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1、恶性肿瘤概念正常细胞在致癌因素的作用下的异常增生。在结构、功能和代谢方面均与正常细胞有明显的区别。肿瘤的发生是多因素、多阶段、复杂渐进过程。在被诊断十几乃至几十年以前，细胞的遗传特性可能已发生改变。特点：无限增殖、浸润性和转移性。分为癌和肉瘤两大类： 癌：90 肉瘤：10 肿瘤病因学化学致癌化学致癌 1775年发现烟囱打扫童工成年后易患阴囊癌年发现烟囱打扫童工成年后易患阴囊癌化学致癌物的分类：化学致癌物的分类： 直接致癌物：无需代谢直接致癌物：无需代谢-烷化剂、亚硝酰胺烷化剂、亚硝酰胺 间接致癌物：多环芳烃、芳香胺类、亚硝胺及间接致癌物：多环芳烃、芳香胺类、亚硝胺及 黄曲霉菌黄曲霉菌 促癌物（
2、促癌物（tumor promoting agent)：巴豆油、糖精、巴豆油、糖精、 苯巴比妥等苯巴比妥等 化学致癌物的化学致癌物的代谢活化间接间接致癌物（前致癌物）致癌物（前致癌物） 活化活化 近致癌物近致癌物（寿命短）（寿命短） 活活 P450 化化 （超基因家族）（超基因家族） 终致癌物（终致癌物（带正电亲电子带正电亲电子 ） P450的基因多态性是肿瘤易感性的重要方面的基因多态性是肿瘤易感性的重要方面New Eng J 1995 癌变癌变 DNA、RNA、蛋白质蛋白质 共价结合共价结合物理致癌电离辐射： 光子 电子 形成 自由基自由基 重粒子 紫外线：皮肤癌、恶性黑色瘤 致癌病毒DNA
3、类-癌 RNA 类-肉瘤乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒-肝癌肝癌 流行病学证据流行病学证据 HBx 基因基因 急性急性 慢性慢性EB病毒病毒-鼻咽癌、鼻咽癌、Burkit淋巴瘤淋巴瘤 EB病毒基因组病毒基因组 172kb 编码潜伏膜蛋白编码潜伏膜蛋白人乳头状瘤人乳头状瘤-宫颈癌、外阴癌、皮肤癌宫颈癌、外阴癌、皮肤癌 E6和和E7是是HPV的癌基因，抑制的癌基因，抑制P53、Rb癌基因 细胞中活化的原癌基因被称为癌基因。原癌基因是一些与病毒癌基因类似基因，在细胞中行使正常的生物学功能。 活化-点突变、易位和扩增 肿瘤是细胞中多种基因改变累积的结果，这些基因改变主要发生在三类细胞基因，即癌基因(onco
4、gene)、抑癌基因(tumor suppressor gene)和DNA修复基因(DNA repair gene)。人类肿瘤中代表性癌基因 基因基因 活化机制活化机制 蛋白功能蛋白功能 肿瘤种类肿瘤种类K-Ras 点突变 P21GTPase 肺癌、结肠癌 、 胰腺癌H-Ras 点突变 P21GTPase 膀胱癌N-Ras 点突变 P21GTPase 粒细胞白血病Myc 易位、扩增 转录因子 Burkitt瘤、SCLCN-Myc 扩增 转录因子 NB、SCLCL-Myc 扩增 转录因子 小细胞肺癌CYCD1 易位、扩增 细胞周期蛋白 B细胞淋巴瘤、乳腺癌P53 点突变 P53蛋白 多种肿瘤肿瘤
5、死亡与致癌因子致癌因子（组）致癌因子（组） 因肿瘤致死的百分比因肿瘤致死的百分比 估计值极值估计值极值烟草30 2540酒精 10 1015饮食习惯 35 1070食物添加剂 1 -52性与生殖习惯 5 113职业肿瘤 4 28 环境污染 2 15工业产品 1 12治疗因素 1 0.53感染10 120我国各器官肿瘤的发病率 2000 男性肿瘤（男性肿瘤（1/10万万) 女性肿瘤女性肿瘤（1/10万万) 肺癌肺癌 50 17胃癌胃癌 39 19肝癌肝癌 26 9大肠癌大肠癌 20 18食管癌食管癌 10 4淋巴瘤淋巴瘤 5 4膀胱癌膀胱癌 7 2鼻咽癌鼻咽癌 5 2前列腺癌前列腺癌 3乳腺癌乳
6、腺癌 0.3 50子宫子宫 7卵巢卵巢 7中国（中国（90-92）与美国（）与美国（87-91）肿瘤调整死）肿瘤调整死亡率（亡率（1/10万）比较万）比较 中国 美国 男 女 男 女 恶性肿瘤恶性肿瘤 122 68 220 141肺癌 22（3） 9 （3） 75 （1） 30（1）胃癌 31（1） 15 （1） 7 3 大肠癌 5 4 24（3） 16（3）食管癌 20 10 6 2肝癌 26 （2） 10 （2） 4 2鼻咽癌 2 1 - -前列腺癌 1 - 26（2） -宫颈癌 - 3 - 3乳腺癌 - 3 - 27（2）黑色素瘤 - - 3 2肿瘤诊断肿瘤的诊断方法健康检查肿瘤普查癌前
7、病变的随访肿瘤标志物检测影像学检查病理学诊断健康检查意义：复旦大学肝癌研究所近年来发现的早期肝癌病人中，52是通过各种形式的体格检查发现的。肿瘤普查目的与方法概念：对某些人群进行普遍检查。 1、危险因素 2、癌前期病变 （子宫、乳腺、大肠） 3、早期诊断和治疗方法： 群体范围：政府计划某一类人群（如职业） 个体水平：遗传个体 癌前病变的随访粘膜白斑（口腔、外阴）宫颈糜烂 （ 在修复过程中再生的鳞状上皮易癌变）囊性乳腺病老年日光性角化病、色素性干皮病多发性家族性结肠息肉病慢性萎缩性胃炎结构异常痣膀胱乳头状瘤肿瘤标志物特点：肿瘤细胞所特有、不存在其他组织中，可用高敏感方法检测肿瘤细胞大量分泌并进入
8、体液中，可被检测肿瘤标志物的含量与肿瘤细胞数或体积的大小呈平行关系，可用来反映疾病的分期和预后肿瘤标志物尿Bend-Jones蛋白AFPCEACA19.9CA15.3尿VMA（香草扁桃酸）PSACA125肿瘤的影像学诊断X线 钼靶X片超声CTMRIECTPET肿瘤的内镜检查胃镜肠镜鼻咽镜支气管镜腹腔镜胸腔镜肿瘤病理学种类：细胞学检查、快速冰冻、石蜡切片方法：HE、免疫组化、电镜恶性肿瘤的诊断：结构异型核分裂相恶性肿瘤的分级：异型细胞的比例良恶性肿瘤鉴别要点良恶性肿瘤鉴别要点良恶性肿瘤鉴别要点良恶性肿瘤鉴别要点良性恶性良性恶性良性恶性良性恶性分化程度好差核分裂相无有生长速度慢快周围侵犯无有包膜有
9、无复发倾向无有转移倾向无有全身状况无有肿瘤治疗恶性肿瘤的治疗原则： 综合治疗根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，合理、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。现状：全世界每年新发病人700万，5年存活率约60。治疗手段；手术、放疗、化疗、生物治 疗治疗手段的适应症和限制治疗手段 主要适应症 主要限制或失败原因手术治疗 局限性肿瘤 1. 局部扩散 2. 潜在的远处转移放射治疗 区域 性敏感肿瘤 1. 剂量限制性毒性 2. 放射抵抗 3. 潜在的远处转移化学治疗 晚期或转移性 1. 缺乏理想的选择性 肿瘤 2. 全身毒性 3. 耐药性 4. 屏障限制免疫治疗
10、残存肿瘤 只能杀死106以下细胞手术治疗原则：1 .了解肿瘤生物学特性，选择合适病人 2. 选择适当术式，尽量保留器官功能 3. 配合其他方法，制定最佳治疗方案术式：姑息/根治性范围：原发肿瘤及区域淋巴结 放射治疗射线种类：电磁辐射和粒子辐射电磁辐射：X线和 线（产生的方法不同）治疗机：电子直线加速器、60钴、后装机单位：Gy敏感性：与细胞倍增时间、分化程度有关 对M期敏感 乏氧细胞不敏感分割方式：常规/大分割/超分割步骤；影像资料/模拟/TPS/确认/治疗放射治疗术前放疗术后放疗术中放疗X（）刀常规剂量常见副作用化学治疗历史：始于40年代。应用氮芥治疗淋巴瘤分类：细胞周期特异性、细胞周期非特
11、异性细胞周期：细胞周期时间、增殖比例、倍增 时间耐药性：MDR1基因、拓扑异构酶II减少不良反应：骨髓、胃肠道、脱发敏感性：分化程度、周期时相化疗的分类诱导化疗辅助化疗姑息化疗大剂量化疗化疗毒性的防治镇吐集落刺激因子：GCSF、EPO、TPO肿瘤细胞体外药敏试验干细胞支持肿瘤免疫治疗是通过肿瘤宿主防御机制或生物制剂的作用以调节机体自身的生物学反应，从而抑制或消灭肿瘤。抗肿瘤机制：1.增强宿主的防御机制，通 过免疫应答能力 2.促进肿瘤细胞分化、成熟 3.减少放化疗反应肿瘤免疫治疗主动免疫 特异性：灭活的肿瘤疫苗 非特异性：细胞因子（干扰素） 化学刺激剂（左旋咪唑） 生物刺激剂（BCG）被动（过
12、继免疫） 特异性：异体免疫血清 单克隆抗体 T细胞或致敏淋巴细胞提取物 非特异性：LAK细胞白介素免疫系统分泌的主要起免疫调节作用的蛋白。IL2：激活T细胞的细胞毒效应，刺激B细胞 的分化和成熟 来源：T细胞IL11：协调IL3支持巨核细胞集落形成， 支持巨核细胞前体的增殖干扰素是由细胞对病毒感染的刺激反应而诱导产生的一组蛋白。具有广泛的免疫调节作用，期生物学活性主要有诱导细胞抗病毒、调节细胞生长分化等作用。抗肿瘤机制：1.减慢细胞增生速度 2.细胞毒作用 3.促进细胞分化 4.改变细胞表面性质干扰素的分类 IFN IFN IFN 主要产生细胞 白、巨噬细胞 成纤维、上皮细胞 T、NK细胞抗病
13、毒活性 强 强 弱免疫调节活性 弱 弱 强集落刺激因子CSF一类调节血细胞生成的高度特异蛋白质种类：GCSF（粒细胞） GMCSF（粒巨噬细胞） MultiCSF（多能集落刺激因子） EPO（红细胞） TPO（血小板） SCF（造血干细胞）综合治疗原则局部与转移：皮肤基底细胞癌、鳞癌 骨肉瘤、绒毛膜细胞癌发展的不同阶段：迅速生长期、相对稳定期肿瘤对治疗的反应性：小细胞肺癌 较大但化疗敏感肿瘤病人免疫状态：肿瘤迅速生长期，说明免疫处于麻痹状态细胞增殖动力学肿瘤在细胞增殖较快时不宜进行手术治疗，在倍增时间较长时手术最佳。经手术切除主要肿块后，由于负反馈作用，一些残留、处于休止期（G0）的细胞进入增
14、殖周期，此时给予化疗/放疗效果最好。肿瘤增长因素肿瘤增长因素肿瘤增长因素肿瘤增长因素 组织学类型倍增时间组织学类型倍增时间组织学类型倍增时间组织学类型倍增时间 增殖指数细胞丢失增殖指数细胞丢失增殖指数细胞丢失增殖指数细胞丢失结缔组织肉瘤 41 15% 71%鳞癌 58 25% 90%腺癌 83 6% 71%合理、有效的安排治疗计划全面分析和正确处理肿瘤临床上的局部与整体的关系，充分认识各种方法的适应症和限制，具体分析各阶段中的主要矛盾。如分析肿瘤局部致死率： 中枢神经系统、卵巢 90 肝癌 80 食道、宫颈 60注意保护器官功能，提高生存质量乳腺癌的综合治疗发病率致病因素预后评估治疗原则肺癌综合治疗流行病学特点病理治疗原则大肠癌综合治疗流行病学特点病理治疗原则谢谢
