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1、免疫功能缺陷患者肺部感染的诊断呼吸与危重病医学科呼吸与危重病医学科 李绪言李绪言1 1机体的免疫功能及表现方式 免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能免疫刺激免疫刺激免疫刺激免疫刺激来源来源来源来源正常反应正常反应正常反应正常反应异常反应异常反应异常反应异常反应过高过高过高过高过低过低过低过低免疫防御免疫防御免疫防御免疫防御外源外源外源外源抵抗病原微生物侵袭，抵抗病原微生物侵袭，抵抗病原微生物侵袭，抵抗病原微生物侵袭，消除异物；消除异物；消除异物；消除异物； 变态反应变态反应变态反应变态反应免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷免疫稳定免疫稳定免疫稳定免疫稳定内源内源内源内源自我识别，消除衰老或自我识别，
2、消除衰老或自我识别，消除衰老或自我识别，消除衰老或受损细胞；受损细胞；受损细胞；受损细胞； 自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病免疫监视免疫监视免疫监视免疫监视内源内源内源内源清除癌变细胞清除癌变细胞清除癌变细胞清除癌变细胞 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤2 2免疫功能缺陷患者定义n n血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDSMDS、多发性骨髓瘤等）多发性骨髓瘤等）多发性骨髓瘤等）多发性骨髓瘤等）n n最近最近最近最近6 6个月内进行过化疗的患者个
3、月内进行过化疗的患者个月内进行过化疗的患者个月内进行过化疗的患者n n长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效强的松强的松强的松强的松20mg/d20mg/d超过超过超过超过2 2个月，或近个月，或近个月，或近个月，或近3 3个月内应用等个月内应用等个月内应用等个月内应用等效强的松效强的松效强的松效强的松60mg/d60mg/d超过超过超过超过2 2周周周周n n骨髓抑制或实体器官移植术后的患者骨髓抑制或实体器官移植术后的患者骨髓抑制或实体器官移植术后的患者骨髓抑制或
4、实体器官移植术后的患者n n异体或自体造血干细胞移植患者异体或自体造血干细胞移植患者异体或自体造血干细胞移植患者异体或自体造血干细胞移植患者n n正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者n nHIVHIV阳性的患者阳性的患者阳性的患者阳性的患者3 3免疫功能缺陷患者的感染n n肺脏是最常见的感染部位肺脏是最常见的感染部位n n易产生各种易产生各种机会性机会性肺部感染肺部感染n n治疗效果差，预后不良治疗效果差，预后不良4 4TB/NTM原虫原虫真菌真菌病毒病毒细菌细菌感染感染
5、免疫功能缺陷免疫功能缺陷5 5细菌性肺炎n n咳嗽、咳痰，发热38.5，胸片表现为肺部浸润影，同时满足下列条件之一：血液、痰或胸水细菌培养阳性BAL细菌培养定量105CFU/mL保护性毛刷检查细菌培养103CFU/mL经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善6 6军团菌肺炎- -临床表现及影像临床表现及影像n n临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状n n线胸片具有炎性阴影52岁岁-男男-COPD、酒精性心肌病患者，曾应用糖皮质激素治疗（、酒精性心肌病患者，曾应用糖皮质激素治疗（DFA）7 7军团菌肺炎- -病原学检查病原学检查n n呼吸道分泌物、呼吸道分泌物、BALFBALF、痰、血
6、或胸水在活性炭酵母浸液琼、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（脂培养基（BCYEBCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长）或其它特殊培养基培养有军团菌生长n n呼吸道分泌物（包括呼吸道分泌物（包括BALFBALF）：直接免疫荧光法（）：直接免疫荧光法（DFADFA）检）检查阳性查阳性n n血间接免疫荧光法（血间接免疫荧光法（IFAIFA）查前后两次抗体滴度呈）查前后两次抗体滴度呈4 4倍增长倍增长 1:1281:128；或血试管凝集试验（；或血试管凝集试验（TATTAT）测前后两次抗体滴度）测前后两次抗体滴度呈呈4 4倍或以上增高，倍或以上增高， 1:1601:160；或微量凝集试验（；
7、或微量凝集试验（MATMAT）测）测前后两次抗体滴度呈前后两次抗体滴度呈4 4倍或以上增高，倍或以上增高， 1:641:64n n尿尿LP-1LP-1抗原测定阳性抗原测定阳性n n诊断：1、2项+任何一项（3-6项）8 8侵袭性肺部真菌感染- -分级诊断标准分级诊断标准诊断级别诊断级别诊断级别诊断级别危险因素危险因素危险因素危险因素临床特征临床特征临床特征临床特征微生物学微生物学微生物学微生物学组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学确诊确诊确诊确诊(Proven)(Proven)+临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断(Probable)(Probable)+- -拟诊拟诊拟诊拟诊(Possibl
8、e)(Possible)+- - -9 9侵袭性肺部真菌感染- -危险因素危险因素n n外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞(WBC) 0.5 10(WBC) 10 d 10 dn n体温体温体温体温 38 38 或或或或 36 36 ，并伴有下列情况之一，并伴有下列情况之一，并伴有下列情况之一，并伴有下列情况之一: : (1)(1)此前此前此前此前60 d60 d内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少( 10 d)( 10 d) (2)(2)此前此前此前此前30 d30 d内曾接受或正在接受内曾接受或正在接
9、受内曾接受或正在接受内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 (3)(3)有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 (4)(4)患有获得性免疫缺陷综合征患有获得性免疫缺陷综合征患有获得性免疫缺陷综合征患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(AIDS) (5)(5)存在移植物抗宿主病存在移植物抗宿主病存在移植物抗宿主病存在移植物抗宿主病 (6)(6)持续应用持续应用持续应用持续应用糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素3 3周以上周以上周以上周以上 (7)(7)有有有有慢性基础疾病慢性基础疾病慢性基础疾病慢性基础疾病 (8
10、)(8)创伤、大手术、长期住创伤、大手术、长期住创伤、大手术、长期住创伤、大手术、长期住ICUICU、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和肠外营养和肠外营养和肠外营养和长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素等等等等( (任何一项任何一项任何一项任何一项) ) 1010侵袭性肺部真菌感染- -临床特征临床特征主要特征n n侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线和线和CTCT影像学特征影像学特征为：为：早期出现胸膜下早期
11、出现胸膜下密度增高的结节实变影密度增高的结节实变影，数天后，数天后病灶周围可出现病灶周围可出现晕轮征晕轮征，约，约101015d15d后肺实变区后肺实变区液化、坏死，出现液化、坏死，出现空腔阴影或新月征空腔阴影或新月征n n肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CTCT影像学特征影像学特征为：两肺出现为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症征象，伴有低氧血症1111侵袭性肺部真菌感染- -临床特征临床特征次要特征n n肺部感染的症状和体征：肺部感染的症状和体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等困难等胸部症状胸部症状，以及肺部啰音或胸膜摩擦音
12、等，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征体征n n影像学出现影像学出现新的肺部浸润影新的肺部浸润影n n持续持续发热发热96h96h，经积极的抗菌治疗无效，经积极的抗菌治疗无效 1212CT影像学改变影像学改变1313侵袭性肺部真菌感染- -微生物学特征微生物学特征n n合格痰液经直接合格痰液经直接合格痰液经直接合格痰液经直接镜检发现菌丝镜检发现菌丝镜检发现菌丝镜检发现菌丝，真菌，真菌，真菌，真菌培养培养培养培养2 2次阳性次阳性次阳性次阳性（包（包（包（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）n nBALFBALF经直接经直
13、接经直接经直接镜检镜检镜检镜检发现发现发现发现菌丝菌丝菌丝菌丝，真菌，真菌，真菌，真菌培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性n n合格痰液或支气管肺泡灌洗液合格痰液或支气管肺泡灌洗液合格痰液或支气管肺泡灌洗液合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐直接镜检或培养新生隐直接镜检或培养新生隐直接镜检或培养新生隐球菌阳性球菌阳性球菌阳性球菌阳性n n支气管肺泡灌洗液或痰液中发现支气管肺泡灌洗液或痰液中发现支气管肺泡灌洗液或痰液中发现支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养肺孢子菌包囊、滋养肺孢子菌包囊、滋养肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体体或囊内小体体或囊内小体体或囊内小体n n血液标本曲霉菌半
14、乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GMGM）（）（）（）（ELISAELISA）检测）检测）检测）检测连续连续连续连续2 2次阳性次阳性次阳性次阳性n n血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1 1，3-D3-D葡聚糖（葡聚糖（葡聚糖（葡聚糖（G G试验试验试验试验）连续连续连续连续2 2次阳性次阳性次阳性次阳性n n血液、胸液标本血液、胸液标本血液、胸液标本血液、胸液标本隐球菌抗原阳性隐球菌抗原阳性隐球菌抗原阳性隐球菌抗原阳性 1414侵袭性肺部真菌
15、感染- -组织病理学依据组织病理学依据n n霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体菌丝或球形体菌丝或球形体菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属
16、和青霉属（除外马菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染本污染本污染本污染n n酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出出出出酵母菌细胞和（或）假菌丝酵母菌细胞和（或）假菌丝酵母菌细胞和（
17、或）假菌丝酵母菌细胞和（或）假菌丝；肺组织标本、胸液；肺组织标本、胸液；肺组织标本、胸液；肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌n n肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中痰液中痰液中痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体发现肺孢子菌包囊、滋养体或
18、囊内小体1515镜下曲霉菌（痰涂片）镜下曲霉菌（痰涂片）1616镜下曲霉菌（病理片）镜下曲霉菌（病理片）1717孤立结节型（孤立结节型（DN）1818融合实变型（融合实变型（FLC）1919PCP感染的病理表现2020巨细胞病毒性肺炎n n发热，体温超过发热，体温超过38.038.0，持续，持续3 3天以上天以上n n咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重进行性加重n n胸部影像学呈胸部影像学呈间质性肺炎间质性肺炎改变改变n n实验室检查：实验室检查：酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒IgMIgM阳性，阳性，荧光定量聚合酶链反应
19、法（荧光定量聚合酶链反应法（FQ PCRFQ PCR）检测）检测血中巨细胞病毒血中巨细胞病毒DNADNA阳性，阳性，巨细胞病毒巨细胞病毒pp65pp65阳性，阳性，经支气管肺活检组织（经支气管肺活检组织（TBBTBB）或肺泡灌洗液（）或肺泡灌洗液（BALFBALF）的）的肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到CMVCMV病毒包涵体，病毒包涵体，血块黄层中分离出血块黄层中分离出CMVCMV病毒病毒n n发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性2121CMV影像学表现2222CMV镜下表现2323病例分析- -病史病史n nXXXX
20、XX，男，男，7272岁岁n n主诉：发热主诉：发热9 9月，咳嗽、咳痰月月，咳嗽、咳痰月n n现病史：现病史：9 9个月前患者无明显诱因出现发热，体温波动于个月前患者无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-4038.5-40之之间，伴四肢关节肌肉疼痛、双下肢肿胀，无寒战、咽痛，间，伴四肢关节肌肉疼痛、双下肢肿胀，无寒战、咽痛，院外治疗效果不明显（具体诊治不详）院外治疗效果不明显（具体诊治不详）3 3个月来出现咳嗽、咯黄痰，无咯血、胸痛，无胸闷气短，个月来出现咳嗽、咯黄痰，无咯血、胸痛，无胸闷气短，伴双手指粗大、疼痛，院外考虑风湿性关节炎，予抗炎，伴双手指粗大、疼痛，院外考虑风湿性关节炎，予抗
21、炎，抗风湿以及中药治疗无效抗风湿以及中药治疗无效n n既往史：脑血栓病史年，余无特殊既往史：脑血栓病史年，余无特殊n n个人史：吸烟史个人史：吸烟史5050余年（余年（1 1包包/ /日）日）2424病例分析- -体格检查体格检查n n查体：查体：T39.2T39.2，P116P116次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP125/85mmHgBP125/85mmHg，皮肤黏膜无黄染，未见皮下结，皮肤黏膜无黄染，未见皮下结节、皮疹、蜘蛛痣节、皮疹、蜘蛛痣; ;颌下可触颌下可触及数个及数个 大小的大小的淋巴结淋巴结，质软，压痛；咽部充血，扁桃体不大；，质软，压痛；咽部充血，扁桃体不大
22、；胸阔无畸形，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿胸阔无畸形，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢水肿，各关节无发红、略肝脾肋下未及；双下肢水肿，各关节无发红、略肿，活动受限，下肢肌肉握痛明显，手足指（趾）肿，活动受限，下肢肌肉握痛明显，手足指（趾）呈呈杵状指，甲床发红杵状指，甲床发红；神经系统查体无异常。；神经系统查体无异常。2525病例分析- -辅助检查辅助检查n n血常规：血常规：WBC WBC 14.1X10914.1X109/L/L，NENE8686%，LY12%LY12%，Hb120g/
23、LHb120g/L，plt370X109/Lplt370X109/Ln nESR104mm/hESR104mm/h，CEA:24.2umoL/LCEA:24.2umoL/Ln nASOASO、PPDPPD、CRPCRP、RFRF、抗、抗ENAENA抗体、血尿酸、尿尿酸均抗体、血尿酸、尿尿酸均正常正常n n痰查癌细胞痰查癌细胞阴性阴性n n胸片：右肺下叶团状影胸片：右肺下叶团状影，面积约，面积约5X6cm5X6cm，内有多个气腔，内有多个气腔，左前下胸膜增厚钙化左前下胸膜增厚钙化n nCTCT：右肺下后基底段炎右肺下后基底段炎，肺弥漫性间质病变，肺气肿，左，肺弥漫性间质病变，肺气肿，左侧胸膜钙化
24、侧胸膜钙化n n纤维支气管镜检：各支气管口未见狭窄纤维支气管镜检：各支气管口未见狭窄n n骨骨ECTECT见全身骨关节、双下肢骨皮质核素见全身骨关节、双下肢骨皮质核素分布增浓分布增浓n n膝关节、踝关节片无异常，下肢长骨骨膜增生膝关节、踝关节片无异常，下肢长骨骨膜增生 2626病例分析- -诊断诊断n n外科肺部穿刺涂片：弓形虫滋养体，未查见癌细胞；n n诊断为弓形虫肺炎，肺癌？2727弓形虫病n n一种专性细胞内寄生虫，主要为鼠型弓形虫n n猫为鼠型弓形虫最主要的宿主，生食猪肉、牛肉和不洁处理猫屎是人类弓形虫感染的主要途径n n免疫抑制患者为易感人群，可表现为长期发烧、咳嗽和呼吸困难，很难与
25、PCP 鉴别n n颅内弓形虫感染最常见，肺、心和眼也可发生感染 28282929弓形虫病诊断标准n n具有临床症状或体征：高热、咳嗽、呼吸困难、高热、咳嗽、呼吸困难、斑丘疹、肌痛、关节痛、肝脾肿大，斑丘疹、肌痛、关节痛、肝脾肿大，累及累及CNSCNS时可出现脑时可出现脑炎、脑膜炎症状炎、脑膜炎症状n n排除其它与之相混淆的疾病，并需经实验检查，且获阳性结果，才能确诊 3030弓形虫病诊断标准- -实验室检查依据实验室检查依据n n病原学检查病原学检查在送检材料包囊病理切片中查见在送检材料包囊病理切片中查见弓形虫滋养体、弓形虫滋养体、包囊、卵囊包囊、卵囊需用免疫酶或免疫荧光法确认需用免疫酶或免疫
26、荧光法确认分离到分离到弓形虫株弓形虫株者需做鉴定者需做鉴定PCRPCR阳性者应同时做血清学检查阳性者应同时做血清学检查 n n免疫学检查：间接血凝、直接凝集、酶标、免疫免疫学检查：间接血凝、直接凝集、酶标、免疫荧光、金标等试验方法，检测荧光、金标等试验方法，检测IgGIgG、 IgM IgM 、IgAIgA抗抗体或体或CagCag（循环抗原）（循环抗原）IgGIgG抗体阳性，抗体阳性，2 2周后复查效价的周后复查效价的4 4倍以上增长倍以上增长IgMIgM（或（或IgAIgA）抗体阳性）抗体阳性CagCag阳性阳性3131弓形虫包囊3232弓形虫的颅内感染33333434非结核分枝杆菌感染n
27、n临床标准（两条均需满足）有肺的症状，在胸片上有结节或空洞阴影，或高分辨CT扫描显示多灶的支气管扩张伴多个小结节适当排除其他诊断35353636非结核分枝杆菌感染n n微生物学标准微生物学标准至少有至少有2 2次独立的咳痰标本次独立的咳痰标本培养结果阳性，如果来自临床标准的结果培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片和培养不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片和培养至少有至少有1 1次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或或
28、AFBAFB）和）和NTMNTM培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或征（肉芽肿炎症或AFBAFB）和）和1 1次或多次痰或支气管刷检次或多次痰或支气管刷检NTMNTM的培养阳性的培养阳性当发现不常遇见的或通常代表环境污染的当发现不常遇见的或通常代表环境污染的NTMNTM时，应请专家会诊时，应请专家会诊应该对怀疑应该对怀疑NTMNTM肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定诊断或排除诊断或排除做出做出NTMNTM肺病的诊断，并不必须进行治疗，治疗的决定要根据患者个肺病的诊断，并不必须进行治疗，治疗的决定要根据患者个体潜在的危险和治疗的益处来做出体潜在的危险和治疗的益处来做出 3737临床医师的困难与对策n诊断困难 - “猜”（影像、病原）n治疗困难 -“赌”（细菌、真菌）n预后不佳 -“惨”（经济、精神）对策n学习移植与免疫理论n提高影像诊断水平n努力获得病原或病理n掌握经验性治疗的技巧n掌握呼吸支持的策略n其他38383939
