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1、兰州市第一人民医院兰州市第一人民医院尹虹尹虹T1DM T2DM 急性代谢紊乱急性代谢紊乱DKA、高渗性综合征、乳酸性高渗性综合征、乳酸性酸中毒酸中毒 严重慢性并发症严重慢性并发症 严重急性感染严重急性感染 经严格饮食控制、运经严格饮食控制、运动、口服药物治疗未能动、口服药物治疗未能控制病情控制病情 妊娠、分娩、围手术妊娠、分娩、围手术期期其他特殊类型其他特殊类型糖尿病或其他糖尿病或其他治疗措施未能治疗措施未能达标达标GDM胰腺全切除后胰腺全切除后其他情况：其他情况：GIK液液适应症适应症胰岛素适胰岛素适应症应症胰岛素按胰岛素按作用时间分类作用时间分类 超短效超短效 速效速效胰岛素类似物：胰岛素
2、类似物： 诺和锐诺和锐 短效胰岛素短效胰岛素 可溶性胰岛素可溶性胰岛素: : 诺和灵诺和灵 R R 中效中效胰岛素胰岛素 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素， NPHNPH：诺和灵诺和灵N N 长效胰岛素长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液: : PZIPZI 长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物 : : 诺和平诺和平作用类别 制剂 皮下注射作用时间h 开始 顶峰 持续速效 普通胰岛素 RI) 0.5 24 68中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836胰岛素制剂适用胰岛素制剂适用1.1.短效：主要控制当餐饭后的血糖短效
3、：主要控制当餐饭后的血糖2.2.中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主3.3.长效：无明显的作用顶峰，主要提供根底水平长效：无明显的作用顶峰，主要提供根底水平的胰岛素的胰岛素短效胰短效胰岛素素RI 诺和灵和灵R，优泌林泌林R，甘舒霖，甘舒霖R中效胰中效胰岛素素NPH 诺和灵和灵N，优泌林泌林N，甘舒霖，甘舒霖N预混胰混胰岛素素 诺和灵和灵30R50R，优泌林泌林70/30， 甘舒霖甘舒霖30R短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素( (以诺和灵以诺和灵以诺和灵以诺和灵 为例为例为例为例) )中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素中
4、性可溶性人胰岛素无色澄清溶液无色澄清溶液无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间小时起始作用时间小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）
5、（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵R R R R中效人胰岛素中效人胰岛素中效人胰岛素中效人胰岛素( (以诺和灵以诺和灵以诺和灵以诺和灵 为例为例为例为例) )低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：小时起始作用时间：小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12
6、 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 N N N N预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素( (以诺和灵以诺和灵以诺和灵以诺和灵 为例为例为例为例) )双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时
7、间：小时起始作用时间：小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵30R30R30R30R速效速效类似物似物赖脯胰脯胰岛素素优泌泌乐 门冬胰冬胰岛素素诺和和锐15min15min起效，起效，303070min70min达达顶峰，峰，维持持2 25h5h特慢特慢类似物根底胰似
8、物根底胰岛素素甘精胰甘精胰岛素来得素来得时、长秀林秀林地特胰地特胰岛素素诺和平和平2h2h起效，起效，维持持24h24h，无峰，无峰值速效胰岛素类似物的优点速效胰岛素类似物的优点方便病人方便病人更接近于生理胰岛素分泌更接近于生理胰岛素分泌降低餐后高血糖降低餐后高血糖将餐后低血糖的发生率减少到最低将餐后低血糖的发生率减少到最低减少两餐间加餐的需要减少两餐间加餐的需要改善血糖控制改善血糖控制减少低血糖的发生减少低血糖的发生甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素具备优异的甘精胰岛素具备优异的PK/PD平稳：平稳：24小时血糖水平稳定小时血糖水平稳定高效：活性显著高高效：活性显著高持久：作用持续时间长达持久：
9、作用持续时间长达24小时，小时，甘精胰岛素（来得甘精胰岛素（来得时时，长秀林长秀林） 作用时作用时间间 24小时小时 使用方使用方法法 一天一次一天一次Francesca Porcellati et al. Diabetes Care 2007; 30: 24472452Lantus PI；地特胰岛素注射液处方信息；地特胰岛素注射液处方信息 诺和平诺和平一天一次注射可以显著改善一天一次注射可以显著改善2型糖尿病患者的血糖控制，型糖尿病患者的血糖控制， 64%患者的患者的HbA1c 7% 地特胰地特胰岛岛素素 诺诺和平和平 诺和平诺和平由于血糖变异性低由于血糖变异性低，因此，因此低血糖风险更少低
10、血糖风险更少 诺和平诺和平是唯一具有体重优势的胰岛素，可能通过多种机制减少体是唯一具有体重优势的胰岛素，可能通过多种机制减少体重增加重增加 与其他根底胰岛素相比与其他根底胰岛素相比,诺和平诺和平具有广泛的适用人群具有广泛的适用人群优泌乐25R，优泌乐50R诺和锐30诺和锐诺和锐3030双相胰岛素诺和锐双相胰岛素诺和锐3030提供了餐后快速胰岛素顶峰和平提供了餐后快速胰岛素顶峰和平稳的根底胰岛素水平，较人胰岛素稳的根底胰岛素水平，较人胰岛素30R30R更好的模拟生理更好的模拟生理胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式与人胰岛素与人胰岛素30R30R比较，诺和锐比较，诺和锐3030长期控制血糖的效果长期控制
11、血糖的效果与人胰岛素与人胰岛素30R30R相似，但是更好的降低了餐后血糖的升相似，但是更好的降低了餐后血糖的升幅幅长期治疗的耐受性良好。低血糖事件，尤其是夜间低长期治疗的耐受性良好。低血糖事件，尤其是夜间低血糖和严重低血糖的风险降低血糖和严重低血糖的风险降低提供了更灵活的注射方式，有助于改善患者的生活质提供了更灵活的注射方式，有助于改善患者的生活质量量在一般治疗和饮食治疗的根底上应用胰岛素个体化原那么根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖全胰切除4050U多数病人1824U/天初始剂量1型0.8U/(kgd),不超过1.0 2型0.2U/(kgd)
12、 中长效0.2U/(kgd), 加至占全天30%50% 1型糖尿病 胰岛素强化治疗 三餐前RI,晚餐前或睡前NPH或三餐前速效胰岛素类似物，睡前根底胰岛素 胰岛素泵CSII 2型糖尿病 睡前 NPH或根底胰岛素 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH或早、晚餐前预混人胰岛素或早、晚餐前预混人胰岛素类似物时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770早餐早餐 午
13、餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前12：00 日间日间 夜间夜间根底根底 - - 餐时治疗模式餐时治疗模式最正确生理性胰岛素分泌模式：根底最正确生理性胰岛素分泌模式：根底+ +餐时方案餐时方案可否单用一种胰岛素的强化处方可解决上述问题?InsulinTreatment.TherapyforDiabetesMellitusandRelatedDisorders.3rded.AmericanDiabetesAssociation,1998.速效胰岛素基础胰岛素早餐进餐中餐晚餐睡前次日早餐胰岛素作用1.最符合胰岛素生理分泌模式2.进餐时间有弹性1.注射次数频繁2.两种制剂、两支笔，潜在低血糖风险3.依从性差
14、优点不足胰胰岛素副作用素副作用1.低血糖低血糖2.过过敏反响敏反响3.水水肿肿4.视视物模糊物模糊5.脂肪萎脂肪萎缩缩或增生或增生注射胰注射胰岛素会使素会使“非胰非胰岛素依素依赖型糖尿病型糖尿病变成成“依依赖型；型；胰胰岛素是素是“激素，激素有很多副作用；激素，激素有很多副作用；使用胰使用胰岛素会素会“上上瘾；用上胰用上胰岛素就再也撤不掉；素就再也撤不掉；使用胰使用胰岛素需要注射，太麻素需要注射，太麻烦。 障碍障碍障碍障碍 解决方法解决方法解决方法解决方法对对对对注射的恐惧注射的恐惧注射的恐惧注射的恐惧 注射器注射器注射器注射器, , 笔笔笔笔, , 针头针头针头针头大有改大有改大有改大有改进
15、进进进 对对对对低血糖的恐惧低血糖的恐惧低血糖的恐惧低血糖的恐惧 2 2型糖尿病的低血糖出型糖尿病的低血糖出型糖尿病的低血糖出型糖尿病的低血糖出现现现现率低率低率低率低对对对对体重增加的恐惧体重增加的恐惧体重增加的恐惧体重增加的恐惧 与体重的与体重的与体重的与体重的轻轻轻轻- -重度增加相比，重度增加相比，重度增加相比，重度增加相比， 控制血糖更控制血糖更控制血糖更控制血糖更为为为为重要重要重要重要 顾虑顾虑 解解释释胰胰岛岛素会加重糖尿病素会加重糖尿病 糖尿病是一个糖尿病是一个进进展性的疾病展性的疾病 早期干早期干预预置关重要置关重要 不方便不方便 新的使用装置新的使用装置 (笔笔,泵泵)，
16、 且胰且胰岛岛素制素制剂剂也不断改也不断改进进胰胰岛岛素治素治疗疗会会导导致致 各种各种临临床床验证验证尚未尚未发现发现外源性外源性动动脉硬化脉硬化吗吗? 胰胰岛岛素可引起素可引起动动脉硬化脉硬化 胰岛素注射胰岛素注射惧怕注射的心理造成的痛苦，惧怕注射的心理造成的痛苦，比注射本身更严重比注射本身更严重1. 选择部位选择部位2. 消毒消毒3. 插入针头插入针头肥胖者：肥胖者：肥胖者：肥胖者：拉紧注拉紧注拉紧注拉紧注射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂直进针直进针直进针直进针消瘦者：捏起注消瘦者：捏起注消瘦者：捏起注消瘦者：捏起注射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂射部位
17、皮肤，垂直或倾斜进针直或倾斜进针直或倾斜进针直或倾斜进针4. 快速推完药液快速推完药液5. 数到数到5，拔出，拔出针头针头6. 按压注射部位按压注射部位 (不要按摩不要按摩)胰岛素注射胰岛素注射腹部腹部臂部臂部大腿大腿臀部臀部注射部位注射部位注射部位轮流注射部位轮流两次注射间距两次注射间距两次注射间距两次注射间距2.5cm, 2.5cm, ( (约两个手指的宽度约两个手指的宽度约两个手指的宽度约两个手指的宽度) )不要在距脐部不要在距脐部不要在距脐部不要在距脐部 5 5 cmcm的范围内注射胰岛素的范围内注射胰岛素的范围内注射胰岛素的范围内注射胰岛素1234567812345注射前准备注射前准
18、备正确的剂型正确的剂型准确的剂量准确的剂量正确的时间正确的时间为患者提供书面指导为患者提供书面指导使指导简单清楚使指导简单清楚准备注射准备注射保持手部保持手部清洁清洁准备好所准备好所需用品需用品监测血糖监测血糖并记录并记录单一剂型的胰岛素单一剂型的胰岛素1. 清洁包装的盖部清洁包装的盖部2.轻轻地混匀轻轻地混匀3. 确定气体的量确定气体的量4. 注入气体注入气体5. 吸出胰岛素吸出胰岛素6. 核对剂量核对剂量 混合两种胰岛素混合两种胰岛素开始前开始前:两种胰岛素的总剂量两种胰岛素的总剂量首先在首先在 “浑浊胰岛素瓶内注入气体，浑浊胰岛素瓶内注入气体，随后在随后在“澄清胰岛素瓶内注入气体澄清胰岛
19、素瓶内注入气体首先确定首先确定“澄清胰岛素的剂量，随后澄清胰岛素的剂量，随后确定确定“浑浊胰岛素的剂量浑浊胰岛素的剂量如果混合错误那么应丢弃，并重新配制如果混合错误那么应丢弃，并重新配制混合两种胰岛素混合两种胰岛素1. 1. 清洁包装清洁包装清洁包装清洁包装2. 2. 确定剂量确定剂量确定剂量确定剂量: “: “澄清澄清澄清澄清 + “ + “浑浊浑浊浑浊浑浊 = =总剂量总剂量总剂量总剂量 3. 3. 确定确定确定确定“ “浑浊胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入浑浊胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入浑浊胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入浑浊胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入4. 4. 确定确定确定确
20、定“ “澄清胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入澄清胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入澄清胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入澄清胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入5. 5. 抽出抽出抽出抽出“ “澄清胰岛素澄清胰岛素澄清胰岛素澄清胰岛素 6. 6. 轻轻混匀轻轻混匀轻轻混匀轻轻混匀 7. 7. 将注射器插入将注射器插入将注射器插入将注射器插入 “ “浑浊胰岛素瓶内，抽出浑浊胰岛素瓶内，抽出浑浊胰岛素瓶内，抽出浑浊胰岛素瓶内，抽出“ “浑浊胰岛浑浊胰岛浑浊胰岛浑浊胰岛素素素素 = = 总剂量总剂量总剂量总剂量8. 8. 核对剂量，如果发生错误应当丢弃不用核对剂量，如果发生错误应当丢弃不用核对剂量，如果发生
21、错误应当丢弃不用核对剂量，如果发生错误应当丢弃不用胰岛素的平安储藏胰岛素的平安储藏在冰箱内保存为开在冰箱内保存为开在冰箱内保存为开在冰箱内保存为开启的胰岛素启的胰岛素启的胰岛素启的胰岛素防止冷冻防止冷冻防止冷冻防止冷冻! !核对过期时间核对过期时间核对过期时间核对过期时间已经翻开的胰岛素已经翻开的胰岛素已经翻开的胰岛素已经翻开的胰岛素可以在室温下保存可以在室温下保存可以在室温下保存可以在室温下保存阅读包装内的说明阅读包装内的说明阅读包装内的说明阅读包装内的说明注射器的应用注射器的应用不可用酒精擦拭不可用酒精擦拭不可用酒精擦拭不可用酒精擦拭 防止开盖保存防止开盖保存防止开盖保存防止开盖保存如果接触注射部位或橡胶塞之外的部位那如果接触注射部位或橡胶塞之外的部位那如果接触注射部位或橡胶塞之外的部位那如果接触注射部位或橡胶塞之外的部位那么不要在应用么不要在应用么不要在应用么不要在应用 不要冲洗不要冲洗不要冲洗不要冲洗 不可与他人共用不可与他人共用不可与他人共用不可与他人共用 在你没有看到注射器商标、在你没有看到注射器商标、在你没有看到注射器商标、在你没有看到注射器商标、 针头变钝、针头变钝、针头变钝、针头变钝、 弯曲或出现毛刺时不要使用弯曲或出现毛刺时不要使用弯曲或出现毛刺时不要使用弯曲或出现毛刺时不要使用谢谢谢谢
