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1、骶骨肿瘤的手术治疗骶骨肿瘤的手术治疗青岛大学医学院附属医院骨科山东省创伤骨科研究所胡有谷骶骨肿瘤系中轴骨肿瘤中较难处理的肿瘤n n联合躯干与骨盆联合躯干与骨盆n n涉及下肢感觉与运动功能涉及下肢感觉与运动功能n n涉及直肠与膀胱功能涉及直肠与膀胱功能n n归结：站立、行走、排尿和排便功能归结：站立、行走、排尿和排便功能n n 正常人的根本生活要求正常人的根本生活要求骶骨肿瘤发病率n n 种种种种 类：类：类：类： 良性、恶性良性、恶性良性、恶性良性、恶性n n常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤
2、、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿n n本院病例：本院病例：本院病例：本院病例：1985198520022002年年年年 40 40例例例例n n 良性：神经纤维瘤良性：神经纤维瘤良性：神经纤维瘤良性：神经纤维瘤 骨母细胞瘤骨母细胞瘤骨母细胞瘤骨母细胞瘤 ABC ABC 骨囊肿骨囊肿骨囊肿骨囊肿 硬纤维瘤硬纤维瘤硬纤维瘤硬纤维瘤 n n 5 1 1 1 1 5 1 1 1 1 n n恶性：恶性神经纤维瘤恶性：恶性神经纤维瘤恶性：恶性神经纤维瘤恶性：恶性神经纤维瘤 脊索瘤脊索瘤脊索瘤脊索瘤 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 恶性脊膜瘤恶性脊膜
3、瘤恶性脊膜瘤恶性脊膜瘤n n 2 23 2 235858 4 1 4 1n n 骶骨肿瘤发病率n n徐万鹏徐万鹏徐万鹏徐万鹏 1986 198619991999年年年年 210 210例例例例n n良性：良性：良性：良性： 52 52例例例例 神经纤维瘤神经纤维瘤神经纤维瘤神经纤维瘤 骨囊肿骨囊肿骨囊肿骨囊肿 其它其它其它其它n n 25 14 13 25 14 13n n半恶性：半恶性：半恶性：半恶性：130130例例例例 脊索瘤脊索瘤脊索瘤脊索瘤 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 n n 77 773737 53 53n n高度恶性：高度恶性：高度恶性：高度恶性：2828例例例例
4、软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤 小园细胞肉瘤小园细胞肉瘤小园细胞肉瘤小园细胞肉瘤 血管肉瘤血管肉瘤血管肉瘤血管肉瘤 滑膜肉瘤滑膜肉瘤滑膜肉瘤滑膜肉瘤 其它其它其它其它n n 5 4 3 3 5 4 3 3 8 8n n黄承达黄承达黄承达黄承达19901990国内国内国内国内4040家医院家医院家医院家医院464464例脊索瘤例脊索瘤例脊索瘤例脊索瘤253253例例例例 54.5% 54.5%n nDahlinDahlin19841984Mayo Clinic 401Mayo Clinic 401例脊索瘤例脊索瘤例脊索瘤例脊索瘤229229例例例例 57.1% 57.1%n n脊索瘤：脊索瘤：
5、脊索瘤：脊索瘤：37%37%，54.5%54.5%，57.1%, 58%57.1%, 58%骶骨肿瘤的治疗原那么骶骨肿瘤的治疗原那么n n原发骶骨肿，低度恶性肿瘤或良性肿瘤脊索瘤原发骶骨肿，低度恶性肿瘤或良性肿瘤脊索瘤骨巨细胞瘤，广泛切除瘤体，术后放疗骨巨细胞瘤，广泛切除瘤体，术后放疗n n化疗、放疗敏感：化疗、放疗敏感：Ewing氏瘤，恶性淋巴瘤高氏瘤，恶性淋巴瘤高分化的软骨肉瘤，化疗、放疗，酌情考虑手术分化的软骨肉瘤，化疗、放疗，酌情考虑手术n n单发骶骨转移瘤，切除或刮除，放疗与化疗单发骶骨转移瘤，切除或刮除，放疗与化疗术前准备n全身状况全身状况n影像学诊断影像学诊断n影像学分析影像学分
6、析肿瘤分期肿瘤分期n n依据肿瘤的组织学和肿瘤的局部侵袭性以确定依据肿瘤的组织学和肿瘤的局部侵袭性以确定肿瘤的生物力学行为肿瘤的生物力学行为n nEnneking分期系统：依据临床表现，分期系统：依据临床表现，X线形态，线形态，CT、MRI和组织学检查，将良性肿瘤分为三期，和组织学检查，将良性肿瘤分为三期，将局限性原发恶性肿瘤分为四期。将局限性原发恶性肿瘤分为四期。n nWBB(Weistein, Boriani,Biagini手术分期，描手术分期，描述肿瘤的范围，为制定手术方案，交换信息和述肿瘤的范围，为制定手术方案，交换信息和评定治疗与疗效的关系提供一种参考工具。评定治疗与疗效的关系提供一
7、种参考工具。n nWeistein手术分区：以解剖结构分区手术分区：以解剖结构分区Enneking分期分期S1隐形期隐形期n n良性潜在性非活动性病变：良性潜在性非活动性病变：n n有真性包膜包绕的无病症病变，在有真性包膜包绕的无病症病变，在X线平片上线平片上可见肿瘤边缘可见肿瘤边缘Enneking分期分期S2 活动期活动期n nB B 良性肿瘤生长缓慢，有轻度病症良性肿瘤生长缓慢，有轻度病症良性肿瘤生长缓慢，有轻度病症良性肿瘤生长缓慢，有轻度病症n n肿瘤位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄的包肿瘤位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄的包肿瘤位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄的包肿瘤
8、位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄的包囊及一层骨包绕。囊及一层骨包绕。囊及一层骨包绕。囊及一层骨包绕。n nX X线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，MRIMRI显示清晰显示清晰显示清晰显示清晰. .n n同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张局部有新生血管。同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张局部有新生血管。同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张局部有新生血管。同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张局部有新生血管。Enneking分期分期S3 侵袭期侵袭期n nC、良性肿瘤呈侵袭性快速生长，常因压迫脊、良性肿瘤呈侵袭性快速生长，常因压
9、迫脊髓或病理骨折引起病症髓或病理骨折引起病症n n肿瘤包膜不完整，非常薄或缺如。肿瘤侵及邻肿瘤包膜不完整，非常薄或缺如。肿瘤侵及邻近间隔可见反响性血管丰富的假性包囊组织，近间隔可见反响性血管丰富的假性包囊组织，有时肿瘤样突起物血管内侵入。有时肿瘤样突起物血管内侵入。n n核素扫描呈高浓聚现象。核素扫描呈高浓聚现象。n nX线平片骨边界模糊。线平片骨边界模糊。n nCT示侵入组织间隔，示侵入组织间隔，MRI示假性肿瘤被膜，示假性肿瘤被膜，与神经结构关系密切。与神经结构关系密切。Enneking分期分期S3 侵袭期侵袭期WBB手术分期手术分期n n在横切面上，按时针转动次序分隔为在横切面上，按时针
10、转动次序分隔为在横切面上，按时针转动次序分隔为在横切面上，按时针转动次序分隔为1212间隔，另外分间隔，另外分间隔，另外分间隔，另外分为为为为6 6个区域。个区域。个区域。个区域。uuA A，肿瘤侵及周围软组织，肿瘤侵及周围软组织，肿瘤侵及周围软组织，肿瘤侵及周围软组织uuB B，肿瘤位于骨内，肿瘤位于骨内，肿瘤位于骨内，肿瘤位于骨内uuC C，肿瘤侵及椎管管壁，肿瘤侵及椎管管壁，肿瘤侵及椎管管壁，肿瘤侵及椎管管壁uuD D，肿瘤侵入硬膜外间隙，肿瘤侵入硬膜外间隙，肿瘤侵入硬膜外间隙，肿瘤侵入硬膜外间隙uuE E，肿瘤累及硬膜，肿瘤累及硬膜，肿瘤累及硬膜，肿瘤累及硬膜分区n nI区：棘突、下关
11、节突区：棘突、下关节突n nII区：上关节突、横突、椎弓区：上关节突、横突、椎弓n nIII区：椎体前区：椎体前3/4n nIV区：椎体后区：椎体后1/4n nA：骨内：骨内n nB：骨外：骨外n nC：远隔转移：远隔转移各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查骶骨和盆腔的解剖n n肌肉骶骨和盆腔的解剖n n动脉骶骨和盆腔的解剖骶骨和盆腔的解剖n n静脉骶骨和盆腔的解剖n
12、n神经骶骨和盆腔的解剖n n韧带骶骨和盆腔的解剖内脏术前准备n n全身情况全身情况n n局部解剖局部解剖n n血管造影及肿瘤血管栓塞血管造影及肿瘤血管栓塞术前准备n n全身情况全身情况n n局部解剖局部解剖n n血管造影及肿瘤血管栓塞血管造影及肿瘤血管栓塞麻醉n n全麻，低温3435 低压收缩压8090mmHgn n锁骨下静脉插管，中心静脉压测定n n桡动脉穿刺n n心功能监护 病理检查病理检查n n术前术前n n术中术中手术步骤n n切口n n髂内血管的处理n n骶骨背侧的暴露n n骶骨前侧的暴露手术步骤n n肿瘤的处理uu根治性切除uu边缘性切除uu肿瘤瘤内切除n n骶1、2神经的保护n
13、n稳定性重建体位n n未行血管栓塞 侧卧位n n行血管栓塞 俯卧位n n 一侧垫高30度，局部骶骨切除切口行血管栓塞n n“ 工 字切口，全骶骨切除n n“ 人形切口，局部骶骨切除n n “ 形切口，局部骶骨切除骶骨切除术未行血管栓塞骶骨切除术未行血管栓塞n n大麦氏切口左侧大麦氏切口左侧n n显露双侧髂内动脉，结扎阻断显露双侧髂内动脉，结扎阻断n n显露腹主动脉，临时阻断显露腹主动脉，临时阻断n n前方前方“工字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前工字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之间，下方尾骨尖外上嵴和髂后上嵴之间，下方尾骨尖外5cm局部骶骨切除术局部骶骨切除术n n骶棘肌由远端骶棘肌
14、由远端骶棘肌由远端骶棘肌由远端S3S3、4 4止点向近端游离止点向近端游离止点向近端游离止点向近端游离n n暴露骶尾骨后面暴露骶尾骨后面暴露骶尾骨后面暴露骶尾骨后面n n骶骶骶骶3 3以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带和梨状肌和梨状肌和梨状肌和梨状肌n n梨状肌上缘能扪及梨状肌上缘能扪及梨状肌上缘能扪及梨状肌上缘能扪及S3S3神经神经神经神经n n于骶尾交界处侧方向前钝性别离将直肠推向前方于骶尾交界处侧方向前钝性别离将直肠推向前方于骶尾交界处侧方向前钝性别离将直
15、肠推向前方于骶尾交界处侧方向前钝性别离将直肠推向前方n n正常部位暴露椎管，别离硬膜囊，在正常部位暴露椎管，别离硬膜囊，在正常部位暴露椎管，别离硬膜囊，在正常部位暴露椎管，别离硬膜囊，在S3S3以下切断结扎以下切断结扎以下切断结扎以下切断结扎硬膜囊。硬膜囊。硬膜囊。硬膜囊。n n于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤局部骶骨切除术局部骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术n n骶棘肌由骶棘肌由骶棘肌由骶棘肌由S 3S 3、4 4远端止点向近端游离翻转，至远端止点向近端游离翻转，至远端止点向近端游离翻转，至远端止点向近端游离翻
16、转，至L4L4平面平面平面平面n n在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹处处处处n n在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面别离髂肌至坐骨切迹处在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面别离髂肌至坐骨切迹处在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面别离髂肌至坐骨切迹处在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面别离髂肌至坐骨切迹处n n在骶在骶在骶在骶3 3以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带和骶棘以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带和骶棘以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带和骶棘以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带
17、和骶棘韧带。于骶骨侧方向向前钝性别离，将直肠推向前方韧带。于骶骨侧方向向前钝性别离，将直肠推向前方韧带。于骶骨侧方向向前钝性别离，将直肠推向前方韧带。于骶骨侧方向向前钝性别离，将直肠推向前方n n在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两那么截断，在骶髂关在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两那么截断，在骶髂关在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两那么截断，在骶髂关在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两那么截断，在骶髂关节平面处将髂骨取出节平面处将髂骨取出节平面处将髂骨取出节平面处将髂骨取出n n此可清晰见到肿瘤处之此可清晰见到肿瘤处之S1S3神经神经n n暴露腰骶椎管，显露硬膜囊及暴露腰骶椎管，显露硬膜囊及S1S3神经根。神经根。沿侧
18、前方所显示之沿侧前方所显示之S1S3神经，肿瘤向近端游神经，肿瘤向近端游离至椎管内所显之肿瘤包绕之神经。离至椎管内所显之肿瘤包绕之神经。n n沿肿瘤上极向远端搔刮，切除瘤体远端之骶骨沿肿瘤上极向远端搔刮，切除瘤体远端之骶骨n n肿瘤切除后保存骶肿瘤切除后保存骶1者将切下之髂骨块用螺钉者将切下之髂骨块用螺钉重新固定于骶髂关节面。髂骨用骑缝钉固定。重新固定于骶髂关节面。髂骨用骑缝钉固定。n n全骶骨切除，用椎弓根钉棒系统固定，于全骶骨切除，用椎弓根钉棒系统固定，于L4、L5和髂骨。髂骨用骑缝钉固定。和髂骨。髂骨用骑缝钉固定。全骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术手术并发症 n n出血n n感染n n脑脊液漏治疗效果治疗效果n n本院本院21例例 随访随访3.8年年 死亡死亡3例例n n徐万鹏徐万鹏 随访随访98例例 随访随访5年以上年以上 无复发无复发77
