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1、病病 人人 权权 利利 的的 伦伦 理理 学学浙江大学城市学院浙江大学城市学院 【案例案例1】非医疗事故的诉讼非医疗事故的诉讼陈佳妮，女，陈佳妮，女，11岁，小学三年级学生。因自幼患岁，小学三年级学生。因自幼患右眼内视右眼内视,去我省某三甲医院眼科中心接受手术治疗。去我省某三甲医院眼科中心接受手术治疗。主刀医生林某是省内这一领域的权威，经术前检查和主刀医生林某是省内这一领域的权威，经术前检查和签署右眼手术知情同意书后，决定次日手术。在麻醉签署右眼手术知情同意书后，决定次日手术。在麻醉后，医生发现病人双眼球内等位，为双眼共同性内视。后，医生发现病人双眼球内等位，为双眼共同性内视。医生根据国外文献
2、的报道，该类手术选择左眼或右眼医生根据国外文献的报道，该类手术选择左眼或右眼切口疗效基本相同，就选择了左眼作为手术切口。手切口疗效基本相同，就选择了左眼作为手术切口。手术顺利。病人出手术室后，其母见女儿左眼敷纱布认术顺利。病人出手术室后，其母见女儿左眼敷纱布认定医生开错刀了，肯定是医疗事故，要求医院作出解定医生开错刀了，肯定是医疗事故，要求医院作出解释。医院和医学院两级医疗事故鉴定委员会作出了不释。医院和医学院两级医疗事故鉴定委员会作出了不属于医疗事故的结论。家属不服，把医院和医生告到属于医疗事故的结论。家属不服，把医院和医生告到了法院。了法院。一、病人权利的基本问题一、病人权利的基本问题 1
3、、病人权利的含义、病人权利的含义 病人的权利病人的权利是指在医疗中病人享有法律上认可和伦理是指在医疗中病人享有法律上认可和伦理学可辨护的要求和利益。即一个病人在医疗中的合理合法学可辨护的要求和利益。即一个病人在医疗中的合理合法的要求和利益。的要求和利益。 只要构成权利，就应该享受，且不容侵犯。只要构成权利，就应该享受，且不容侵犯。 伦理权利与法律权利的联系伦理权利与法律权利的联系 一致性一致性 成文性成文性 强制性强制性 可修改性可修改性 基础基础 保障保障 2、病人权利的内容病人权利的内容1）病人的医疗权：病人的医疗权： 宏观上指公民的生命健康权和医疗权；微观上宏观上指公民的生命健康权和医疗
4、权；微观上仅指一个病人进入医疗关系后拥有的特定医疗权。仅指一个病人进入医疗关系后拥有的特定医疗权。 （1）病人有获得其疾病所必需的医疗技术服务）病人有获得其疾病所必需的医疗技术服务的权利。超出病情的要求不能成为病人的权利；的权利。超出病情的要求不能成为病人的权利； （2）病人有获得尊重人的医疗服务的权利；）病人有获得尊重人的医疗服务的权利； （3）病人有获得公正的医疗服务的权利；）病人有获得公正的医疗服务的权利； （4）病人有获得费用节省的医疗服务的权利；）病人有获得费用节省的医疗服务的权利； （5）病人有拒绝治疗的权利。）病人有拒绝治疗的权利。2）病人自主权病人自主权 病人自主权是指具有行为
5、能力，并处于医疗关病人自主权是指具有行为能力，并处于医疗关系中的病人，在医患交流后，经过深思熟虑，就有系中的病人，在医患交流后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题作出合乎理性和自身价值观关自己疾病和健康问题作出合乎理性和自身价值观的决定，并据此采取负责的行为。的决定，并据此采取负责的行为。 （1）病人有行为能力；）病人有行为能力； （2）病人必须处于医疗关系之中；）病人必须处于医疗关系之中； （3）充分的医患交流；）充分的医患交流； （4）理性的判断和负责的决定。）理性的判断和负责的决定。 3）知情同意权）知情同意权 4）隐私与保密权）隐私与保密权 5）医疗参与权和疾病认知权）医疗参与权和
6、疾病认知权 6）拒绝治疗和实验权）拒绝治疗和实验权 7）监督权）监督权3、病人权利的冲突、病人权利的冲突 1）病人权利冲突的原因）病人权利冲突的原因： A. 医疗单位和医务人员的工作目的与病人合理医疗单位和医务人员的工作目的与病人合理要求不能完全叠合。要求不能完全叠合。 B. 病人权利与其他方面存在冲突。病人权利与其他方面存在冲突。 2）病人权利冲突的方式）病人权利冲突的方式 （1）病人某种权利与病人另一权利间冲突；）病人某种权利与病人另一权利间冲突； （2）病人的权利与其他人权利间的冲突；）病人的权利与其他人权利间的冲突； （3）病人的权利与社会公众权利间的冲突。）病人的权利与社会公众权利间
7、的冲突。 3）病人权利冲突的解决）病人权利冲突的解决解决原则按轻重缓急排队，确定哪一权利按轻重缓急排队，确定哪一权利更重要的先后次序。其标准：更重要的先后次序。其标准： （1）当事人或决策人的价值观念）当事人或决策人的价值观念 （2）权衡不同的处理可能带来的积极或消）权衡不同的处理可能带来的积极或消极的后果，然后采取积极后果最大、消极后果极的后果，然后采取积极后果最大、消极后果最小的方针。最小的方针。【案例2】 如此告知l某男性患者，19岁，高三学生。因突起发热急诊，体温38.5，有咽红肿、鼻塞等症状，查血常规，白细胞17000，中性粒细胞80，医生以感冒对症处理。3日后，因未退烧，再次急诊，
8、查白细胞6000，中性76，并注发现极个别未成熟细胞。嘱三天后复查。于是，患者母亲询问医生，医生不睬，再三追问下，才冷冷地说：“不说吧，抱怨我们态度不好，说吧，吓你们一跳，这种情况可出现在白血病早期，现在不一定。”母子俩默不作声，惊恐不安。l问：1.患方有否了解化验单项目含义及正常与否的权利？2.医务人员如何做好“解释说明”义务？【案例3】宗教信仰的困惑l患者李，女，岁。因胃溃疡合并大出血，由其夫护送到某医院急诊。因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终生不得安宁。尽管医生再三劝她输血治疗，甚至讲不输血会有生命危险，但她仍拒绝输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促达次分，脉搏快而弱，血压低
9、至。此时，其夫表示同意输血，但患者却用低弱的声音回答“不要违背我的信仰”。那么，医生应如何处理？伦理分析l此案例涉及尊重患者自主权与治疗利益的矛盾，最佳选择是医生请其夫动员患者接受输血治疗，医生本着救死扶伤的人道主义原则也应立即实施，但是，如说服不通，让其夫写出拒绝输血的书面材料，医生可以尊重患者的宗教信仰。【案例4】 艾滋病人的遭遇l1987年6月，美国人布伦特在昆明发病，其所在的云南省第一人民医院，医护人员主动离岗，住院病人纷纷出逃，连包机回国，亦遭中美两国航空公司拒绝。l有一男子，因感染艾滋病，其妻办公室门锁被换，不准入内；孩子也被学校老师的拒之门外，宣布除名。当被送到市传染病医院隔离观
10、察，重现“罢工抗议”，“集体出院”等景象。l某省留学回国的艾滋病人，在国家人口普查时，当地人员竟然不再计算他，连家庭人员也不再算他。均不承认他是活人。特殊病人的权利问题特殊病人的权利问题 1 1精神病人的权利精神病人的权利精精神神病病人人权权利利，首首先先是是其其尊尊严严和和人人格格被被尊尊重重的的权权利利。是是第第一一位位的的道道德德要要求求。精精神神病病人人享享有有的的医医疗权与一般病人是等同的，是无条件的。疗权与一般病人是等同的，是无条件的。 2 2艾滋病人的权利艾滋病人的权利 艾艾滋滋病病病病人人迫迫切切需需要要的的权权利利就就是是被被尊尊重重的的权权利利。尊尊重重原原则则是是对对待待
11、艾艾滋滋病病人人的的首首要要原原则则。真真正正把把他他们们作作为为一一个个人人来来尊尊重重，而而不不歧歧视视他他们们，尊尊重重他他们们作为一个公民的合法权益。作为一个公民的合法权益。某病人王某，某病人王某，18岁，女，未婚。被诊断为右侧卵巢肿岁，女，未婚。被诊断为右侧卵巢肿瘤。医生在取得病人及其家属签字同意后施行手术。术中瘤。医生在取得病人及其家属签字同意后施行手术。术中医生发现左侧卵巢严重扭转并伴部分坏死，所以医生即卵医生发现左侧卵巢严重扭转并伴部分坏死，所以医生即卵巢恶性肿瘤的手术原则，在右侧卵巢切除后，又做了左侧巢恶性肿瘤的手术原则，在右侧卵巢切除后，又做了左侧卵巢切除术，切除前未做快速
12、冰冻组织病理切片。术后，卵巢切除术，切除前未做快速冰冻组织病理切片。术后，病人及病人家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，病人及病人家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，切除了左侧卵巢，造成病人丧失生育能力和精神上的巨大切除了左侧卵巢，造成病人丧失生育能力和精神上的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。 问题：问题： 1、病人家属的要求是否合理？为什么？、病人家属的要求是否合理？为什么？ 2、医方的手术在哪些环节存在哪些医德缺陷？、医方的手术在哪些环节存在哪些医德缺陷？【案例5】生育权的侵犯医生的义务l狭义的义务：指在临床医疗工作中
13、，应一切以病人为中心，尽一切可能治疗病人的疾病，解除病人痛苦，增进病人健康。l广义的义务：包括对他人、社会和国家的义务。医生义务的内容l治疗的义务无条件，非医疗理由l解除痛苦的义务生理、心理、社会因素l解释说明的义务l保密的义务l尊重病人的义务l宣传、普及医学知识的义务l研究和发展医学科学的义务 二、父权主义和医生干涉权l医学中的父权主义：因医生掌握医学知识和技能，代替病人决定医疗问题，不考虑病人的意见和愿望。行使父权主义必须把病人利益放在首位，在急诊急救时采用较合理。否则，剥夺了病人的自主权。父权主义衰落的原因医生能不能代表病人的最佳利益产生怀疑(1)大量医疗事故案例的曝光(2)不道德人体研
14、究和实验的揭露(3)治病不治人等医疗行为的倾向(4)病人自我意识和维权意识的提高【案例6】 强制手术的后果l某患者，男性，主诉舌异常感，被确诊为舌癌，入院治疗，因尚未转移，告知家属需切除舌的三分之一。但患者本人拒绝手术。为挽救病人生命，医生在违反病人意愿的情况下做了手术。最后被患者告上法庭。l此案焦点在于患者自主选择权与医生医疗自主权的冲突。这是医生干涉权对患者自主权的限制。【案例7】医疗差错的“道歉”l患者张，女，岁，退休教师。因直肠癌晚期，医生行麦氏手术。术后个月，病人复诊时另一医生发现手术医生将消毒纱布留在病人阴道内。随即取出，病人对此极为不满，要追究手术医生的责任。手术医生得知后，当即
15、打向病人赔礼道歉，内容为：“我对你并没有什么印象，也记不清楚是哪位病人了。我昨日风言风语的听到你手术已个月，你出院后为什么没有找我来复查？消毒纱布遗留在你的阴道内给你带来了痛苦，我向你赔礼道歉。”请对上述医生的内容进行伦理分析。伦理分析l上述内容有不妥之处：其一，说“我对你没有什么印象”，说明没有创造良好的医患关系和谈话气氛；其二，说“我昨日风言风语地听到”说明对自己的差错缺乏深刻的认识：其三，说“个月没有找我复查”，似有推脱责任之意。l综上所述，此案例为一般差错，医生既有差错就应向病人谈清楚，否则是对病人知情权的不尊重，而且还应向患者诚心诚意的赔礼道歉。医生干涉权l所谓医生干涉权是指在医学伦
16、理原则下，医生为病人利益或为他人和社会利益，对病人自主权的干涉和限制，并由医生作出的一种医疗伦理行为，是医生的一种特殊权利，也是父权主义的合理延续。l行使医生干涉权的情况（1）拒绝治疗（如自杀病人）（2）讲真话（保护性医疗）（3）保密（危害社会和他人）（4）行为控制(限制精神病人）三、知情同意权三、知情同意权知情同意权是指在医疗中，医务人员向病人提出有关知情同意权是指在医疗中，医务人员向病人提出有关诊疗方案及与此方案相关的足够信息，由病人作出选择和诊疗方案及与此方案相关的足够信息，由病人作出选择和决定的权利。决定的权利。 1、知情同意的要素、知情同意的要素 特征：特征：义务性；义务性；意向性；
17、意向性；自愿性；自愿性；形式多样形式多样性。性。 必备要素：必备要素：信息的揭示；信息的揭示；信息的理解；信息的理解；自愿的自愿的同意；同意；同意的能力同意的能力 原则原则 因人而异原则；因人而异原则； 保护性原则；保护性原则； 少而精原少而精原则。则。2、知情同意的伦理、知情同意的伦理法律法律意义意义 （1）是病人自主原则的集中体现）是病人自主原则的集中体现;（2）有利于促进协调的医患关系；）有利于促进协调的医患关系；（3）减少和避免不必要的法律纠纷。）减少和避免不必要的法律纠纷。3、知情同意的例外情况、知情同意的例外情况 （1）急诊急救（紧急避险）；）急诊急救（紧急避险）； （2）神智不清
18、，智力不全；）神智不清，智力不全； （3）可能丧失理智；）可能丧失理智； （4）未成年监护人不在场者。）未成年监护人不在场者。4、代理人同意、代理人同意次序与条件次序与条件第一顺序本人或监护人第一顺序本人或监护人第二顺序配偶、父母、成年子女第二顺序配偶、父母、成年子女第三顺序兄弟姐妹、祖父母、外祖父母第三顺序兄弟姐妹、祖父母、外祖父母第四顺序其他亲属或朋友第四顺序其他亲属或朋友 l 20072007年年1111月月2121日下午日下午4 4点左右，一名孕妇因难产生点左右，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进北京朝阳医院京西分院，面对身无命垂危被其丈夫送进北京朝阳医院京西分院，面对身无分文的孕妇，
19、医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫却拒绝在医院的剖腹产手术书上签字，几十名医生、护却拒绝在医院的剖腹产手术书上签字，几十名医生、护士束手无策，在抢救了士束手无策，在抢救了3 3个小时后，个小时后， 医生宣布孕妇和胎医生宣布孕妇和胎儿因抢救无效而死亡。儿因抢救无效而死亡。 韩某，女，韩某，女，26岁，舞蹈教练，新婚。岁，舞蹈教练，新婚。2002 年年 3月在月在深圳某医院检查，发现患乳腺癌中期，手术是最佳选择。深圳某医院检查，发现患乳腺癌中期，手术是最佳选择。医生向其丈夫告知了实情，并建议尽快手术，而向韩某医生向其丈夫告知了实情，并建议尽快手术，
20、而向韩某说是良性肿块。在医生介绍的几种手术方式中，其丈夫说是良性肿块。在医生介绍的几种手术方式中，其丈夫选择了被认为是五年生存率相对高的乳腺癌扩大根治术选择了被认为是五年生存率相对高的乳腺癌扩大根治术（乳腺切除、胸大肌切除、腋下及周围淋巴结清扫），（乳腺切除、胸大肌切除、腋下及周围淋巴结清扫），并在知情同意书上签了字。术后韩某以医院侵犯她的知并在知情同意书上签了字。术后韩某以医院侵犯她的知情权给她的身体和精神上造成了极大的伤害，尤其是不情权给她的身体和精神上造成了极大的伤害，尤其是不能再从事自己热爱的舞蹈事业而把能再从事自己热爱的舞蹈事业而把医院和医生医院和医生告上了法告上了法庭。庭。【案例8
21、】舞蹈教练的诉状 5、亲属同意的地位、亲属同意的地位 (代理人同意) 在例外情况时的家属同意是合理的。在例外情况时的家属同意是合理的。 但对有自主决定能力的成年病人，亲属同意但对有自主决定能力的成年病人，亲属同意的形式存在问题。的形式存在问题。 承认病人本人同意的有效性、首位性承认病人本人同意的有效性、首位性 病人委托的有效性病人委托的有效性 医院管理与医务人员改变认识医院管理与医务人员改变认识 在病人入院时可适时讨论此事在病人入院时可适时讨论此事 给病人更大的自主空间和余地给病人更大的自主空间和余地【案例9】下跪的父母l一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿因呼吸困难，医生决定马上做气管切
22、开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医生反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。急诊医生看到患儿病情危急，毅然将患儿抱到手术室，患儿父母不顾一切追到手术室。在这关键时刻，急诊医生以特有的权威劝服了患儿父母，并实施手术。患儿得救，患儿父母给医生下跪致谢。伦理分析此案例涉及如何对待监护人选择权问题。一般情况下，在诊治疾病的过程中要尊重病人（或监护人）的权利，并让其自觉履行承诺手续。这不仅是伦理要求，也是法律要求。通常医生的愿望与病人（或监护人）选择是一致的，但本案例中监护人的选择给医生带来棘手的伦理难题。对此，医生的态度可能有四种：以监护人的态度为主，一切听
23、从监护人意见，免得引来麻烦；向监护人做必要的解释，摆明利害关系，最后听其自然；医生从患儿生命利益出发，果断地替监护人作主，尽职尽责；医生对患儿生命负责，既尊重监护人选择权，又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动。以上四种态度各有其理由，然而从医德原则出发，第四种态度体现医德基本原则“救死扶伤、防病治病，实行社会主义的医学人道主义；全心全意为人民健康服务”的精神，又体现了有利不伤害、尊重等具体原则，属于最佳选择。20022002年年年年1010月，浙江省卫生厅以月，浙江省卫生厅以月，浙江省卫生厅以月，浙江省卫生厅以“ “告知书告知书告知书告知书” ”的的的的形式，把患者的形式，把患者的形式，把
24、患者的形式，把患者的“ “知情选择和授权知情选择和授权知情选择和授权知情选择和授权” ”制度作为一项制度作为一项制度作为一项制度作为一项重要的临床诊疗技术规范在全省医院推行。在需要重要的临床诊疗技术规范在全省医院推行。在需要重要的临床诊疗技术规范在全省医院推行。在需要重要的临床诊疗技术规范在全省医院推行。在需要知情同意的重要诊疗项目实施前，由有民事能力的知情同意的重要诊疗项目实施前，由有民事能力的知情同意的重要诊疗项目实施前，由有民事能力的知情同意的重要诊疗项目实施前，由有民事能力的患者作出选择：是由患者本人还是授权家属（或其患者作出选择：是由患者本人还是授权家属（或其患者作出选择：是由患者本
25、人还是授权家属（或其患者作出选择：是由患者本人还是授权家属（或其他法定代理人）作出是否同意该项诊疗的决定并签他法定代理人）作出是否同意该项诊疗的决定并签他法定代理人）作出是否同意该项诊疗的决定并签他法定代理人）作出是否同意该项诊疗的决定并签字。这是一种充分尊重患者知情和自主选择权的制字。这是一种充分尊重患者知情和自主选择权的制字。这是一种充分尊重患者知情和自主选择权的制字。这是一种充分尊重患者知情和自主选择权的制度，值得推广和完善。度，值得推广和完善。度，值得推广和完善。度，值得推广和完善。 （上海国际妇幼医院）（上海国际妇幼医院） 【案例10】 恩爱的老两口l患者王某，男，77岁，农民。因肺
26、癌入院治疗。入院后进一步检查发现已扩散至身体其他部位，于是医生只有采取放疗和化疗相结合的方法，同时提供减轻疼痛的措施。医生告诉病人和家属借此可多延长几个月生命，但病人拒绝继续治疗，因为这样会花掉老两口所有的积蓄，患者想让妻子用这笔钱作为养老费用。而妻子则恳请医生坚持为老伴治疗。此时，医生却拿不定主意了.试问：你作为医生将如何抉择？伦理分析l在我国，病人的自主性并不是决定继续治疗的主要因素，家属的意见也同等重要.该案例中，老两口间深厚的感情使医生不知应该按谁的意愿行事，在情理上,应为患者治疗，但在经济上又应患者花掉过多的费用，而使老伴日后的生活无保障，况且患者又无法康复。因此，医生应尽其所能采取最经济的、相对能尽量延长患者生命和减轻痛苦的支持疗法，让患者能和老伴多生活一段时间，而且又不至于让老伴日后生活无保障。谢 谢 ！THANK YOU
