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1、病例分析天佑医院天佑医院 消化内科消化内科考核内容总结患者病史特点（患者病史特点（20分）分）给出出临床床诊断及其依据（断及其依据（25分分）给出出鉴别诊断及其依据（断及其依据（25分分）需要做那些需要做那些进一步一步检查（15分）分）给出治出治疗原原则、措施及其依据（、措施及其依据（15分）分）病史一般情况：患者男性，一般情况：患者男性，务农，江西人，江西人，主主诉：呕血伴解柏油：呕血伴解柏油样便便1天天现病史：患者病史：患者1天前无明天前无明显诱因下出因下出现恶心，心，呕吐，呕吐物呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡胃内容物合并咖啡样物，物，混有少量新混有少量新鲜血血块，量，量约500mL,解柏
2、油解柏油样糊状便糊状便1次，量次，量约300-400g,当当时无腹无腹胀腹痛，腹痛，无皮肤无皮肤发黄，无畏寒黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点无皮肤瘀点病史瘀斑，无牙瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本出血，患者家属将患者送本院急院急诊，在急，在急诊期期间，患者又呕血，患者又呕血2次，次，为鲜红色，共色，共约1000mL,伴有明伴有明显心慌口干，心慌口干，小便减少，急小便减少，急诊给予凝血予凝血酶静注，思他宁静注，思他宁收收缩血管，洛血管，洛赛克克针减少胃酸分泌及支持减少胃酸分泌及支持治治疗，为进一步明确一步明确诊断，急断，急诊以以“上消化上消化道出血道出血”收住入院。收住入院
3、。既往史：否既往史：否认有既往有既往类似疾病史，有似疾病史，有“乙肝乙肝史史”10余年，未正余年，未正规治治疗，否，否认其它疾病史。其它疾病史。病史个人史：出生在江西，吸烟个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天余年，每天10支，否支，否认有有饮酒史，否酒史，否认有毒物接触史，有毒物接触史，否否认有血吸虫疫水接触史。有血吸虫疫水接触史。婚育史：无殊。婚育史：无殊。家族史：父母家族史：父母1哥哥1姐姐1弟已故，其中哥哥死弟已故，其中哥哥死于于“肝硬化肝硬化”，否，否认家族中有家族中有传染病史及染病史及遗传性疾病史。性疾病史。专科体格检查神志淡漠，精神差，神志淡漠，精神差，P125次次/分，分，BP
4、83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未未触及，腹膨隆，未见胃型胃型及及肠型，未型，未见曲曲张腹壁静脉，全腹腹壁静脉，全腹软，无，无压痛，痛，无肌无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包包块，Murphy(-)，肝，肝肾区无叩区无叩击痛，移痛，移动性性浊音音阳性，阳性，肠鸣音音12次次/分。分。考核内容总结患者病史特点（患者病史特点（20分）分）给出出临床床诊断及其依据（断及其依据（20分）分）给出出鉴别诊断及其依据（断及其依据（30分分）需要做那
5、些需要做那些进一步一步检查（15分）分）给出治出治疗原原则、措施及其依据（、措施及其依据（15分）分）病史有没有需要有没有需要补充的病史？充的病史？ 如否如否认有心有心脏病史，否病史，否认有服用有服用药物史，否物史，否认有毒物有毒物长期接触史，否期接触史，否认输血史。血史。还有其他要有其他要补充的？充的？ 如否如否认有反复上腹疼痛，与有反复上腹疼痛，与进食无关，否食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。近期有消瘦乏力等情况。病史特点患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。似疾病史。因因“呕血伴解柏油呕血伴解柏油样便便1天天”而入院。而入院。查体：腹部未体：腹部
6、未见曲曲张静脉，移静脉，移动性性浊音阳音阳性。性。辅助助检查：暂缺。缺。关于诊断初步初步诊断：上消化道出血断：上消化道出血 失血性休克失血性休克1.消化性消化性溃疡？2.乙肝后肝硬化（失代乙肝后肝硬化（失代偿期），期），门脉高脉高压，食道胃底静脉曲食道胃底静脉曲张破裂出血？破裂出血？3.胃癌？胃癌？4.急性胃黏膜病急性胃黏膜病变？鉴别诊断1.消化性消化性溃疡：多：多见于中青年，有反复于中青年，有反复发作作及周期性及周期性发作的特点，多与作的特点，多与进食有关，可食有关，可通通过内内镜加以加以鉴别。2.胃癌：多胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹于老年人，可有腹痛腹胀，反，反复黑便等情况，可通复黑便等
7、情况，可通过内内镜加以加以鉴别。3.急性胃黏膜糜急性胃黏膜糜烂：多有：多有诱因，如因，如饮酒，酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可，可通通过胃胃镜进一步一步证实。最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代乙肝后肝硬化（失代偿期）期） 门脉高脉高压 食道胃底静脉曲食道胃底静脉曲张破裂出血破裂出血 腹水腹水 失血性休克失血性休克补充辅助检查血常血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74腹部腹部B超：肝硬化，脾超：肝硬化，脾肿大，腹腔大，腹腔积液液肝功能：肝功能： ALT：85U/L,
8、TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L进一步的辅助检查1.胃胃镜：急：急诊胃胃镜要求在出血要求在出血72小小时内完成，内完成，可在内可在内镜下下给予治予治疗。2.监测血常血常规及凝血指及凝血指标的的变化。化。3.必要必要时血氨血氨检查。4.做一些做一些术前的相关准前的相关准备，如乙肝三系及，如乙肝三系及输血四血四项。治疗原则内科治内科治疗：扩容、容、输血、血、抢救休克救休克抑酸、抑酸、护胃胃降低降低门脉脉压力力 生生长抑素抑素 垂体后叶素垂体后叶素 血管加血管加压素素止血、抗炎、支持止血、抗炎、支持对症等治症等治疗下一步治疗方法三腔二囊管：三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静
9、脉迫胃底部黏膜下静脉,使血使血液不流向破裂的食管静脉液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。而达到止血目的。压迫迫12h 后口服后口服2030 mL 石蜡油石蜡油( 豆油或豆油或香油香油) ,30min 后后,将食管囊将食管囊(自然自然)放气、松解放气、松解牵引引( 胃囊不要放气胃囊不要放气) 观察察,定定时抽吸胃管有抽吸胃管有无血液无血液,如有出血如有出血继续牵引引;观察察24h 如无再如无再出血出血,口服口服2030 mL 石蜡油石蜡油30min 后后,抽吸抽吸食管囊和胃食管囊和胃下一步治疗方法内内镜止血：止血：有条件的医院有条件的医院, ,在在纠正休克的同正休克的同时, ,内内镜止血止血
10、应作作为首首选。或者在三腔二囊管有效。或者在三腔二囊管有效压迫和迫和药物降低物降低门脉脉压的基的基础上上, ,应尽早在出血后尽早在出血后242448h48h内内进行。要有足行。要有足够的的术前准前准备和完善的和完善的抢救救措施措施, ,备好止血好止血药物和器械物和器械, ,不可盲目不可盲目进行内行内镜检查。如心率。如心率120120次次/min ,/min ,收收缩压90mmHg 90mmHg 或或较基基础收收缩压降低程度大于降低程度大于30mmHg30mmHg、血、血红蛋白蛋白50 g/L50 g/L等等, ,应先迅速先迅速纠正循正循环衰竭衰竭, ,待血待血红蛋白上升至蛋白上升至70g/L 70g/L 后再行后再行检查。下一步治疗方法手手术治治疗：应用上述方法治用上述方法治疗仍大量出血仍大量出血或反复出血者，或反复出血者，应考考虑手手术治治疗，方法有：，方法有：结扎胃底和食管曲扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，静脉；横切胃底部，再作胃再作胃-胃吻合胃吻合术；若病人全身情况尚；若病人全身情况尚稳定定者，可考者，可考虑作作门静脉或脾静脉或脾肾静脉断流手静脉断流手术及脾及脾脏切除。切除。病情汇报这位患者位患者经过各位医生各位医生积极有效地治极有效地治疗，康复出院，康复出院，谢谢。
