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1、流行性乙型脑炎Epidemic encephalitis B泰山医学院附属医院感染科n n流行性乙型脑炎，简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。 n n临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。病原学n n 乙乙脑脑病毒属虫媒病毒乙病毒属虫媒病毒乙组组的黄病毒科第的黄病毒科第1 1亚亚群，群，呈球形，直径呈球形，直径40-50nm40-50nm， 核心核心为单为单股正股正链链RNARNA，外，外包以膜蛋白和外膜蛋白。包以膜蛋白和外膜蛋白。n nE E蛋白（抗原决定簇）多种生物学活性。蛋白（
2、抗原决定簇）多种生物学活性。蛋白（抗原决定簇）多种生物学活性。蛋白（抗原决定簇）多种生物学活性。n n病毒抵抗力弱（消毒病毒抵抗力弱（消毒剂剂）不耐）不耐热热。但耐低温和干。但耐低温和干燥。燥。 为为嗜神嗜神经经病毒，在病毒，在细细胞胞质质内增内增值值。n n乙乙脑脑病毒抗原性病毒抗原性稳稳定，定，较较少少变变异。人或异。人或动动物感染物感染病毒后可病毒后可产产生生补补体体结结合抗体、中和抗体及血凝抑合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。制抗体。流行病学n n传染源染源 包括家畜、家禽和鸟类；其中猪（特别是幼猪）是主要传染源，人不是重要传染源（病毒血症期5天）n n传播途径播途径 蚊子是主要传播媒介
3、，三带喙库蚊为主,蚊体内病毒能经卵传代越冬，可成为病毒的长期储存宿主。 流行病学n n易感者易感者 普遍易感，多普遍易感，多为隐为隐性感染性感染1 1：30020003002000。感染后免疫力持久。感染后免疫力持久。1010岁岁以下（以下（2626岁岁）儿童多）儿童多见见(80%)(80%)。 成人因隐形感染获得免疫力。n n流行病学特征流行病学特征 有有严严格季格季节节性，集中于性，集中于7 7、8 8、9 9月月(80%90%)(80%90%) ，但由于地理，但由于地理环环境与气候不同，境与气候不同，华华南地区的流行高峰在南地区的流行高峰在6 67 7月，月，华华北地区在北地区在7 78
4、 8月，月，而而东东北地区北地区则则在在8 89 9月，均与蚊虫密度曲月，均与蚊虫密度曲线线相一相一致。致。发发病特点：病特点：农农村村 城市；城市； 高度分散性；高度分散性； 隐隐性性病例病例显显性病例。性病例。The distribution of J.E in Asia发病机制n n发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。能，绝大多数
5、感染者不发病，呈隐性感染。n n当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足，则当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足，则当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足，则当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足，则病毒继续繁殖，经血行散布全身。病毒继续繁殖，经血行散布全身。病毒继续繁殖，经血行散布全身。病毒继续繁殖，经血行散布全身。n n感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入细胞和淋巴结、以及血管内皮细
6、胞内增殖，不断侵入细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。血流，形成病毒血症。血流，形成病毒血症。血流，形成病毒血症。n n由于病毒有嗜神经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经由于病毒有嗜神经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经由于病毒有嗜神经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经由于病毒有嗜神经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱发本病。发本病。发本病。发本病。发病
7、机制 蚊子叮咬，病毒进入人体蚊子叮咬，病毒进入人体 单核吞噬细胞繁殖单核吞噬细胞繁殖 血流血流 进入血脑屏障进入血脑屏障 脑炎脑炎病毒血症病毒数量与毒力 人体免疫力病理解剖改变n n引起脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底引起脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核的病变最为明显；脑桥、小脑和延髓次之，脊核的病变最为明显；脑桥、小脑和延髓次之，脊髓病变最轻。髓病变最轻。 基本病变基本病变基本病变基本病变：血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成，血管周围套式细胞张、充血、出血及血栓形成，血管周围套式细胞浸润；浸润；神经细胞变
8、性坏死，液化溶解后形成大小不等的神经细胞变性坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶；筛状软化灶；局部胶质细胞增生，形成胶质小结。部分患者脑局部胶质细胞增生，形成胶质小结。部分患者脑水肿严重，颅内压升高或进一步导致脑疝。水肿严重，颅内压升高或进一步导致脑疝。病理解剖改变uu大脑皮层、间脑、中脑最严重 uu神经细胞病变: 变性、肿胀、坏死 uu细胞浸润和胶质细胞增生 “血管套”uu血管病变脑水肿 脑组织内有多内有多发性性镂空空软化灶化灶 胶胶质小小结 脑血管周血管周围大量淋巴大量淋巴细胞浸胞浸润 ( 血管淋巴套血管淋巴套 ) 血管淋巴套血管淋巴套脑组织 软化灶化灶 : 椭圆形染色浅淡区形染色浅淡
9、区 , 结构疏松呈网状构疏松呈网状 小小脑蒲肯野蒲肯野细胞内有一胞内有一圆形、嗜酸性的病毒包涵体形、嗜酸性的病毒包涵体 临床特征根据病程分根据病程分为为四期四期: :（一）初期（一）初期（二）极期（二）极期 （三）恢复期（三）恢复期（四）后（四）后遗遗症症根据病情根据病情轻轻重，分重，分为为四型四型: :1.1.轻轻型型2.2.普通型普通型3.3.重型重型4.4.暴暴发发型型临床表现潜伏期4-21天，平均10-14天1 1、初期、初期 13天 急起发热，头痛，恶心、呕吐、嗜睡，可有颈强直及抽搐、神志淡漠等神经系统表现。临床特征2 2、极期极期 历经410天 1. 1. 1. 1. 持续持续持续
10、持续高热高热高热高热：100%100%100%100%发热发热，7 7 7 7 10101010天或达天或达天或达天或达3 3 3 3周周周周, , , , 伴伴伴伴剧剧烈烈烈烈头头痛、痛、痛、痛、喷喷射性呕吐。射性呕吐。射性呕吐。射性呕吐。 2. 2. 2. 2. 意识障碍：发生率意识障碍：发生率意识障碍：发生率意识障碍：发生率50-90%50-90%50-90%50-90% 烦躁烦躁烦躁烦躁 嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 昏睡昏睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷3. 3. 3. 3. 惊厥惊厥惊厥惊厥：发生率：发生率：发生率：发生率40-60%40-60%40-60%40-6
11、0%。高热高热高热高热, , , ,脑实质炎症及脑水脑实质炎症及脑水脑实质炎症及脑水脑实质炎症及脑水肿所致肿所致肿所致肿所致, , , ,呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时间与程度各异。间与程度各异。间与程度各异。间与程度各异。 临床特征n n呼吸衰竭呼吸衰竭 发发生率生率生率生率15%-40%15%-40%15%-40%15%-40%中枢性中枢性为为主主呼吸呼吸节节律不均和幅度不均，如双律不均和幅度不均，如双吸吸叹叹息息样样呼吸、潮式呼吸等。呼吸、潮式呼吸等。 外周性呼衰竭外
12、周性呼衰竭先快后慢，先快后慢，呼吸减弱，但呼吸呼吸减弱，但呼吸节节律整律整齐齐 n n神经系统症状与体征神经系统症状与体征 脑膜刺激征阳性；瞳孔大小和形态变化，锥体束病理反射征阳性，瘫痪；植物神经功能紊乱或颅神经受损；中枢性呼吸衰竭 周围性呼吸衰竭原因：延髓呼吸中枢原因：延髓呼吸中枢损损害害 呼吸道分泌物阻塞（窒息）呼吸道分泌物阻塞（窒息） 或呼吸中枢受或呼吸中枢受压压迫迫 肺部肺部继发继发感染感染 ( (脑脑疝、疝、脑脑水水肿肿) ) 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 表表现现：意：意识识障碍加深障碍加深 呼吸困呼吸困难难、吸气性三凹征、吸气性三凹征 呼吸呼吸节节律改律改变变 紫紫绀绀（缺氧）（缺氧）
13、瞳孔改瞳孔改变变 肺部体征肺部体征 （颞颞叶叶钩钩回疝、回疝、 枕骨大孔疝）枕骨大孔疝） 高热高热搐抽搐抽呼吸呼吸衰竭衰竭临床特征n n3 3、恢复期、恢复期 多2周内完全恢复重者(5%20%)可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪等恢复期症状， 积极治疗下6月内不恢复为后遗症。临床特征n n4 4、后遗症期、后遗症期 积极治疗下6月内不恢复为后遗期,5%20%见于高热、昏迷、抽搐等重症患者。神经系统后遗症常见者有失语，其次有肢体强直性瘫痪、扭转痉挛、挛缩畸形、吞咽困难、舞蹈样运动和癫痫发作等。也可有植物神经功能失调，表现为多汗和中枢性发热等。精神方面的后遗症有痴呆、精神异常、性格改变和记忆力减
14、退等。根据病情分型n n体温体温 神志神志 脑脑膜刺激征膜刺激征 抽搐抽搐 呼衰呼衰 病程病程 后后遗遗症症 uu轻轻型型39 39 清清 不明不明显显 1 1周周 uu普通普通40 40 40 昏迷昏迷 明明显显 反复反复 3 3周周 常有常有 uu极重极重41 41 深昏深昏 明明显显 持持续续 133周周 严严重后重后遗遗症症 n n1.轻型n n患者的神志始终清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而惊厥）。体温在3839之间，多数在1周内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。n n2.普通型n n有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁反射和提睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一
15、般在40左右，病程约10天，无后遗症。n n4.暴发型n n体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有反复或持续强烈抽搐，于12日内出现深昏迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗症。3、实验室结果n n1.1.血象血象白白细细胞胞总总数常在数常在(10-20)(10-20)109/L/L，中性，中性粒粒细细胞在胞在80%80%以上；在流行后其的少数以上；在流行后其的少数轻轻型患者中，型患者中，血象可在正常范血象可在正常范围围内。内。n n2.2.脑脑脊液脊液呈无色透明，压力仅轻度增高，白细呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在胞计数增加
16、，在(50-500) (50-500) 10106 6/L/L，个别可高达，个别可高达1000 1000 10106 6/L/L以上。病初以上。病初2-32-3天以中性粒细胞为主，天以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初轻度增高，氯化物正常。病初1-31-3天内，脑脊液检天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。查在少数病例可呈阴性。实验室结果n病原学病原学检查： u 3.病毒分离：第一周内死亡患者 脑组织(脑脊液、血)；用于回顾性诊断实验室结果n n4.4.血清学血清学检查检查 特异性特异性IgMIgM抗体抗
17、体测测定定：特异性：特异性IgMIgM抗体在感染后抗体在感染后4 4天即可出天即可出现现，2-32-3周内达高峰，血或周内达高峰，血或脑脑脊液中脊液中特异性特异性IgMIgM抗体在抗体在3 3周内阳性率达周内阳性率达70%-90%70%-90%，可，可作早期作早期诊诊断，与血凝抑制断，与血凝抑制试验试验同同时测时测定，符合定，符合率可达率可达95%95%。 特异性特异性IgMIgM抗体抗体测测定定：恢复期抗体滴度比急性：恢复期抗体滴度比急性期有期有4 4倍以上升高者有倍以上升高者有诊诊断价断价值值。 单单克隆抗体反向血凝抑制克隆抗体反向血凝抑制试验试验：应应用乙用乙脑单脑单克克隆抗体致敏羊血球
18、的反向被隆抗体致敏羊血球的反向被动动血凝抑制血凝抑制试验试验，阳性率阳性率为为83%83%，方法，方法简简便、快速，已有便、快速，已有试剂试剂盒盒商品供商品供应应，无需特殊，无需特殊设备设备。并发症n n支气管肺炎最为常见，因患者神志不清，呼吸道分泌物不易咳出，导致支气管肺炎和肺不张。n n其次有褥疮、肺不张、尿路感染和败血症等。诊断n n流行病学资料n n临床特点n n实验室检查鉴别诊断n n中毒性痢疾：常于发病24小时内出现高热、抽搐、昏迷、感染性休克，一般无脑膜刺激征。n n结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，流行性脑脊髓膜炎，其他病毒性脑膜炎或脑炎 中毒型痢疾脑型与乙型脑炎的鉴别n n共同点共
19、同点：儿童多见，夏秋季节多见，发热、：儿童多见，夏秋季节多见，发热、昏迷、惊厥昏迷、惊厥 n n不同点不同点 乙型脑炎乙型脑炎 发展较慢、休克极少见，脑脊液发展较慢、休克极少见，脑脊液检查异常检查异常,乙脑特异性乙脑特异性IgM +）；）； 中毒性菌痢中毒性菌痢 起病急，早期出现循环衰竭，起病急，早期出现循环衰竭，感染性休克。采用直肠拭子或灌肠取便，感染性休克。采用直肠拭子或灌肠取便，镜检可见镜检可见WBC、RBC、脓细胞。、脓细胞。鉴别诊断 流行病史流行病史流行病史流行病史 临临床表床表床表床表现现 压压力力力力 外外外外观观 WBC WBC WBC WBC 蛋白蛋白蛋白蛋白质质 糖糖糖糖
20、氯氯化物化物化物化物 细细菌菌菌菌 流流流流脑脑 冬春季冬春季冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎 瘀斑瘀斑瘀斑瘀斑 奈瑟菌奈瑟菌奈瑟菌奈瑟菌化化化化脑脑 原原原原发发病病病病 上万上万上万上万 细细菌菌菌菌 结脑结脑 无季无季无季无季节节 缓缓起，起，起，起， 微混，微混，微混，微混，数十数十数十数十 结结核核核核 结结核史核史核史核史 有有有有结结核核核核 有薄膜有薄膜有薄膜有薄膜或数百或数百或数百或数百 杆菌杆菌杆菌杆菌 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 乙乙乙乙脑脑 夏秋季夏秋季夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮清亮清亮 似似似
21、似结脑结脑 正常正常正常正常 正常正常正常正常 特异性特异性特异性特异性 害害害害为为主主主主 或微混或微混或微混或微混 IgM(+)IgM(+)IgM(+)IgM(+)治疗n一般治疗一般治疗n 对症治疗对症治疗 n恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理一般治疗n n病人住院隔离，防蚊。 昏迷护理。保护角膜。 昏迷抽搐防护舌咬伤。 水电解质平衡与能量供给。 n n抗病毒治疗抗病毒治疗无无，可试用利巴韦林和干扰素。 高热高热 抽搐抽搐 呼吸衰竭呼吸衰竭对症治疗对症治疗 互为因果，恶性循环，及时处理互为因果，恶性循环，及时处理对症治疗高热：高热：设法将体法将体温控制在38左右。 uu物理降温为主：冰
22、枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠； uu药物降温为辅：口服阿司匹林、或肛内给消炎痛等； uu亚冬眠：用于高热并抽搐频繁的患者，用氯丙嗪或异丙嗪各次肌注，q4 6h一次，配合物理降温。35天。抑制呼吸，保持呼吸道通畅。惊厥与抽搐 1、脑水肿脱水，激素； 2、呼吸道阻塞吸痰、给氧、保持呼吸 道通畅； 3、高热降温； 4、脑实质损害镇静剂，安定，亚冬眠疗法。苯巴比妥预防。呼吸衰竭1、脑水肿脱水 2、中枢性呼吸衰竭呼吸兴奋剂 洛贝林、尼可刹米 3、改善微循环，减轻脑水肿东莨菪碱、654-2、酚妥拉明 4、保持呼吸道通畅，必要时切开或插管。恢复期及后遗症的治疗n n高压氧 n n功能锻炼 n n理疗、按摩、针灸、替疗。预防乙脑搞好饲养场所环境卫生防蚊、灭蚊保护易感人群保护易感人群 地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗。抗体阳转率苗。抗体阳转率85%100%85%100%，保护率，保护率60%90%60%90%。 10 10岁岁以下儿童及非流行区人以下儿童及非流行区人员员为主要接种对象。为主要接种对象。初种初种2 2次，次，0.5 ml,0.5 ml,隔隔1212周。初入疫区进行初种。周。初入疫区进行初种。流行前一月完成接种。流行前一月完成接种。
