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1、电子病历系统简介电子病历系统简介一、电子病历优点一、电子病历优点一、电子病历优点一、电子病历优点ll电子病历优点：电子病历优点：uu屏蔽外部文件复制屏蔽外部文件复制uu时间时间和和签名签名系统系统生成生成uu专用编辑器书写病历专用编辑器书写病历uu实时监控实时监控uu资源整合性强资源整合性强uu安全性好安全性好uu提供续打和整洁打印提供续打和整洁打印uu结构化存储结构化存储( (XML/HL7)XML/HL7)uu有预警功能有预警功能uu提供知识库提供知识库二、电子病历系统结构二、电子病历系统结构二、电子病历系统结构二、电子病历系统结构首页首页首页首页病程病程病程病程医嘱医嘱医嘱医嘱检查检查检
2、查检查住院志模块住院志模块病程记录模块病程记录模块其他记录模块其他记录模块检验申请模块检验申请模块检查申请模块检查申请模块知情文件模块知情文件模块数据篮模块数据篮模块质量监控模块质量监控模块突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件突出二条主线：一是病历文件 二是质量监控二是质量监控二是质量监控二是质量监控二是质量监控二是质量监控 主要功能模块主要功能模块 ll病历书写模块，主要用于住院志书写病历书写模块，主要用于住院志书写ll病程记录模块，主要用于病程记录书写病程记录模块，主要用于病程记录书写ll其他记录
3、模块，主要用于与病程记录不连续编排的记其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录特殊要求的记录ll检验申请模块，主要用于检验申请单书写检验申请模块，主要用于检验申请单书写ll诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写ll知情文件模块，主要用于知情同意书书写知情文件模块，主要用于知情同意书书写ll质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控质量监控ll各模块的相关数据可通过各模块的相关数据可通过“数据篮
4、数据篮” ” 共享数据共享数据三、病历书写三、病历书写双击某一病人双击某一病人双击某一病人双击某一病人 病历夹下的病历夹下的病历夹下的病历夹下的“病程病程病程病程”，则进入，则进入，则进入，则进入“电子病历窗电子病历窗电子病历窗电子病历窗口口口口”（一）住院志（一）住院志ll进入电子病历子系统后，在病人列表窗口，双进入电子病历子系统后，在病人列表窗口，双击某一病人下的击某一病人下的“病程病程”，则进入电子病历窗，则进入电子病历窗口。在电子病历书写窗口中，左键单击口。在电子病历书写窗口中，左键单击“住院住院志志”，则进入病历书写窗口。，则进入病历书写窗口。 ll系统将住院志分为：入院记录，再（多
5、）次入系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录，院记录，2424小时内出入院记录，小时内出入院记录，2424小时内入院小时内入院死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。住院志来书写。（一）住院志（一）住院志（二）病程记录（二）病程记录ll在病人列表窗口，双击某一病人下的在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历窗口中，则进入电子病历窗口。在电子病历窗口中，点击点击“病程记录病程记录”，进入病程记录窗口，进入病程记录窗口 ll书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，书写病程记录标题只能选择系统提供的项目
6、，左键单击左侧书写指引栏中所列项目，不能自左键单击左侧书写指引栏中所列项目，不能自定义标题名称。定义标题名称。 ll已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。 （二）病程记录（二）病程记录（三（三）其他记录其他记录ll主要用于与病程记录不连续编排的记录主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录。产科某些有特殊要求的记录。（三）其他记录（三）其他记录（四）检验申请（四）检验申请 电子病历系统提供了
7、开检验申请、电子病历系统提供了开检验申请、查询检查报告等功能。检验项目保存后，查询检查报告等功能。检验项目保存后，项目可自动写入医嘱。如要删除某项申项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。请，应在医嘱中停止。 （四）检验申请（四）检验申请检验项目申请检验项目申请检验项目申请检验项目申请 （五）诊疗申请（五）诊疗申请ll电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。约时间、查询检查报告等功能。 （五）诊疗申请（五）诊疗申请（六）知情文件（六）知情文件ll主要用于知情文件的编辑和书写。文件主要用于知情文件的编辑和书写。文件可编
8、辑、保存、修改、打印，但无须签可编辑、保存、修改、打印，但无须签名。名。 （六）知情文件（六）知情文件l医生所写病历经过上级医生或者主任医医生所写病历经过上级医生或者主任医师修改后会有红色标记师修改后会有红色标记l单横线为上级医师修改痕迹单横线为上级医师修改痕迹l双横线为主任医师修改痕迹双横线为主任医师修改痕迹简要说明病历修改记录痕迹病历修改记录痕迹四、质量监控四、质量监控 监控的主要目的是提示医生在工监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。病历质量进行评估。 ( ( ( (一）监控医嘱一）监控医嘱一）监控医嘱一）监控医
9、嘱ll监监控控相相关关医医嘱嘱分分四四类类，一一是是病病情情状状况况：慢慢性性病病病病情情稳稳定定、病病情情稳稳定定、病病重重、病病危危；二二是是病病人人流流向向：今今日日出出院院、明明日日出出院院、死死亡亡；三三是是抢抢救救情情况况：抢抢救救；四四是是医医师师变变更更：交交班班、接接班班。每每一一项项医医嘱嘱均均与与监监控控有有关关，开开医医嘱嘱前前必必须须确确定定，否则为系统默认。否则为系统默认。ll除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医嘱才起作用，而病情状况是确定后直
10、接提交，嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交，并改变病人病情变化库。并改变病人病情变化库。 （一）下医嘱前提示窗口（一）下医嘱前提示窗口（二）监控查询（二）监控查询ll全科监控状态全科监控状态ll单病人监控状态单病人监控状态ll监控统计查询监控统计查询1.1.1.1.全科监控状态全科监控状态全科监控状态全科监控状态ll通过这一功能可查看经管病人和全科病人通过这一功能可查看经管病人和全科病人时限监控情况，包括主管病人监控列表、时限监控情况，包括主管病人监控列表、全科病人监控列表、病人床位图标等。全科病人监控列表、病人床位图标等。 ll在主窗口中，选择在主窗口中，选择“ “ 工具全科监控项目工具
11、全科监控项目”菜单项，进入全科监控项目查询窗口菜单项，进入全科监控项目查询窗口 。ll其中的红色字体为超时的项目，紫红色字其中的红色字体为超时的项目，紫红色字体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。（二）病历监控一览表（二）病历监控一览表2.2.2.2.单病人监控状态单病人监控状态单病人监控状态单病人监控状态 在主窗口，双击在主窗口，双击“ “病程病程” ”后，系统首先后，系统首先弹出弹出“ “单病人监控状态单病人监控状态” ”窗口。窗口。3.3.3.3.监控统计查询监控统计查询监控统计查询监控统计查询 在电子病历窗口下，单击在电子病历窗口下，单击“质量监控
12、质量监控”可进入监控窗口。监控窗口主要提供对可进入监控窗口。监控窗口主要提供对时限和内容监控的统计，查询监控体系，时限和内容监控的统计，查询监控体系，查看监控状态等功能。查看监控状态等功能。 （3）监控统计）监控统计（三）时限质量监控指标体系 病历书写时限监控的计算方法是根据病历书写基本规范要求即“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。”计算时限取绝对数，而不是平均数，如“至少5天记录一次病程记录”，则每5天必须有一次病程记录，而不是10天内任
13、意时间写2次病程记录。因为，在5天时间内提前写或推后写均不符合病历书写基本规范。时限质量监控指标时限质量监控指标住院志住院志住院志住院志病病人人入入科科24小小时内时内*住院志上级医生审签住院志上级医生审签病病人人入入科科48小小时内时内*最后诊断最后诊断病病人人入入科科72小小时内时内*最最后后诊诊断断上上级级医医生生审审签签病病人人入入科科96小小时内时内首次病程首次病程记录首次病程记录病人入科8小时内上上级级医医生生首首次次查查房房记录记录病人入科48小时内日日 常常 病病 程程 病情稳定病程记录病情稳定病程记录病病人人住住院院每每72小时内小时内慢慢性性病病病病情情稳稳定定病病程程记记
14、录录病病人人住住院院每每120小时内小时内*上上级级医医师师日日常常查查房房记记录录病病人人住住院院每每120小时内小时内病重病程记录病重病程记录医医嘱嘱下下达达每每48小时内小时内*病病重重病病人人上上级级医医师师查查房记录房记录医医嘱嘱下下达达每每72小时内小时内病危病程记录病危病程记录医医嘱嘱下下达达每每24小时内小时内*病危病人上级医师查病危病人上级医师查房记录房记录医医嘱嘱下下达达每每24小时内小时内转科记录转科记录转入记录转入记录医医嘱嘱下下达达24小小时时内内医医嘱嘱下下达达24小小时时内内交班记录交班记录接班记录接班记录医医嘱嘱下下达达24小小时时内内接班后接班后24小时内小时
15、内阶段小结阶段小结入入科科后后每每720小小时内时内抢救记录抢救记录抢抢救救结结束束后后6小小时内时内*抢救记录上级医生审签抢救记录上级医生审签抢抢救救结结束束后后24小小时内时内手术病程手术病程手术记录手术记录每次术后每次术后24小时内小时内术后当日记录术后当日记录每次术后每次术后24小时内小时内术后次日记录术后次日记录每次术后每次术后48小时内小时内术后第术后第3日记录日记录每次术后每次术后72小时内小时内术后第术后第4日记录日记录每次术后每次术后96小时内小时内*术后上级医师查房记录术后上级医师查房记录每次术后每次术后72小时内小时内离院记录离院记录死亡记录死亡记录死亡后死亡后24小时内
16、小时内*死亡记录上级医生审签死亡记录上级医生审签死亡后死亡后24小时内小时内*死亡讨论记录死亡讨论记录死亡后死亡后168小时内小时内出院记录出院记录出院后出院后24小时内小时内*记录上级医生审签记录上级医生审签出院后出院后24小时内小时内五、医生等级设置五、医生等级设置ll医生等级管理以病人为单位对科室医生进医生等级管理以病人为单位对科室医生进行设置，很好地克服了医生流动性大、分行设置，很好地克服了医生流动性大、分组频繁等问题，确保组频繁等问题，确保“三级检诊三级检诊”制度的制度的落实。该模块是电子病历系统的辅助模块，落实。该模块是电子病历系统的辅助模块，由科室医生自行设置。由科室医生自行设置
17、。ll需要设置医生等级的病人主要有两类：一需要设置医生等级的病人主要有两类：一是在院的病人，二是出院的病人。系统针是在院的病人，二是出院的病人。系统针对这两类病人提供了不同的设置方法。对这两类病人提供了不同的设置方法。 1.1.1.1.在院病人设置在院病人设置在院病人设置在院病人设置 ll左左键键单单击击某某一一病病人人下下的的“上上级级医医生生”、“主主任任医医生生”，可可在在列列表表栏栏中中单单击击医医生生姓名。姓名。注意：空床时不能对医生进行设置注意：空床时不能对医生进行设置注意：空床时不能对医生进行设置注意：空床时不能对医生进行设置。 五、医生等级设置窗口五、医生等级设置窗口五、医生等
18、级设置窗口五、医生等级设置窗口2.2.2.2.出院病人设置出院病人设置出院病人设置出院病人设置 在在“病病人人IDID号号”中中输输入入病病人人的的IDID号号后后，单单击击“查查询询”，提提取取该该病病人人医医生生设设置置的的情情况况，在在“上上级级医医生生”、“主主任任医医生生”列列表表栏栏中中单单击击医生姓名。医生姓名。注：未提交的病人只能修改上级医师、主注：未提交的病人只能修改上级医师、主注：未提交的病人只能修改上级医师、主注：未提交的病人只能修改上级医师、主任医师，不能更改经治医师。任医师，不能更改经治医师。任医师，不能更改经治医师。任医师，不能更改经治医师。 2.出院病人设置出院病人设置谢谢 谢谢
