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1、1抗菌药物的合理应用2细菌耐药性已成为全球关注的焦点细菌耐药性已成为全球关注的焦点在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因发病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterfaecium(屎肠球菌屎肠球菌) aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌) species(肠杆菌
2、属肠杆菌属) Closridium difficile(艰难梭菌艰难梭菌)Enterobacteriaceae(肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌)ESCAPE3革兰氏阳性菌：革兰氏阳性菌：革兰氏阴性菌：革兰氏阴性菌：临床关注的耐药菌临床关注的耐药菌产产ESBLESBL、质粒介导的、质粒介导的Amp C Amp C 酶的肠杆菌科酶的肠杆菌科耐碳青霉烯类的肠杆菌科（耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRECRE）氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA(MDRPA、XDRPAXDRPA、PDRPA)PDRPA)多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌 (
3、(MDRABMDRAB、XDRABXDRAB、PDRAB)PDRAB)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）42015年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应/事件报告表139.8万份，较2014年增长5.3%。1999年至2015年，累计收到药品不良反应/事件报告表近930万份。 CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年） , http:/ , http:/ 抗菌药物的应用涉及临床
4、抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物各科，合理应用抗菌药物是是提高疗效、降低不良反提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓应发生率以及减少或延缓细菌耐药细菌耐药发生的关键。发生的关键。7定定 义义n抗菌药物的应用需符合成本抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，效益原则，以最大限度地发挥其临床治疗作用，并以最大限度地发挥其临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。低到最低限度。8抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）全新发布年版）全新发布 （国卫办医发国卫办医发201520154343号号）htt
5、p:/ 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用的基本原则的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用抗菌药物在抗菌药物在特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年、新生儿、小
6、儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用老年、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用11抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案1
7、2抗菌药物临床应用指征抗菌药物临床应用指征n根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；菌药物；n由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。染亦有指征应用抗菌药物。n缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及
8、病毒性感染者，均无抗菌药物诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物指征。指征。正确诊断是正确治疗的前提正确诊断是正确治疗的前提13l细菌的耐药性多是由细菌接触药物细菌的耐药性多是由细菌接触药物 后，在抗生素压力下产生的。后，在抗生素压力下产生的。l严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应用严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不良抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不良反应最为重要的措施。反应最为重要的措施。14抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、
9、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案15临床诊断临床诊断 l肺炎肺炎l尿路感染尿路感染l胆囊炎胆囊炎l脑膜炎脑膜炎l心内膜炎心内膜炎l病原诊断病原诊断l金葡菌金葡菌l大肠埃希菌大肠埃希菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌l鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l支
10、原体支原体l临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难16l尽可能进行病原治疗的益处：尽可能进行病原治疗的益处：l提高疗效提高疗效l增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能l减少联合用药的可能减少联合用药的可能l减少不良反应减少不良反应l降低药品费用降低药品费用经验治疗可能出现治疗失败在使用经验治疗前，需进行病原学检查克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部位标本位标本17细菌感染目标治疗细菌感染目标治疗l不同病原菌选择不同抗菌药物不同病原菌选择不同抗菌药物l同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全
11、不同不同l在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物 -首选药物首选药物 -根据患者的病理生理情况选药及调整给药方根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案。案。18抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综
12、合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案19为什么要进行抗菌药物经验治疗为什么要进行抗菌药物经验治疗现实性必要性可行性无法获得培养标无法获得培养标本；本；培养阳性率低培养阳性率低培养时间长，培养时间长，不可能等待病不可能等待病原体培养结果原体培养结果再用药；经验再用药；经验用药，结合药用药，结合药敏结果判断是敏结果判断是否调整用药方否调整用药方案案各类感染、各类感染、各部位感染各部位感染都有其常见都有其常见微生物，耐微生物，耐药性可通过药性可通过监测获知监测获知2012345感染部位基础情况发病情况发病场所既往抗菌药物用既往抗
13、菌药物用药史、治疗反应药史、治疗反应推测可能的病原体，结合细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验治疗。经验性抗感染治疗的依据经验性抗感染治疗的依据流行病学、危险因素、指南推荐、革兰染色涂片21经验治疗的疗效评估经验治疗的疗效评估l根据根据病原学检测及药敏结果病原学检测及药敏结果调整抗菌药物治疗方案调整抗菌药物治疗方案l根据根据先前的治疗反应先前的治疗反应调整用药方案调整用药方案l两者相两者相结合结合。l细菌性感染正确的诊治流程：细菌性感染正确的诊治流程：先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗反应调整用药。反应调整用药。22抗菌药物治疗性应
14、用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案23抗菌药物种类抗菌药物种类一、内酰胺类二、氨基糖苷类三、四环素类四、甘氨酰环素类五、氯霉素六、大环内
15、酯类七、林可酰胺类八、利福霉素类九、糖肽类十、多粘菌素类十一、环脂肽类十二、噁唑烷酮类十三、磷霉素十四、喹诺酮类十五、磺胺类十六、呋喃类十七、硝基咪唑类十八、抗分枝杆菌药十九、抗真菌药24各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性)和和人体药代动力学人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过吸收、分布、代谢和排出过程程) 特点不同特点不同,因此各自有不同的临床适应证。因此各自有不同的临床适应证。应根据抗菌药物的特点和适应证正确选用抗菌应根据抗菌药物的特点和适应证正确选用抗菌药物。药物。2526抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性
16、感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案27根据病原菌、感染部位、感染严重程度、根据病原菌、感染部位、感染严重程度、患患者的生理、病理情况者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药及抗菌药物药效学和药动
17、学证据制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌动学证据制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药径、疗程及联合用药等。等。28特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况29抗微生物药在妊娠期间时的危险性分类抗微生物药在妊娠期间时的危险性分类FDA分类分类抗微生物药抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危险性险性B. 动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类研究无危险性研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉
18、素类内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素达托霉素达托霉素两性霉素两性霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁 阿昔洛韦阿昔洛韦伐昔洛韦伐昔洛韦替诺福韦酯替诺福韦酯甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，动物研究显示毒性， 人人体研究资料不充分，但用体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于药时可能患者的受益大于危险性危险性亚胺培南亚胺培南/西司西司他丁他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶卡泊芬净卡泊芬净 磺胺药磺胺药/甲氧甲
19、氧苄啶苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，但仍可能受益多但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类 伏立康唑伏立康唑 替加环素替加环素X. 对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大于受益于受益奎宁奎宁 利巴韦林利巴韦林 30应结合说明书应结合说明书甲硝唑注射液：孕妇及哺乳期禁用。31抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD分类分类32时间依赖性：内酰胺类PAE短或无TMIC时间40%,疗效85%超过60-70%更佳一天多次给药时间依赖性抗菌药物：药物疗效与浓度大于时间依赖性抗
20、菌药物：药物疗效与浓度大于MICMIC时间有关，当时间有关，当其浓度达到一定程度以后，再增加剂量，抗菌疗效不再增加。其浓度达到一定程度以后，再增加剂量，抗菌疗效不再增加。按照抗菌药物的按照抗菌药物的PK/PD原理制订给药方案原理制订给药方案33浓度依赖性：喹诺酮类、 氨基糖苷类PAE长一天一次给药，环丙沙星例外关注不良反应特征浓度依赖性抗菌药物：药物疗效与浓度依赖性抗菌药物：药物疗效与CmaxCmax有关，即有关，即药物的抗菌活性随着药物的浓度的增大而增大。药物的抗菌活性随着药物的浓度的增大而增大。按照抗菌药物的按照抗菌药物的PK/PD原理制订给药方案原理制订给药方案34PK/PD导向的抗菌药物应用导向的抗菌药物应用-优化用药方案优化用药方案Drug1. 1. PD PD 优异的优异的抗菌活性抗菌活性( (MIC90MIC90値値低的药物低的药物) )2. 2. PK PK 具有具有充分充分的的组织浓度组织浓度Dose3.3.增加每天的增加每天的 用药次数用药次数4.4.增加每次的增加每次的 使用剂量使用剂量Duration5.5.延长每次延长每次 用药的持续时间用药的持续时间
