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1、胸腰椎骨折 非手术治疗适应证选择及远期效果评价脊柱胸腰椎爆裂骨折qq是指椎体在轴向压缩载荷为主的暴力作用下发生是指椎体在轴向压缩载荷为主的暴力作用下发生的垂直压缩损伤，亦称垂直压缩骨折。的垂直压缩损伤，亦称垂直压缩骨折。qq具体表现为椎体受压塌陷，骨折块向周围迸裂，具体表现为椎体受压塌陷，骨折块向周围迸裂，且椎体后缘骨块突入椎管，前、后纵韧带及椎后且椎体后缘骨块突入椎管，前、后纵韧带及椎后骨韧带复合体也可损伤，可伴有或不伴有脊髓神骨韧带复合体也可损伤，可伴有或不伴有脊髓神经损伤。经损伤。qq除轴向压力外，前屈力、侧弯力或旋转暴力也是除轴向压力外，前屈力、侧弯力或旋转暴力也是不同类型爆裂骨折的致
2、伤因素。不同类型爆裂骨折的致伤因素。 胸腰椎爆裂骨折治疗方法的选择手术抑或非手术？依据损伤的严重程度而定：有无脊髓神经损伤伤椎后突畸形角度椎管阻塞率手术治疗所提的论据q由于该类骨折存在机械不稳定与潜在的神经不稳定q主张手术的作者认为早期进行减压、固定有利于脊柱与神经的稳定与恢复。非手术治疗的依据q提倡保守治疗的作者认为，对于无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，虽然有潜在的不稳定因素，但经过保守治疗而取得良好的远期疗效却是令人满意的。决定愈后的关键之所在q胸腰椎爆裂骨折的典型表现之一就是椎体后缘骨块突入椎管，造成脊柱不稳定和椎管狭窄，严重者可引起脊髓、神经损伤。q因此骨折块的复位与吸收显得至关重要，
3、它对脊柱的稳定、缓解椎管狭窄、预防晚期合并脊髓神经损伤有重要意义。突入椎管椎体后缘骨块的复位机制 q 主要有三种观点 观点一q大多数学者认为后纵韧带(PLL)对突入椎管内的骨块间接复位起到重要作用。 观点一qHarrington等所进行的生物力学实验表明分离力能使PLL产生向前的推进力，从而使突入椎管的骨块复位。 观点一qFredrickson等认为分离力能明显地缓解由于爆裂骨折产生的椎管狭窄现象，而在此情况下单纯纠正后突畸形无助于椎管内骨折的复位。 观点二qHarrington还发现在后纵韧带完全断裂的情况下，椎体后壁与间盘完整的连接通过分离力也能使椎体后壁骨块间接复位，其复位作用可能较PL
4、L更重要。 观点三qCain等认为后纵韧带复合体对骨折块的复位作用甚微，他认为后部纤维环及椎体后外侧复合结构(椎弓根、横突、关节突、周围韧带结构)对骨折块的间接复位起重要作用。 突入椎管内的骨折块的吸收q多个研究通过对保守治疗胸腰椎爆裂骨折损伤前后一系列的CT片对比发现，突入椎管内骨块存在不同程度的吸收现象，并且椎管的塑形与重建也较明显。突入椎管内的骨折块的吸收qLuuk等认为伤后12个月骨块的吸收、椎管的自身塑形与重建已基本完成，而在伤后1224个月，椎管基本无明显变化。他认为椎管矢状径的狭窄率由最初的50%降到25%。 突入椎管内的骨折块的吸收qqWun-jer ShenWun-jer S
5、hen等通过对比等通过对比3535名患者的名患者的CTCT片发现，片发现，骨块吸收超过一半以上的有骨块吸收超过一半以上的有1414名，在所有名，在所有8 8名名骨块超过骨块超过60%60%的患者，吸收率少于的患者，吸收率少于40%40%。qq这充分说明突入椎管内的骨块经过这充分说明突入椎管内的骨块经过自然重建可自然重建可以部分吸收以部分吸收，这种自身修复对于稳定脊柱有重，这种自身修复对于稳定脊柱有重要意义要意义对骨折后稳定性的认识 q在在生理负荷生理负荷范围内，脊柱功能范围内，脊柱功能单位单位不发生不发生异常变形、移位或异常变形、移位或异常的过度活动异常的过度活动，也不出现，也不出现脊脊髓和神
6、经系统功能损害髓和神经系统功能损害脊柱稳定理论脊柱不稳定脊柱不稳定q由于脊柱功能单位或辅助结构由于脊柱功能单位或辅助结构损害，在损害，在正常生理负荷正常生理负荷下，脊下，脊柱功能单位柱功能单位失去维持正常结构失去维持正常结构关系的能力关系的能力，发生，发生异常活动、异常活动、移位移位或引起或引起进行性加重的畸形进行性加重的畸形，或引起或引起脊髓神经功能损害脊髓神经功能损害脊柱稳定脊柱稳定 正常生理负荷正常生理负荷正常生理负荷正常生理负荷脊柱脊柱 维持正常结构和功能维持正常结构和功能维持正常结构和功能维持正常结构和功能脊柱不稳定脊柱不稳定 正常生理负荷正常生理负荷正常生理负荷正常生理负荷脊柱损伤
7、脊柱损伤脊柱损伤脊柱损伤或或或或 不能维持不能维持不能维持不能维持辅助结构损伤辅助结构损伤辅助结构损伤辅助结构损伤 正常结构和功能正常结构和功能正常结构和功能正常结构和功能 脊柱三柱理论脊柱三柱理论qHoldworth于于1970年提出年提出脊柱二柱理论脊柱二柱理论q前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带）韧带）q后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱前柱后柱后柱脊柱三柱理论脊柱三柱理论qqDenisDenis于于于于19831983年提出年提出年提出年提出qq前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前前柱（
8、前纵韧带、椎体及椎间盘前前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前2/32/3）qq中柱（椎体及椎间盘后中柱（椎体及椎间盘后中柱（椎体及椎间盘后中柱（椎体及椎间盘后1/31/3、后纵韧带）、后纵韧带）、后纵韧带）、后纵韧带）qq后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱前柱中柱中柱后柱后柱 被动亚系关节、韧带、椎间盘 主动亚系相关肌肉 控制亚系神经肌肉的控制系统三亚系模型Denis对稳定性的认识对稳定性的认识qq中柱的骨韧带复合体是影响骨折稳定性的主要中柱的骨韧带复合体是影响骨折稳定性的主要因素。因素。 qq
9、单纯的后柱损伤不能引起脊柱的不稳定。单纯的后柱损伤不能引起脊柱的不稳定。qq后韧带复合体对脊柱的稳定作用比中柱弱。后韧带复合体对脊柱的稳定作用比中柱弱。 James对稳定性的认识对稳定性的认识q根据临床和实验结果提出了爆裂骨折的稳定与否取决于后柱是否完整的观点。q他认为后柱韧带的主要作用是对抗屈曲，它对脊柱的稳定及防止晚期的后突畸形有十分重要意义。James对稳定性的认识对稳定性的认识q如果后韧带复合体完整，胸腰椎爆裂骨折可以认为是稳定损伤。q如果后韧带复合体损伤，骨折晚期发生伤后畸形及神经损伤的可能性就会增大。James对稳定性的认识对稳定性的认识qJames还提到中柱的骨韧带复合体不能对抗
10、脊柱内在的屈曲应力，因此，中柱的损伤不能引起创伤后突畸形。James观点的临床意义q从生物力学和临床实践角度看，只有前、中柱受损的爆裂骨折属于稳定损伤，如不合并神经损伤，可采用保守治疗。q爆裂骨折合并后柱损伤属于不稳定损伤，可能并发渐进的后突畸形。 目前普遍接受的观点q是脊柱中柱是维持脊柱稳定性的关键，三柱结构中有两柱受损即存在不稳定。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 第一，椎管阻塞程度被认为是衡量能否进行保守治第一，椎管阻塞程度被认为是衡量能否进行保守治疗的一个标准。疗的一个标准。 无脊髓神经损伤的患者，无论椎管阻塞程度多大，无脊髓神经损伤的患者，无论椎管阻塞程度多大，都不足以造成神经损伤
11、。都不足以造成神经损伤。 这种状况往往随着骨块的吸收、椎管狭窄的恢复而这种状况往往随着骨块的吸收、椎管狭窄的恢复而改善。改善。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一qHashimoto等认为创伤性椎管狭窄与神经损伤在胸腰段的关系是：椎管受压面积T11、T1235%，L145%，L255%有显著神经损伤的危险。qCantor等认为椎管阻塞程度的大小不应作为进行保守治疗的入选标准，他通过回顾性分析认为椎管阻塞与临床疗效无明显联系。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一q第二后突畸形角度的大小同样被列为衡量标准之一。 q大多数作者认为后突角度小于35均可采用保守治疗。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一q第三
12、个衡量标准为后柱的损伤与否。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一qJames等认为体检时无压痛及X光片显示棘突间距无增宽表明后柱是完整的，这类骨折从生物力学角度上讲是稳定的。爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一qCantor等认为无后柱损伤的患者通过保守治疗均可取得好的疗效。爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一qChow等认为伴有椎板骨折或小关节骨折不应进行保守治疗，而伴有棘突间距增宽的后柱韧带损伤不应作为保守治疗的禁忌症。爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一qWun-jer等认为伴有椎板纵向骨折、横突骨折或棘突骨折可采用保守治疗，而把伴有小关节骨折或脱位视为禁忌症。非手术治疗适应证观点二 椎管无压迫或轻度
13、压迫，而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折。非手术治疗适应证观点二 大多数单纯压缩性骨折且无神经功能损伤者。而对于椎体高度丧失大于 50、或后凸大于 20、或存在连续多发压缩骨折者，提示可能有后纵韧带结构的破坏，建议手术治疗。非手术治疗适应证观点二无神经损伤的爆裂骨折。在选择适应证时椎管阻塞程度、脊柱后凸角度及后柱的损伤与否是主要衡量标准。非手术治疗适应证观点二 屈曲牵张骨折损伤可为骨性或软组织性屈曲牵张骨折损伤可为骨性或软组织性( (后后方韧带或椎间盘方韧带或椎间盘) )。 若为骨性损伤，即若为骨性损伤，即 Chance Chance 骨折，可采用非手术治疗。对不稳定骨折或伴骨折，可采用
14、非手术治疗。对不稳定骨折或伴有神经损伤者则主张及时手术治疗。有神经损伤者则主张及时手术治疗。 此外，也可以根据此外，也可以根据TLICS TLICS 评分系统决定手术还评分系统决定手术还是非手术治疗。是非手术治疗。刘世伟刘世伟 ，谭伦，谭伦 ，王清，王清 . . 保守治疗与后路手术治疗胸腰椎保守治疗与后路手术治疗胸腰椎 A A 型骨折的疗效观察型骨折的疗效观察. . 颈腰痛杂志颈腰痛杂志,2011,32(3):181-186.,2011,32(3):181-186.2002-01-2007-10 2002-01-2007-10 我院收治我院收治我院收治我院收治 74 74 例无神经损伤胸腰例无
15、神经损伤胸腰例无神经损伤胸腰例无神经损伤胸腰椎椎椎椎A A型骨折，接受保守治疗型骨折，接受保守治疗型骨折，接受保守治疗型骨折，接受保守治疗4040例和后路手术治疗例和后路手术治疗例和后路手术治疗例和后路手术治疗3434例，比较两组末次随访时工作能力恢复情况。例，比较两组末次随访时工作能力恢复情况。例，比较两组末次随访时工作能力恢复情况。例，比较两组末次随访时工作能力恢复情况。保守治疗：保守治疗：从入院起施行超前镇痛，西乐葆从入院起施行超前镇痛，西乐葆200mg BID，每次查房时询问病人疼痛评分，并按照三阶梯镇痛原，每次查房时询问病人疼痛评分，并按照三阶梯镇痛原则给于镇痛治疗，配合支具固定制动
16、。则给于镇痛治疗，配合支具固定制动。 结果结果结果结果 两组随访时间及两组随访时间及两组随访时间及两组随访时间及VASVAS评分及恢复工作比例，评分及恢复工作比例，评分及恢复工作比例，评分及恢复工作比例，组间差异无显著性（组间差异无显著性（组间差异无显著性（组间差异无显著性（P0.05P0.05。结论结论结论结论 （1 1）无神经损伤胸腰椎）无神经损伤胸腰椎）无神经损伤胸腰椎）无神经损伤胸腰椎 A A 型爆裂骨折型爆裂骨折型爆裂骨折型爆裂骨折手术手术手术手术治疗和保守治疗的中长期功能结果相似治疗和保守治疗的中长期功能结果相似治疗和保守治疗的中长期功能结果相似治疗和保守治疗的中长期功能结果相似。
17、（2 2）保守治疗和手术治疗均可作为治疗的选择。）保守治疗和手术治疗均可作为治疗的选择。）保守治疗和手术治疗均可作为治疗的选择。）保守治疗和手术治疗均可作为治疗的选择。郭永宏郭永宏. . 保守法治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效观察保守法治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效观察. . 按按摩与导引摩与导引, 2006 , 22 ( 7 )( , 2006 , 22 ( 7 )( 总总 139 139 期期):11-12.):11-12. 152例胸腰椎压缩性骨折患者例胸腰椎压缩性骨折患者保守治疗。治疗。 152 例出院后例出院后, 随访随访 112 例例, 随访时间随访时间0.56 年。年。结果结果 :优优 4
18、9例例, 良良 50 例例, 可可7 例，差例，差 6 例例, 优良率优良率88.39% （99/112）。）。孙长英孙长英, ,牛建民牛建民. . 胸腰骶支架治疗胸腰椎稳定性骨胸腰骶支架治疗胸腰椎稳定性骨折折. .中国脊柱脊髓杂志中国脊柱脊髓杂志,2005,15(7):448,2005,15(7):448qq应用胸腰骶支架治疗应用胸腰骶支架治疗4343例例3535例患者获得随访例患者获得随访qq腰背痛：腰背痛： 1515例例P1P1，1414例例P2P2，6 6例例P3P3；qq工作恢复工作恢复:20:20例例W1,10W1,10例例W2, 5W2, 5例例W3 ,W3 ,qq随访时后凸角为
19、随访时后凸角为1111士士7.6 7.6 , ,椎体前缘压缩率为椎体前缘压缩率为78%78%士士14.4%14.4%。评价方法：评价方法：疼痛和工作评分按疼痛和工作评分按DenisDenis法。腰背痛法。腰背痛:P1:P1无无痛痛;P2;P2轻痛，不需止痛药物轻痛，不需止痛药物;P3;P3中度疼痛，不影响工作中度疼痛，不影响工作;P4;P4中度或严重疼痛，影响工作中度或严重疼痛，影响工作;P5;P5不能忍受的持续疼不能忍受的持续疼痛。痛。P1P3P1P3为满意。为满意。工作能力工作能力:W1:W1能恢复重体力劳动能恢复重体力劳动;W2;W2恢复工作，重体力恢复工作，重体力工作受限工作受限;W3
20、;W3需更换工作需更换工作;W4;W4部分工作部分工作;WS;WS不能工作。不能工作。W 1W3W 1W3为满意。为满意。观察椎体前缘压缩率和后凸角的变化。观察椎体前缘压缩率和后凸角的变化。邵擎东邵擎东, ,严旭严旭, ,李博李博, ,欧阳跃平欧阳跃平, ,肖建如肖建如. .无脊髓损伤胸腰椎骨无脊髓损伤胸腰椎骨折的治疗选择折的治疗选择. . 脊柱外科杂志脊柱外科杂志,2009,7(3):169-170,2009,7(3):169-170qq 2828例患者采用非手术治疗，例患者采用非手术治疗，2424例患者采用手术治疗。例患者采用手术治疗。 所有患者术后所有患者术后6 6个月个月均可下床行走，
21、有均可下床行走，有3232例患者需腰部支具保护。例患者需腰部支具保护。qq非手术治疗组有非手术治疗组有4 4例残留腰背部酸胀，例残留腰背部酸胀，2 2例残留下肢麻木，其余无异常。例残留下肢麻木，其余无异常。qq手术治疗组有手术治疗组有3 3例残留腰背部酸痛例残留腰背部酸痛,3 ,3例腰部僵硬例腰部僵硬,1 ,1例残留下肢麻木。例残留下肢麻木。qq术后术后6 6个月复查个月复查CTCT及及MRSMRS并在并在CTCT片上测量伤椎椎体前缘的高度，在片上测量伤椎椎体前缘的高度，在CTCT上上测量测量2 2组椎管内径，非手术治疗组为组椎管内径，非手术治疗组为13 mm,13 mm,手术组为手术组为14
22、 mm,14 mm,均无明显狭窄。均无明显狭窄。qq 结论：不论是采取非手术治疗还是手术治疗，结论：不论是采取非手术治疗还是手术治疗，2 2组患者的功能恢复无明显组患者的功能恢复无明显差异。差异。戴力扬戴力扬, ,贾连顺贾连顺, ,赵定麟赵定麟, ,徐印坎徐印坎. .胸腰椎爆裂性骨折后椎管重建胸腰椎爆裂性骨折后椎管重建兼论非手术治疗的意义兼论非手术治疗的意义. . 中华外科杂志中华外科杂志,2000,38(8):610-612.,2000,38(8):610-612.qq3131例胸腰椎爆裂性骨折例胸腰椎爆裂性骨折, ,其中未治疗其中未治疗7 7例例, ,非手术治疗非手术治疗1616例例, ,
23、手术治手术治疗疗8 8例。随访时间例。随访时间3737年。记录初次诊治入院时和随访时脊髓损年。记录初次诊治入院时和随访时脊髓损伤程度伤程度, ,以及出院和随访时椎管狭窄率。以及出院和随访时椎管狭窄率。qq结果结果: 31: 31例患者的椎管狭窄率由初次诊治出院时例患者的椎管狭窄率由初次诊治出院时12.3%74.5%(12.3%74.5%(平平均均26.2%)26.2%)降至随访时的降至随访时的5.4%46.5%(5.4%46.5%(平均平均19.2%),19.2%),差异具有极显著差异具有极显著性意义性意义(P0.01)(P0.05)(P0.05)。不同程度脊髓损伤患者的。不同程度脊髓损伤患者
24、的椎管狭窄改善率相差无显著性椎管狭窄改善率相差无显著性(P0.05)(P0.05)。qq结论胸腰椎爆裂性骨折后存在明显的椎管重建。对于胸腰椎爆结论胸腰椎爆裂性骨折后存在明显的椎管重建。对于胸腰椎爆裂性骨折不合并神经损害者裂性骨折不合并神经损害者, ,可考虑非手术治疗。可考虑非手术治疗。何立成何立成, ,谭远超谭远超, ,陶君陶君. . 非手术治疗胸腰段椎体非手术治疗胸腰段椎体前柱骨折前柱骨折7878例体会例体会. . 中医正骨中医正骨2008,20(2):562008,20(2):56qq非手术疗法治疗单纯胸腰段椎体前柱骨折非手术疗法治疗单纯胸腰段椎体前柱骨折7878例例, ,qq结果本组结果
25、本组7878例经例经3838周治疗周治疗, ,解剖复位或接近解剖复位或接近解剖复位解剖复位5757例例, ,占占71.3%,71.3%,为优为优; ;复位达复位达2/32/3以上以上2020例例, ,占占19.2%,19.2%,为良为良; ;优良率达到优良率达到92.3%92.3%。余。余6 6例复例复位在位在1/22/31/22/3之间。对之间。对4040例进行了例进行了2323年年, ,平均平均2 2年年4 4个月随访。其中个月随访。其中3434例无症状例无症状, ,无畸形无畸形;4;4例因例因久坐或长时间劳作时有腰痛久坐或长时间劳作时有腰痛, ,但功能不受限但功能不受限;2;2例因腰痛影
26、响重体力劳动。例因腰痛影响重体力劳动。麦敏军, 古波. 非手术疗法治疗胸腰椎骨折162例. 广西中医学院学报,2008,11(3):37-38.q本组162例中,治疗时间为46周,均进行随访,随访时间为5个月1年。标准评定:优107例,良44例,差11例,优良率为93.2%。晚期背痛与后突畸形q背痛是胸腰椎爆裂骨折晚期主要的残留症状，也是患者对于治疗满意与否最敏感的指标。晚期背痛与后突畸形qq保守治疗的作者在长期随访中发现患者晚期的保守治疗的作者在长期随访中发现患者晚期的背痛程度是轻微的，并不影响日常工作和生活。背痛程度是轻微的，并不影响日常工作和生活。他们认为后突畸形的恢复不是重要的，因为背
27、他们认为后突畸形的恢复不是重要的，因为背痛与后突畸形无关联。痛与后突畸形无关联。qq相反，相反，MalcolmMalcolm等认为腰与臀部的持续疼痛是等认为腰与臀部的持续疼痛是由于损伤节段以下的椎体代偿性过度前屈造成由于损伤节段以下的椎体代偿性过度前屈造成的。的。 党耕町、唐天驷教授对胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛上总结认为（中国观点）q胸腰椎骨折的处理原则:首先要全面了解损伤与转运过程及临床表现,其次行适当的影像学检查,以精确地判断损伤病理,包括前中后柱骨结构、韧带、椎间盘和神经等损伤程度。区分损伤类型,然后确定保守治疗或手术治疗原则。q不应不加区分地一概选择手术治疗。党耕町、唐天驷教
28、授对胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛上总结认为（中国观点）qq非手术治疗的适应证非手术治疗的适应证: :多数学者认为多数学者认为, ,以下情况者可作以下情况者可作为胸腰椎骨折非手术治疗的适应证为胸腰椎骨折非手术治疗的适应证: :qq属于属于DenisDenis分类中的一柱损伤分类中的一柱损伤, ,即稳定骨折即稳定骨折, ,包括椎体楔包括椎体楔形压缩形压缩, ,前椎体高度减少在前椎体高度减少在1/31/3以内的以内的, ,或后柱的椎弓骨或后柱的椎弓骨折折, ,而没有神经压迫损伤的病例。但也有学者提出而没有神经压迫损伤的病例。但也有学者提出, ,单单纯整个椎体轻度压缩纯整个椎体轻度压缩( (属于两柱损伤属于两柱损伤) )没有神经损伤没有神经损伤, ,也也可以保守治疗。多数学者认为可以保守治疗。多数学者认为, ,有些这样的病例虽然可有些这样的病例虽然可以保守治疗以保守治疗, ,但毕竟是不稳定的但毕竟是不稳定的, ,不应列入保守治疗的不应列入保守治疗的适应证。需要指出的是适应证。需要指出的是, ,正确的保守治疗措施和康复训正确的保守治疗措施和康复训练是很重要的。练是很重要的。
