医疗质量管理与持续改进

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1、现场评审方法现场评审方法介绍介绍 必备标准必备标准基本标准基本标准评价标准评价标准技术水平技术水平材料审核材料审核现场评审现场评审10001000分分现场评审现场评审200200分分 每个专科每个专科一名专家一名专家现场评审现场评审5个部分个部分l医院管理医院管理 管理组管理组l 后勤组后勤组 l医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进医政组医政组l护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进护理组护理组l技术水平技术水平专家组专家组16人人 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进医政组医政组医政组检查内容医政组检查内容改进医院服务管理改进医院服务管理医疗质量管理与持续改进医疗质量管

2、理与持续改进其它患者安全、医院管理部分内容其它患者安全、医院管理部分内容 539点点 分分医政检查分组医政检查分组6名专家名专家一、门急诊组一、门急诊组1名名二、医政内组二、医政内组1名名三、医政外组三、医政外组1名名四、医政管理及医技组四、医政管理及医技组1名名五、病案管理及病史质量组五、病案管理及病史质量组2名名医政检查分工医政检查分工门急诊组门急诊组医政检查分工医政内组医政检查分工医政内组要点：要点：96 96 分数：分数： 121.7 121.7 第一天上午：内科病区一第一天上午：内科病区一 第二天上午：内科病区二第二天上午：内科病区二 第一天下午：导管或胃镜室、血液净化室第一天下午：

3、导管或胃镜室、血液净化室 第二天下午：输血科第二天下午：输血科 医政检查分工医政外组医政检查分工医政外组要点：要点：115 115 分数：分数：168168第一天上午：外科病区一第一天上午：外科病区一 第二天上午：手术室、麻醉科、第二天上午：手术室、麻醉科、ICU ICU 第一天下午：外科病区二第一天下午：外科病区二 第二天下午：病理科第二天下午：病理科 医政检查分工医政检查分工病案管理及病史质量病案管理及病史质量组组要点：要点：47 47 分数：分数：8787第一天上午：病史检查现病史？第一天上午：病史检查现病史？) ) 第一天下午：病第一天下午：病史检查史检查( (现病史？现病史？第二天上

4、午：内外科病区查房第二天上午：内外科病区查房 第二天下午：病案室第二天下午：病案室 终终末病史末病史门急诊组具体检查流程门急诊组具体检查流程要点：要点：108 108 分值：分值：132132分分门诊检查流程门诊检查流程门诊大厅门诊辅助区门诊诊疗区感染科门诊门诊办公室检查第一天检查第一天上午上午检查第一天检查第一天下午下午急诊检查流程急诊检查流程急诊预检诊室急诊ICU抢救室观察室急诊办检查第一天检查第一天下午下午检查第二天检查第二天预约中心预检分诊公示栏便民服务中心咨询台门诊大厅门诊大厅院感控制服务流程服务措施隐私保护依法执业出诊信息价格公示医保政策健康指导患者权益医生工作站科室设置开诊情况门

5、诊医疗区门诊医疗区院感控制服务流程服务措施患者权益第一天8时前检查门诊放射收费处/出入院处门诊检验门诊药房门诊支持区门诊支持区院感控制服务流程服务措施患者权益主任办门诊感染科感染科院感控制服务流程服务措施出诊人员管理质量管理预约诊疗管理注意核对特需诊次门诊办公室门诊办公室院感控制服务流程服务措施患者权益相关制度预检分诊应对重大抢救急诊预检急诊预检设置布局绿色通道全天服务急会诊重点病种设备药品抢救室抢救室设置布局绿色通道全天服务危重病人分流设备药品急救技能观察室观察室设置布局绿色通道全天服务病人分流科室管理人员资质急诊急诊ICU设置布局绿色通道全天服务质量管理人员构成资质急诊办公室急诊办公室设置

6、布局绿色通道全天服务重大事件应对手术联动医政内、外检查医政内、外检查追踪方法学追踪方法学对病人在整个医疗系统内获得的对病人在整个医疗系统内获得的 诊疗护理经历进行追踪诊疗护理经历进行追踪资料检查资料检查 文件、制度、记录、资料、病史文件、制度、记录、资料、病史医政病区检查方法医政病区检查方法优先选择患者：优先选择患者：新入院患者新入院患者近近1-21-2日出院患者日出院患者当日进行手术、有创操作或特殊检查患者当日进行手术、有创操作或特殊检查患者重点是接受综合医疗服务的患者重点是接受综合医疗服务的患者因为：经历医疗服务多个环节因为：经历医疗服务多个环节 反映医院内多个部门的配合与协调反映医院内多

7、个部门的配合与协调医政病区检查方法医政病区检查方法优先重点领域优先重点领域是指医院的一些过程、体系或结是指医院的一些过程、体系或结 构，可对医疗质量和安全产生重大影响构，可对医疗质量和安全产生重大影响具体如下：具体如下：组织结构、人员编制、医务人员的资质证明、岗组织结构、人员编制、医务人员的资质证明、岗 前培训、前培训、评估服务、沟通交流、药物管理、设备使用、感染评估服务、沟通交流、药物管理、设备使用、感染 控制、控制、权利与道德、医疗技术和活动开展、患者安全等权利与道德、医疗技术和活动开展、患者安全等医政病区检查方法医政病区检查方法检查内容：检查内容：l评估优先重点领域评估优先重点领域l访谈

8、医护人员访谈医护人员l采访患者及其家人采访患者及其家人l查看说明和确认记录查看说明和确认记录l 查查 问问 看看病区设置床位、各级医师名单、排班表选择追踪患者p1病史记录（病情评估）三级医师查房p1医师资质查房内涵诊疗规范p2培训考核三基、制度、职责计划适宜合理检查合理用药会诊管理医嘱规范口头医嘱p2危急值报告p3患者安全p3-4腕带 查对手卫生患者参与抢救设备完好率紧急替代特殊药品患方告知p4诊断风险诊疗方案有创操作费用告知康复指导p4健康宣教出院指导定期随访质量控制p56质量小组规章制度年度计划质量讲评临床路径单病种p6实施小组相关病历月报表单病种诊疗规范内科病区现场评审流程图内科病区现场

9、评审流程图 外科病区现场评审流程图外科病区现场评审流程图病区设置床位、各级医师名单、排班表选择追踪患者p1病史记录（病情评估）三级医师查房p1医师资质查房内涵诊疗规范p2培训考核三基、制度、职责计划适宜合理检查合理用药会诊管理医嘱规范口头医嘱p3危急值报告p3患者安全p4-5腕带 查对手卫生患者参与抢救设备完好率紧急替代特殊药品患方告知p5-6诊断风险诊疗方案有创操作费用告知康复指导p6健康宣教出院指导定期随访质量控制p78质量小组规章制度年度计划质量讲评临床路径单病种p8实施小组相关病历月报表单病种诊疗规范手术科室围手术期评审流程手术科室围手术期评审流程图图术前评估p5术前告知p5病情诊断手

10、术方案手术风险患方选择p5方案选择术式选择手术部位标识p7制度流程患者参与现场察看手术安全核查p8制度流程核查记录手术分级管理p1手术分级制度、目录手术、麻醉能力评价p1手术、麻醉医师授权手术室配置p8麻醉风险评估、讨论、风险告知p9药品管理p9麻醉药品高浓度电解质麻醉前访视、评估手术台麻醉医师镇痛管理p9复苏室管理p8-9人员、床位、设备镇痛器材药品效果评价记录非计划再次手术p7使用规范人员知晓围手术期抗菌药物p3知晓度术前讨论风险评估病区或手术室麻醉科和手术室医政病案、查房检查医政病案、查房检查病案管理及病史质量检查：病案管理及病史质量检查：l病史质量及单病种检查病史质量及单病种检查采用统

11、一表单采用统一表单l三级查房三级查房内外科各一个病区内外科各一个病区l 临床路径检查临床路径检查l 病区核心制度落实病区核心制度落实六本台帐六本台帐l病案管理病案管理 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进护理组护理组护理检查内容护理检查内容护理质量与持续改进护理质量与持续改进其它安全、医政、医院管理其它安全、医政、医院管理 149 149要点，要点， 分分护理检查分工护理检查分工专家专家1- 1- 查病区查病区2+42+4个病区个病区) ) 追踪法：追踪内外科患者的全程护理情况追踪法：追踪内外科患者的全程护理情况 1 1天天 常规法：按照内容要求逐项检查半天常规法：按照内容要求逐项检查

12、半天 查制度查制度: : 护理部半天护理部半天 专家专家2- 2- 查特殊科室查特殊科室 查查7 7个特殊科室的各项工作情况个特殊科室的各项工作情况2 2天天 评分方法评分方法l有有制制度度文文件件和和执执行行制制度度的的相相关关运运行行记记录录；现现场场检检查查考核情况一般，得该项分值的考核情况一般，得该项分值的l制制度度文文件件能能及及时时更更新新，运运行行记记录录较较详详尽尽，能能表表达达相相关关制制度度得得到到良良好好落落实实；现现场场检检查查考考核核情情况况较较满满意意，得该项分值的得该项分值的l制制度度文文件件能能表表达达上上级级卫卫生生行行政政部部门门最最新新精精神神，运运行行记

13、记录录全全面面、正正确确、可可靠靠，有有持持续续改改进进措措施施并并取取得得成成效；现场检查考核情况满意，得该项分值的效；现场检查考核情况满意，得该项分值的几点说明几点说明一、医政共性内容一、医政共性内容l消防消防l应急应急l维护与尊重患者权益维护与尊重患者权益l院感知识院感知识l废物处置废物处置l控烟等控烟等 几点说明几点说明二、部分标准的解释二、部分标准的解释 1. 1.药学人员比例药学人员：卫技人员药学人员比例药学人员：卫技人员8%8% 2. 2.病理科人员配置百床病理科人员配置百床1 1名病理医师，名病理医师，1 1名技师名技师 3. 3.复苏室床位复苏室床位：手术台复苏室床位复苏室床

14、位：手术台 1 1：3 3 麻醉医师人数：手术台麻醉医师人数：手术台22：1 1 4. 4.急诊留观平均急诊留观平均7272小时小时 5. 5.出院结帐全年无休出院结帐全年无休 6. 6.预约诊疗预约诊疗几点说明几点说明三、临床路径试点与非试点医院区别对待三、临床路径试点与非试点医院区别对待试点医院：试点医院： 院部有文件院部有文件 科室有行动科室有行动 表达持续改进表达持续改进非试点医院：院部有文件非试点医院：院部有文件 科室有行动科室有行动 质量、费用质量、费用患者满意度患者满意度技术水平考核目的及内容技术水平考核目的及内容目的：反映医院医疗技术服务能力目的：反映医院医疗技术服务能力 表达

15、上海标准特色表达上海标准特色 列为差异化指标列为差异化指标内容：一般专科内容：一般专科 重点专科重点专科重点专科重点专科 “重点专科基本条件：重点专科基本条件： 能开展能开展“技术标准中所列的重点专科考核技术标准中所列的重点专科考核 内容，其整体技术水平处于本市先进行列内容，其整体技术水平处于本市先进行列科主任或学科带头人具有主任医师职称科主任或学科带头人具有主任医师职称重点专科同时需完成一般专科技术项目重点专科同时需完成一般专科技术项目重点专科重点专科 考核考核8 8个重点专科，每个重点专科个重点专科，每个重点专科1515分分 重点专科必须包括内、外、妇科重点专科必须包括内、外、妇科 内科至

16、少考核心血管、呼吸、消化中的内科至少考核心血管、呼吸、消化中的2 2个个 外科必须考核普外、骨科外科必须考核普外、骨科 其他重点专科在附后其他重点专科在附后2626个专科中自行推荐个专科中自行推荐 上级行政部门批准不设置妇产科的医院上级行政部门批准不设置妇产科的医院 该科可不列入考核该科可不列入考核 一般专科一般专科共考核共考核8 8个一般专科，每个一般专科个一般专科，每个一般专科1010分分在附后在附后2626个专科中自行推荐个专科中自行推荐技术水平技术水平 学科建设学科建设科主任或学科带头人职称、学术地位科主任或学科带头人职称、学术地位学科梯队学科梯队科研论文、项目和成果科研论文、项目和成

17、果博士点、硕士点博士点、硕士点教学任务教学任务科室主要设备科室主要设备考核方法与内容考核方法与内容考核方法：考核方法： 每个病种评审期内开展例数，附病案号，查每个病种评审期内开展例数，附病案号，查 3 35 5份相关技术病史或其它医疗文书进行评定份相关技术病史或其它医疗文书进行评定考核内容：考核内容： 1. 1.年均开展例数年均开展例数 2. 2.项目开展内涵项目开展内涵 诊断及鉴别诊断正确诊断及鉴别诊断正确 诊疗方案包括技术及术式选择诊疗方案包括技术及术式选择 检查用药合理检查用药合理 并发症处理并发症处理 治疗结果符合预期转归治疗结果符合预期转归 根据以上考核内容，评价该项技术开展质量根据

18、以上考核内容，评价该项技术开展质量 得出质量系数，计入考核分值得出质量系数，计入考核分值每项技术项目的结果判定方法每项技术项目的结果判定方法近三年某一技术项目：近三年某一技术项目： * * 年均完成例数年均完成例数1010例，那么为开展，该项总分值例，那么为开展，该项总分值 * * 年均少于年均少于1010例，那么为部分开展，该项减半扣分例，那么为部分开展，该项减半扣分 * * 如未开展，那么该项不得分如未开展，那么该项不得分在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独 立完成的例数比须立完成的例数比须50%50%，如低于，如低于50%50%那么按倍

19、计算那么按倍计算计分方法计分方法统统计计时时按按每每项项1 1分分计计算算，开开展展得得1 1分分，部部分分开开展展得得分分，未未开开展展0 0分分。然然后后将将所所有有项项目目得得分分之之和和，乘乘以以该该专专科科的换算系数，得出该专科的分值的换算系数，得出该专科的分值重点专科计算公式：分子为重点专科计算公式：分子为1515，分母为该专科的一，分母为该专科的一般专科和重点专科的项目数之和般专科和重点专科的项目数之和一般专科计算公式：分子为一般专科计算公式：分子为1010，分母为该专科的一，分母为该专科的一般专科项目数般专科项目数查相关病史或资料，得出质量系数查相关病史或资料，得出质量系数设立

20、可选项目设立可选项目可选项目由被评审医院决定是否选择可选项目由被评审医院决定是否选择如不选择，那么不纳入考核计分如不选择，那么不纳入考核计分如选择，那么按纳入后总项目数计算分值如选择，那么按纳入后总项目数计算分值设立替代项目设立替代项目未列入考核内容，但水平相当的项目可作为未列入考核内容，但水平相当的项目可作为替代项目需经考核专家认可替代项目需经考核专家认可上海市三级综合医院评审上海市三级综合医院评审技术水平检查表单技术水平检查表单1被评审医院编号被评审医院编号 科室科室 重点重点 一般一般开展病种手术开展病种手术 开展例数开展例数 开展开展 部分开展部分开展上海市三级综合医院评审上海市三级综合医院评审技术水平检查表单技术水平检查表单2资源整合资源整合列入某一科室的技术项目，如在其它科列入某一科室的技术项目，如在其它科 室开展，可进行资源整合，视作开展室开展，可进行资源整合，视作开展 小小 结结技术水平是医院等级的重要评审指标之一技术水平是医院等级的重要评审指标之一是衡量医疗服务能级的主要依据是衡量医疗服务能级的主要依据医院应不断提高医疗水平，更好地服务社会医院应不断提高医疗水平，更好地服务社会