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1、讨论内容n呼吸机分为无创通气和有创通气；n机械通气适应证及禁忌证；n呼吸机的几个重要参数；n几种常用的机械通气模式及特点；n常用的参数调节；n撤机问题。v机械通气历史：机械通气历史：v自自18641864年第一台年第一台“铁肺铁肺”现在多功能呼吸机（现在多功能呼吸机（140140年历史）年历史）v19521952年，哥本哈根年，哥本哈根HCHCLassenLassen和和B BIbsenIbsen首次气管切开，施行首次气管切开，施行“正压通气正压通气”，以提供有效的氧合和二氧化碳排出（，以提供有效的氧合和二氧化碳排出（ 2424小时内，为小时内，为7575名病人进行持续通气，共名病人进行持续通
2、气，共动员动员250250名医学生用手捏气囊，名医学生用手捏气囊，260260名护士参加床边护理，共消耗名护士参加床边护理，共消耗250250筒氧气筒氧气）v负压通气机如负压通气机如胸甲式胸甲式及及胸腹雨披式胸腹雨披式等呼吸机的研究取得了一定进等呼吸机的研究取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果v无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，它代表了呼吸机的无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，它代表了呼吸机的发展趋势和方向发展趋势和方向机械
3、通气的基本原理n当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically Mechanically ventilatoryventilatory support support）。）。n只是一种只是一种支持疗法支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。争取时间和创造条件。无创（正压）机械通气的意义n1.实现了机械通气的
4、实现了机械通气的“早期应用早期应用”n2.减少人工气道的并发症减少人工气道的并发症n3.在单纯氧疗与有创通气之间，提供在单纯氧疗与有创通气之间，提供了了“过渡性过渡性”的辅助通气选择的辅助通气选择n4.作为一种短时或间歇的辅助通气方作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域法扩展了机械通气的应用领域n5.形成了有创与无创通气相互配合形成了有创与无创通气相互配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率救治的成功率无创机械通气的优缺点优点优点缺点缺点避免有创通气的并发症避免有创通气的并发症不易密闭，漏气不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤避免口鼻
5、粘膜，声带的损伤死腔增大死腔增大避免或减少镇静剂应用避免或减少镇静剂应用面部损伤面部损伤减少机械通气相关肺炎的发生减少机械通气相关肺炎的发生腹胀腹胀痛苦小，易接受痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分加温加湿氧浓度调节不充分无创通气的适应症nCOPD急性加重期急性加重期n有创通气拔管后序贯治疗有创通气拔管后序贯治疗n拒绝插管的呼吸衰竭拒绝插管的呼吸衰竭n急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全n胸部外伤胸部外伤n围手术期的通气支持围手术期的通气支持nARDS早期早期n支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作n免疫功能受损合并呼
6、吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭n重症肺炎重症肺炎n低通气低通气n神经肌肉疾病导致的呼吸衰神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭竭n器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持n宫内窘迫宫内窘迫n睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症n胸廓畸形胸廓畸形n肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持n有创通气拔管失败有创通气拔管失败无创通气的禁忌症n绝对禁忌症绝对禁忌症n心跳呼吸停止心跳呼吸停止n自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷n误吸可能性高误吸可能性高n合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭n面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形n不合作不合作n相对禁忌症相对禁忌症n气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍
7、n严重感染严重感染n极度紧张极度紧张n严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHgn严重酸中毒严重酸中毒pH7.20n近期上腹部手术后近期上腹部手术后n严重肥胖严重肥胖n上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞n未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿n严重肺大疱严重肺大疱n未经治疗的鼻出血未经治疗的鼻出血n未经气道通畅的大咯血未经气道通畅的大咯血n急性鼻窦炎及中耳炎急性鼻窦炎及中耳炎n气管食管瘘气管食管瘘n鼓膜穿孔鼓膜穿孔有创机械通气呼吸机工作方式有创机械通气呼吸机工作方式n吸气 -送气管道阀门开放，呼气管道阀门关闭，按照设定的条件送气n呼气 - 送气管道阀门关闭，呼气管道阀
8、门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气 呼吸机系统简图呼吸机类型按由吸气转为呼气的方式分为：（切换方式）n定压型 （儿科及无创通气时采用）n定容型（大部分病人采用的方式）n定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式机械通气的适应证 n低通气量低通气量 ：呼吸停止或呼吸暂停大于呼吸停止或呼吸暂停大于2020秒，反复保秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。n低氧血症或二氧化碳储留低氧血症或二氧化碳储留 ：吸入吸入100100氧或氧或CPAPCPAP下下吸入吸入6060氧，氧分压氧，氧分压50mmHg70mmHgPaCO270mmHg，或，或Pa
9、CO260mmHgPaCO260mmHg，但每小时上升超过但每小时上升超过10mmHg10mmHg。n呼吸疲劳：呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等如哮喘持续状态、重症肺炎等n预防应用：预防应用：如手术需要如手术需要 （二）（二）机械通气的的适应证机械通气的的适应证（专业）（专业）目前尚无临床使用机械通气适应证目前尚无临床使用机械通气适应证的公认标准。随着应用目的的不同而的公认标准。随着应用目的的不同而异。下列指标，可做为临床应用机械异。下列指标，可做为临床应用机械通气时参考。通气时参考。1 1呼吸频率：呼吸频率：35/min35/min；10/min10/min 潮气量：潮气量：5-6ml/
10、kg6.67kPa (50mmHg); 6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度吸氧浓度1.01.0 时，时， PP（A-aA-a）O O2 2 40kPa (300mmHg) 40kPa (300mmHg)3 3PaCOPaCO2 2 ：6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)吸气最大压力吸气最大压力 2.00kPa60%60%肺肺内内分分流流量量(Qs/(Qs/QrQr) ) 15% 15% （正正常常值值5%6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)，不一定需要进不一定需要进行机械通气。行机械通气。 慢性呼衰慢性呼衰，在吸氧，在吸氧 后后
11、PaOPaO2 2 6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)、PH7.30PH7.30，PaCOPaCO2 2持续上持续上升且意识障碍时，方考虑使升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。用机械通气。 PaOPaO2 2受循环功能和全身情况受循环功能和全身情况( (如贫血如贫血) )的的影响，应参考病人意认状况而定。影响，应参考病人意认状况而定。 神经肌肉疾病神经肌肉疾病( (如格林巴利综合征如格林巴利综合征) )引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。降低程度为选择使用的依据。 心衰肺水肿合并呼衰心衰肺水肿合并呼衰，当，当
12、FiOFiO2 2 0.6 0.6而而 PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)时也可考虑使用时也可考虑使用机械通气。机械通气。 ARDSARDS引起的呼衰引起的呼衰，多，多PaOPaO2 2 明显下降或伴明显下降或伴有有PaCOPaCO2 2增高及酸碱失衡，如增高及酸碱失衡，如FiOFiO2 2为为0.60.6时时 PaOPaO2 28kPa(60mmHg) 8kPa(60mmHg) 、PH7.3PH6kPa (45mmHg)6kPa (45mmHg)常为机械通气使用的常为机械通气使用的指征。指征。 机械通气禁忌证失血性休克失血性休克血容量严重不足血容量严重不足未补
13、充血容量之前未补充血容量之前. . 严严重重肺肺气气肿肿，严严重重肺肺大大疱疱和和未未经经引引流流的的气气胸胸, ,气气道道梗梗阻者阻者. .肺组织无功能肺组织无功能 急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者. .DIC DIC 有出血倾向、大咯血有出血倾向、大咯血呼吸道积血呼吸道积血时时. .呼吸机与病人的连接 1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定, 导管较长 吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接 2. 经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底
14、易堵塞呼吸机与病人的连接3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 可减少100-150毫升生理死腔，不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术附：气管插管的深度附：气管插管的深度成年男性经口单腔气管插管深度为23厘米24厘米,(男性导管型号为7.08.5mm,),成年女性21厘米22厘米,(女性导管型号为 6.57.5mm,) 装置与设备（ETTs 声门下吸引）机械通气的并发症与气管插管相关的并发症插管过深管道脱离气囊漏气气囊压力过高气管插管管腔堵塞经鼻插管后鼻出血导管脱出经鼻插管所致中耳炎气管软化呼吸机板面按钮功能分类n 治疗条件n 报警界限n 监测项目PB 840 PB 840 PB 8
15、40 PB 840 呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机PB840PB840工作界面界面工作界面界面 开始通气时开始通气时 机械通气后机械通气后应依据病人身材应依据病人身材(身高体身高体重重)、疾病和病情，通气、疾病和病情，通气需要而定；需要而定；依据通气疗效、动脉血气、依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情心肺监测结果及临床病情的变化而定。的变化而定。 1潮气量潮气量(VT)6吸氧浓度吸氧浓度(FiO2)2频率频率(f)7.呼气末正呼气末正压压(PEEP)3吸气流速吸气流速(VI)8通气模式通气模式4吸气时间吸气时间(TI)或吸呼时比或吸呼时比9湿化器温湿化器温度度5触发敏感度触发敏感度10报警
16、范围报警范围现代通气机有以下参数可供选择：现代通气机有以下参数可供选择：1. 呼吸模式 :控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) n呼吸频 率和潮气量均由机器决定n用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 辅助呼吸(assist mechanical ventilation AMV) n 病人呼吸触发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定 n用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人控制通气控制通气和和辅助通气辅助通气的的气道压力波形气道压力波形 控制通气控制通气(controlled ventilation,CV)
17、CMV/IPPV 辅助通气辅助通气-assisted ventilation,AV关键：预设Vt（P)及trigger要适当n共同特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发辅助辅助/控制通气控制通气-A/C 同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) n机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 n指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定n允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸。n应用于病人有一定频率的自主呼吸；应用于病人有
18、一定频率的自主呼吸；在逐渐脱呼吸机时用n简单认为：SIMV为辅助呼吸与自主呼吸； IMV为控制呼吸与自主呼吸同步间歇指令通气同步间歇指令通气-SIMV 持续气道内正压持续气道内正压( continuous positive airway ( continuous positive airway pressure pressure CPAPCPAP) )n呼吸频率和潮气量均由病人决定，是病人有自主呼吸的呼吸频率和潮气量均由病人决定，是病人有自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内，均给予气道内正压。也可条件下，在整个呼吸周期内，均给予气道内正压。也可以理解为自主呼吸状态下的呼气末正压。以理解为自主呼吸
19、状态下的呼气末正压。nCPAPCPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量，提高氧合。能残气量，提高氧合。n适应症：适应症： 功能残气量下降，肺不张等而使氧合作用下降；功能残气量下降，肺不张等而使氧合作用下降； 气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，OSASOSAS）; ; 在脱机前使用在脱机前使用, ,改善肺泡稳定性和改善功能残气量。改善肺泡稳定性和改善功能残气量。持续气道正压持续气道正压-CPAP n呼吸频率由病人决定，在每次吸气时都给予一定的压力支持呼吸频率由病人决定，在每次吸气
20、时都给予一定的压力支持,效果是增加潮气量和吸气深度，效果是增加潮气量和吸气深度，潮气量潮气量由所设定的压力、由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态。机同步性好，更接近于自然状态。n既可以做为一种单独的通气模式应用（很少，如病人呼吸频既可以做为一种单独的通气模式应用（很少，如病人呼吸频率、力量、吸气时间发生变化，可引起通气量不足），也可率、力量、吸气时间发生变化，可引起通气量不足），也可以与其他模式联合应用（常与以与其他模式联合应用（常与SIMV联用）。联用）。n适用于自主呼吸能力不足，但神经调
21、节无明显异常的患者。适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者。可克服呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，增加潮气量。随着可克服呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，增加潮气量。随着病情减轻，在撤机过程中，降低压力支持水平。病情减轻，在撤机过程中，降低压力支持水平。压力支持通气压力支持通气(pressuresupportventilationPSV) 压力支持(PSV): Pressure Support压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发2. 吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定
22、3. 呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)：流速：流速为峰值流速的为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速: 递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量流速吸气时间和潮气量 PEEP(呼气末端正压)n意义：增加功能残气量意义：增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合；并可改善氧合；q使塌陷的肺泡复原；使塌陷的肺泡复原；q扩张已打开的肺泡；扩张已打开的肺泡；q使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；q可用于所有呼吸模式。可用于所有呼吸模式。n胸腔内压增加胸腔内压增加, , 回心血量减少；
23、血压可能下降故回心血量减少；血压可能下降故升高升高PEEPPEEP时应注意适当增加输入量；时应注意适当增加输入量；n常用范围常用范围 5-19 cmH5-19 cmH2 2O OPEEP / CPAPn优点：优点：q预防和预防和/ /或改善肺不张；或改善肺不张；q改善氧合；改善氧合；q可与其它通气方式合并应用；可与其它通气方式合并应用；n潜在的副作用：潜在的副作用：q由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低；由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低；q气压伤；气压伤；q增加颅内压。增加颅内压。PEEP / CPAPn不同点：不同点：q与与PEEPPEEP相比，相比，CPAPCPAP主要用于
24、有自主呼吸的条主要用于有自主呼吸的条件下，要求病人自主呼吸较规则或较好，否件下，要求病人自主呼吸较规则或较好，否则，不能使用，所以应用较局限；则，不能使用，所以应用较局限；qCPAPCPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用，是一种独立的通气模式，可以单独使用，PEEPPEEP必须与一种通气模式同时使用，仅是一必须与一种通气模式同时使用，仅是一种通气功能，也可以用于病人自主呼吸较规种通气功能，也可以用于病人自主呼吸较规则或较好。则或较好。n可减少呼吸作功可减少呼吸作功(WOB)(WOB)；n潮气量和呼吸频率由病人自己决定；潮气量和呼吸频率由病人自己决定；n通常是拔管前最后的通气模式。通常是拔管
25、前最后的通气模式。10 cm H2O PEEPTime自主型(Spontaneous)常用通气模式的压力曲线不同呼吸模式特点 潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人 2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 18/min 设置选择预设选择预设VT时应考虑：病人身材、基础时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的
26、丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。 4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) n长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒n在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时 5.吸呼时间比 （I : E）n 即吸气与呼气时间比， n常用 1 :1.5-2, 也可以 1 : 1 n有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。 6 敏感度 n指病人可以将呼吸机带起来的难易程度n自主呼吸越强 灵敏度的值设定要高自主呼吸微弱 灵敏度的值设定要低 n一般设于敏感水平
27、即容易触发状态n过高容易呼吸肌疲劳，过低容易误触发。 压力触发：0.5-2cmH2O 流量触发：1-3L/min或以上7. 湿化器温度 n提高吸入气体的温度和湿度n设置在 28 - 32. 8. 叹气 ( sigh ) n 一定的时间给 1-2倍的潮气量n目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气n时间和通气量由机器内定或医生设定 9. 报警 -气道压力报警 呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理 报警项目报警项目常见原因常见原因处理方法处理方法气道压下限气道压下限通通气气回回路路脱脱接接;气气道道导导管管套套囊囊破破裂裂或或充充气不足气不足迅迅速速接接好好脱脱接接管管道道;套套囊囊适
28、适量量充气或更换导管充气或更换导管气道压上限气道压上限呼呼吸吸道道分分泌泌物物增增加加;通通气气回回路路、气气管管导导管管曲曲折折;胸胸肺肺顺顺应应性性降降低低;人人机机对对抗抗;叹息通气时叹息通气时无无菌菌吸吸痰痰;调调整整导导管管位位置置;调调整整报警上限报警上限;药物对症处理药物对症处理气源报警气源报警压压缩缩空空气气和和氧氧气气压压力力不不对对称称(压压缩缩泵泵不不工工作作或氧气压力下降或氧气压力下降)对因处理对因处理电源报警电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理对因处理TV或或MV低限低限气气道道漏漏气气;机机械械辅辅助助通通气气不不足足自自主主呼呼
29、吸减弱吸减弱对对因因处处理理;增增加加机机械械通通气气量量;增增加机械通气量或兴奋呼吸加机械通气量或兴奋呼吸TV或或MV高限高限自主呼吸增强自主呼吸增强;报警限调节不适当报警限调节不适当适适当当降降低低机机械械通通气气量量;调调整整报报警限警限气道温度过高气道温度过高湿化器内液体过少湿化器内液体过少;体温过高体温过高适当加蒸馏水适当加蒸馏水;对症对因治疗对症对因治疗吸入氧浓度过高或吸入氧浓度过高或过低过低气源故障气源故障(压缩泵或氧气压缩泵或氧气);调整调整Fio2不当不当对因处理对因处理呼吸暂停呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理对因处理PB840
30、报报 警警 设设 定定怎样分析呼吸机的报警原因？n n1 1 1 1、低、低、低、低V V V VTETETETE报警报警报警报警: : : : 通气回路脱落通气回路脱落通气回路脱落通气回路脱落; ; ; ; 套囊充气不足或破裂套囊充气不足或破裂套囊充气不足或破裂套囊充气不足或破裂; ; ; ;n n2 2 2 2、高、高、高、高P P P PPEAKPEAKPEAKPEAK报警报警报警报警: : : : 通气回路、导管曲折通气回路、导管曲折通气回路、导管曲折通气回路、导管曲折; ; ; ; 导管误入一侧主支气管导管误入一侧主支气管导管误入一侧主支气管导管误入一侧主支气管 呼吸道分泌物增加、管
31、道阻塞呼吸道分泌物增加、管道阻塞呼吸道分泌物增加、管道阻塞呼吸道分泌物增加、管道阻塞( ( ( (包括人工气道包括人工气道包括人工气道包括人工气道); ); ); ); 支气管痉挛、咳嗽支气管痉挛、咳嗽支气管痉挛、咳嗽支气管痉挛、咳嗽 胸肺顺应性降低胸肺顺应性降低胸肺顺应性降低胸肺顺应性降低( ( ( (肺水肿、肺纤维化、胸积液肺水肿、肺纤维化、胸积液肺水肿、肺纤维化、胸积液肺水肿、肺纤维化、胸积液);););); 人机对抗人机对抗人机对抗人机对抗; ; ; ; 叹气通气时叹气通气时叹气通气时叹气通气时; ; ; ;低潮气量报警高压报警怎样分析呼吸机的报警原因？n n3.3.3.3.气源气源气
32、源气源: : : : 空气压缩机停止工作空气压缩机停止工作空气压缩机停止工作空气压缩机停止工作（COMPRESSORINOPERATIVECOMPRESSORINOPERATIVE） ; ; ; ; 氧压供给不足氧压供给不足氧压供给不足氧压供给不足（NOO2SUPPLYNOO2SUPPLY） ; ; ; ;n n4.TV4.TV4.TV4.TV或或或或MVMVMVMV低限低限低限低限: : : : 气道漏气气道漏气气道漏气气道漏气; ; ; ; 机械辅助通气不足机械辅助通气不足机械辅助通气不足机械辅助通气不足; ; ; ; 自主呼吸减弱自主呼吸减弱自主呼吸减弱自主呼吸减弱; ; ; ; 报警下
33、限设定过高报警下限设定过高报警下限设定过高报警下限设定过高空气压缩机停止工作无氧气供应 管路脱落电源中断怎样分析呼吸机的报警原因？n n5 5 5 5、TVTVTVTV或或或或MVMVMVMV高限高限高限高限: : : : 自主呼吸增强自主呼吸增强自主呼吸增强自主呼吸增强; ; ; ; 报警限调节不当报警限调节不当报警限调节不当报警限调节不当; ; ; ;n n6 6 6 6、吸入气氧浓度过高或过低、吸入气氧浓度过高或过低、吸入气氧浓度过高或过低、吸入气氧浓度过高或过低: : : : 气源故障气源故障气源故障气源故障; ; ; ; FiO FiO FiO FiO2 2 2 2调节不当调节不当调
34、节不当调节不当; ; ; ;n n7 7 7 7、呼吸暂停、呼吸暂停、呼吸暂停、呼吸暂停: : : : 自主呼吸停止自主呼吸停止自主呼吸停止自主呼吸停止; ; ; ; 触发灵敏度调节不当触发灵敏度调节不当触发灵敏度调节不当触发灵敏度调节不当; ; ; ;窒息报警原因及对策：机械通气的并发症呼吸机所致肺损伤呼吸机相关肺炎肺不张肺栓塞通气过度或不足低血压心律失常胃肠动力改变上消化道出血肝功损害，黄疸营养不良液体潴留肾功能异常颅内压增高同步触发方式n压力触发压力触发(Press.Trigger)(Press.Trigger)n流速触发流速触发(Flow Trigger)(Flow Trigger)呼
35、吸机的触发方式触发灵敏度n触发灵敏度：病人的努力程度；触发灵敏度：病人的努力程度；n达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气；达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气；n触发可选择压力或流速触发。触发可选择压力或流速触发。压力触发n封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭；封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭；n病人横膈收缩，开始吸气动作；病人横膈收缩，开始吸气动作；n病人作功使呼吸机回路系统内病人作功使呼吸机回路系统内 产生负压。产生负压。 X X压力触发n当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸n从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间从病人吸气作功
36、到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间（吸气阀打开时间+ +气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间）n如存在如存在AUTO-PEEP, ,触发较困难触发较困难 ( (须克服须克服AUTO-PEEP)n气道漏气时气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插) )无法应用无法应用BaselinePatient effort TriggerPressure压力触发n压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在 - -0.53cmH2O (一般为-2 -2 cm Hcm H2 2O O）n图中，前二次病人作功达到压力灵敏度图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸呼吸机触
37、发呼吸通气机触发呼吸通气n第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气通气-2 cm H2O流速触发n开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开n呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速流速触发n病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始n当病人开始吸气当病人开始吸气
38、，一些连续气流转移至病人处，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度流速触发n低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病人触有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功发呼吸机工作所作的呼吸功n可用于有可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘和哮喘) )的病人的病人n可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可减少病人作功和呼吸机
39、供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间可改善呼吸机的反应时间n克服气道漏气克服气道漏气( (设置超过漏气的触发灵敏度设置超过漏气的触发灵敏度) )，用于小儿病人，用于小儿病人n可减少胸部手术病人伤口疼痛可减少胸部手术病人伤口疼痛n一般流量触发是采用流速衰减到峰流速的一般流量触发是采用流速衰减到峰流速的25%25%时切换呼吸机送气时切换呼吸机送气 。流量触发一般设置在。流量触发一般设置在 0.5 0.55 L/min5 L/min All inspiratory efforts recognizedTimePressure人机对抗人机对抗存在存在AUTO-PEEPAUTO-P
40、EEP时时, ,触发较困难触发较困难人机对抗和对呼吸机依赖 n人机对抗 低氧/通气不足/酸中毒 - 增加氧/通气量/纠正酸中毒n对机依赖 在无缺氧和高二氧化碳的病人 减少通气量即可 3 3呼吸不协调的处理。呼吸不协调的处理。 向病人说明情况向病人说明情况，用口授指令，用口授指令“吸吸” ” “ “呼呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。，使病人渐适应与呼吸机同步。 加大通气量充分给加大通气量充分给O O2 2，可抑制呼吸中可抑制呼吸中 枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后 即可适应同步。即可适应同步。严重呼吸对抗者。严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低适当使用镇静剂，降低
41、 呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱 ( (司可林司可林Succinyl-cholinum) )可使呼吸同步。可使呼吸同步。 消除、寻找呼吸对抗的原因。消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通常见有：通 气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽； 自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸 机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病 酸中毒。酸中毒。呼吸机治疗条件小结模式 C A SIMV CPAP PS潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400）频率f
42、次/m 16-25 （ 16）氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4）PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5） 呼吸机的调整n根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比 （一）撤离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 5ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO2 55mmHg.，或低于平时水平的20%。）n n （二）（二）撤离的方法：撤离的方法：n n 视病人病情和机械通气时间视病人病情和机械通气时间n 长短而不同，一般机械通气时长短而不同，一般机械通气时n 间越长撤离难度越
43、大，因病人间越长撤离难度越大，因病人n 对呼吸机产生依赖性。具体做对呼吸机产生依赖性。具体做n 法和步骤为：法和步骤为：首先向病员及家属说明病情首先向病员及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的重要性必要性讲明撤离呼吸机的重要性必要性和希望病员及家属给予配合的有和希望病员及家属给予配合的有关问题，以解除病人心理负担和关问题，以解除病人心理负担和紧张情绪。紧张情绪。 撤离呼吸机前：撤离呼吸机前：应使用一阶段应使用一阶段SIMVSIMV、 PSVPSV，或，或PSVPSV与与SIMVSIMV合用，开始以较合用，开始以较 高的压力的高的压力的PSVPSV和较高频率的和较高频率的 SIMVSIMV锻锻 炼呼吸
44、肌，提高自发的吸气压力，再炼呼吸肌，提高自发的吸气压力，再 相应降低支持的通气压力和相应降低支持的通气压力和SIMVSIMV的频的频 率，率，PSVPSV的压力支持的压力支持 1010cmHcmH2 2O O、SIMVSIMV频频 率率5/min 1010mmHgmmHg， 心率增快心率增快1515次次/min/min，病人烦躁不安、，病人烦躁不安、 多汗提示不能耐受，不宜操之过急。多汗提示不能耐受，不宜操之过急。 如脱机如脱机1-2h1-2h后血气监测及病人可以耐后血气监测及病人可以耐 受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机 次数直至完全脱机。对长期使用机械次数直至
45、完全脱机。对长期使用机械 通气者，开始停机通气者，开始停机20-30min/20-30min/次为宜。次为宜。 结束语：结束语：机械通气是一种治疗呼吸衰竭机械通气是一种治疗呼吸衰竭的重要手段，要做到应用合理，治疗的重要手段，要做到应用合理，治疗效果满意，医护人员要有较好的呼吸生效果满意，医护人员要有较好的呼吸生理、病理知识，及较丰富的临床经验，理、病理知识，及较丰富的临床经验，才能达到才能达到最大限度地发挥机械通气的效最大限度地发挥机械通气的效能，又避免机械通气的并发症。能，又避免机械通气的并发症。 四四. .机械通气后的监护机械通气后的监护n 机械通气后进行呼吸与循环监护，机械通气后进行呼吸
46、与循环监护，n 是机械通气能否收到预期目的重要是机械通气能否收到预期目的重要n 措施，医护人员应通过严密的监护措施，医护人员应通过严密的监护n 及时调节各种参数，才能达到治疗及时调节各种参数，才能达到治疗n 目的。机械通气后的临床监护一般目的。机械通气后的临床监护一般n 包包括括：（一）（一）生命体征及生理功能状态的监测生命体征及生理功能状态的监测 。体温、脉搏、呼吸。体温、脉搏、呼吸( (自发呼吸自发呼吸) )、血压：、血压： 机械通气初期机械通气初期 30min30min记录一次，数值稳记录一次，数值稳 定后，定后，2-4h 2-4h 检测一次。检测一次。 2 2意识状况、吞咽、咳嗽反射、
47、瞳孔的观察：意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察： 可反映病人可反映病人PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2情况，如意识好转、情况，如意识好转、 安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏， 说明设置的疗效满意，否则应进行调整。说明设置的疗效满意，否则应进行调整。 定期血气监测：定期血气监测：通气初期通气初期1 1次次/ /h h，当，当PaOPaO2 2 稳定在稳定在60mmHg(FiO60mmHg(FiO2 20.4)7cmH7cmH2 2O O或或 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出量。即影响心搏出量。机械机械 通气后收缩压通
48、气后收缩压 40 40mmHgmmHg可造成脏器灌注不良，应降低可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。质以提高血压，维护器官的灌注。 （三）肺气压伤：（三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气吸气峰压过高是造成气 压伤的直接原因。压伤的直接原因。 表表现现为为气气胸胸、皮皮下下气气肿肿或或纵纵隔隔气气肿肿，一一般般以以吸吸气气压压峰峰值值50cmH50cmH2 2O O 做做为为防防止止气气压压伤伤的的警警界界线线。出出现现气气压压伤伤后后，可可进进
49、行行穿穿刺刺抽抽气气，必必要要时时闭闭式式引引流流同同时时降降低低吸吸气气压压。故故通通气气压压与与通通气气量量的的设设置置，以以能能达达到到通通气气需需要要的的最最低低水平为度。水平为度。 （四）（四）（四）（四）其他器官的并发症：其他器官的并发症： 气管套管气囊充气不足，吞咽气体，气管套管气囊充气不足，吞咽气体， 致胃肠胀气；致胃肠胀气； 肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留；肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留； 长期机械通气，门静脉压力升高而致长期机械通气，门静脉压力升高而致 的肝瘀血；的肝瘀血； 气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的 气管粘膜溃疡、损害。气管粘膜溃
50、疡、损害。 （五）（五）院内获得性感染：院内获得性感染： 人人工工气气道道的的建建立立或或气气管管切切口口是是院院内内获获得得性性感感染染重重要要来来源源。因因此此对对人人工工机机械械通通气气病病人人的的吸吸痰痰管管，呼呼吸吸机机的的各各种种管管道道接接头头，湿湿化化器器、雾雾化化器器等等都都要要严严格格消消毒毒，一一切切操操作作按按灭灭菌菌要要求求，定定期期做做气气道道分分泌泌物物病病源源菌菌培培养养和和药药敏敏监监测测，是防治获得性感染的重要措施。是防治获得性感染的重要措施。 n呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 表现：肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤 气道峰压 40cmH2O
51、 发生率增加n呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC）n某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支 持 水 平 允 许 PC02 逐 渐 增 高50mmHg（50-100mmHg）允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC ）nPCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整nPHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。关于PEEP nPEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原
52、因在于峰压高nPEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加nPEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加关于PEEPn 最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送n 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟n 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。n 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时容量压力低位转折点高位转折点最佳最佳PEEPPEEP：低位转折点压力上低位转折点压力上2-3cmH2-3cmH2 2O O 防止气压伤防止气压伤内源性PEEP （Intrinsic PEEP PEEi） n PEEPi 表现为呼气末气道压力不回到 0 包括 1有肺过度充气和气流限制 2 有肺过度充气和无气流限制 3 无肺过度充气n若PEEP大于85%PEEPi，加重过度通气n 无 PEEP 装置时可用呼气管插入水瓶 若干厘米代替
