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1、护理查房内一Company Logo基本资料姓名：俞某某性别：男年龄：3岁入院日期：2011.12.20出院日期：2012.3.10入院诊断：中枢感染出院诊断：隐球菌脑膜炎主诉：发热伴神萎20天，脑脊液异常1月余Company Logo现病史 患儿于2011.11.8，出现反复发热热型不规则，体温最高38.3 （肛温）伴哭吵烦躁，神萎纳差，伴咳嗽，不剧无痰，无抽搐。 于2011.11.12出现呕吐数次，喷射状，呕吐物为胃内容物，伴咳嗽加重伴有发热，吐后患儿主诉头痛剧烈，部位不清伴烦躁不安，精神差，无抽搐，无嗜睡昏迷。于当地医院脑脊液检查示异常，诊断“病脑、肺炎、支原体感染”予降颅内压抗感染治疗
2、后患儿仍有发热，热峰38.3 伴头痛剧烈，神萎纳差，咳嗽症状好转。 于2011.11.28 患儿转上级医院，诊断”化脓性脑膜炎”经治疗，反复脑脊液示改善不明显。为进一步诊治入我院，门诊拟“中枢感染”收入神经内科。Company Logo体格检查 T：38.3 （耳） P：120次/分 R：30次/分 BP：97/53mmHg FACES：3分 神经系统：四肢活动略受限，上肢前臂肌肉及腓肠肌压痛，四肢肌张力稍偏低，四肢肌力级。Company Logo辅助检查腹部B超（2012.01.10）：肝稍大，实质回声欠均匀，肝内可疑小结节，感染？肠系膜淋巴结稍增大；腹部CT增强（2012.01.12）：肝
3、脏稍偏大；头颅MRI增强(2011.12.21)：双侧侧脑室及三脑室稍大；头颅MRI增强(2012.01.18)：双侧侧脑室及三脑室稍大，余头颅MRI+MRS未见明显异常；脑电图（2011.12.20）：正常脑电图；EKG:(2011.12.20)IRBBBEKG: (2012.01.30)QT间期正常低限，窦性心律不齐，IRBBB，部分导联T波顶平切迹EKG: (2012.03.05)IRBBBCompany Logo主要化验结果 寄生虫系列（2011.12.26）：（-） G实验（2011.12.22）：（-） 血T-Spot：（-） 脑脊液、血清寡克隆（2011.12.20）：血脑屏障明
4、显破坏，脑脊液免疫参数分析结果均较高，并于患者脑积液中可以见到异常血清中的IgG条带。 肝功能+肾功能（2011.12.21）：正常； 肝功能+肾功能（2012.3.9） ：正常；Company Logo血常规+CRPCompany Logo脑脊液检查Company Logo乳胶凝集实验Company Logo血电解质Company Logo治疗2011.12.21-2012.1.23 甘露醇2011.12.21-2012.1.21 美平+万古2011.12.31-2012.1.19 行庆大霉素+地塞米松鞘注治疗8次2012.1.22- 出院 两性霉素B+5-氟胞嘧啶2012.1.22- 出院
5、 复方愈创木酚磺酸钾口服（两性霉素B前）2012.1.29- 2012.2.20 KCL口服2012.2.15-2012.3.8 5%GS250+10%NACL7ml+10%KCLCompany Logo治疗2011.12.21-2011.12.21-2012.1.232012.1.232011.12.21-2011.12.21-2012.1.212012.1.212011.12.31-2011.12.31-2012.1.192012.1.192012.1.22-2012.1.22-2012.3.82012.3.82012.1.22-2012.1.22-2012.3.82012.3.82012
6、.1.29-2012.1.29-2012.2.202012.2.202012.2.15-2012.2.15-2012.3.82012.3.8甘露醇甘露醇美平美平+ +万古万古 庆大霉素庆大霉素+ +地塞米松鞘地塞米松鞘注治疗注治疗8 8次次 两性霉素两性霉素B+5-B+5-氟胞氟胞嘧啶嘧啶 复方愈复方愈创木酚磺创木酚磺酸钾口服酸钾口服（两性霉（两性霉素素B B前）前）KCLKCL口服口服 电解质补液电解质补液Company Logo护理诊断1 体温过高 2 舒适的改变-头痛 3 皮肤完整性受损4 潜在并发症：脑疝 5 有受伤的危险 6 焦虑7 知识缺乏8 潜在并发症：药物不良反应Company
7、 Logo2011/12/20 2011/12/20 1p 1p 体温过高体温过高相关因素：与颅内感染有关预期目标：体温波动于36.537.9 （肛）之间I：1密切观察患儿体温波动情况，并做好记录。 2予物理降温（冰冰贴、 冰枕、 温水擦浴）。 3指导家长予患儿多饮水，保证足够液体量摄入。 4必要时药物降温，遵医嘱。 5予静滴美平、万古霉素、两性霉素BO：2012/1/25 患儿体温平稳波动于37.337.7（肛）之间。Company Logo2011/12/20 2011/12/20 2p2p舒适的改变舒适的改变- -头痛头痛相关因素：与脑水肿，颅内压升高有关预期目标：患儿自诉头痛缓解，面部
8、表情正常，FACES:0分I：1 每日评估患儿头痛部位、性质及FACES评分。 2 予头部抬高15-30O 3 保持病室安静，减少刺激。 4 指导家长予患儿看电视或讲故事等分散注意力。 5 遵医嘱予静滴甘露醇。O：2012/12/27患儿无头痛， FACES：0分。Company Logo2011/12/20 2011/12/20 3p 3p 皮肤完整性受损与过敏有关皮肤完整性受损与过敏有关相关因素：与过敏有关预期目标：全身皮肤无皮疹，无破损I：1 每班评估患儿全身皮肤情况，皮疹消退情况。 2 指导家长保持患儿皮肤清洁。 3 剪短患儿指甲，勿让患儿搔抓皮肤，以免破损引起 局部感染。 4 遵医嘱
9、予开瑞坦口服。O：2011/12/22患儿颜面部皮疹消退。Company Logo2011/12/20 2011/12/20 4p 潜在并发症：脑疝相关因素：与脑水肿致颅内压升高有关预期目标：患儿无脑疝发生I：1 观察患儿意识、瞳孔、心率、呼吸频率及节律、血压的变化。 2 保持病室安静，避免刺激，各项治疗护理操作尽量集中进行。 3 遵医嘱予甘露醇静滴降颅压。 4 保持患儿安静，必要时可使用镇静剂。O：患儿住院期间无脑疝发生。Company Logo2011/12/20 2011/12/20 5p 有受伤的危险 相关因素：与患儿四肢活动略受限，四肢肌张力稍偏低 及年幼有关 预期目标：患儿无跌落等
10、意外伤害发生I：1 向陪护者介绍病室的环境，床栏的使用方法。 2 指导家长予患儿卧床休息，及时拉起床栏。 3 巡视病房时加强宣教，避免坠床、跌落等意外伤害发生。 4 指导家长勿让患儿在床上跳跃等活动。O：患儿住院期间无跌落等意外伤害发生。 Company Logo2012/1/15 2012/1/15 6p 6p 焦虑焦虑相关因素：与患儿长期住院，家长缺乏疾病护理知识有关预期目标：家长能讲述焦虑的原因，通过交流，家长焦虑情绪消除，配合治疗I：1 热情接待关心家长，鼓励家长说出内心感受及需询问的问题并做解答。 2 了解家长对患儿状况及护理的掌握程度。 3 告知家长情绪稳定对患儿心理支持的作用。
11、4 通过倾听家长的感受和对指导的意见，以减轻对焦虑的反应，对家长提供情绪支持。O：2012/1/22 家长焦虑情绪消除，积极配合治疗。Company Logo2012/1/23 2012/1/23 7p知识缺乏相关因素：与家长缺文化程度低，缺乏药物知识有关预期目标：家长了解两性霉素等药物使用目的、不良反应 及注意事项。I：1 评估家长对药物的了解程度。 2 以口头或书面形式向家长做用药宣教。 3 再次评估家长对药物知识的接受程度。 4 在平日的护理操作中再次指导家长。O：2012/1/28 家长基本了解两性霉素等药物使用目的、不良反应 及注意事项，积极配合治疗。Company Logo2012
12、/1/23 2012/1/23 8p8p潜在并发症：药物不良反应潜在并发症：药物不良反应 相关因素 与静滴两性霉素B不良反应有关 预期目标：患儿未发生严重药物不良反应 I：1 每周复查血常规、血电解质、肝肾功能等指标。 2 记录24h出入量。 3 指导家长予患儿进食橘子、香蕉等含钾较多的水果。 4 遵医嘱予KCL口服。 5 遵医嘱予静滴 5%GS250+10%NACL7ml+10%KCL5ml O：患儿住院期间未发生严重药物不良反应。Company Logo健康教育 1 向家属讲解隐球菌性脑膜炎的病情经过，列举以往治疗成功的病例，启发患者理性地看待疾病，增强他们战胜疾病的信心，采取正确的态度，
13、积极配合治疗，参与护理。 2 做好腰穿术的护理，预防并发症发生。术前向家长说明腰穿的目的、方法与注意事项，安抚患儿，消除其紧张恐惧心理，术后予去枕平卧4 h6 h，告知卧床期间不可抬高头部，以防发生头痛、腰痛、脑疝等并发症。 3 向家长讲解脱水剂，两性霉素B等药物用药目的、使用注意事项及不良反应。 4 加强营养，保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄入以支持机体消耗和康复的需要。指导家长予患儿进食橘子、香蕉等含钾较多的水果 。 5 预防感染，注意手卫生。 6 安全教育。 Company Logo出院宣教1指导家长保持居住环境清洁，预防感染。2出院带药：大扶康100mg qd po健脾升血颗粒
14、1包Tid po3建议每周复查1次腰穿，肝肾功能、电解质、血常规。建议服药4周后神经专科随访。Company Logo出院后随访Company Logo问题1 1静滴两性霉素B不良反应及注意事项2 2脑膜刺激征包括哪3个？如何体检？Company Logo 1 静滴两性霉素B不良反应及注意事项两性霉素B的不良反应包括寒颤、发热、头痛、食欲下降、恶心、呕吐、静脉炎、肝肾功能损害、低血钾、贫血，心血管系统反应，神经系统毒性反应，过敏性休克，皮疹等。两性霉素B须先用注射用水稀释（不得用生理盐水），再将每日药量加入5%10%葡萄糖溶液中缓慢滴注；使用避光输液瓶及输液管，以免药物遇光破坏；严格掌握输液速度，须在6 h以上滴完，有条件者最好使用输液泵。滴注速度过快可导致高热、胸闷、心动过速及惊厥等。给药前可给予解热镇痛药和抗组胺药。治疗期间严密监测血、尿常规、肝肾功能、血钾、心电图等。Company Logo2 脑膜刺激征颈强直布鲁金斯基(Brudzinski)征 克尼格（Kernig）征
