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1、超声引导经超声引导经中心中心静脉静脉 穿刺置管术的应用穿刺置管术的应用重庆市梁平县人民医院麻醉科重庆市梁平县人民医院麻醉科刘春元刘春元 概述概述 中中心心静静脉脉穿穿刺刺置置管管系系指指上上、下下腔腔静静脉脉，经经体体表表穿穿刺刺至至相相应应的的静静脉脉，插插入入各各种种导导管管至至大大血血管管腔腔内内或或心心腔腔。利利用用其其测测定定各各种种生生理理学学参参数数，同同时时也也可可为为各种治疗提供直接便利路途。各种治疗提供直接便利路途。 是是重重症症病病房房、大大手手术术和和救救治治危危重重病病员不可缺少的手段。员不可缺少的手段。中心中心静脉穿刺置管静脉穿刺置管术术适适应应症症 外周静脉穿刺困
2、难外周静脉穿刺困难 长期输液治疗长期输液治疗 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗等胃肠外营养治疗等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者中心静脉压者体外循环下各种心脏手术体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术大手术放置起搏器电放置起搏器电极极急急救用药救用药中心中心静脉穿刺置管静脉穿刺置管术术适适应应症症中心中心
3、静脉穿刺置管静脉穿刺置管术术禁忌症禁忌症凝血功能异常或近期有血栓形成病凝血功能异常或近期有血栓形成病史史穿刺血管引流区域有恶性病变穿刺血管引流区域有恶性病变穿刺血管引流区域感染或有外伤穿刺血管引流区域感染或有外伤穿刺血管解剖位置异常穿刺血管解剖位置异常躁动不安极不配合者躁动不安极不配合者中心静脉插管的途径中心静脉插管的途径常用的穿刺路径：常用的穿刺路径：颈颈内内、锁锁骨下骨下、股静脉、外周、股静脉、外周（PICC）中心静脉置管过程中心静脉置管过程中中心心静静脉脉置置管管传传统统盲盲穿穿法法右侧颈内静脉穿刺的径路有右侧颈内静脉穿刺的径路有 1313 种之多种之多高位高位高位高位中高位中高位中高位
4、中高位中位中位中位中位低位低位低位低位超低位超低位超低位超低位前径路前径路前径路前径路后径路后径路后径路后径路传统颈内静脉置管：传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位胸锁乳突肌三角定位小儿小儿小儿小儿肌肉薄弱者肌肉薄弱者肌肉薄弱者肌肉薄弱者穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因肥肥胖胖患患者者颈颈部部解解剖剖标标志志不不易易识识别别穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因如果遇到严重如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难摸不到动脉，导致定位困难。传统颈内静脉置管：传统颈内静脉置管： 动脉搏动定位动脉搏动
5、定位颈部畸形颈部畸形颈部畸形颈部畸形颈部僵硬颈部僵硬颈部僵硬颈部僵硬插管部位有外科手术史插管部位有外科手术史插管部位有外科手术史插管部位有外科手术史穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因 无法平卧无法平卧无法平卧无法平卧颈颈内内静静脉脉的的位位置置变变异异相相当当常常见见V a r i a b l e l o c a t i o n o f I n t e r n a l J u g u l a r V e i nV a r i a b l e l o c a t i o n o f I n t e r n a l J u g u l a r V e i n如颈内静脉不在颈总
6、动脉外侧如颈内静脉不在颈总动脉外侧, , 那以动脉为标志的穿刺法那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向难于确定穿刺方向, , 成功率将难以保证。成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。颈内静脉随着颈部旋转而移动。左侧颈内静脉左侧颈内静脉左侧颈内静脉左侧颈内静脉 右侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧颈内静脉0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftLeftRightRight传传 统统 方方 法法 下下 的的 静静 脉脉 导导 管管置置 入入 可可 能能 发发 生生 的的 并并 发发 症症气胸气胸血肿血肿血胸血胸乳糜胸乳糜胸气体栓塞气体栓塞臂丛神经损伤臂丛神经损伤急性
7、脑缺血急性脑缺血导管错位导管错位导管打结导管打结心律失常心律失常右右 侧侧 气气 胸胸不不同同穿穿刺刺入入路路的的并并发发症症发发生生率率发发发发生率生率生率生率 ( () )颈颈颈颈内静脉内静脉内静脉内静脉锁锁锁锁骨下静脉骨下静脉骨下静脉骨下静脉股股股股 静静静静 脉脉脉脉误误误误穿穿穿穿动动动动脉脉脉脉6.39.46.39.43.14.93.14.99.015.09.015.0血血血血 肿肿肿肿 0.12.2 0.12.21.22.11.22.13.84.43.84.4血血血血 胸胸胸胸N / AN / A0.40.60.40.6N / AN / A气气气气 胸胸胸胸 0.10.2 0.1
8、0.21.53.11.53.1N / AN / A合合合合 计计计计6.311.86.311.86.210.76.210.712.819.412.819.4？血血 肿肿尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝状态，很容易在误穿动脉病人又常处于抗凝状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿后形成颈部血肿。穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症 穿刺针误入动脉，动脉损穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。脑缺血而致脑梗死。超超 声声 引引 导导 静静 脉脉 置置 管管 技技 术术超超 声声 引引 导导
9、 静静 脉脉 置置 管管 技技 术术 常常 规规 技技 术术常常 规规 技技 术术操操 作作 规规 范范操操 作作 规规 范范旧 金 山 IARS 80th 国 际 麻 醉 临 床 与 科 研 年 会例数例数成功率成功率传统传统技技术术超声引超声引导导误误穿穿颈动颈动脉脉穿刺穿刺时间时间首次首次穿刺穿刺成功率成功率传统技术穿刺传统技术穿刺 PKPK 超声引导穿刺超声引导穿刺进进 针针 前前 评评 估估可以清晰观察静脉走行、直径、可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位剖变异及其周围组织器官解剖位置。置。可测量穿刺点至静脉的
10、距离。可测量穿刺点至静脉的距离。右右颈颈内内静静脉脉的的解解剖剖变变异异 动动 脉脉 外外 上上 方方 动动 脉脉 正正 上上 方方排排 除除 静静 脉脉 血血 栓栓正常静脉正常静脉正常静脉正常静脉: : : :管腔内为无回声，可压闭。管腔内为无回声，可压闭。管腔内为无回声，可压闭。管腔内为无回声，可压闭。静脉血栓静脉血栓: : 管腔内有低回声不能压闭管腔内有低回声不能压闭。进进 针针 过过 程程 实实 时时 引引 导导1 1、超声实时引导下可清晰显示超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况穿刺针的走行情况2 2、可以直观地看到穿刺针刺入可以直观地看到穿刺针刺入静脉内静脉内3 3、避免并发症的
11、发生避免并发症的发生4 4、提高穿刺一次成功率提高穿刺一次成功率右右颈内静脉中路穿刺颈内静脉中路穿刺体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。穿刺点与穿刺点与进针：一般一般选用用中路穿刺中路穿刺。因因为此点可直接触及此点可直接触及颈总动脉，可以脉，可以避开避开颈总动脉，脉，误伤动脉的机会脉的机会较少。少。另外此另外此处颈内静脉内静脉较浅，穿刺成功率浅，穿刺成功率高。高。 右右颈颈内静脉穿刺中路途径内静脉穿刺中路途径图图：右：右颈颈内静脉穿刺中路途径内静脉穿刺中路途径超声引超声引导导下下颈颈内静脉内静脉穿刺方法穿刺方法深静脉穿刺包和超声仪的准备超声引导下颈内静脉穿刺方法常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好。超声引超声引导导下下颈颈内静脉内静脉穿刺方法穿刺方法在助手帮助下将B超探头上无菌保护套。超声引导下颈内静脉穿刺方法将B超探头紧靠穿刺点的内侧，清晰显示颈内静脉。 超声引导下颈内静脉穿刺方法穿刺针表现为超声回波，穿刺针沿着超声中显像的静脉插入。钢钢丝丝在在静静脉脉腔腔内内扫扫描描 横横 断断 面面纵纵 切切 面面Title感谢您的聆听！
