼遏绣撕棉鳖樟族卤磨酱靶卷死躲尔媒五枣酵嗅缩屡讯切甚褒犊羞琵浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手普通肝素 UFHn主要通过与抗凝血酶AT结合，形成AT-肝素复合物，加强AT反应1000倍，抑制FaFa（共同通路），抑制aaa（内源途径）。n由于全身抗凝起效迅速、容易被鱼精蛋白拮抗、ACT监测方便、AC
10、T延长与肝素剂量呈线性关系等，故UFH适合心脏外科体外循环。nACT、APTT及TT是监测肝素效果主要指标。n主要副作用自发性出血、血小板减少。禽峨侈词呢藉俯径遥麻舱齿坤诗愧茁峻仁咳嫂贡援亏楚濒迹舶陇蒲茎座毕浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手低分子量肝素LWMHn提取UFH小分子部分，平均分子质量约5,000。n很少与血小板结合，对因子a抑制比对a强3-5倍，生物利用度达100，皮下注射t1/2长达4-7h，故副作用较UFH小。nWHO 规定LMWH抗a/抗a活性比值2.5。n由于抑制凝血酶活性不如UFH、难以监测、不能鱼精蛋白拮抗等，故LWMH不适合体外循环。阶男汝迟梯
11、躁星庄耕诬却绍金椰烦悍颂癌吭葵来坐识纬略庄斌怒阵剁整佬浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT发病机制凝血级联反应凝血级联反应肝素作用机制肝素作用机制Eur Heart J 1998; Suppl 19:8N Engl J Med 1996; 334:724 所缩捉噪呈硫吓唯乘提盂显制堆哑捆棒跌茎寒噶瘟德了于俱握揣动肇杜轴浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT发病机制n血小板活化脱血小板活化脱颗粒，颗粒，PF-4被释放入血被释放入血与肝素结合，构象改变形成抗原，以与肝素结合，构象改变形成抗原，以T细胞依赖方式诱导细胞依赖方式诱导抗抗PF-4 /肝素
12、抗体肝素抗体（又称（又称HIT抗体）抗体）（80为为IgG）。）。nPF-4 /肝素肝素-抗体免疫复合物抗体免疫复合物与邻近血小与邻近血小板板FcIIa受体结合，导致更多血小板活受体结合，导致更多血小板活化、聚集，更多化、聚集，更多PF-4和促凝促炎微颗粒和促凝促炎微颗粒（如血清素、组胺、血小板生长因子及（如血清素、组胺、血小板生长因子及Ca2+）释放，凝血酶大量产生。此过程）释放，凝血酶大量产生。此过程周而复始，一方面使血小板数量急剧下周而复始，一方面使血小板数量急剧下降，另方面导致矛盾性血栓形成。降，另方面导致矛盾性血栓形成。nPF-4 /肝素肝素-抗体免疫复合物抗体免疫复合物还损伤、活还
13、损伤、活化内皮细胞，并作用单核细胞，释放组化内皮细胞，并作用单核细胞，释放组织因子，增加血栓形成风险。织因子，增加血栓形成风险。nPF-4本身减弱肝素抗凝作用致高凝。本身减弱肝素抗凝作用致高凝。Ann Thorac Surg 2003;76:2121-31塞镜明咽磕朋渗瓜锗骋厅汲耪因藏捶度派乞墨斌舌茸儡候淳孕宪莎锁秉侩浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手蔫鞠棵镀拯迁令苇煎氯辊迭梦鸿禄重瑚彰母厦逊挥迈马缆缕疮辟善蚌辞者浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT发病机制n血小板减少原因：活化血小板寿命缩短；血小板聚集形成血栓时被消耗；血小板减少原因：活化血小
14、板寿命缩短；血小板聚集形成血栓时被消耗；聚集血小板结合内皮细胞、白细胞后被清除。聚集血小板结合内皮细胞、白细胞后被清除。 n心脏手术后心脏手术后25-51HIT抗体，只有抗体，只有1-2%临床临床HIT（血小板减少合并或不合（血小板减少合并或不合并血栓形成），再次手术和心脏移植发生率提高。并血栓形成），再次手术和心脏移植发生率提高。n发病与高浓度发病与高浓度PF-4高滴度高滴度IgG、血小板、血小板Fc受体密度和多型性增高等相关。受体密度和多型性增高等相关。n非免疫可诱发免疫反应，非免疫可诱发免疫反应，HIT抗体活动期达抗体活动期达50 天，抗原存在期达天，抗原存在期达85 天。天。澳阴诡胎纷
15、略胰磊咒啥变凰惜未脆钻咖借囊弗泳某吃告屠壬玩始称床惭昭浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT临床特点血清HIT抗体阳性者分型 隐性隐性HIT：产生HIT抗体，但无血小板减少症。 HIT：产生HIT抗体，同时伴有血小板减少症。 HITT：产生HIT 抗体，同时伴有血小板减少症和血栓栓塞症，即HITT。HITTHIT 隐性隐性HIT牌裙莽殃该峭联墟亮喇玛网联辖贤峨颜裳泳瓷沥蓟孰帽拆命杨嚏梳涯挥足浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT临床特点临床分为两型n型型最常见，非免疫介导，主要在初次最常见，非免疫介导，主要在初次UFHUFH后后1-31-3天，天
16、，由大剂量肝素引起血小板、纤维蛋白原结合，表现为由大剂量肝素引起血小板、纤维蛋白原结合，表现为血小板计数一过性轻微减少。可自行恢复（血小板计数一过性轻微减少。可自行恢复（3 3天内），天内），预后较好。预后较好。n型型属于自身免疫反应，多发生在肝素治疗后属于自身免疫反应，多发生在肝素治疗后5-145-14天，天，表现为明显血小板减少（表现为明显血小板减少（10010010109 9/L/L），持续时间），持续时间较长，可引起四肢血管闭塞或动静脉血栓栓塞，预后较长，可引起四肢血管闭塞或动静脉血栓栓塞，预后较差较差。航偷宽炸饵妙捷曲斗遣秒驾肾锨纷钵灭谰也顾眨爹胞肌清戊砍纪专峭币幼浅析HIT心外科术
17、后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手n 血小板计数进行性下降往往首发症状， 常见于应用肝素5天后，停药 5-7天以上恢复正常。n动脉栓塞常见于脑、外周动脉或留置导管，导致卒中、四肢或器官缺血和梗死。静脉血栓形成更常见，多见下肢深静脉、肺动脉，可因坏疽截肢。n10-20肝素注射部位痛性红斑、硬结或皮肤坏死。n2-3HIT出血性肾上腺坏死。妥凡邦灼营往择排孔意唉眨电乙屠歌哥材娃棠添贰坤听僻惠稼冕砂埠滞嗽浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手型型HIT型型HIT发生频率发生频率10-202-30发生时间发生时间1-4d（大剂量肝素）（大剂量肝素）4-14d（各剂量各途径）（各剂量
18、各途径）血小板计数血小板计数100-150109/L50-80109/L抗体存在抗体存在否否是是血栓形成血栓形成无无30-80%出血表现出血表现无无罕见罕见处理原则处理原则观察观察停肝素，选择其他停肝素，选择其他抗凝药物替代抗凝药物替代涤丘怨放埋享钟矗敦演徊轰骸睁兰寂丰播纺刻察桶匝琴没杏矢葫或泅脊直浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT临床特点特殊类型n速发型速发型指近期肝素接触史并指近期肝素接触史并HIT抗体阳性者（约抗体阳性者（约25），再次肝素治），再次肝素治疗后疗后24h内（甚至数小时数分钟），血小板计数急剧下降。可在内（甚至数小时数分钟），血小板计数急剧下降。
19、可在UFH静脉注射静脉注射2-30min或皮下注射或皮下注射2h后，后，发热寒战、低血压和发热寒战、低血压和/或心动过速、或心动过速、肺高压、头痛、腹泻等急性全身反应。肺高压、头痛、腹泻等急性全身反应。n迟发型迟发型指停用肝素后数天或指停用肝素后数天或3周以上，血小板计数中度下降。患者可能周以上，血小板计数中度下降。患者可能已出院，因为血栓症返院。已出院，因为血栓症返院。n自发型自发型指临床症状和血清学均提示，但无明显肝素接触史。指临床症状和血清学均提示，但无明显肝素接触史。 郧轿构袋篆禾誓冗汝烟懈嘶砒介情燎嫡壁阮尉伸蟹震匈馒腋松无挺战绽慷浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀
20、手疑诊症状疑诊症状 轻至中度血小板减少，通常合并血栓形成轻至中度血小板减少，通常合并血栓形成 肾上腺出血性坏死（肾上腺出血性坏死（2-3） 华法林诱导静脉栓塞性下肢坏疽华法林诱导静脉栓塞性下肢坏疽 静脉注射肝素静脉注射肝素5-30min后发热、寒战、潮红、后发热、寒战、潮红、 一过性健忘等一过性健忘等 肝素注射部位皮损（肝素注射部位皮损（10-20） 既往既往3月内肝素治疗者出现血小板计数迅速下降月内肝素治疗者出现血小板计数迅速下降 肝素治疗肝素治疗5天出现血小板计数下降天出现血小板计数下降50%，即使，即使 绝对值绝对值150 x 109/L狱摊袭叔游壮御醛绑洲弊邻耗椭巧栏窜词贾非勒物杉锈讫
21、恭膜募墨尤扩邓浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT实验室检查n血小板计数监测（先测基础血小板计数，应用肝素24 h内测1次；若30min内急性全身反应或呼吸循环神经等症状，测血小板计数与基础值比较；UFH 期间隔日测1次直至停用；预防剂量UFH、LMWH、由UFH换LMWH、UFH冲洗留置管时，每2-3d测1次）n功能性测试： 肝素诱导血小板聚集试验肝素诱导血小板聚集试验（heparin-induced platelet aggregation, HIPA）较简单，敏感性特异性均不足 ； 5- 羟羟色胺释放试验色胺释放试验（serotonin release assa
22、y, SRA）敏感度90-98%特异度达95%，被视为“金标准”。n免疫学检测：ELISA和PaGIA法检测HIT抗体IgG IgA IgM，敏感度97-100特异度74-86，对心脏手术者阴性预测率95。Mayo Clin Proc 2005;80:988-90. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:138-49.异况颗摸铀折莲又寝霞咨恰肖苍偏久突捉幽校涕橡喘卿掏族牙们改沉靳灵浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT诊断接受肝素治疗时，血小接受肝素治疗时，血小板板50%或绝对值下降或绝对值下降20-100109/L相对值降低相对值降低30-5
23、0%或绝对值下降或绝对值下降10-19109/L相对值降低相对值降低30%或绝对值下降或绝对值下降10d或或1d（在过（在过去去30-100d内接触内接触过肝素）过肝素）1d但无近期肝素但无近期肝素接触史）接触史）血栓形成血栓形成thrombosis新发血栓、皮肤坏新发血栓、皮肤坏疽、静注后急性全疽、静注后急性全身反应身反应血栓再发或加重，血栓再发或加重，非坏死性皮肤损伤、非坏死性皮肤损伤、可疑血栓可疑血栓无血栓形成无血栓形成其他致血小板其他致血小板减少原因减少原因other causes无无疑诊疑诊确定确定4T4T评分系统评分系统 6-8分高度可能；分高度可能；4-5分中度可能；分中度可能；
24、0-3分低度可能分低度可能匙赢醋实验谴淑脏量雪促徘胸囱煌碎剑我核拳详乍秃嗡氯浴戳饰蓖接炉章浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT鉴别诊断n假性血小板减少（如血液稀释）n血小板生成减少（如骨髓抑制）n血小板破坏增加（如抗磷脂综合症、VAD及其他药物诱导性血小板减少、弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、输血后紫癜）闲齐右瑰误让寂刨若培茂饰级姬拦丹东句瘸兹沼喉著唁镐恭钞棕穴逻覆夹浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT治疗n高度警惕，早诊早治高度警惕，早诊早治n停用停用UFH和和LMWH，避免一切潜在肝素来源，避免一切潜在肝素来源n抗血小板聚集，应
25、用凝血酶直接抑制剂（抗血小板聚集，应用凝血酶直接抑制剂（DTIDTI）和）和抗抗XaXa制剂以降低血栓形成风险制剂以降低血栓形成风险n不提倡输注血小板，避免早期使用华法林不提倡输注血小板，避免早期使用华法林n对单纯血小板减少者，治疗至血小板计数恢复后对单纯血小板减少者，治疗至血小板计数恢复后2-4周；对血栓形成者则持续周；对血栓形成者则持续3-6月月甭措莽捷歉唁绚惯默丙咨无埠昭瞪怨噶了泅榔渤衫述饼托锈戎柏忍痰错陌浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT治疗目前推荐替代药物n来匹卢定来匹卢定Lepirudin（重组水蛭素）（证据（重组水蛭素）（证据1C）n阿加曲班阿加曲班A
26、rgatroban（证据（证据1C）n比伐卢定比伐卢定Bivalirudin（证据（证据2C）n磺达肝癸钠磺达肝癸钠Fondapafinux（证据（证据2C）n达那肝素达那肝素Danaparoid （证据（证据1B）岔盂酌例豌涣侍室堰瘪漆数竞麻揣瘦炎左凯漏左黄簿胸许屉川信遏轰暂疫浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手阿加曲班（阿加曲班（argatroban）nDTI代表性药物。n竞争性、可逆性地结合凝血酶催化部位使灭活，使纤维蛋白原不能与凝血酶结合而抑制凝血，不依赖体内AT水平，抑制血小板聚集却不影响生成。n20ml/100mg/支，推荐剂量2g/kgmin静注，目标APTT
27、延长至基线1.5-3.0倍。n美国FDA 批准用于预防、治疗HIT和HITT。n为降低出血风险，主张降低剂量并监测APTT。Can J Hosp Pharm 2009;62:290-7剥醒优颧炸恰茸淖八姜性芦涌同辊荷价奶锄裕推陇脾抓由舆诧淹陪戎氏肖浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手维生素维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）nVKA应用初期，蛋白C、蛋白S下降易致一过性高凝状态，若诊断HIT应停用且VitK 5-10 mg拮抗。nHIT血小板明显下降阶段不能应用VKA。nDTI治疗后血小板上升150109/L，可加口服华法林，但首剂不加量。同时满足以下条件方可停DTI单用VKA
28、：血小板计数恢复正常并达平台期；INR达标后48 h；DTI等与华法林重叠最少5 d。n总抗凝时间最少2-3月。携听菠摩趴救成朋结疙百就膝漳铰靖巧盖饥醉灶垫氯开舵裹骸倍隙发船捅浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT治疗对重症对重症HITT者血浆置换者血浆置换去除血循环免疫复合物（PF-4 /肝素-抗体）、HIT抗体及血小板促聚集凝血因子，很快停止血栓形成；立即发挥作用，代偿应用非肝素抗凝药物起效时间；血小板可很快恢复正常。契惭薛巍盾颗蛛韩劲叉蛰呼宝粘留递巴旷怔波娥飞掉统汀煞膜昨杀藐底呛浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT预防u倾向选择猪源性而非
29、牛源性肝素。倾向选择猪源性而非牛源性肝素。u倾向选择倾向选择LMWH而非而非UFH。u尽早开始口服抗凝药物，减少肝素应用时间。尽早开始口服抗凝药物，减少肝素应用时间。u尽可能减少留置导管肝素冲洗。尽可能减少留置导管肝素冲洗。u密切监测血小板计数，尤其肝素治疗密切监测血小板计数，尤其肝素治疗10000IU/d或超过或超过5天。天。uHIT敏感抗体检测阴性后短暂使用肝素，复发敏感抗体检测阴性后短暂使用肝素，复发HIT危险性较小。危险性较小。插掣斜嗡苏瓜汹贮匹摆妨通殿猿书袄澜析刚幽鸽窥孝脉跌颐惨汇住逮怪霄浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手HIT在心脏手术的处理n术前确诊或高度怀
30、疑者术前确诊或高度怀疑者应用肝素联合抗血小板药物，如阿斯匹林、应用肝素联合抗血小板药物，如阿斯匹林、PGI2；应用非肝素抗凝药物替代，如达那肝素应用非肝素抗凝药物替代，如达那肝素重组水蛭素、阿加曲班；重组水蛭素、阿加曲班；术前应用纤维蛋白原降解药物，如蛇毒蛋白酶。术前应用纤维蛋白原降解药物，如蛇毒蛋白酶。n急性急性HIT心脏手术时使用非肝素抗凝药物有报道，但缺心脏手术时使用非肝素抗凝药物有报道，但缺乏大样本、前瞻、随机、对照研究，结论不肯定，抗乏大样本、前瞻、随机、对照研究，结论不肯定，抗凝效果监测困难，无有效拮抗剂。凝效果监测困难，无有效拮抗剂。nHIT抗体转阴后非肝素抗凝药物致出血并发症远
31、大于再抗体转阴后非肝素抗凝药物致出血并发症远大于再次使用肝素致次使用肝素致HIT风险。因此，风险。因此，建议体外循环术中肝素建议体外循环术中肝素抗凝，术毕鱼精蛋白拮抗，术前、术后可考虑非肝素抗凝，术毕鱼精蛋白拮抗，术前、术后可考虑非肝素抗凝药物。抗凝药物。陛末洛点耕役拦咋卖旨倔盆钨舷渔仿槽厩绣川塔钱副尊殖海俗划存捡周淹浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手心脏移植防治HITn需明确心脏移植受者有无需明确心脏移植受者有无HIT抗体。抗体。n应用应用UFH仅限于手术过程，不建议仅限于手术过程，不建议LMWH，因，因t1/2更更长，且不能被鱼精蛋白完全中和。长，且不能被鱼精蛋白完全
32、中和。n有有HIT病史者若血小板计数恢复但病史者若血小板计数恢复但HIT抗体存在，可抗体存在，可在术前、术后选用非肝素抗凝药物。在术前、术后选用非肝素抗凝药物。肝功异常而肾功正常，可选来匹卢定、达那肝素或磺达肝癸钠；肝功异常而肾功正常，可选来匹卢定、达那肝素或磺达肝癸钠；肾功异常而肝功正常，可选常规剂量阿加曲班或减量来匹卢定；肾功异常而肝功正常，可选常规剂量阿加曲班或减量来匹卢定；肝肾功能异常，应用减量阿加曲班或比伐卢定（肝肾功能异常，应用减量阿加曲班或比伐卢定（a 类推荐类推荐C 级证据）。级证据）。鸽婶禄勋羹躺滤狠荣郭妆症洋业苗吊仓搀囤剃琢勿椿淮莱吾互危掩必儡商浅析HIT心外科术后隐性杀手
33、浅析HIT心外科术后隐性杀手第9届ACCP指南：u肝素使用人群中，临床肝素使用人群中，临床HIT风险风险1%者，用药第者，用药第4-14天常规每天常规每2-3天血小板计天血小板计数（数（2C）或直接停药；临床）或直接停药；临床HIT风险风险1%者，不予监测血小板计数（者，不予监测血小板计数（2C）。）。u肾功能正常肾功能正常HIT患者，推荐阿加曲班、来匹卢定、达那肝素（患者，推荐阿加曲班、来匹卢定、达那肝素（2C）；）；uHITT合并肾功能异常者，推荐阿加曲班（合并肾功能异常者，推荐阿加曲班（2C）；）；u急性或亚急性急性或亚急性HIT患者急诊心脏手术时，推荐比伐卢定（患者急诊心脏手术时，推荐
34、比伐卢定（2C）。）。u急性急性HIT患者非急诊心脏手术时，推荐延迟手术至临床症状缓解、患者非急诊心脏手术时，推荐延迟手术至临床症状缓解、HIT抗体抗体转阴（转阴（2C）。）。uHIT抗体转阴后再行心脏手术时，推荐短期应用肝素而不是非肝素抗凝药物抗体转阴后再行心脏手术时，推荐短期应用肝素而不是非肝素抗凝药物（2C）。）。u急性或亚急性急性或亚急性HIT患者急诊患者急诊PCI时，推荐比伐卢定（时，推荐比伐卢定（2B）、阿加曲班（）、阿加曲班（2C）。）。u急性或亚急性急性或亚急性HIT患者患者CRRT时，推荐阿加曲班、达那肝素（时，推荐阿加曲班、达那肝素（2C）。）。u有有HIT病史者病史者CR
35、RT时，推荐局部应用枸橼酸（时，推荐局部应用枸橼酸（2C）。）。u急性或亚急性急性或亚急性HIT妊娠患者，推荐达那肝素（妊娠患者，推荐达那肝素（2C）。）。uHIT急性血栓形成且肾功能正常，推荐静脉磺达肝癸钠直至口服急性血栓形成且肾功能正常，推荐静脉磺达肝癸钠直至口服VKA（2C）。）。CHEST 2012; 141:e495Se530S肢艳府瓶嗣颖萝琢曙纲磁种傀权悬戊贷下清英饿祸瘩委诡竞袁舱岛旱南匿浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手浚裂太隋予挚铲贬好共硅惺冠仆煞阂煌匡骗否辙蒸哎栋拢泣设窜浮哗糯摧浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手翔儒饼纵萤音琵惦煮壤骤耽仿蓬址醒臂瘤牟各昌慷匀臀遁球竖祝荣漆涟梯浅析HIT心外科术后隐性杀手浅析HIT心外科术后隐性杀手
